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 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Ventilación mecánica
invasiva y no invasiva
Bhavesh Popat
andres jones
Resumen
El reconocimiento temprano de los pacientes que podrían necesitar soporte ventilatorio
es un objetivo clave de los programas de extensión de cuidados intensivos y una
habilidad importante para todo el personal médico del hospital. Las decisiones sobre el
inicio y el momento de la ventilación invasiva pueden ser difíciles y la discusión
temprana con los colegas de cuidados intensivos es esencial. La idoneidad del soporte
ventilatorio invasivo también puede ser un problema que requiera una discusión
avanzada con los pacientes y sus familias. En los últimos 10mi15 años, el papel de la
ventilación no invasiva (VNI) se ha ampliado, sobre todo en un intento de minimizar las
complicaciones inherentes a la ventilación invasiva. Como tal, la VNI ahora se considera
terapia de primera línea en algunas afecciones (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria hipoxémica de leve a moderada en
pacientes inmunocomprometidos), y a menudo se considera una "prueba de VNI" en la
insuficiencia respiratoria resultante de una gama cada vez más amplia de causas.
Cuando se utiliza NIV, no se puede dejar de enfatizar la importancia del entorno
(entorno, seguimiento y experiencia del personal) y la planificación anticipada. Cuando
se utiliza para indicaciones distintas a las estándar, la VNI debe emplearse en un
entorno de cuidados intensivos/de alta dependencia solo en pacientes para los que se
consideraría la ventilación invasiva.
Palabras clavecuidados intensivos; Ventilacion mecanica; ventilación mecánica
no invasiva; insuficiencia respiratoria
Introducción
Indicaciones de ventilación
La identificación temprana de pacientes en estado crítico, antes de que ocurra
una descompensación cardiorrespiratoria significativa, es uno de los principales
objetivos de los programas de extensión de cuidados críticos. Los pacientes que
requieren soporte ventilatorio a menudo desarrollan un patrón común de
deterioro fisiológico que incluye:
- aumento de la frecuencia respiratoria
- patrón respiratorio asincrónico
- un cambio en la mentalidad y el nivel de conciencia
- desaturación frecuente de oxígeno a pesar del aumento de la
concentración de oxígeno
- hipercapnia y acidosis respiratoria
Bhavesh PopatCPRM del BSCes Clinical Fellow en Medicina Respiratoria y de Cuidados
Intensivos en St Thomas' Hospital, Londres, Reino Unido. Conflicto de intereses:
ninguno declarado.
andres jonesMD FRCP FFICM EDICM DICMes Consultor en Medicina Respiratoria y de
Cuidados Críticos en Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust, Reino
Unido. Conflicto de intereses: ninguno declarado.
MEDICINA 40:6
- problemas circulatorios, incluyendo hipotensión y arritmias
auriculares.
Ventiladores modernos
El ventilador moderno es una herramienta compleja controlada por
computadora y una descripción detallada de sus modos y uso está más allá
del alcance de este artículo (consulte Lecturas adicionales). En términos
simples, mezcla aire a presión con concentraciones variables de oxígeno
para brindar inspiración y espiración, cada 'respiración' se caracteriza por
tres factores, que el operador puede ajustar;
- Generar:el ventilador puede administrar una respiración de acuerdo con un
temporizador que define una frecuencia establecida específica (respiraciones
obligatorias/iniciadas por el ventilador), o como resultado de los propios esfuerzos
respiratorios del paciente que provocan un cambio en la presión o el flujo en el
circuito del ventilador (respiraciones iniciadas por el paciente). /respiraciones
espontáneas).
- Objetivo:el flujo de aire hacia el pulmón puede ser a una tasa de
flujo objetivo específica (control de volumen) o presión (control de
presión; soporte de presión; dos niveles)
- Terminación:la señal para que el ventilador termine la inspiración y
permita la espiración (pasivo) puede ser la consecución de un
volumen específico (ciclado por volumen:control de volumen),
después de un tiempo específico (ciclo de tiempo:control de
presión/bi-nivel) o después de la reducción del flujo inspiratorio a
un nivel preestablecido (flbajo ciclo:soporte de presión)
Ventilación no invasiva (VNI)
La VNI se refiere a la provisión de asistencia respiratoria sin
intubación traqueal directa. Por tanto, pretende evitar algunas de las
complicaciones inherentes a la ventilación invasiva, como la necesidad
de sedación con riesgos de inestabilidad hemodinámica y posterior
riesgo de delirio, infección nosocomial, etc.1En una encuesta mundial
reciente, el uso de VNI aumentó del 4 % al 11 % de todos los episodios
de ventilación mecánica entre 2001 y 2004 respectivamente, con tasas
de uso aún mayores en algunos países europeos.2De hecho, para
algunas situaciones se considera el modo de soporte ventilatorio de
primera elección (tabla 1:Evidencia de uso).Sin embargo, es posible
que no sea apropiado para todos los pacientes, especialmente porque
se usa cada vez más fuera del entorno tradicional de cuidados críticos
(Tabla 2miIndicaciones/Contraindicaciones de la VNI).
Actualmente, la NIV consiste casi exclusivamente en la administración
de ventilación con presión positiva a través de una interfaz externa. Hay
seis tipos amplios de interfaz disponibles, cada uno con sus propios
beneficios e inconvenientes particulares (ver Lectura adicional):
- máscaras faciales totales (encierran la boca, la nariz, los ojos)
- máscaras faciales completas (encierran la boca y la nariz)
- mascarilla nasal (cubre la nariz pero no la boca)
- boquillas (colocadas entre los labios y mantenidas en su lugar por un sello
labial)
- almohadillas nasales o tapones (insertados en las fosas nasales)
- casco (cubre toda la cabeza/todo o parte del cuello)misin
contacto con la cara).
La VNI se puede administrar utilizando la mayoría de los ventiladores de "cuidados
intensivos" modernos. Para los pacientes más enfermos, esto tiene varias ventajas
(capacidad de administrar concentraciones de oxígeno más altas y precisas; ramas
inspiratorias/espiratorias separadas que minimizan la reinhalación de CO2; mejores
características de monitoreo/alarma; y rápido acceso a invasivos
298 - 2012 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

