Fármacos

diuréticos
Los fármacos diuréticos actúan directamente sobre el riñón para producir una
pérdida de sodio y agua a través de la orina, por lo tanto, estos fármacos afectan el
control de la tonicidad, la regulación del equilibrio ácido base, el balance
hidrosalino, la perfusión renal y el efecto de las hormonas sobre el riñón.
El glomérulo renal normal produce un filtrado que contiene un número de
componentes fisiológicos esenciales así como metabolismo y sustancia de
desechos, las sustancias esenciales tales como los electrolitos, sodio, potasio, cloro,
fosfato y bicarbonato y la glucosa son selectivamente reabsorbidos a través de las
circunvalaciones del tubo proximal, el asa de Henle y el túbulo distal y además de
los túbulos colectores, por lo tanto, la orina que llega a la pelvis renal contiene solo
exceso de electrolitos, algunas pequeña cantidad de sustancias esenciales no
electrolíticas como glucosa y producto de desecho como la urea, el ácido úrico y la
creatinina, cerca del 98% del agua que pasa por la cápsula de Bowman, una parte
considerable es reabsorbida bajo la influencia de la hormona antidiurética en el
proceso de concentración final subsecuente al fluido proveniente del asa de Henle.
En resumen, en el túbulo contorneado proximal se reabsorben sobre cerca del 70-
80% del filtrado glomerular, el sodio es reabsorbido por un proceso activo y el agua
sigue pasivamente, el resultado es que el líquido celular se concentra isosmótico
con el plasma.
FARMACOS DIURÉTICOS
Los diuréticos se clasifican según su acción farmacológica o el sitio en que ella
actúa, así tenemos los:
1) Diuréticos osmóticos: manitol, urea, isosorbida, soluciones
hipertónicas
2) Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida
3) Diuréticos de acción en el túbulo distal: el grupo de las tiazidas, corresponden aquellos diuréticos que son a nivel del
túbulo distal y corresponden a este grupo a la clorotiazida, hidroclorotiazida, bendroflumetiazida.
4) Diuréticos de acción en el asa de Henle: furosemida, torasemida y ácido etacrínico
5) Diuréticos ahorradores de potasio: que actúan principalmente a nivel de túbulos colectores se distinguen dos grupos
los bloqueadores de canales de sodio como el amilorida y el triamtereno, y los inhibidores y antagonistas de la
aldosterona como la espironolactona y verospirona.
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
 Los diuréticos osmóticos como el manitol, el glicerol, la urea y el isosorbida son fármacos que aumentan la tonicidad del líquido
tubular y que reducen la reabsorción de sodio y agua a nivel del túbulo proximal, la porción descendente del asa de Henle
además de los túbulos colectores. Su mecanismo de acción por lo tanto es aumentar la presión osmótica para producir una
disminución en la reabsorción de sodio y aumento del flujo sanguíneo medular por el aumento de la hipertonicidad.
 Estos fármacos se deben administrar por vía intravenosa dado de que si se
administraran por vía oral ellos no se absorben y producen una diarrea
osmótica, luego de la administración intravenosa aumentan el volumen de
líquido extracelular a expensas del líquido intracelular sobre todo aumenta el
volumen sanguíneo, disminuye la viscosidad de la sangre, inhiben la
liberación de renina y con ello se aumenta el volumen de flujo al riñón
produciendo una mayor cantidad de filtrado a nivel del glomérulo y con ello
entonces una mayor eliminación de agua y electrolitos a través de la orina.
Estos fármacos son eliminadores de sodio débiles y la principal acción es que
producen una mayor eliminación de agua, por lo tanto, no solo utilicen
aquellos casos en el que se requiera aumentar la excreción de sodio.
MANITOL
El manitol representa el prototipo de los diuréticos osmóticos utilizados en medicina veterinaria, su acción diurética está
directamente relacionada con sus propiedades de retener agua en el filtrado glomerular a lo largo de la nefrona, a este efecto se le
suman la disminución de la viscosidad de la sangre, la disminución en la liberación de renina y el aumento del flujo sanguíneo renal.
