NOTA DE EGRESO Y CONTRARREFERENCIA DEL SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

PACIENTE: TEXQUIS ZAPOTL GRECIA ELVIA EDAD: 16 AÑOS EXP: 137146

FECHA DE INGRESO: 14.01.2023

FECHA DE EGRESO: 14.01.2023

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: GESTA 1 PARTO 1+ EMBARAZO CLINICAMENTE DE TERMINO + TRABAJO DE PARTO EN PERIODO
EXPULSIVO

DIAGNÓSTICO DE EGRESO: GESTA ___ PARTOS ____ + PUERPERIO MEDIATO POSTPARTO

DÍAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA: 1 DIA
METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR: IMPLANTE SUBDERMICO
PROCEDIMIENTOS: RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO VÍA VAGINAL, MEDICAMENTOS, LABORATORIOS, SOLUCIONES.

RESUMEN DE EVOLUCIÓN CLÍNICA, MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA Y ESTADO ACTUAL

PACIENTE DE LA CUARTA DÉCADA DE LA VIDA QUE ACUDE A REVISIÓN POR PRESENTAR EMBARAZO DE TÉRMINO POR DATOS
CLINICOS, ASI COMO ACTIVIDAD UTERINA REGULAR. A SU EXPLORACION INICIAL CON MODIFICACIONES CERVICALES ACORDE
CON TRABAJO DE PARTO EN PERIODO EXPULSIVO, POR LO QUE SE DECIDE SU INGRESO A TOCOCIRUGIA, DONDE SE INICIA
HIDRATACION ENDOVENOSA. Y PASA DIRECTAMENTE A SALA DE EXPULSIÓN, SE REALIZA EVENTO OBSTÉTRICO SIN
COMPLICACIONES. DADA LA ESTABILIDAD CLÍNICA DE LA PACIENTE SE PASA A SALA DE RECUPERACIÓN. CON PARACLINICOS DE
INGRESO EN PARAMETROS NORMALES. ENCONTRANDOSE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE VALORES NORMALES, POR LO QUE SE
PASA PACIENTE A PISO DE GINECOLOGÍA PARA CONTINUAR MANEJO, DONDE SE INICIA LA VÍA ORAL, SE INDICA BAÑO,
DEAMBULACIÓN, ALOJAMIENTO CONJUNTO Y LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y A LIBRE DEMANDA. ASÍ MISMO PACIENTE
TOLERA ADECUADAMENTE LA VÍA ORAL, CON ADECUADA DEAMBULACIÓN Y LACTOPOYESIS ADEMÁS DE URESIS Y
EVACUACIONES PRESENTES SIN DATOS DE BAJO GASTO CARDIACO NI VASOESPASMO, MOTIVO POR EL CUAL SE DECIDE SU EGRESO
HOSPITALARIO

SIGNOS VITALES: TENSIÓN ARTERIAL: 129/78 MMHG FRECUENCIA CARDIACA: 67 LATIDOS POR MINUTO‘ FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 20 RESPIRACIONES POR MINUTO TEMPERATURA: 36 C. EXPLORACIÓN FÍSICA: CONSCIENTE, TRANQUILA,
ORIENTADA CON ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN DE TEGUMENTOS. PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLECTICAS,
NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL SIN ALTERACIONES, MAMAS SIMÉTRICAS NO CONGESTIVAS, NI DOLOROSAS, EN
LACTOPOYESIS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO, INTENSIDAD Y FRECUENCIA SIN FENÓMENOS AGREGADOS,
CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA VENTILACION, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN ALTERACIONES, ABDOMEN CON
NORMOPERISTALSIS, BLANDO DEPRESIBLE CON UTERO ADECUADAMENTE INVOLUCIONADO POR DEBAJO DE CICATRIZ
UMBILICAL, GENITALES DE ACUERDO A EDAD Y SEXO, AL TACTO VAGINAL CAVIDAD EUTÉRMICA, CERVIX POSTERIOR PERMEABLE,
CON PUNTOS DE SUTURA DE BORDES BIEN AFRONTADOS, SIN HEMATOMA NI EDEMA, CON SALIDA DE LOQUIOS HEMÁTICOS
ESCASOS NO FÉTIDOS. EXTREMIDADES ÍNTEGRAS, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, PULSOS PRESENTES, SIN EDEMA, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS NORMALES.