ventilación). Fuera de la UCI, la NIV se aplica comúnmente utilizando

ventiladores "no invasivos" más pequeños, "más simples" pero cada vez más
sofisticados, que pueden proporcionar una variedad de modos de asistencia
Recomendaciones para el uso de ventilación no invasiva en el tratamiento
respiratoria. Por lo general, se prefieren los modos ciclados por presión
de la insuficiencia respiratoria aguda
(adaptación de fugas), y las respiraciones pueden ser activadas por el paciente
Recomendaciones basadas en niveles de evidencia21 (soporte de presión o presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles
Evidencia de nivel 1 (BiPAP)) o iniciadas y controladas por el ventilador (control de presión). De
Revisiones sistemáticas (con homogeneidad) de ECA y ECA individuales hecho, ambos modos se utilizan a menudo de forma sinérgica para proporcionar
(con IC estrechos) respaldo cuando la activación es deficiente o si la frecuencia respiratoria del
Evidencia de uso (favorable) paciente no es fiable, y para cubrir posibles episodios de apnea.
C exacerbaciones de la EPOC
C Facilitación del destete/extubación en pacientes con EPOC Insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda
C Edema pulmonar cardiogénico Los pacientes con acidosis respiratoria hipercápnica aguda
C Pacientes inmunodeprimidos secundaria a una exacerbación aguda de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representan el grupo más
Evidencia de uso (precaución)
estudiado y existe la mayor evidencia de beneficio en la EPOC.3mi6
C Ninguna
Numerosos estudios y metanálisis han confirmado que el uso de VNI
Nivel 2 se asocia con menores riesgos de fracaso del tratamiento (RR 0,48),
Revisiones sistemáticas (con homogeneidad) de estudios de cohortesd menores tasas de intubación (RR 0,41) con menor incidencia de
estudios de cohortes individuales infecciones nosocomiales y una reducción de la mortalidad (RR 0,52)
(incluidos ECA de baja calidad; p. ej., <80 % de seguimiento) con reducción de la estancia hospitalaria y de los costes.7
Evidencia de uso (favorable) Estos beneficios se han demostrado predominantemente en
C Estado de no intubar pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica de leve a
C Pacientes en etapa terminal como medida paliativa Fallo de moderada (pH 7,30mi7.34). Como tal, la NIV debe considerarse una
C extubación (EPOC o insuficiencia cardiaca congestiva) (prevención) terapia de primera línea para este grupo de pacientes y puede usarse
de manera segura en entornos monitoreados y con el personal
C Neumonía adquirida en la comunidad en la EPOC adecuado fuera de la UCI.4Esto no excluye el uso de VNI en pacientes
C Insuficiencia respiratoria postoperatoria (prevención y tratamiento) con insuficiencia respiratoria más grave,8mi10y un pH tan bajo como
C Prevención de la insuficiencia respiratoria aguda en el asma 7,20 aún puede ser compatible con resultados favorables. Sin
Evidencia de uso (precaución) embargo, estos pacientes deben manejarse en un ambiente de alta
C Neumonía grave adquirida en la comunidad dependencia, para permitir una escalada rápida a la intubación y
C Fracaso de la extubación (prevención) ventilación invasiva, si corresponde.
No se puede dejar de enfatizar la importancia de una estructura
Nivel 3
establecida para la entrega efectiva de VNI. El inicio temprano por
Revisiones sistemáticas (con homogeneidad) de casomiestudios de control,
parte de personal experimentado y capacitado, entornos y monitoreo
caso individualmiestudio de control Evidencia de uso (favorable)
apropiados, y protocolos para ayudar a la selección de pacientes y la
posterior toma de decisiones son clave para la aplicación exitosa y
C Enfermedad neuromuscular/cifoescoliosis Obstrucción
segura de la VNI en todas las formas de insuficiencia respiratoria.11
C de las vías respiratorias superiores (parcial)
