Diuréticos

Los fármacos diuréticos son, por definición, medicamentos que favorecen la diuresis por su acción
sobre el contenido y el volumen de la orina excretada. Actúan fundamentalmente disminuyendo la
reabsorción tubular de Na+, pero también pueden ejercer efectos sobre otros cationes (K+, H+, Ca2+ y Mg2+),
así como aniones (CI-, HC03- y H2P04-) y el ácido úrico. Muy útiles en numerosos procesos patológicos,
como: hipertensión, insuficiencia cardíaca, fracaso renal agudo, enfermedad renal crónica, síndrome
nefrótico y cirrosis hepática.
Los diuréticos osmóticos bloquean la reabsorción de agua en el túbulo proximal y en la porción
descendente del asa de Henle. Son medicamentos que se filtran en su totalidad por el glomérulo, no se
reabsorben y se excretan a través de los túbulos colectores. El manitol es el principal diurético osmótico
utilizado en la clínica.
Clasificación de los diuréticos
Los diuréticos pueden clasificarse según diversos criterios: la potencia diurética, la duración del
efecto, el lugar de acción, la estructura química o el mecanismo de acción. De acuerdo con su mecanismo de
acción, los diuréticos se clasifican en ocho grupos:
1. Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida.
2. Diuréticos osmóticos: manitol.
3. Inhibidores del cotransportador Na+-K+-2Cl- (diuréticos del asa): furosemida, ácido etacrínico,
bumetanida y torasemida.
4. Inhibidores del cotransportador Na+ -C l- (tiazidas): clorotiazida, hidroclorociazida, bendroflumetiazida,
indapamida, xipamida y clortalidona.
5. Inhibidores de los canales de Na+ de la membrana epitelial (diuréticos ahorradores de K+): amilorida y
triamtereno.
6. Antagonistas de receptores de mineralocorticoides (antagonistas de aldosterona, diuréticos ahorradores de
potasio): espironolactona y eplerenona.
7. Antagonistas de receptores de vasopresina V2 (acuaréticos): tolvaptán, lixivaptán y conivaptán, que son
útiles en situaciones en las que se produce una secreción inadecuada de ADH y que cursan con
euvolemia/hipervolemia e hiponatremia.
8. Inhibidores del cotransportador sodio -glucosa tipo 2 (SGLT -2) en el riñón: SGLT-2 se encuentra
fundamentalmente en el segmento inicial (SI) del túbulo proximal y transporta glucosa aprovechando el
gradiente de energía de la reabsorción de sodio en el fucrado tubular. La familia de las glifozinas
(canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) incluye a un nuevo grupo de fármacos inhibidores de
SGLT -2 que actúan mediante un efecto glucosúrico, disminuyendo la glucosa plasmática y la
glucotoxicidad, y que han sido aprobados para el tratamiento de la diabetes de tipo 2.
Criterios utilizados para la clasificación de los diuréticos
  Eficacia o potencia diurética: De alto techo: furosemida, bumetanida, torasemida; De bajo techo:
hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida, xipamida. triamtereno, amilorida, espironolactona,
manitol, acetazolamida
 Duración del efecto diurético: Corta (< 8 horas): furosemida, bumetanida, manitol; Media (12-24
horas): torasemida, tiazidas, xipamida, acetazolamida, triamtereno, amilorida; Larga (> 24 horas):
clortalidona, espironolactona.
 Lugar de acción: Túbulo proximal: osmóticos, tiazidas, diuréticos del asa, amilorida; Asa de Henle:
furosem ida, bumetan ida, torasemida, indapamida, xipamida; Túbulos distal y colector: tiazidas,
clortalidona, espironolactona, amilorida, triamtereno.
 Estructura química: Sulfamoilbenzoatos: furosemida, bumetanida; Benzotiazidas: tiazidas e
hidrotiazidas (hidroclorotiazida, bendroflumetiazida), derivados de tiazidas (indapamida, xipamida,
clortalidona); Aminopteridinas: triamtereno; Mineralocorticoides: espironolactona.
