ABORDAJE DEL PACINTE

FEBRIL
GUSTAVO DOMÍNGUEZ CELIS
Concepto

• Fiebre: Temp rectal mayor de 38°C, axilar mayor 37.5°C o timpánica

mayor de 38.2°C
• Fiebre aguda sin foco infeccioso: fiebre de duración < 7 días sin
origen aparente después de una historia clínica y exp física completas
• Síndrome febril o fiebre de evolución prolongada: temp rectal >
38.3°C de más de 1 sem de duración, la exp física no muestra datos
para establecer el Dx nosológico
• Fiebre de origen indeterminado u origen oscuro: temp >38.3°C de
más de 3 sem de evolución, sin Dx después de 1 sem de investigación u
hosp y estudios generales de lab
Puntos sobresalientes

• La fiebre es una respuesta fisiológica (por diversas causas) con la

finalidad de activación del sist inmunitario con fines curativos
• Se recomienda confirmar la fiebre midiéndola en diferentes horas
al día x 1 sem antes de iniciar el estudio (fiebre espuria)
• Identificar si hay factores de riesgo y reconocer o no “apariencia
tóxica” (bacteriana)
• Las causas infecciosas explican el 60% del síndrome febril en
pediatría
• El abordaje por fases en el px con síndrome febril facilita el estudio y
optimiza el tiempo y recursos diagnósticos
• Sólo se recomienda instituir el tx sintomático, en tanto se investiga
la causa
• La fiebre se origina por unas sustancias denominadas pirógenos
(endógenos y exógenos-bacterias)
• La fiebre aguda en los lactantes y preescolares (infecciones virales
autolimitadas)
• Huésped antes sano->signos de mínima toxicidad y requieren una
historia y exp clínica cuidadosas (raras veces estudios de lab)
• Hay grupos de niños de alto riesgo de infección bacteriana grave
(edad, apariencia “tóxica”, enfermedades adjuntas o estado de
inmunodeficiencia) requieren una evaluación más amplia (y a
veces un tx antimicrobiano empírico)
• Fiebre aguda sin síntomas o signos de localización (dilema
diagnostico frecuente en niños menores de 36 meses)
• Los RN menores de 28 días pueden contagiarse con patógenos de la
comunidad, pero también con bacterias o virus de adquisición perinatal que
se manifiestan tardíamente
• Enterobacterias: E.coli, Entero Enterobacter cloacae, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, etc.
• Pseudomonas, Listeria monocytogenes, Streptococcus del grupo b
(agalactie)
• Herpes simple
• Niños con dispositivos invasivos y nutrición parenteral en las unidades de
cuidados intensivos (Staphylococcus negativos a la coagulasa y Candida spp.-
causas más frecuentes de sepsis y meningoencefalitis)
• Lactantes de 28-90 días
• Al enfermar presentan un grupo limitado de signos y síntomas
• Dificil distinguir entre infecciones bacterianas graves y enf virales
autolimitadas
• Periodo “gris”: microorganismos antes mencionados y los de la etapa
lactante (S. penumoniae, H. infl uenzae tipo b, Salmonella no typhi,
N.meningitidis)
• Esquemas empíricos deben cubrir ambos grupos
• 70% se identifica un agente infeccioso, por lo general un virus
• 10-15% tienen una infección bactariana grave (sepsis, meningitis,
infección de vías urinarias, osteomielitis, artritis séptica, gastroenteritis)
• 3-36 meses de edad con fiebre
• 30% carece de signos de localización de la infección
• 4% bacteriemia oculta (S. pneumoniae, H. Infl uenzae tipo b, N.
meningitidis y Salmonella no typhi)
• Producen cuadros de OM, infección de vías resp sup, neumonía,
gastroenteritis, IVU, osteomielitis y meningitis
• Recientemente ha habido una mergencia de infecciónes por virus
de Epstein-Barr y Bartonella henselae
• Niño con fiebre aguda y petequias (al margen de la edad) con o sin
signos de localización
• Riesgo elevado de infección bacteriana grave 8-20% por la
bacteriemia, sepsis o meningitis
• Hospitalización para estudios y evaluar tx antimicrobiano empírico
Síndrome febril o fiebre prolongada

• Se incluyen los padecimientos cuya etiología son las infecciosas

(>60% de los casos)
• La tuberculosis, infecciones de vías respiratorias altas, neumonía,
infecciones de vías urinarias, fi ebre tifoidea, paludismo, absceso
hepático amebiano, endocarditis bacteriana, infecciones por virus
ECHO, mononucleosis infecciosa, VIH-sida, y otros
• Las enfermedades reumatológicas y colagenopatías (10-15%): AR
juvenil, fiebre reumática, LES, enfermedad mixta del tejido
conectivo y poliarteritis nodosa
• Enfermedades linforpoliferativas y las neoplasias (5-8%): la
leucemia, linfomas, histiocitosis, tumores (neuroblastoma,
mieloma múltiple, hepatoblastoma)
• Fiebre de origen desconocido (10-15%)
• Fiebre por antimicrobianos, espuria y diversas
• Edad de presentación
• Infecciosas-Preescolares
• Enf reumatológicas, colagenopatías y neoplasias-Escolares y
adolescentes
Diagnóstico