(Figura 1).
C Traumatismo torácico
Aunque el fracaso del tratamiento es poco común en la insuficiencia
C Tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en el asma
respiratoria de leve a moderada, se vuelve cada vez más frecuente en
Evidencia de uso (precaución) pacientes más enfermos (pH más bajo y/o hipoxemia significativa) (Tabla 2
C Síndrome respiratorio agudo severo ). Las causas comunes de falla de la VNI incluyen fugas en la interfaz y
asincronía del paciente con el ventilador (Tabla 2). En manos
Nivel 4
experimentadas, tales problemas pueden reconocerse temprano y
Series de casos (y cohortes y casos de baja calidad)miestudios de control)
remediarse rápidamente; si esto no es posible, se deberá considerar la
Evidencia de uso (favorable)
intubación y la ventilación invasiva.11,12
C Edad muy avanzada, mayores de 75 años
La idoneidad de la ventilación invasiva en pacientes con EPOC
C Fibrosis quística
puede ser un tema polémico. Sin embargo, la evidencia reciente
C Obesidad hipoventilación
sugiere resultados más favorables de lo previsto, con una calidad de
Evidencia de uso (precaución) vida estable o incluso mejorada en la mayoría de los pacientes.13Las
C Fibrosis pulmonar idiopática decisiones sobre el alcance de la intervención futura deben ser
tomadas por un médico senior, teniendo en cuenta factores como el
IC: intervalo de confianza; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VNI,
ventilación no invasiva; ECA, ensayos controlados aleatorios. (Reimpreso de estado funcional, las pruebas de función pulmonar previas, las
Lanceta,vol. 374; 250mi259. Nava S, Hill N, Ventilación no invasiva en comorbilidades existentes, el índice de masa corporal, la necesidad de
insuficiencia respiratoria aguda. Con permiso de Elsevier). oxigenoterapia a largo plazo y los deseos expresados por el
paciente; idealmente antes del inicio de la VNI. El resultado debe
tabla 1
documentarse en la historia clínica y comunicarse al paciente/la
familia según corresponda.

MEDICINA 40:6 299 - 2012 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Ventilación no invasiva: indicaciones, contraindicaciones y predictores de fracaso

Indicaciones
Observacion clinica
C Disnea de moderada a grave Taquipnea
C (>25mi30 respiraciones/minuto)
C Signos de aumento del trabajo respiratorio (paradoja abdominal; uso
de músculos accesorios)

Fatiga
- Somnolencia, dificultad para respirar
Características del CO2retención

- Delirio/confusión
- Colgajo hipercápnico

- Pulso saltón
- Somnolencia
El intercambio de gases

C Insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica: pH <7,35; pCO2

C >6 Hipoxemia (usar con precaución): paO2/FiO2<27 Kpa

Contraindicaciones Solucion potencial

Quemaduras/traumatismos faciales/cirugía reciente de las vías respiratorias superiores de la cara Raramente papel para NIVmiterapia estándar de ventilación invasiva Tratar la

Vómitos causa, considerar antieméticos sonda nasogástrica

Cirugía digestiva alta Abundantes Varía según el tipo de cirugía y también el tiempo transcurrido desde la cirugía Fisioterapia

secreciones respiratorias torácica, interrupción adecuada de la VNI (si es posible) y tratamiento de la infecciónmi

Considere la configuración temprana de IMV HDU/ICUmiConsidere la configuración

Hipoxemia severa temprana de IMV HDU/ICUmiconsiderar IMV temprano

Inestabilidad hemodinámica
Comorbilidades graves Definir claramente el papel de NIV/IMV: los cuidados paliativos

pueden ser más apropiados

Confusión/agitación Configuración de HDU/UCImiTerapia farmacológica cuidadosa y controlada

e interfase adecuada. Considere IMV temprano
Puntuación de coma de Glasgow baja Aquellos con una puntuación de coma de Glasgow baja (<8) debido a la hipercapnia, pueden

tener una buena respuesta a la VNI: normalmente se ven de inmediato.

