Farmacología - F.C.M.

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DIURÉTICOS.

Hoy vamos a hablar del primer grupo de fármacos diuréticos que son los diuréticos de
cima elevada, de alta eficacia o diuréticos de asa.
Los diuréticos son fármacos de acción renotrópica, es decir, que actúan sobre los
riñones, con la finalidad de producir o facilitar el tratamiento de la hipertensión arterial y del
edema. O sea que los diuréticos actúan sobre los riñones. Facilita en los edemas, la salida del
exceso de líquido y por lo tanto una serie de acciones farmacológicas que vamos a ver, de tal
forma a facilitar el tratamiento, sobre todo en el área cardiovascular.
Los diuréticos se clasifican en: diuréticos de alta eficacia o de gran potencia,
diuréticos de moderada potencia y los diuréticos de baja potencia. Alta, moderada y baja.
Los diuréticos que son de alta potencia, alta eficacia, alta cima son los inhibidores del
simporte de sodio, potasio y cloro. Inhiben a una bomba de Na +-K+-Cl- de tal forma a evitar la
reabsorción del sodio, del cloro y del potasio a nivel de los túbulos renales, fundamentalmente
a nivel del asa de Henle, tanto en la rama ascendente gruesa, tanto en la parte cortical como en
la parte medular, por eso se llaman diuréticos del asa.
Los mercuriales, que nosotros en 1975 ya no estudiábamos porque producían grandes
efectos tóxicos, tienen una potencia diurética del 100%.
Los diuréticos de cima elevada, inhibidores del simporte Na +-K+-Cl- tienen una
potencia diurética del 95%.
Y los denominados diuréticos inhibidores del simporte de Na +-Cl-, son de moderada
eficacia, son las tiazidas y compuestos afines, y la potencia diurética que tienen es del 80%.
Los diuréticos menores que vamos a estudiar son las xantinas que tienen una potencia
diurética del 15%. Xantinas son teofilina, aminofilina (que es derivado), teobromina, etc., son
estimulantes del Sistema Nervioso Central.
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, están por ejemplo el toxolamida, que es un
fármaco bastante utilizado.
Después, el otro grupo corresponde a los fármacos que son ahorradores de potasio, que
son los antagonistas hormonales como: la espironolactona, canrreonato de potasio, la
canrrenona. Fármacos que son inhibidores de los canales de sodio, triamtereno y amilorida.
Están las sales acidificantes.
Y finalmente los diuréticos osmóticos, por ejemplo: sorbitol, isosorbide, manitol.
Los osmóticos tienen una potencia diurética del 5%, los anticaliuréticos del 10%,
inhibidores de la anhidrasa carbónica del 20%. Ya les dije que las xantinas tienen una potencia
diurética del 15%. Estos porcentajes son teniendo en cuenta la relación que existe con los
diuréticos mercuriales, que hoy en día ya no se usan.
Si ustedes se fijan (ver cuadro 29.1), están los inhibidores de la anhidrasa carbónica,
diuréticos osmóticos, son diuréticos de baja potencia. Ahí van a ilustrarse la excreción de
cationes, de aniones, de ácido úrico y de la hemodinámica que tienen preferencialmente.
Luego están los inhibidores del simporte Na+-K+-Cl- que son de alta eficacia o de alta
potencia. Inhibidores del simporte de Na+-Cl- que son las tiazidas y compuestos afines.
Inhibidores de los canales de sodio del epitelio renal, que son el triamtereno y
amilorida, que son diuréticos menores.
Están los antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides: espironolactona,
canrreonato de potasio, canrrenona, que son también diuréticos menores. Esto simplemente es
para ilustrar la acción que tienen en cuanto a la excreción de electrolitos, tanto aniones como
cationes.
Por fisiología saben (ver Fig.29-10) la interacción entre la función renal, la ingesta de
sodio, la homeostasis que existe, de tal forma a la regulación del líquido extracelular y de esa
forma obtenerse una presión arterial satisfactoria, ustedes conocen perfectamente bien esa
fisiopatología de la hipertensión arterial.
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LOS DIURÉTICOS MAYORES. (ver transp. pag. 6)