 Mecanismo de acción: inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida; Diuréticos
osmóticos: manitol; inhibidores del cotransportador Na+-K+-2c1- [diuréticos del asa: furosemida,
ácido etacrínico, bumetanida, torasemida; inhibidores del cotransportador Na+-Cl·(diuréticos
tiacídicos): clorotiazida, hidroclorotiazida, bendroflumetiazida, indapamida, xipamida, clortalidona;
inhibidores de los canales de Na+ de la membrana epitelial (diuréticos ahorradores de K+):
amilorida, triamtereno; Antagonistas de receptores de mineralocorticoides (antagonistas de
aldosterona, diuréticos ahorradores de K+: espironolactona; Antagonistas de receptores de
vasopresina V2: tolvaptán, lixivaptán, conivaptán; inhibidores del cotransportador sodio-glucosa
tipo 2 ISGLT-21: canaglifozina, dapaglifozina, empaglifozina.
Diuréticos osmóticos
Manitol
El manitol es el mejor representante de los diuréticos osmóticos, es un polisacárido y su origen es
semisintético a partir de la glucosa.
Farmacodinamia
El manitol es una sustancia que no se reabsorbe, inhibe la reabsorción de agua en el túbulo proximal
y en la rama descendente del asa de Henle.
Farmacocinética
El manitol se administra por vía endovenosa, si se administra por vía oral causa diarrea osmótica. La
diuresis aparece en 1 a 3 horas. Su vida media es de 15 a 100 minutos. El manitol permanece confinado en el
espacio extracelular y no atraviesa la barrera hematoencefálica. Se metaboliza muy poco y es excretado casi
en su totalidad en la orina por filtración glomerular.
Indicación, dosis y presentación
El manitol se emplea sobre todo en caso de insuficiencia renal aguda, intoxicaciones agudas por
salicilatos, bromuros, barbitúricos y en el glaucoma. Tratamiento de edema cerebral, hipertensión
intracraneal e hipertensión intraocular se emplea en infusión endovenosa a dosis de 0.25 a 2 g/kg de solución
a 20% administrado en 30 a 60 minutos. En caso de eliminación urinaria de tóxicos se utiliza una dosis de
50 a 200g en infusión endovenosa, administrados a un ritmo ajustado para mantener un flujo urinario de 100
a 500ml/hora. La dosis total máxima es de 6 g/kg en 24 horas. Su presentación es solución inyectable a 10 y
20% en frascos de 250 ml (50 g) y 500 ml (100 g). Otras presentaciones: polvo.
Reacciones adversas
La administración del medicamento puede ocasionar expansión del volumen extracelular, esto es
debido a que el manitol se distribuye con rapidez en el compartimiento extracelular y extrae agua del
compartimiento intracelular. Otros efectos mencionados son cefalea, hipotensión, náuseas, vómitos,
somnolencia, deshidratación, hiponatremia, acidosis metabólica, fiebre, escalofríos, tromboflebitis y
urticaria.
Contraindicaciones
Está contraindicado en la insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón, hemorragia intracraneal
activa, anuria e hipovolemia.
Mecanismo de acción y acciones farmacológicas
Los diuréticos osmóticos son filtrados en el glomérulo y ejercen su acción osmótica dentro del túbulo
renal, lo que limita la reabsorción pasiva tubular de agua. La reabsorción de agua se produce mediante el
gradiente osmótico a través de las células tubulares que es creado por el transporte activo de Na+ a través de
la membrana basolateral. La pérdida de agua producida por un diurético osmótico se acompaña de una
natriuresis variable, como consecuencia del gradiente de concentración creado entre el fluido tubular diluido
en Na+ y la concentración más alta en las células tubulares. Durante la administración de un diurético
osmótico, sus moléculas difunden desde la sangre hacia el espacio intersticial, donde el aumento de la
presión osmótica atrae agua desde las células, por lo que aumenta el volumen del espacio extracelular.