No instigue la VNI cuando esté indicada inmediatamente la ventilación invasiva.

Incapaz de proteger las vías Considere lo anterior. Ventilación invasiva probable drenaje con sonda NG y/o cirugía -
respiratorias Obstrucción intestinal considerar VMI temprana Sin función para VNI; necesita ventilación invasiva
Paro respiratorio

Predictores de fracaso de la VNI

Insuficiencia respiratoria hipercápnica

C Sin mejora o empeoramiento del pH dentro de 1mi2 horas de tratamiento eficaz con VNI
C Enfermedad grave al principio (disfunción multiorgánica; puntuación SAPSII >34) Falta de
C cooperación

Insuficiencia respiratoria hipoxémica

C Mejoría mínima en la oxigenación (PaO2/FiO2) después de 1mi2 horas de terapia VNI eficaz
C Enfermedad de alta agudeza al inicio (disfunción multiorgánica; puntuación SAPSII >34; neumonía con o sin sepsis; SDRA) Falta
C de cooperación
C mayor edad

ARDS, síndrome de dificultad respiratoria aguda; HDU, unidad de alta dependencia; Unidad de cuidados intensivos; NG, nasogástrica; NIV, ventilación no invasiva.

Tabla 2

Edema pulmonar agudo
El uso de VNI (incluida la presión positiva continua en las vías respiratorias
(CPAP)) para tratar la insuficiencia respiratoria secundaria a edema pulmonar
agudo está muy extendido.14mi17Varios metanálisis han establecido beneficios,
incluida la disminución de la tasa de intubación (CPAP/
binivel) y mortalidad (CPAP) en comparación con la terapia médica
estándar.18Sin embargo, estos hallazgos no se confirmaron en un
ensayo controlado aleatorizado reciente,19a pesar de que las mejoras
fisiológicas ocurrieron antes en los brazos de VNI (CPAP/bi-nivel). La
baja tasa de intubación (<3%) y el potencial de cruce

MEDICINA 40:6 300 - 2012 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

ETAPA 1 (Pre-VNI)
• Diagnosticar necesidad de VNI (Figura 1;2)
• Informar al paciente del procedimiento de VNI
• Garantizar la máxima terapia médica
• Decidir el plan de escalamiento si falla el tratamiento
• Decidir el área de aplicación de la NIV (es decir, Ward/HDU/ICU)

ETAPA 2 (aplicación NIV)

• Tamaño de la "interfaz": manténgala en su lugar para familiarizar al paciente
• Garantizar un seguimiento adecuado
Monitoreo continuo de ECG
Oximetría de pulso continuo
• Configure el ventilador: configuración inicial razonable:
Modo: EPAP espontánea/
temporizada (CPAP/PEEP): 5-8 cmH2O
IPAP (PS/ASB): 12-15 cmH2
Activadores O: Sensibilidad máxima
Tasa de respaldo: 12-15/min
• Una vez configurada, sostenga la máscara en su lugar durante los primeros minutos y luego asegure la
interfaz
Garantice un ajuste cómodo
Minimice las fugas
La mala tolerancia conduce a una mayor incidencia de fallas en la VNI/ventilación invasiva
• Reevaluación temprana
ABG después de un mínimo de 1 hora (La mejora temprana predice el éxito)
A partir de entonces mínimo a las 4 y 12 horas
• ABG 1 cada hora después de cualquier cambio de ventilador
• Asegúrese de que la terapia de Maximal Medical continúe
• Titular FiO2apuntar
o SaO288-92% en insuficiencia respiratoria hipercápnica

ETAPA 3 (Progreso del tratamiento/ajuste)

• Titular IPAP rápidamente en incrementos de 2-5 cm a una velocidad de aproximadamente 5 cm H2O cada 10-20 minutos
• Revisar y manejar cualquier complicación nueva (por ejemplo, neumotórax)
• PaCO2 no mejora
Demasiado O2: busque la SaO2 adecuada
Excluya/corrija las fugas de la mascarilla
Asegúrese de que el circuito esté configurado correctamente