En primer lugar recalcar que son los inhibidores del simporte Na +-K+-Cl- . Son
fármacos de alta potencia, de alta eficacia, de rápida acción lo cual trae como consecuencia la
aparición fácil de efectos colaterales. Ustedes recordarán que el 65% del ultrafiltrado por los
glomérulos se reabsorben a nivel de los túmulos proximales, y el 25% de lo filtrado se vuelve
a reabsorber en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Por lo tanto, la inhibición de esa
enzima que capta el sodio, el cloro y el potasio facilita la excreción tubular, la secreción renal
de soluto, fundamentalmente de sodio.
Químicamente los inhibidores de la anhidrasa carbónica son sintéticos. Desde el punto
de vista químico, la furosemida, la bumetanida, la azosemida, la piretamida y la tripamida son
fármacos que tienen en la mitad molecular una sulfonamida.
El ácido etacrínico deriva del ácido fenoxiacético. En cambio la torsemida es una
sulfonilurea, pero sin tener un efecto hipoglucemiante.
En cuanto al mecanismo de acción, la inhibición de la enzima que es la del simporte
Na+-K+-Cl- hace que no se produzca la reabsorción tubular, fundamentalmente en la rama
gruesa del asa de Henle, tanto en la zona cortical como en la zona medular y eso trae como
consecuencia la excreción tubular de sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio. Y lógico, una
molécula de NaCl arrastra 180 moléculas de agua, de ahí entonces la gran fuga de electrolitos
y de agua que se produce con la administración de estos fármacos.
La farmacodinamia. La administración, por ejemplo, de una dosis de furosemida,
ácido etacrínico, bumetanida o torsemida (que son los cuatro fármacos disponibles en EEUU,
los demás se usan más en Europa) producen una excreción de gran cantidad de orina.
Supongamos un paciente que tenga anasarca (edema generalizado), la administración de una
dosis única de furosemida produce la salida de orina de hasta 13 litros en 24 horas. Y ese gran
aumento de la excreción urinaria va acompañada de salida de electrolitos, fundamentalmente
sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio. El resultado final, en el medio interno, cuando se
utiliza en forma crónica es la aparición de una alcalosis hipoclorémica. Por lo tanto el efecto
farmacológico es la desaparición del edema.
¿Por qué desaparece el edema con la utilización de este tipo de diuréticos? Que son
muy potentes, también con los demás desaparece el edema, pero ¿cuál es la fisiopatología de
la desaparición del edema? Cuando se administran estos diuréticos y existe una gran salida de
líquido y electrolitos, disminuye la volemia. La disminución de la volemia trae como
consecuencia una hemoconcentración, aumenta la presión coloidosmótica del plasma por
acción de las proteínas plasmáticas, y eso se encarga de la absorción a nivel intravascular del
edema que está en el espacio extracelular, extravascular. Y ahí desaparece el edema y eso trae
como consecuencia nuevo aumento de la volemia y la fuga de líquido nuevamente por los
riñones.
Pero estos diuréticos tienen una gran acción antihipertensiva. Y ustedes pueden usarlos
en los casos de hipertensión o de una crisis hipertensiva aguda. ¿Por qué les parece que tiene
un efecto antihipertensivo? Por los siguientes mecanismos: recuerdan que los nitritos y nitratos
producen un gran aumento de la capacitancia venosa, estos diuréticos también aumentan tres
cruces la capacitancia venosa. Eso trae como consecuencia, a más de la disminución de la
volemia, disminución del retorno venoso al corazón, disminución del volumen sistólico y la
consecuencia final es la acción antihipertensiva de estos fármacos. A más de la excreción del
sodio que arrastra el agua, disminución de la volemia, aumento de la capacitancia venosa, son
antihipertensivos por excelencia, sobre todo deben usarlos en crisis hipertensivas agudas.
¿Por qué no en las crónicas? (Son preferibles las tiazidas) Porque la duración de acción
de éstos diuréticos es mucho más corta, llega hasta 8 horas por vía oral. Sin embargo existen
tiazidas que tienen una acción antihipertensiva que se prolonga hasta 72 horas. Esa es la
diferencia. Así que uno recurre a la acción antihipertensiva, sobre todo cuando va a utilizar en
forma crónica, a las tiazidas más que estos diuréticos que son de acción más fugaz y más
potente. Quiere decir que solucionan el problema del edema y tienen también una acción
antihipertensiva.
Otra acción farmacológica de estos diuréticos es que son antidiuréticos, al igual que lo
son los hipoglicemiantes orales como la clorpropamida. En los pacientes con diabetes insípida
y sobre todo de origen nefrogénico estos producen una sensibilización de los túbulos renales,
sobre todo a nivel del asa de Henle, en los túbulos colectores y distales, donde actúan en estos
dos últimos la hormona antidiurética. La sensibilización produce una acción antidiurética.
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La ingestión de estos fármacos en pacientes que orinan, por ejemplo, 30 litros por día
hace que la diuresis se disminuya en 4 a 5 litros diariamente, es decir acción antidiurética.
Vimos acción diurética, acción antidiurética, acción antihipertensiva.
Acciones metabólicas. Los diuréticos de cima elevada producen, en su utilización
aguda, la secreción de ácido úrico a nivel de los túbulos renales. Pero finalmente por
competición del transportador activo de la excreción de ácido úrico, como éstos diuréticos se
eliminan también por secreción tubular, compiten y el efecto final en el uso crónico es la
aparición de hiperuricemia. Así que pacientes con hiperuricemia o que padezcan de gota,
aguda o crónica, puede empeorar el cuadro, porque aumenta la concentración de ácido úrico
en sangre. Quiere decir que son hiperuricemiantes.
El otro efecto metabólico ya habíamos mencionado que es la alcalosis hipoclorémica
que no tiene mucha repercusión hemodinámica.
Y algo muy llamativo también es que estos fármacos producen hiperglucemia. Estos
fármacos inhiben la secreción en los islotes de Langerhans de insulina, como así también
altera los receptores de la insulina. El efecto final es, en el uso crónico, la aparición de
hiperglucemia. Pacientes diabéticos quienes ingieren hipoglucemiantes orales o utilizan
insulina, generalmente uno debe ajustar las dosis para evitar de que aumente mucho la
hiperglicemia.
¿Cómo está la circulación renal en estos pacientes que utilizan inhibidores del simporte
Na -K -Cl-? Producen una vasodilatación de la arteriola aferente del glomérulo y el resultado
+ +