LABORATORIOS 26.12.22: LEUC 10.9, NEUT 81.1, HB 12.4, HTO 37, PLAQ 327, GRUPO Y RH O POSITIVO, GLUC 72, CR 0.51, UREA 25.55,
BUN 11.94, AU 4.7, TP 9.6, TTP 27.2, INR 0.88

HALLAZGOS: FECHA DE NACIMIENTO: , HORA DE NACIMIENTO: ___ HRS: SEXO:_____; PESO: ______GRS; TALLA:____ CM; APGAR:
___; CAPURRO: _____; SANGRADO ____ CC.

ANÁLISIS: PACIENTE DE LA CUARTA DÉCADA DE LA VIDA LA VIDA QUIEN CURSA CON LOS DIAGNÓSTICOS ANTERIORMENTE
MENCIONADOS, LA CUAL SE ENCUENTRA SIN DATOS DE BAJO GASTO, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LOS PARÁMETROS
NORMALES, ACTUALMENTE CON ANALGESICO , REALIZANDO. BAÑO DIARIO, DEAMBULACIÓN, URESIS Y EVACUACIONES
PRESENTE MOTIVO POR EL CUAL SE DECIDE SU EGRESO HOSPITALARIO.

PRONÓSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN, NO EXCENTA DE COMPLICACIONES

PLAN DE MANEJO, TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AMBULATORIAS: CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE
ALARMA (DOLOR DE CABEZA, ZUMBIDO DE OÍDOS, VISIÓN BORROSA, DOLOR ABDOMINAL, SALIDA DE SANGRE MAYOR A UNA
MENSTRUACIÓN O QUE HUELA MAL, FIEBRE, MALESTAR GENERAL, TA MAYOR A 140/90 MMHG.

o CONTROL DE PUERPERIO EN CENTRO DE SALUDEN 7 DIAS

o DIETA NORMAL Y ABUNDANTES LÍQUIDOS.
o LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA
o BAÑO Y DEAMBULACIÓN DIARIO

MEDICAMENTOS:

 PARACETAMOL 500 MG CADA 8 HRS POR 3 DÍAS

MANEJO SEGÚN LO ESTABLECIDO EN: NOM 004 DEL EXPEDIENTE CLINICO.NOM 007 PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER
DURANTE EL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO Y DEL RECIÉN NACIDO. NOM 024 DEL EXPEDIENTE ELECTRONICO NOM 005
PLANFICACION FAMILIAR
MEDICO ADSCRITO DE GINECOLOGIA // R1 GYO JENIFER ADRIANA RAMIREZ DELGADILLO RIGYO

NOTA DE EGRESO Y CONTRARREFERENCIA DEL SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

PACIENTE: PACIENTE: TEXQUIS ZAPOTL GRECIA ELVIA EDAD: 16 AÑOS EXP: 137146

FECHA DE INGRESO: 14.01.2023

FECHA DE EGRESO: 14.01.2023
DIAGNÓSTICO DE INGRESO: GESTA 1 PARTOS 0 + EMBARAZO DE 41.2 SEMANAS POR ULTRASONIDO DEL SEGUNDO TRIMESTRE + TRABAJO DE PARTO EN
FASE LATENTE + MADRE ADOLESCENTE

DIAGNÓSTICO DE EGRESO: GESTA 1 PARTOS 1 + PUERPERIO MEDIATO POSTPARTO

DÍAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA: 1 DIA
METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR: IMPLANTE SUBDERMICO
PROCEDIMIENTOS: RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO VÍA VAGINAL, MEDICAMENTOS, LABORATORIOS, SOLUCIONES.

RESUMEN DE EVOLUCIÓN CLÍNICA, MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA Y ESTADO ACTUAL

PACIENTE DE LA TERCERA DÉCADA DE LA VIDA QUE ACUDE A REVISIÓN POR PRESENTAR EMBARAZO DE TÉRMINO POR ULTRASONOGRAFIA Y CLINICA, ASI
COMO ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR. A SU EXPLORACION INICIAL CON MODIFICACIONES CERVICALES ACORDE CON TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA,
POR LO QUE SE DECIDE SU INGRESO A TOCOCIRUGIA, DONDE SE INICIA HIDRATACION ENDOVENOSA. EVOLUCIONANDO FAVORABLEMENETE EN SU
TRABAJO DE PARTO, POSTERIORMENTE SE PASA A PACIENTE CON 10CM DE DILATACIÓN Y 100% DE BORRAMIENTO A SALA DE EXPULSIÓN, SE REALIZA
EVENTO OBSTÉTRICO SIN COMPLICACIONES, DADA LA ESTABILIDAD CLÍNICA DE LA PACIENTE SE PASA A SALA DE RECUPERACIÓN. CON PARACLINICOS DE
INGRESO PARAMETROS NORMALES. ENCONTRANDOSE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE VALORES NORMALES, POR LO QUE SE PASA PACIENTE A PISO DE
GINECOLOGÍA PARA CONTINUAR MANEJO, DONDE SE INICIA LA VÍA ORAL, SE INDICA BAÑO, DEAMBULACIÓN, ALOJAMIENTO CONJUNTO Y LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA Y A LIBRE DEMANDA. ASÍ MISMO PACIENTE TOLERA ADECUADAMENTE LA VÍA ORAL, CON ADECUADA DEAMBULACIÓN Y
LACTOPOYESIS ADEMÁS DE URESIS Y EVACUACIONES PRESENTES SIN DATOS DE BAJO GASTO CARDIACO NI VASOESPASMO, MOTIVO POR EL CUAL SE
DECIDE SU EGRESO HOSPITALARIO