El aumento del volumen de líquido tubular produce un efecto de ilusión sobre las concentraciones de sodio por lo cual entonces el
sodio no es reabsorbido y se excreta a través de la orina. Otro aspecto relevante de la presencia de manitol en el torrente sanguíneo
es que le da la osmolaridad al plasma y estimula el paso de líquido desde los tejidos hacia el plasma y, por lo tanto, se produce un
aumento brusco de volumen plasmático el cual se normaliza en la medida que el manitol se va filtrando por el riñón, por lo tanto,
entre los usos clínicos más importantes del manitol es el tratamiento de edema cerebral o la hipertensión intracraneal siempre que
se evalúe de que haya integridad de los capilares cerebrales, también en el tratamiento de la insuficiencia renal sobre todo para
prevenir y tratar la oliguria (previa rehidratación), también para disminuir la presión intraocular en pacientes con glaucoma y otro
uso bastante extendido es para facilitar la eliminación de tóxicos y evitar el daño en el epitelio renal por fármacos que son irritantes
como los silicatos, los bromuros, los barbitúricos en general. En todas estas condiciones es necesario rehidratar al paciente
previamente antes de aplicar el manitol. En cuanto a las contraindicaciones, está contraindicado su uso en pacientes con
hemorragias cerebrales, en pacientes con deshidratación grave, cuando hay congestión o edema pulmonar, en el edema
generalizado, en pacientes con anuria y pacientes que tengan
insuficiencia cardíaca congestiva.
ACETAZOLAMIDA
La acetazolamida es un diurético derivado de la sulfanilamida y que
actúa como inhibidor de la enzima anhidrasa carbónica que es una
enzima presente en las células del túbulo proximal, donde cataliza la
deshidratación del ácido carbónico para dar origen CO2 y agua , el
agua es absorbida hacia el interior de la célula tubular donde es unida
al CO2 proveniente del metabolismo celular para formar ácido
carbónico, reacción catalizada a su vez por la anhidrasa carbónica
intracelular, este ácido carbónico a las condiciones de pH celular se
disocia en ion bicarbonato y iones hidrógeno. Los iones de hidrógeno
son intercambiados por un cotransportador hidrógeno-sodio y se
facilita, por lo tanto, la reabsorción de sodio y agua y la excreción de
valencias ácidas. A su vez entonces, el sodio es unido al bicarbonato para ser absorbido hacia la circulación general en forma de
bicarbonato de sodio y otra fracción es intercambiado por potasio mediante una bomba de sodio-potasio ATPasa ¿cuál es la función
de este mecanismo? es que el riñón lo utiliza para reabsorber agua y sodio y eliminar valencias ácidas. A su vez, el ion hidrógeno o el
protón liberado hacia el lumen se une al ion bicarbonato para formar ácido carbónico y este ácido carbónico puede eliminarse a
través de la orina y otra fracción ser disociada en sodio y agua por acción de la anhidrasa carbónica presente en la membrana baso
lateral de las células tubulares. El efecto neto entonces que produce la acetazolamida es una débil eliminación de sodio, una mayor
cantidad de iones potasio, eliminación de calcio y un aumento moderado en el volumen de orina.
En cuanto a los usos clínicos de la acetazolamida, se utiliza en el tratamiento de glaucoma para disminuir la velocidad de formación
del humor acuoso, con lo cual se produce una disminución de la presión intraocular, en el tratamiento de la alcalosis metabólica, lo
que produce es la pérdida de iones de bicarbonato. En el mal de montaña lo que se produce es una alcalosis respiratoria y la
acetazolamida administrada previa a la exposición a la altura mejora los síntomas por producir acidosis metabólica y estimulación
respiratoria, también se utiliza para producir alcalinización de la orina dado que se produce mayor eliminación de iones de
bicarbonato. En cuanto a las características de toxicidad con el uso continuo puede producir ácidos metabólica hiperclorémica y
puede aumentar las probabilidades de producir cálculos urinarios. En cuanto a las contraindicaciones está contraindicado en
pacientes con cirrosis hepática, con acidosis hiperclorémica y en la insuficiencia renal.
TIAZIDAS:
Luego del descubrimiento de las propiedades diuréticas de las acetazolamida se produjo una búsqueda incesante de nuevos
compuestos con propiedades diuréticas y que derivó finalmente en el descubrimiento de las tiazidas. Las tiazidas representan uno de
los fármacos diuréticos más utilizados en la actualidad y pertenecen a este grupo de hidroclorotiazida, la clorotiazida, clortalidona
entre otras. En cuanto al mecanismo de acción las tiazidas actuando en la superficie luminal de la célula epitelial en la porción inicial
del túbulo contorneado distal donde se fijan selectivamente ahí inhiben el cotransportador sodio/cloro inhibiendo de esta manera la
corriente iónica de sodio y de cloro. También inhiben, aunque en menor grado la amilasa carbónica.
Estos fármacos aumentan en forma moderada la eliminación urinaria de sodio, cloro y agua elevándose la fracción de eliminación de
sodio entre el 5 y 10%, incrementan notablemente la excreción de potasio, porque al aumentar la concentración de sodio en el
túbulo distal se produce una gradiente electroquímico producto de una disminución del potencial de la membrana luminal
favoreciendo el paso de potasio desde la célula hacia el lumen. Aumenta levemente la eliminación de bicarbonato como
consecuencia de la inhibición de la anhidrasa carbónica y a diferencia de los diuréticos de asa estos fármacos reducen la eliminación
de calcio, es decir producen reabsorción de calcio.