final es que mejora la filtración glomerular y mejoran la diuresis sobre todo en pacientes
anúricos. De esa forma uno consigue intentar paliar la insuficiencia renal aguda que pueden
presentarse en ciertos pacientes o mejorar la insuficiencia renal crónica, que cursa con uremia,
creatinemia elevada, etc. Pero siempre se hace una dosis de prueba y si no responde, lógico, ya
no perder tiempo y pasar ya a la hemodiálisis o diálisis peritoneal. La dosis (eso van a ver en
terapia intensiva), se utilizan altas dosis de furosemida, inclusive 800 mg en un frasco de suero
glucosado, cada ampolla tiene 20 mg. Imagínense la cantidad de ampollas que se pone en un
frasco para intentar de esa forma restaurar la diuresis en un paciente.
Los fármacos que son de este grupo bloquean la retroalimentación negativa y la
tubuloglomerular. ¿Qué quiere decir eso? Actúan de forma sorda, sin hacerle caso a la
concentración de sodio, cloro, potasio a nivel circulatorio, porque actúan fundamentalmente
después del aparato yuxtaglomerular y eso hace que lo vuelva insensible y facilite la gran
excreción de esos electrolitos.
Estos diuréticos, al igual que los IECA, que aumentan la reninemia, estos fármacos
también aumentan la secreción de renina, es decir, aumentan la reninemia. Y eso está regulado
por una prostaglandina que es la prostaciclina, debido justamente a la hipotensión arterial que
producen, aumentan la secreción de renina para todo el sistema, que ya conocen, de
aldosterona como resultado final.
Dentro de la farmacodinámica no olvidarse de la acción diurética, de la acción
antidiurética, de la acción metabólica, de la acción antihipertensiva.
Mirando esta gráfica (ver Fig. 29-6) ustedes pueden entender el mecanismo de acción
para la acción diurética de estos fármacos, con la inhibición del simporte Na +-K+-Cl- lo cual
impide la reabsorción tubular del sodio, cloro, potasio, magnesio, calcio; todo sigue a lo largo
de los túbulos para llegar a los distales y a los colectores y esos electrolitos arrastran el agua y
de esa forma se produce el aumento de la diuresis.
En esta gráfica (ver Tabla 47-2) uno resume lo más interesante que debemos de saber con
relación a la farmacocinética. Estos diuréticos en cuanto a la administración pueden ser
administrados por vía oral y por vía parenteral. Dentro de la vía parenteral se puede usar la vía
subcutánea, la vía intravenosa o la vía intramuscular. Por ejemplo, si usamos furosemida o
bumetanida por vía oral, la acción comienza al cabo de 30 a 60 minutos. La máxima duración
de la acción ocurre al cabo de 3 a 5 horas y el efecto máximo hasta 8 horas. Cuando ustedes
utilizan la vía intravenosa el inicio de la acción es entre 5 a 15 minutos, la acción diurética
estamos hablando. El efecto máximo se logra al cabo de 60 a 90 minutos y la duración de
acción es de 3 a 5 horas.
Supongamos recibimos un paciente con alteración de la conciencia, cefalea, medio
obnubilado, toma de la presión arterial 280/140, le administramos furosemida por vía
endovenosa, descenso de la presión arterial empieza a aparecer a los 5 minutos; está con sonda
vesical, y la diuresis recién aumenta al cabo de 10 a 15 minutos. ¿Por qué primero desciende
la PA y después recién aparece la diuresis? Primero aumenta la capacitancia venosa, uno logra
descenso de la PA primero y después recién uno nota, si el paciente está sondado, la aparición
de la diuresis. Lo primero que ocurre es el aumento de la capacitancia venosa.
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(¿vasodilatación? No son vasodilatadores. La vasodilatación se observa por acción de

