SINDROME FEBRIL

Caso clínico

• Disnea progresiva de esfuerzos grandes a moderados, con dolor

dorsal en hemitórax derecho, cuando respirada le dolía,
después empezó con calofríos temperatura no cuantificada.
• Se le da Ampi más sulbactam (por la fiebre, en sx de resfriado),
sin embargo, la disnea y el dolor aumentaba.
• Lesión eritematosa violácea como una “picadura de araña”, ubicada en glúteo.
• Necesita O2, se hospitaliza, ese mismo día empeora su estado general.
• Rx tórax → patrón intersticial que tiende a la consolidación, más marcado a nivel del hemitórax derecho.
• Se deriva al HRR llegando el 4 de enero.
• Parámetros inflamatorios elevados.
• ¿Qué podríamos sospechar? → hasta este punto, una neumonía.

¿Qué sospechamos con estos

antecedentes?

• Neumonía
• Infección del SNC
• Insuficiencia mitral
SINDROME FEBRIL

• Es un conjunto de síntomas y signos

secundarios al aumento de la
temperatura corporal.
• Niños, RN, adulto, tienen diferentes
parámetros de T°, al igual depende de
la zona (axilar, rectal, etc)
• Temperatura por encima de 37.5
axilar, se denomina fiebre. Fiebre
franca, segura, sobre 38.
• 37 – 37.5 febrícula (axilar).
• También super importante el tiempo, si perdura y no baja.
• En oncología, es muy frecuente la fiebre.
• Como tal, no es un signo de gravedad, pero puede ser la expresión de una patología grave.

Fisiopatología

IL 1, IL6, TNF alfa → estimulan a la PG E2(factor pirógeno) → fiebre.

Termorregulación

• Vías aferentes termoceptivas

• Centros de integración-control
• Vías eferentes termoefectoras.

Es super bueno que un paciente inmunodeficiente tenga fiebre, porque eso habla de que este sistema innato aún esta
activo.

Clasificación según temporalidad

Fiebre aguda → en menos de 15 días, procesos infecciosos comunes.

Prolongada → más de 15 días, mismas infecciones comunes de fiebre aguda pero que pueden tener cierto grado de
complicación. O bien, pacientes con x patologías que aumentan el tiempo de fiebre.
 De origen desconocido → >38.5
grados debe durar al menos 3
semanas, ausencia de dx etiológico
luego de 3 días hospitalizado o 3
consultas ambulatorias sin saber la
causa, y px con VIH, neutropenia y
trasplantados.

Patrón

• Fiebre continua → variaciones no mayores a 0.6 grados. Ej fiebre tifoidea, encefalitis, fiebre fraudulenta.
• Fiebre remitente→ variaciones a 1 grado, siempre está en fiebre.
• Fiebre intermitente → periodos de fiebre, y no fiebre ej; malaria, linfomas y leucemias, neutropenia.
• Fiebre recurrente → va y viene, periodos de fiebre, periodos de no fiebre ej; linfoma de hodgkin, brucelosis
(infección que se transmite por la leche de vaca no pasteurizada).
Fiebre no siempre es infección.

Neutropenia febril en px oncológico es una MEGA URGENCIA!. Si no tiene neutropenia, no es urgente.

 La neutropenia febril se define como un recuento de neutrófilos menor de 1,500/mm3 asociado a la aparición de
fiebre, es decir, temperatura mayor a 38.3 °C en una sola toma o de 38 °C durante una hora; otras definiciones
apuntan a una disminución de los neutrófilos a menos de 500/mm3 (considerado como una neutropenia febril
severa) en las primeras 48 horas luego de la aparición de la fiebre. Esta condición se presenta más frecuentemente
como una complicación asociada a la quimioterapia y se explica porque los medicamentos utilizados para esta última
suelen actuar de manera indistinta en las células de la médula ósea y la mucosa gastrointestinal, causando una
mielosupresión que lleva a que el número de neutrófilos disminuya de manera considerable. La aparición de
neutropenia asociada a episodios de fiebre en pacientes oncológicos que reciben quimioterapia se considera una
emergencia, puesto que amenaza la vida del paciente y requiere atención inmediata; además resulta vital que la
terapia con antibióticos de amplio espectro se inicie preferiblemente en la primera hora luego del comienzo de los
síntomas. La frecuencia de esta complicación es mayor en pacientes con malignidades hematológicas; se estima que
alrededor del 80% de los casos de neutropenia febril se presentan en estos, en comparación con los pacientes que
tienen tumores sólidos, en los que se cree que puede presentarse en un 10-15%.