La filtración glomerular de este tipo de fármacos en el fluido tubular inicia, por lo tanto, la respuesta
diurética. En el túbulo proximal, las moléculas de estos diuréticos retardan la reabsorción pasiva de agua que
sigue normalmente el transporte activo de Na+. En efecto, la fuerza osmótica del soluto no reabsorbido en la
luz del túbulo se opone a la fuerza osmótica del Na+ reabsorbible. La isoosmolaridad de la orina se preserva
porque las moléculas de diurético reemplazan a los iones Na+ reabsorbidos. Hay una reducción en la
fracción reabsorbida de agua y, por lo tanto, un aumento en la cantidad que entra en el asa de Henle.
Aunque los diuréticos osmóticos no actúan directamente sobre el mecanismo de transporte de Na+, la
tasa del transporte de Na+ resulta afectada. La concentración iónica del fluido luminal disminuye cuando el
Na+ es transportado y el agua no sigue al Na+. Esto se traduce en un cambio en el gradiente de
concentración de Na+ y lleva a un flujo de retorno de Na+ hacia la luz del túbulo y, finalmente, a un
pequeño aumento (relativo al agua) en la excreción de Na+. La pérdida de Na+ en la orina depende de la
dosis, pero es invariablemente menor que la fracción excretada de agua.
Farmacocinética
 El manitol se administra por vía intravenosa debido a su impredecible absorción intestinal. La
excreción es casi exclusivamente por filtración glomerular, y alrededor del 90% aparece en la orina en las 24
horas siguientes a su administración.
Menos del 10% se reabsorbe en los túbulos renales, y una cantidad similar se metaboliza,
probablemente en el hígado.
La semivida plasmática es de unos 15-20 minutos. La isosorbida y el glicerol se administran por vía
oral para reducir la presión intraocular previa a una intervención oftalmológica.
La urea no suele administrarse por vía oral, porque induce náuseas y vómitos. Se administra por vía
intravenosa como solución acuosa conteniendo dextrosa. Tanto la urea como el glicerol y la isosorbida se
metabolizan extensamente.
Reacciones adversas e interacciones
El manitol se distribuye rápidamente en el espacio extracelular y atrae agua desde el espacio
intracelular y, como consecuencia, aparecen hiponatremia y expansión del volumen extracelular. Estos
efectos pueden tener consecuencias desastrosas en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva,
puesto que pueden desencadenar la aparición de edema pulmonar.
El uso de este grupo de diuréticos en estos pacientes debe estar absolutamente contraindicado. En
ocasiones, los diuréticos osmóticos provocan cefalea, náuseas y vómitos.
Debe vigilarse la osmolaridad del plasma y de la orina, así como la concentración de Na+ en plasma
y orina, para evitar situaciones de hipernatremia o hiponatremia y cambios excesivos del espacio
extracelular.
Los diuréticos os1nóticos están contraindicados en los pacientes con anuria debido a enfermedad
renal y en los que no han respondido a dosis de prueba de los fármacos.
La urea puede causar trombosis o dolor si se produce extravasación, y no debería administrarse a los
pacientes que tengan alterada la fi1tración hepática debido al riesgo de la elevación de los niveles de amonio
en sangre.
Indicaciones terapéuticas
Los diuréticos osmóticos se utilizan para aumentar la excreción de agua en relación con la de Na+.
Este efecto puede ser útil cuando la hemodinámica renal está comprometida o cuando la retención de Na+
limita la respuesta a los diuréticos convencionales. Se ha propuesto su uso en la profilaxis de la lesión renal
inducida por contrastes iónicos, pero ha quedado claramente establecido en recientes metaánalisis que no
reducen la tasa de aparición de insuficiencia renal nefrotóxica. Al aumentar la presión osmótica del plasma,
estos fármacos también extraen agua del ojo y del cerebro, como consecuencia, los diuréticos osmóticos se
utilizan para controlar la presión intraocular durante los ataques agudos de glaucoma y para la reducción a
corto plazo de la presión intraocular, antes de la cirugía oftálmica y después de ella. El manitol y la urea
también son útiles para reducir la presión intracraneal antes de la neurocirugía y después de ésta.