• LA historia clínica y la exp física son esenciales en el dx de la causa de

fiebre
• Consideraciones especiales en RN, Lactantes (20-90 días), niños (3 m-3
años) y px con inmunocompromiso
• Lactante con fiebre aguda sin signos de focalización
• Distinguir entre inf bacteriana grave (10%) de infección viral (90%)
• La “apariencia tóxica” es un dato clave
• Urgencia médica que requiere cuidados intensivos (protocolo de sepsis)
• Letargia, signos de pobre perfusión tisular, hipo o hiperventilación y
cianosis
• Después de evaluar la apariencia tóxica, se debe considerar si hay
inmunocompromiso
• RN se consideran huéspedes con inmadurez inmunológica
• Grupo de niños < de 3 meses de edad con fiebre y sin foco
infeccioso
• Hay que conceder atención particular al inicio de cualquier
síntoma específico de órgano
• Orientar el Dx
• Tos, rinorrea, dolor ótico, abdominal o faríngeo, vómito, diarrea,
exantema, etc.
• Las causas de enf febril que ponen en riesgo la vida en estos grupos de edad y
que deben sospecharse
Infecciosas
• SNC: la meningitis bacteriana aguda y la encefalitis
• Tracto respiratorio superior: los abscesos retrofaríngeos, la traqueítis bacteriana
y la epiglotitis
• Pulmones: la neumonía y la tuberculosis Miliar
• Corazón: la miocarditis, endocarditis bacteriana y pericarditis supurativa
• Tubo digestivo: las gastroenteritis complicadas, apendicitis y peritonitis
• Musculoesqueléticas: la miositis necrosante, piomiositis o fascitis
• Las sistémicas: sepsis, rickettsiosis, choque tóxico y meningococcemias
Causas vasculares y de la colágena
• Fiebre reumática aguda
• Enf de Kawasaki
• Síndrome de Steven-Johnson
Diversas
• Intoxicaciones por medicamentos (atropínicos, anfetamina,
cocaína)
• Deshidratación en lactantes
• Si no se identifica foco infeccioso y tiene una apariencia de
bienestar-> enf viral autolimitada
• Manejo expectante y conservador
• Ayuda al Dx: antecedente de otros enfermos de la familia o la
guardería, inmunización reciente o algún exantema inespecífico
• Siempre considerar posibilidad de IVU y bacteriemia oculta en px
de 3 a 36 meses (magnitud de fiebre se ha relacionado con enf
bacteriana grave)
• Al tratar un caso de síndrome febril o fiebre de origen
indeterminado por el tiempo de evolución
• Abordaje a través de fases de estudio
• Ordenado, más rápido y menos costoso
• Causas más frecuentes a las menos frecuentes
• El registro del comportamiento de la fiebre (momento del día en
que se presenta, magnitud y variación a lo largo del día) puede
orientar el diagnóstico
• Proteína C reactiva >70 mg/L -> inf bacteriana grave
• Procalcitonina ha mostrado ser superior (en RN) >2 ng/ mL
Tratamiento

• Si el px está en malas condiciones-> apoyo vital avanzado

pediátrico (PALS) para estabilización inicial
• Si no se ha determinado la causa de la fiebre el tratamiento es
sintomático
• RN es excepción (hospitalizar y tx antimicrobiano empírico)
• El mal uso de antimicrobianos es frecuente a pesar de sus efectos
colaterales
Control térmico por medios físicos
• Ambiente fresco, ventilado, disminución de ropa, agua o suero y
compresas mojadas en agua templada (cabeza, tórax y abdomen)
por al menos 15 min
• Inmersión en agua templada por mínimo 20 min (mojar la cabeza
con frecuencia)
• Contraindicadas las compresas frías (vasoconstricción)
• Tampoco fricciones con alcohol (intoxicación etílica por
inhalación)
Antipiréticos
• Efectos colaterales indeseables
• Preescripción debe ser muy cuidadoso y considerar
riesgo/beneficio
• Seguros y eficaces a corto plazo
• Control más efectivo de la fiebre al usar con medios físicos
• Acetaminofeno (10-15 mg/kg/dosis cada 6 hrs): potencial
hepatotóxico (necrosis hepática grave)
• Metamizol (10-15 mg/kg/dosis en tres dosis): aplasia medular,
gastritis, síndrome de Steven-Johnson y edo de choque en px con
fiebre tifoidea
• Ibuprofeno (10mg/kg/dosis cada 8 hrs): malestar intestinal,
hemorragia digestiva y pancitopenia
• En caso de iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en px con
fiebre aguda sin foco infeccioso y con apariencia tóxica
• cultivos de sangre, orina y LCR, y luego se aplica un esquema
antimicrobiano según sea la edad del paciente
Bibliografía