Verifique la válvula de expansión (es decir, no vuelva a respirar CO2)

¿La activación del paciente es adecuada? Ajústela a la activación máxima si es necesario. ¿La
ventilación es adecuada? Considere aumentar la IPAP a niveles tolerables.
• PaO2 sigue siendo baja Fuga
de máscara

Aumentar FiO2
Aumentar EPAP/CPAP

Tenga en cuenta que controle la GSA al menos 1 hora después de cada cambio de ventilador

• Si el tratamiento no tiene éxito

Revisión etapa 3
Si no hay margen de mejora/deterioro continuo:Iniciar el proceso de ventilación
invasiva o paliación según el plan de escalada

Figura 1

entre los brazos del estudio puede haber limitado la capacidad de
documentar mejoras con NIV. El grupo de trabajo europeo de cardiología20
para el diagnóstico y tratamiento del edema pulmonar cardiogénico
recomienda NIV/CPAP como tratamientos de primera línea además de la
terapia médica estándar cuando hay insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia respiratoria hipoxémica
Hay pruebas contradictorias sobre el uso de la VNI en la insuficiencia
respiratoria hipoxémica.21mi24Un metanálisis reciente en el que se comparó
la VNI además del tratamiento estándar con el tratamiento estándar solo,
en insuficiencia respiratoria hipoxémica no relacionada con