USOS CLÍNICOS
Las tiazidas se caracterizan por ser fármacos de baja toxicidad y amplia tolerancia. Sus usos clínicos principales se destacan el
tratamiento de la hipertensión arterial, en la insuficiencia cardiaca leve, el tratamiento del edema refractario grave (junto con
diuréticos de asa), en la prevención de la formación de litiasis en la hipercalciuria idiopática, es decir, en aquellos pacientes entonces
que eliminan grandes cantidades de sales de calcio y la hidroclorotiazida se utiliza para favorecer la reabsorción de calcio y con ello
disminuir las concentraciones de calcio en la orina; otro uso clínico es en el tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica
EFECTOS ADVERSOS
Aunque las tiazidas son fármacos con amplio margen de seguridad con el uso continuo se pueden llegar a reproducir ciertos efectos
derivados de su acción diurética y pueden producir hipocalemia, hiperuricemia, hipotensión ortostática, hipercalcemia e
hiperglicemia.
DIURÉTICOS DE ASA
Los diuréticos de asa como la furosemida, el ácido etacrínico y la torasemida son diuréticos que actúan en la rama ascendente
gruesa de la asa de Henle. En cuanto a su mecanismo de acción ellos inhiben el cotransportador de sodio/potasio/2 cloros. ¿Qué rol
fisiológico cumple este cotransportador? Por una parte, produce la absorción de estos iones para que se difundan hacia el intersticio
y posteriormente sean difundidos hacia la sangre. Adicional a ello, la absorción de iones cloro produce un gradiente electroquímico
negativo que por diferencia de potencial facilita entonces la absorción de iones calcio y magnesio hacia el espacio intersticial y de allí
hacia la sangre. Por lo tanto, al bloquearse este mecanismo por acción de los diuréticos de asa, se produce eliminación de cloruro de
sodio y cloruro de potasio, además de agua por la orina, pero también se produce perdidas de iones magnesio y calcio
Estos fármacos estimulan la excreción de un porcentaje mayor de sal filtrada los demás diuréticos, este porcentaje es del orden del
25% en comparación con 5% para las tiazidas. Además, sus efectos diuréticos se mantienen aun en pacientes que ya respondían
máximamente a otros compuestos. La pérdida de sodio y agua, también tienen pérdidas significativas de iones potasio y calcio. La
pérdida de potasio puede aumentar con la presencia de acción de la aldosterona, por lo que el uso de antagonista de la aldosterona
representa una buena alternativa terapéutica para evitar los posibles efectos adversos derivados de la pérdida excesiva de iones
potasio. Otro efecto importante de los diuréticos de asa es que inducen la síntesis de prostaglandinas renales con las cuales
modulan los efectos de estos fármacos en el riñón, específicamente se produce una vasodilatación con un aumento en el flujo
sanguíneo del riñón por vasodilatación de la arteria renal. El aumento del flujo del riñón causa un aumento en la presión hidrostática
en los vasos recta, por lo tanto, hay una disminución en la reabsorción tubular de sodio y agua con la correspondiente diuresis.
Los antiinflamatorios no esteroides al inhibir la ciclooxigenasa disminuyen la síntesis de prostaglandina inducidas por los diuréticos
de asa, por lo que estos fármacos pueden interferir con la acción diurética de la furosemida.
La furosemida y los diuréticos de asa en general se pueden administrar por vía oral, intramuscular o intravenosa, posterior a la cual
producen una intensa diuresis en los animales y en el hombre, ya sea en condiciones normales o con edema. Estos fármacos
disminuyen el volumen plasmático, aumentan la concentración de proteína de plasma y su presión coloide osmótica, lo que origina
pasajes del líquido desde el compartimiento intersticial hacia la sangre y desaparición del edema si es que está presente.
En cuanto a los usos clínicos principales está en tratamiento la hipertensión arterial, tratamiento agudo de la hipercalcemia, en
pacientes con sobrecarga de sal y agua secundaria a: edema agudo del pulmón, insuficiencia cardiaca crónica, en la cirrosis hepática
con ascitis, en el síndrome nefrótico y la insuficiencia renal.
En cuanto a los efectos adversos principales ellos pueden producir alcalosis metabólica hipopotasémica, pueden causar
ototoxicidad, hiperuricemia (dado que favorece la retención de ácido úrico), hipomagnesemia, hipovolemia aguda e hipocalemia. En
cuanto a la hipocalemia, puede producir problemas de arritmia cardiaca y sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca es
necesario medir los niveles de potasio cuando se utilicen fármacos como digoxina, es muy susceptible a la disminución de los niveles
de potasio para evidenciar su toxicidad, se observan arritmias cardiacas, por lo tanto, es muy importante que, si se utilizan diuréticos
de asa y en presencia de digoxina, se deben monitorear permanentemente los niveles de potasio.