prostaglandinas, que producen vasodilatación por receptores de prostaglandinas existentes en
la arteriola aferente del glomérulo).
Una vez que son absorbidos estos fármacos tienen una altísima unión proteica,
inclusive llega al 95%, muy unida está a la albúmina. Pasa totalmente las barreras, tanto
hematoencefálica como la barrera placentaria; así que en una mujer embarazada si se
administra también aumenta la diuresis del feto. La metabolización se realiza
fundamentalmente a nivel del hígado, por proceso de oxidación fundamentalmente y a veces
sulfoconjugación.
Y si ustedes se fijan (ver Cuadro 29-4) en la parte de la derecha de esta gráfica, por
ejemplo, la furosemida se excreta, más o menos, en 65% en forma de droga intacta por los
riñones y el 35% sufre metabolización. Encontramos otro fármaco como la torsemida (que es
el último que se admitió por la FDA) el 20% se elimina por vía renal y el 80% en forma de
metabolitos. Ahí tienen ustedes para ir comparando la metabolización que tienen, dos de los
metabolitos son inactivos.
También pueden ver la potencia relativa de cada uno de los fármacos. Si la furosemida
tiene una potencia de 1, la bumetanida tiene una potencia de 40, para lograr el mismo efecto.
Por eso es que la furosemida viene en comprimidos de 40 mg y la bumetanida viene en
comprimidos de 1 mg. Entonces hay que disminuir 40 veces la dosis para lograr el mismo
efecto farmacológico. El ácido etacrínico más o menos 1, y la torsemida tiene una potencia de
3,5 que la furosemida, y es el que tiene una vida media más prolongada, inclusive llega a 12 a
16 horas por vía oral.
Ahí tienen la biodisponibilidad oral (ver Cuadro 29-4). La biodisponibilidad oral de la
furosemida es de 50 a 60%, y por eso que los comprimidos vienen de 40 mg y las ampollas de
20 mg, justamente porque la absorción está disminuida prácticamente en la mitad. Así el ácido
etacrínico se absorbe un 100% y la bumetanida tiene una biodisponibilidad del 80%.