MEDICINA 40:6 301 - 2012 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
edema pulmonar, informó mejoras en la tasa de intubación, la mortalidad
y la duración de la estancia hospitalaria con el uso de VNI.22
Sin embargo, la literatura en esta área se ve obstaculizada por la marcada
heterogeneidad entre las poblaciones de estudio tanto en la causa como
en la gravedad de la insuficiencia respiratoria.mien particular, la frecuencia
de la EPOC preexistente. Por lo tanto, aunque algunos estudios sugieren
beneficios, no se puede recomendar el uso rutinario de VNI en neumonía
grave o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Sin embargo, en
pacientes inmunocomprometidos, los estudios han demostrado que el uso
temprano de VNI es beneficioso en el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria hipóxica, en particular en pacientes con trasplante de órganos
sólidos, neoplasias malignas hematológicas e infección por VIH.25mi27
Se debe considerar la VNI en estos pacientes, preferiblemente en un
entorno de alta dependencia/UCI con acceso rápido a ventilación
invasiva y soporte multiorgánico.
VNI en el destete de la ventilación invasiva
En un intento por limitar la exposición a los riesgos de la ventilación
mecánica invasiva, la VNI se usa cada vez más para promover una
extubación más temprana y prevenir la reintubación. La evidencia actual
sugiere que es más probable que sea beneficioso en pacientes con EPOC,
pacientes médicos con múltiples morbilidades que probablemente
fracasen en la extubación y aquellos con hipercapnia durante las pruebas
de respiración espontánea.28
VNI en otras condiciones
Con una experiencia cada vez mayor en su uso, no sorprende que los
médicos hayan estado interesados en explotar los beneficios potenciales
de la VNI sobre la ventilación invasiva en otros29,30formas de compromiso
respiratorio (tabla 1). Es importante reconocer que, en algunas
condiciones, la literatura representa pequeñas series de centros
experimentados y no se puede exagerar la importancia del entorno y la
planificación prospectiva. En estas circunstancias, recomendaríamos que la
NIV se utilice en un entorno de cuidados intensivos solo si se consideraría
la ventilación invasiva para el paciente.
Ventilación invasiva
La ventilación mecánica invasiva requiere acceso a la tráquea, más
comúnmente a través de un tubo endotraqueal, y representa la razón
más común de ingreso a la UCI. Grandes encuestas multinacionales
confirman que las indicaciones comunes para la ventilación invasiva
son:2
- coma 16%
- EPOC 13%
- SDRA 11%
- insuficiencia cardiaca 11%
- neumonía 11%
- sepsis 11%
- trauma 11%
- complicaciones postoperatorias 11%
- trastornos neuromusculares 5%.
Inicio de la ventilación en el enfermo crítico
Las decisiones sobre el inicio y el momento de la ventilación invasiva pueden ser
difíciles y la discusión temprana con los colegas de cuidados intensivos es
esencial. La idoneidad del soporte ventilatorio también puede ser un problema
que requiera una discusión avanzada con los pacientes y las familias. Una vez
que se ha tomado la decisión de intubar, la transición de un paciente despierto y
con ventilación propia a un paciente invasivo controlado
MEDICINA 40:6
la ventilación puede ser muy difícil en los enfermos críticos. La
mayoría de los pacientes tendrán evidencia de disfunción
orgánica en desarrollo o establecida, particularmente disfunción
cardiovascular (cardiopatía isquémica, sepsis), y comúnmente
estos pacientes son hipovolémicos. Tanto los agentes de
inducción anestésica como la ventilación con presión positiva
(que disminuye el retorno venoso) producen depresión
cardiovascular y es frecuente la hipotensión periintubación.
Además, el cese de la ventilación espontánea puede provocar una
desaturación muy rápida en estos pacientes, debido a su reserva
respiratoria marginal y problemas circulatorios. Es necesario
anticipar tales consecuencias: se deben colocar cánulas de gran
volumen; el acceso a expansores de plasma e inotrópicos debe
estar disponible de inmediato;mi idealmente en un área
apropiadamente equipada del hospital.
Las descripciones de las estrategias ventilatorias individuales están
más allá del alcance de este capítulo. Sin embargo, en los últimos 10
mi20 años ha habido un reconocimiento creciente de que la
ventilación invasiva, aunque salva vidas, puede estar asociada con
complicaciones significativas, como neumonía nosocomial, síndromes
de neuromiopatía de enfermedad crítica y barotrauma (neumotórax);
y la ventilación en sí misma puede estar asociada con la propagación
de la lesión pulmonar subyacente y el posterior empeoramiento de la
falla multiorgánica.31,32El histórico ensayo de la red NIH ARDS33
confirmó que en pacientes con lesión pulmonar aguda, el uso de un
volumen tidal reducido (6 ml/kg) y la evitación de presiones altas en
las vías respiratorias (<30 cmH2O) se asociaron con una mejor
mortalidad (31 % frente a 39,8 % (NNTz11)) en comparación con un
abordaje ventilatorio convencional. Aunque no está exento de
polémica,34este y los estudios subsiguientes forman la base para el
manejo de pacientes coninsuficiencia respiratoria hipoxémica.Aunque
los pacientes individuales difieren, los conceptos clave incluyen:
Estrategias específicas del ventilador
- Volumen corriente bajo (6 ml/kg de peso corporal ideal) y evitación
de presiones inspiratorias altas (PAGplano< 30) para minimizar el
riesgo de volutrauma33
- Objetivos de oxigenación reducida (SaO288mi95%; correos27.5mi10.5)mi
'hipoxia permisiva'
- Aceptación de levemiacidosis respiratoria moderadami
'hipercapnia permisiva'
- Mayor uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP),
particularmente en hipoxemias más severas35(NB: la PEEP debe
usarse con precaución y puede estar contraindicada en la
enfermedad obstructiva de las vías respiratorias)
- Uso temprano de bloqueo neuromuscular en casos severos36
Estrategias generales
- Evitar la administración excesiva de líquidos
- Minimizar la sedación una vez que se ha asentado el insulto agudomi
retenciones diarias de sedación (interrupción de la sedación), uso de
puntuaciones de sedación37
- Pruebas diarias de respiración espontánea y destete
protocolizado una vez resuelto el insulto inicial38
- Soporte nutricional temprano y adecuado
- Profilaxis de trombosis venosa profunda
- Profilaxis de úlceras por estrés
Más recientemente, la atención se ha centrado en el uso de soporte extracorpóreo en
pacientes con anomalías extremas en el intercambio de gases. En
302 - 2012 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
el reciente estudio CESAR,39la transferencia a un centro capaz de
administrar oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se
asoció con un mejor resultado (muerte o discapacidad) a los 6 meses.
Este estudio y el éxito de alto perfil de ECMO en el H1N140
pandemia de gripe ha dado lugar a un resurgimiento del interés por
esta técnica. Existen formas más simples de soporte extracorpóreo
donde la hipercapnia es el problema predominante.41El desarrollo de
estas y otras técnicas especializadas, junto con un volumen
reconocidomirelación de resultados para la ventilación mecánica,42ha
impulsado el concepto de centros avanzados de soporte respiratorio
para el manejo de los pacientes más enfermos.
A más largo plazo, existe un mayor reconocimiento de que los sobrevivientes
de enfermedades críticas pueden quedar con importantes secuelas físicas,
mentales y psicológicas.43y los programas de rehabilitación temprana y
seguimiento en la UCI han evolucionado para abordar estos problemas.
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OTRAS LECTURAS
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