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
Actúan en el túbulo colector para inhibir la reabsorción de sodio y la excreción de potasio. Son diuréticos débiles que producen baja
pérdida del sodio (alrededor del 2-3% del total del filtrado) y producen un ligero aumento en el volumen de la orina, también
produce una leve excreción de calcio con reabsorción de potasio.
Se distinguen 2 grupos según su sitio de acción, aquellos que son antagonistas del receptor de aldosterona, tales como
espironolactona o la verospirona; y el otro grupo es el de los bloqueadores de los canales de calcio controlados por mediador
proteico de aldosterona como la amilorida y triamtereno.

La espironolactona es un esteroide sintético que antagoniza la aldosterona a nivel de su receptor citoplasmático intracelular, con
ello evita la translocación del complejo receptor hacia el núcleo de la célula blanco, de modo que no puede sintetizar las proteínas
mediadoras que en condiciones normales estimulan los sitios de intercambio de sodio-potasio en el túbulo colector.
La falta de proteínas mediadoras impide la reabsorción de sodio, por tanto, la secreción de potasio y iones hidrógenos, en la mayoría
de los estados edematosos las concentraciones sanguíneas de aldosterona están elevadas, lo que induce retención de sodio, por lo
tanto, la espironolactona al antagonizar la actividad de la aldosterona provoca retención de potasio y excreción de sodio, en cuanto
a los bloqueadores de transportadores de sodio, ellos actúan en el lumen del túbulo contorneado distal y los túbulos colectores
bloqueando directamente los canales de sodio y con ello se impide la excreción de potasio y al bloquearse los canales de sodio en la
membrana luminal se pierde su potencial negativo que produce la excreción de potasio, protones calcio y magnesio y de este modo
entonces se impide la eliminación de estos iones.
El principal uso clínico de los diuréticos ahorradores de potasio es utilizarlos asociados a los eliminadores de potasio como la
Furosemida o la Hidroclorotiazida, cuándo se han producido efectos permanentes y que por lo tanto el uso de amiloride y
triamtereno los más frecuentes, en general la espironolactona solamente tiene uso como hormona en el tratamiento del
hiperalteronismo primario y secundario a cirrosis hepática.
Entre los efectos adversos de los ahorradores de potasio, sobre todo para antagonistas de aldosterona está el d esarrollo de
glándulas mamarias y alteraciones en el ciclo sexual de la hembra; en efectos a largo plazo puede producir hipercalcemia.
En esta figura se resumen los principales sitios de acción de los diuréticos, tenemos a nivel del túbulo contorneado proximal actúa la
acetazolamida inhibiendo la anhidrasa carbónica y con ella se inhibe la reabsorción de bicarbonato a este nivel, sus propiedades
diuréticas son débiles y se autolimita, la porción ascendente del asa de Henle actúa los diuréticos de asa o también conocidos como
diuréticos de alto trecho son la bumetanida, furosemida, torasemida y el ácido etacrínico, inhiben el cotransportador sodio-potasio 2
cloro produciendo un potente efecto diurético que es el más intenso que producen en comparación a los otros diuréticos.

Tiazidas: inhiben un cotransportador sodio-cloro a nivel de la porción inicial del túbulo contorneado distal
Diuréticos ahorradores de potasio que actúan a nivel de túbulo y conductos colectores; aquí participan espironolactona, amilorida
triamtereno.

Cambios en la composición urinaria de agua y electrolitos inducidos por los distintos tipos de diuréticos. Tiazídicos, de asa,
ahorradores de potasio y acetazolamida (en ese orden). En cuanto a la excreción de sodio la mayor excreción la producen los
diuréticos de asa, seguidos por los tiazídicos y en menor proporción la acetazolamida y perdida menor por los ahorradores de
potasio. En cuanto a la excreción de potasio la mayor excreción se produce por las acetazolamidas, con igual concentración le sigue
las tiazidas y los diuréticos de asa, en cambio los ahorradores de potasio producen reabsorción de potasio (disminuyen la excreción)
Excreción de calcio, las tiazidas producen reabsorción de, en cambio los diuréticos de asa producen una gran pérdida de calcio por la
orina, seguidos en menor proporción por la acetazolamida y una pequeña inducida por los ahorradores de potasio. Volumen de
orina, la mayor producción de orina se produce por la acción de los diuréticos de asa, seguido en igual proporción por los diuréticos
tiazídicos y la acetazolamida y una perdida menor de orina por los diuréticos ahorradores de potasio.