Es importante resaltar que las consecuencias de la aparición de neutropenia febril generan incrementos de los costos
en salud, estancias hospitalarias prolongadas y reducción de las dosis de los fármacos utilizados para la
quimioterapia, lo cual implica que haya una menor efectividad en el tratamiento. Sin embargo, la consecuencia más
importante es la aparición de infecciones, que pueden llevar incluso a la muerte de los pacientes: la fiebre puede
aparecer como la única manifestación de estas, dificultando su detección. La mortalidad asociada a esta
complicación se estima en entre un 2 y un 21%, con una rápida progresión de los síntomas y alto riesgo de infecciones
invasivas.

3 situaciones posibles

• Fiebre aguda
• FOD (fiebre de origen desconocido).
• Sd febril sin foco → no saber que esta pasando a
pesar de haber hecho pruebas pertinentes al
paciente. 48 hrs y aun no se sabe, en la FOD son por
3 semanas.

Evaluación inicial

• Caracterizar el cuadro → HC, valorar duración, tiempo de ev, antecentes, cómo empezó toda esta historia.
• Signos y síntomas asociados
• AR → ITS, viajes, fármacos de uso crónico u ocasional, cirugías (sondas, prótesis, etc), contactos con enfermos o
animales. Ej, paciente con fiebre fiebre fiebre, y después nos esteramos que vivía con 5 perros.
• Exploración física → SV, adenopatías, masas, abscesos, etc. SUPER IMPORTANTE HACERLO.
Tacto rectal NUNCA
HACERSELO A UN
PACIENTE
NEUTROPENICO, se
hecho tb se les dice
que no se cepillen los
dientes, son
situaciones que
producen bacteriemia
transitoria.

• Luego del ex físico ver si

necesita exámenes
complementarios. Siempre
con criterio.
• Debemos saber si el
paciente esta grave y si va
a requerir hospitalización.

¿Cómo enfrentar el sd febril?

1 perfil hematológico (conteo de GB, segmentados, linfocitos, etc. Si los linfocitos están muy aumentados, quizás
tenemos un proceso infeccioso más de etiología viral, si predominan los segmentados, es más bacteriano, si es aumento
de eosinófilos, tenemos que buscar parasitosis intestina, basalmente aumentan en asma, gente alérgica), reactantes
de fase aguda (PCR, VHS, procalcitonina (se solicita más en pacientes sépticos), pruebas de coagulación.

2 funcionalismo renal, electrolitos plasmáticos (Na, Cl, K) -los demás se deben solicitar aparte-.

3 perfil hepático, LDG, gases venosos (buscamos ver cómo está la oxigenación, descartar acidosis metabólica).

4 bacteriología dirigida al caso, de ser necesario.

5 imágenes en caso de ser necesario (ECO, TC, RX).

Pacientes de alto riesgo

• Adultos mayores
• Pacientes con neutropenia
• Pacientes que viven con VIH y otras inmunosupresiones.

Criterios de gravedad

Blastos → presencia de formas inmaduras de PMN

Criterios de ingreso hospitalario

 Manejo y tratamiento

• Obj → bajar el punto de fijación hipotalámico alto, facilitar la pérdida

de calor, no se tapa a un paciente con fiebre, aunque tenga calofríos.
• Paracetamol → med con menos posibilidades de RAM.
• Otros → Ketorolaco, metamizol, medidas físicas, etc.

Volviendo al paciente

• Se le hace una TC de cerebro →

hematoma temporal derecho con
vaciamiento ventricular y efecto de
masa, por ruptura de aneurisma
cerebral.
• TC de tórax abdomen y pelvis con
contraste → sx embolias sépticas.
• Cultivo → estafilococo
aureus.meticilino resistente.
• Eco transtorácico
 DIAGNOSTICO: Endocarditis infecciosa

A causa de vegetación en válvula

mitral (placa de bacterias en las
válvulas), entonces cada vez que late
el corazón, va esparciendo bacterias
a otros órganos.

Manchas planas de color rojo,

morado o marrón, sin dolor, en las
plantas de los pies o en las palmas
de las manos (lesiones de Janeway),
típico de endocarditis. Y petequias
conjuntivales.

Endocarditis ¿dónde? → válvulas, prótesis (marcapasos, DAE, catéteres para diálisis, etc), endotelio de vasos torácicos,
coronarios.
La sintomatología va a depender si son válvulas de lado derecho o izquierdo. (IC derecha o izquierda). El 10% son
bivalvas.

¿Qué se necesita para dx de endocarditis infecciosa?

• Sospecharlo → ej cuando aparece un soplo que antes no tenia

• Hemocultivos
• Eco cardio transtorácico o transesofágico.

Criterios diagnósticos de endocarditis

2 mayores o 1 mayor + 3 menores, o 5 menores.

*Pregunta de prueba, que define,

posible o descarta*
 Diagnósticos

Todos estos diagnósticos por la misma insuficiencia mitral.