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Clnica Quirrgica

HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES
Hospital:
Servicio:
Fecha:
N de Cama:

RAMIRO PRIALE PRIALE


Oncologa
25/04/2012
317-B

ECTOSCOPIA
Paciente mujer de aproximadamente 27 aos de edad, en posicin decbito
dorsal obligado, en aparente regular estado general, regular de hidratacin y
regular estado nutricional, de fascie no caracterstica, tipo constitucional
picnico, con traccin esqueltica supracondilea, faja abdominal.
I.- ANAMMESIS
Tipo de anamnesis: Directa
Confiabilidad:
90 %
1.- FILIACIN
Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Raza:
Idioma:
Ocupacin:
Estado Civil:
Grado de instruccin:
Religin:
Fecha de nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Fecha y Hora de Ingreso:
Modo de ingreso:
Fecha de Historia Clnica:

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad:

Forma de Inicio:

Historia Clnica

Alvaro Dobladillo Enma


30 aos
Femenino
Mestiza
Castellano
Trabajadora Empresa
Conviviente
Secundaria completa
Catlica
04/01/1983
Jauja
Lima
04/08/2013 10 pm
Emergencia
06/09/2013

33 dias
Brusco
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Curso:

Signos y Sntomas:

Progresivo

Dolor extremidades, trax, regin lumbar y abdomen inferior

Disnea

Impotencia Funcional de MMII


Relato

de la enfermedad:

Paciente mujer con antecedentes de HTA, refiere que aproximadamente hace


1 mes comenz a sentir mareos e inestabilidad, sufriendo una cada del
segundo piso, es llevada de emergencia al Hospital de Jauja con dolor
extremidades, torax, region lumbar e impotencia funcional de extremidades
inferiores donde es referida al Hospital Essalud-Huancayo
3.- FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito:

Conservada.

Sed:

Conservada.

Orina:

Conservada.

Deposicin:

Disminuida.

Sueo:

Disminuido.

5.- ANTECENDENTES
A.- PERSONALES GENERALES

Vivienda:

Alquilada de material noble con 2 habitaciones y


habitan 6 personas, cuenta con agua, luz, y
desage

Alimentacin:

A base de carbohidratos, vegetales y carnes


todos los das

Crianza de animales:

Hbitos Nocivos: Alcohol : Niega

Ninguno

Tabaco: Niega
T: Niega
Caf: Espordicamente
Aj: Niego
Coca: Niega
Frmacos: Captopril
B.- PERSONALES FISIOLOGICOS

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Prenatales:

Natales:

Edad Gestacional:
Tipo de parto:
Dejo de lactar:
Control de esfnteres:
Desarrollo Psicomotor:
Inmunizaciones:
Alergias:

No refiere

9 meses
Normal
No refiere
No refiere
No refiere
No refiere
A ninguna clase de alimentos, medicamentos u
otro.

C.- PERSONALES PATOLOGICOS


Enfermedades de la infancia:

Niega

Enfermedades de la Adolescencia: Niega


Enfermedades de la Juventud:

Niega

Transfusiones:

Ninguna

Cirugas Previas:

Ninguna

Hospitalizaciones anteriores:

Ninguna

Traumatismos:

Niega

Hipertensin Arterial:

Si, hace 1 ao

Hepatitis:

No

Infeccin del Tracto Urinario:

No

Diabetes Mellitas:

No

Enf. Renal y genitourinario:

No

Enf. Endocrino:

No

Enf. Psiquitrico:

No

D.- FAMILIARES

Paternos: 65 aos, Diabetes

Maternos: Viva 60 aos. HTA y Diabetes

Hijos: 4, 3 mujeres 1 varn, 1 nia diagnosticada de soplo


cardiaco

Hipertensin Arterial: Madre


Hepatitis: Niega
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Infeccin del Tracto Urinario: Niega
Diabetes Mellitas: Padres
Tuberculosis: Niega

II.-EXAMEN FISICO
1.- FUNCIONES VITALES
Presin Arterial:

100/60 mmHg

Frecuencia Cardiaca:

65 lpm

Pulso:

65 ppm

Frecuencia Respiratoria: 20 rpm


Temperatura:

37C

2.- EXAMEN FSICO GENERAL


Piel:
Fina, tibia, poco humeda, plieque cutneo normal, regular higiene, sin signos
de lesiones anteriores
Faneras:

Cabello: Cantidad y distribucin de acuerdo al sexo, de implantacin


adecuada y color negro.