Efectos colaterales. (ver transp. pag. 2)

Estos diuréticos dijimos que son de alta potencia, producen un gran desequilibrio
hidroelectrolítico. No sé si ustedes vieron en esas canchas de fútbol, mucho calor, mucha
sudoración, hay algunos jugadores que llevan 2, 3 bananas, y en el intermedio comen la
banana. ¿Para qué eso? Para el potasio. ¿Y qué es lo que quieren cuidar? El calambre, y ese es
un concepto totalmente equivocado. Ustedes saben que dentro de los desequilibrios
hidroelectrolíticos, la hiponatremia (lo que más se pierde es sodio con el sudor) produce
calambre, contracciones musculares, respuesta rápida al estímulo y fácilmente esa contractura
lleva a un tirón o desgarro muscular. Pero él cree que con la ingestión de la banana va a
solucionar el problema del calambre, concepto equivocado. La hiponatremia que es lo que
suele ocurrir, produce respuesta rápida al estímulo en músculo esquelético, calambres,
contracturas y desgarros.
Sin embargo la hipopotasemia que también se observa en estos fármacos que va
asociado a los digitálicos; la hipopotasemia fácilmente conduce a una intoxicación digitálica.
Aparece la alcalosis hipoclorémica fundamentalmente por la pérdida de hidrogeniones,
potasio, sodio.
Hipomagnesemia porque está muy aumentada la excreción no solamente del magnesio
sino también del calcio (hipocalcemia) y producen deshidratación. En pacientes que ingresan
con vómitos ¿qué es lo que ocurre? tienen la lengua seca, tiene sed, hipotensión arterial, etc.
La hemoconcentración produce mayor facilidad de aparición de tromboembolismo, en
pacientes que están anticoagulados tienen que tener mayor dosificación.
En la encefalopatía hepática que cursa con hiperbilirrubinemia, sobre todo la
indirecta, el déficit de potasio hace que más rápidamente el paciente entre en coma.
La ototoxicidad, por ejemplo, tinnitus, disminución de la agudeza auditiva, la sordera,
vértigo, esa sensación de llenado de los oídos se acrecienta, por ejemplo, cuando uno lo asocia
a un cisplatino que es lo que ocurre, por ejemplo, con una toxicidad con efectos colaterales.
Trastornos metabólicos. También aumenta la LDL, colesterol total, triglicéridos,
disminuye el colesterol bueno que es el HDL, o sea que producen una dislipidemia.
Trastornos gastrointestinales, pueden producir nauseas, vómito, diarrea, a veces
estreñimiento.
Trastornos de hipersensibilidad, como son sulfonamidas pueden aparecer exantemas.
Trastornos hematológicos, hemoconcentración, a veces hipoplasia de la médula ósea.
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Trastornos musculares, la hipopotasemia da disminución de la respuesta, la flaccidez,

disminución de los reflejos y disminución de la respuesta al estímulo.
El tratamiento de esto, de acuerdo a lo que se presente, se suspende la droga y se
corrigen los trastornos.

Contraindicaciones. (ver transp. pag. 2)

Vamos a contraindicar cuando hay hipovolemia, hiponatremia, reacciones de

hipersensibilidad, cuando aparece anuria y no hay respuesta a la primera dosis y también
cuando exista hipopotasemia.

Interacciones medicamentosas. (ver transp. pag. 2)

