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  • Hematologia 2

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    Juan Guillermo
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    Este documento es una solicitud de autorización de servicios de salud para Reinaldo Henao, de 82 años, con enfermedad renal crónica estadio 4 y poliglobulia. Se solicita una valoración hematológica debido a una posible policitemia asociada a problemas cardiovasculares, EPOC y otras comorbilidades. El médico Juan Guillermo Tabares solicita los servicios de hematología en el prestador Davita S.A.S.

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    HEMATOLOGIA 2

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    ANEXO TECNICO Nº 3

    SOLICITUDE DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

    SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

    2 0 2 0 0 8 0 5 HORA 1 4
    NUMERO DE FECHA
    SOLICITUD

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (SOLICITANTE)


    NOMBRE: DAVITA S.A.S NIT X 9 0 0 5 3 2 5 0 4 - 8
    NUMERO
    CC
    CODIGO DIRECCIÓN PRESTADOR: CALLE 9C SUR N 50FF-116, BARRIO GUAYABAL

    INDICATIVO 4 NÚMERO DEPARTAMENTO MUNICIPIO


    4440313 ANTIOQUIA MEDELLIN
    ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) CÓDIGO
    DATOS DEL PACIENTE
    MARIN HENAO REINALDO
    1er APELLIDO 2DO APELLIDO 1ER NOMBRE 2DO NOMBRE

    TIPO DE IDENTIFICACIÓN

    REGISTRO CIVIL PASAPORTE 7 5 9 1 4 1


    TARJETA DE IDENTIDAD ADULTO SIN IDENTIFICACIÓN
    X CEDULA DE CIUDADANÍA MENOR SIN IDENTIFICACIÓN
    CEDULA DE EXTRANJERÍA FECHA DE NACIMIENTO
    DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL TELEFONO
    DEPARTAMENTO MUNICIPIO
    TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO
    COBERTURA EN SALUD
    REGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN SUBSIDIADO PARCIAL PLAN ADICIONAL DE SALUD
    X REGIMEN SUBSIDIADO TOTAL POBLACIÓN POBRE NO ASEGURADA OTRO
    CON SISBEN
    POBLACIÓN POBRE NO DESPLAZADO
    ASEGURADA SIN SISBEN
    INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y DE LOS SERVICIOS SOLICITADOS
    ORIGEN DE LA ATENCIÓN TIPO DE SERVICIO SOLICITADO PRIORIDAD DE LA ATENCIÓN

    X ENFERMEDAD GENERAL
    POSTERIOR A LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS PRIORITARIO
    ENFERMEDAD PROFESIONAL
    ACCIDENTE DE TRABAJO SERVICIOS EFECTIVOS NO PRIORITARIO
    ACCIDENTE DE TRÁNSITO
    EVENTO CATASTRÓFICO

    UBICACIÓN DEL PACIENTE AL MOMENTO DE LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN

    X CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN SERVICIO


    URGENCIAS OTRO CAMA
    MANEJO INTEGRAL SEGÚN GUÍA DE :

    CÓDIGOS CUPS CANTIDAD DESCRIPCIÓN

    01 8 9 0 2 5 1 0 1 HEMATOLOGIA

    03
    04
    05

    06

    07

    08

    09

    10

    PAC IENTE DE 82 AÑOS CON ERC ESTADIO 4ª 3 ESTABLE CON POLIGLOBULA ; SE SOLICITA VALORACION
    Y MANEJO POR HEMATOLOGIA POR POSIBLE POLICITEMIA ASOCIADA A PROBLEMAS
    CARDIOVASCULARES, EPOC Y EAOC, ANTICOAGULADO

    CÓDIGO DESCRPCIÓN
    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA CIE 10

    DIAGNOSTICO PRINCIPAL N 1 8 9 ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5


    DIAGNOSTICO RELACIONADO 1
    DIAGNOSTICO RELACIONADO 2
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA
    NOMBRE DE QUIEN SOLICITA: JUAN GUILLERMO TABARES CHAVES TELÉFONO
    REG 5246401
    CARGO O ACTIVIDAD: MEDICO GENERAL TELEFONO CELULAR

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