MANITOL (CONFERENCIAS MAGISTRALES Vol. 33. Supl. 1, Abril-Junio 2010 pp S189-S195
C Revista Mexicana de Anestesiología Protección cerebral María Claudia Niño-de Mejía* * Universidad
Javeriana de Bogotá. Universidad del Rosario, Bogotá. Hospital Universitario Fundación Santa Fe, Bogotá.
Intensivista de la FUCS, Bogotá. Profesora Universidad de los Andes y Universidad del Bosque.
Neuroanestesióloga. Hospital Karolinska, Estocolmo, Suecia.)
El manitol es un diurético osmótico que disminuye la presión intracraneana, aumenta la presión de
perfusión cerebral (PPC) y mejora el flujo sanguíneo cerebral. Estos efectos se relacionan con su capacidad
para disminuir el hematócrito, disminuir la viscosidad plasmática y el volumen sanguíneo cerebral, al tiempo
que moviliza líquidos extracelulares en contra de un gradiente osmótico.
El manitol tiene un efecto expansor plasmático inmediato que disminuye el hematócrito y la
viscosidad sanguínea, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo cerebral de oxígeno. Estos
efectos hemorreológicos explican por qué el manitol es capaz de disminuir la PIC incluso minutos después
de su administración y producir aumento de la precarga cardíaca, que es de rápido inicio y de naturaleza
transitoria (30 minutos a 1 hora).
El efecto diurético osmótico del manitol es fácil de entender y se presenta a los 15 ó 30 minutos de su
administración cuando se establece gradiente osmótico entre el plasma y las células. El efecto osmótico se
inicia cuando se establece un gradiente > de 10 mOsm entre el tejido y el plasma y su efecto persiste por un
período variable que va desde 90 minutos hasta 6 horas.
El manitol, como los demás agentes osmóticos, puede abrir la barrera hematoencefálica al
deshidratar las células del endotelio y abrir las uniones entre ellas. Este efecto es especialmente importante
después de administraciones repetidas o dosis altas del agente. La acumulación de manitol en el tejido
cerebral es marcada cuando permanece en la circulación por períodos prolongados, como ocurre durante las
infusiones continuas.
El manitol se excreta por la orina y existe el riesgo de falla renal aguda (necrosis tubular aguda)
cuando se administra en dosis altas con osmolaridad sérica mayor de 320 mOsm. Por supuesto, el riesgo
renal aumenta cuando se administran otros medicamentos potencialmente nefrotóxicos, cuando existe
compromiso renal previo o cuando el paciente tiene patologías asociadas que limiten la función renal.
Existe un estudio, con 41 participantes, realizado por Sayre en 1996, para determinar el efecto sobre
la presión arterial sistólica de la administración de manitol en pacientes con TCE severo en la fase
prehospitalaria. Este es un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado que se realizó en un Centro de
Trauma de Nivel 1 que cuenta con servicio médico para transporte en helicóptero de los pacientes.
En la investigación clínica la aleatorización fue realizada por la farmacia que preparó las soluciones
de manitol y de placebo, no identificables. Los grupos de estudio y de control fueron similares en cuanto a
edad, pulso, presión sistólica, Glasgow y escala de severidad del trauma. El riesgo relativo de muerte fue de
1.75 (95% IC 0.48-6.38). No hay datos sobre incapacidad, presión intracraneana o flujo sanguíneo cerebral
de los pacientes. La conclusión es que la administración prehospitalaria de manitol no cambia
significativamente la presión sistólica ni la evolución neurológica de los pacientes con TCE severo.
 El manitol ha demostrado su capacidad para revertir, en algunas ocasiones, los signos de herniación
transtentorial; sin embargo, ante la falta de evidencia basada en experimentos clínicos, controlados y
aleatorizados, su utilidad permanece abierta a discusión.
El tratamiento con manitol, para manejo de la hipertensión intracraneana, tiene efecto benéfico sobre
la mortalidad cuando se compara con la administración de tiopental. Como se mencionó, existe evidencia
sobre el paso del manitol desde la sangre hacia el tejido cerebral, después de infusiones continuas o dosis
elevadas. Este mecanismo es una de las fuentes de la presentación del edema cerebral de rebote.