Uas: Color rosado plido, de forma cncava, regular higiene y tiempo


de llenado capilar de 2 segundos.

Tejido Celular Subcutneo:


Distribucin normal, sin signos de edema ni tumoracin
Aparato Locomotor:
No presencia de edemas ni tumores, sin alteraciones neurolgicas ni
vasculares, Tono muscular conservado, simetra y forma de articulaciones
conservadas, adecuada movilidad distal con elevacin parcial del MID,
traccin esqueltica supracondilea en MII con dolor leve
Linfticos
No signos de adenopatas.
3.- EXAMEN FSICO REGIONAL

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CABEZA
Crneo:

Normocefalo, sin deformaciones y sin dolor ala palpacin, cabello


color negro

Ojos:

Conjuntivas normales, escleras blancas sin signos de Ictericia,


reflejo fotomotor normal, pupilas isocoricas y fotosensibles

Parpados: No ptosis ni edema


Nariz:

Sin secreciones ni hemorragia

Boca:

Labios simtricos, color rosado, poco hidratados

Lengua:

Normoglosia, color rosado claro,

CUELLO
Cilndrico y mvil, sin adenopatas ni masas palpables, no doloroso a la
palpacin
TORAX RESPIRATORIO: Trax simtrico y sin deformaciones
Inspeccin:

Respiracin tipo toraco-abdominal, no presencia de tiraje ni


cornaje

Palpacin:

Amplexacin simtrica y conservada, vibraciones vocales


conservadas en ambos campos pulmonares, doloroso
palpacin hemitorax izquierdo

Percusin:

-------

Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos


pulmonares, no crepitantes, no sibilancias ni roncantes.
TORAX CARDIOVASCULAR
Inspeccin:

No deformaciones, No se percibe choque de punta, no


presencia de ingurgitacin, latido en fosa supraesternal
ausente, doloroso palpacin hemitorax izquierdo

Palpacin

No se palpa el choque de punta, sin percepcin de frmito.

Percusin

Matidez cardiaca conservada en rea precordial.

Auscultacin
Foco artico: rtmico, sin soplos y de intensidad conservada.
Foco pulmonar: rtmico, sin soplos y de intensidad conservada.
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Foco tricuspideo: rtmico, sin soplos y de intensidad conservada.
Foco mitral: rtmico, sin soplos y de intensidad conservada.
ABDOMEN
Inspeccin:

Simtrica, no globuloso, no evidencia de circulacin


colateral, no eventraciones, no hernias ni tumoraciones,
cicatriz umbilical.

Palpacin:

Temperatura tibia, no se palpa tumoraciones, no se palpa


hernias ni eventraciones, doloroso a la palpacin en
abdomen inferior

Percusin:

-----

Auscultacin: Ruidos hidroareos normales


GENITO URINARIO
Inspeccin:

No se evidencia globo vesical

Percusin:

-----------

NERVIOSO
Estados de conciencia: El paciente se encuentra consciente y orientado.
Glasgow: 15
Movimientos involuntarios:
Fasciculaciones (-)
Mioclonias (-)
Temblores (-)

Sist. Neurovegetativo:
Reflejo fotomotor (+)
Consensual (+)
Acomodacin (+)

III.- PLAN DIAGNSTICO

Laboratorio: Hemograma (verificar si hay anemia)

Imgenes:

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Ecografa: Abdomen superior normal, No liquido libre cavidad
peritoneal
Rx: - Fx costal multiple 4, 5,6,7
- Fx Pelvis: Fx rama pbica superior Derecha y Fx rama
isquitica Derecho, Fx Iliaco Posturosuperior Izquierdo
TEM columna Lumbar: Aplanamiento L2
V.- PLAN DE TRATAMIENTO
a) Tto Medico:
Paracetamol 500 mg c/8h
Metamizol 1gr c/8h
Tramadol 50 gr sc c/8h
Ranitidina 50 gr ev c/8h
Reposo Absoluto
b) Tto Fx Costal: Control del dolor, evitar complicaciones, fisioterapia
respiratoria
c) Tto Fx Columna Lumbar: Conservador, reposo absoluto
d) Tto Fx Pelvis: Reduccin del desplazamiento lateral y axial de los
segmentos, traccin tranesqueletica supracondilea

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