Aminoglucósidos, son antibióticos de espectro reducido (amikacina, kanamicina,

gentamicina ,etc.) que producen alteraciones fundamentalmente de la rama coclear del octavo
par craneal, es decir producen trastornos auditivos. Como esos fármacos también dan tinnitus,
disminución de la agudeza auditiva, el paciente se puede quedar sordo.
Los anticoagulantes. Si un paciente está anticoagulado, lo que uno debe hacer es
aumentar la dosis, o bien puede aparecer un trombo en un reemplazo valvular por ejemplo.
Los glucósidos cardiotónicos, éstos como disminuyen el potasio fácilmente producen
una intoxicación digitálica.
El carbonato de litio que es un fármaco antimaniático, cuando se produce una gran
excreción del sodio fácilmente se deja de eliminar el carbonato de litio y produce efectos
tóxicos en el organismo por acumulación.
El propranolol es un bloqueante beta adrenérgico, común, no selectivo. Recuerdan que
los beta bloqueantes dan hipoglicemia, y estos fármacos son hiperglicemiantes, también son
antihipertensivos.
Sulfonilureas que son antidiabéticos orales, producen una hipoglicemia y como estos
son hiperglicemiantes hay que ajustar la dosis.
Cisplatino que son antineoplásicos, quimioterápicos, producen también ototoxicidad.
Los Aines, dan hipoglicemia fundamentalmente.
El probenecid que bloquea la secreción tubular de ácidos, es decir que puede haber un
retardo en la eliminación sobre todo de aquellos fármacos que tienen la mitad sulfonamida.
Otros antihipertensivos, que son la mayoría de acción central, los IECA y están los
demás beta bloqueantes, todos esos producen un efecto asociativo cuando se los utiliza.
Están los normolipidemiantes, el clofibrato este compite en la unión proteica y por lo
tanto al competir va a tener mayor efecto farmacológico.
Los corticosteroides son hiperglucemiantes también, a más de tener muchos otros
efectos colaterales, que son la retención de sodio, eliminación de potasio y la producción de
edema.
Antibióticos como la celaloridina que son cefalosporinas de primera generación, la
cefalotina que también son de primera generación y que son muy nefrotóxicos, así al producir
nefrotoxicidad pueden impedir la acción diurética de estos fármacos.
Hipnóticos como el hidrato de cloral que también compiten en la unión proteica con
estos diuréticos.
Antiepilépticos como la difenilhidantoina que disminuye la absorción intestinal de
estos diuréticos, entonces el efecto diurético es menor.
Existen tres casos fundamentales de refractariedad en el uso de estos diuréticos.
En primer lugar, la existencia de una enfermedad renal, hidronefrosis y síndrome nefrótico
que hacen que estos diuréticos no puedan actuar.
El otro caso en el que aparece una refractariedad es en el hiperaldosteronismo secundario.
Ustedes saben que la aldosterona retiene sodio y elimina potasio, y ese es un efecto antagónico
al de estos diuréticos.
Y el tercer caso es cuando ya no existen reservas hidrosalinas en el organismo. ¿Cómo va a
actuar un diurético en un paciente deshidratado sin reservas de sodio, cloro y potasio?
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Indicaciones. (ver transp. pag. 1)

Estas indicaciones tienen que saber muy bien. ¿Cuándo van a usarlos? En pacientes
con edema agudo de pulmón. ¿Cuándo se produce edema agudo de pulmón? En la
insuficiencia cardiaca izquierda, por ejemplo en una estenosis aortica con insuficiencia de la
mitral, o con estenosis de la mitral, o en una fibrilación auricular, o en una miocardiopatía
izquierda donde no bombea el ventrículo izquierdo, aumenta la presión en las venas
pulmonares y el efecto es edema agudo de pulmón. En el caso de insuficiencia cardiaca
derecha, izquierda, global, lo que va disminuir la volemia.
Hipertensión arterial. Síndrome nefrótico. En el edema hepático que se presenta con
ascitis, o en la anasarca que es generalizada.
En intoxicaciones agudas por salicilatos, facilitan la eliminación de esos fármacos.
En la hipercalcemia, pacientes por ejemplo con metástasis, con cáncer de próstata, con
cáncer de mama, con gran reabsorción ósea que cursa con hipercalcemia, estos fármacos
facilitan la eliminación del calcio.
En la insuficiencia renal crónica con edema. En los casos de una insuficiencia renal
aguda donde lo que se hace es una dosis de prueba.
En la hiperpotasemia. ¿Cuándo aparece hiperpotasemia? Grandes politraumatizados,
pacientes con quemaduras, donde existe gran destrucción de músculo o de los tejidos.
Entonces, cuando se destruye la célula aumenta la hiperpotasemia y puede producir un paro
cardiaco en diástole, por eso hay que eliminar con estos fármacos.
En la sobredosis con aniones, por ejemplo, intoxicación con bromuro, fluoruro,
yoduro, facilitan la eliminación a través de la orina.
Estas son las indicaciones fundamentales.