SIGNOS VITALES: TENSIÓN ARTERIAL: 125/65 MMHG FRECUENCIA CARDIACA: 84 LATIDOS POR MINUTO‘ FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20
RESPIRACIONES POR MINUTO TEMPERATURA: 36 C. EXPLORACIÓN FÍSICA: CONSCIENTE, TRANQUILA, ORIENTADA CON ADECUADA COLORACIÓN E
HIDRATACIÓN DE TEGUMENTOS. PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLECTICAS, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL SIN ALTERACIONES, MAMAS
SIMÉTRICAS NO CONGESTIVAS, NI DOLOROSAS, EN LACTOPOYESIS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO, INTENSIDAD Y FRECUENCIA SIN
FENÓMENOS AGREGADOS, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA VENTILACION, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN ALTERACIONES, ABDOMEN CON
NORMOPERISTALSIS, BLANDO DEPRESIBLE CON UTERO ADECUADAMENTE INVOLUCIONADO POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL, GENITALES DE
ACUERDO A EDAD Y SEXO, AL TACTO VAGINAL CAVIDAD EUTÉRMICA, CERVIX POSTERIOR PERMEABLE, CON PUNTOS DE SUTURA DE BORDES BIEN
AFRONTADOS, SIN HEMATOMA NI EDEMA, CON SALIDA DE LOQUIOS HEMÁTICOS ESCASOS NO FÉTIDOS. EXTREMIDADES ÍNTEGRAS, LLENADO CAPILAR
INMEDIATO, PULSOS PRESENTES, SIN EDEMA, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES.

LABORATORIOS 22.12.22 LEUC 11, NEUT 82M HB 11.9, HTO35.9, PLAQ 106, GLUC 69, CR 0.68, BUN 8.37, UREA 17.91, AU 5, TP 9.7, TTP 28.3, INR 0.89

HALLAZGOS: FECHA DE NACIMIENTO: 22.12.22, HORA DE NACIMIENTO: 23:41 HRS, SEXO:MUJER, PESO: 2775 KG, TALLA: 51 CM, APGAR: 8/9, CAPURRO:
39 SDG, SANGRADO 250 CC.

ANÁLISIS: PACIENTE DE LA TERCERA DÉCADA DE LA VIDA LA VIDA QUIEN CURSA CON LOS DIAGNÓSTICOS ANTERIORMENTE MENCIONADOS, LA CUAL SE
ENCUENTRA SIN DATOS DE BAJO GASTO, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LOS PARÁMETROS NORMALES, ACTUALMENTE CON ANALGESICO ,
REALIZANDO. BAÑO DIARIO, DEAMBULACIÓN, URESIS Y EVACUACIONES PRESENTE MOTIVO POR EL CUAL SE DECIDE SU EGRESO HOSPITALARIO.

PRONÓSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN, NO EXCENTA DE COMPLICACIONES

PLAN DE MANEJO, TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AMBULATORIAS: CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE ALARMA (DOLOR DE
CABEZA, ZUMBIDO DE OÍDOS, VISIÓN BORROSA, DOLOR ABDOMINAL, SALIDA DE SANGRE MAYOR A UNA MENSTRUACIÓN O QUE HUELA MAL, FIEBRE,
MALESTAR GENERAL, TA MAYOR A 140/90 MMHG.

o CONTROL DE PUERPERIO EN CENTRO DE SALUDEN 7 DIAS

o DIETA NORMAL Y ABUNDANTES LÍQUIDOS.
o LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA
o BAÑO Y DEAMBULACIÓN DIARIO

MEDICAMENTOS:

 PARACETAMOL 500 MG CADA 8 HRS POR 3 DÍAS

MANEJO SEGÚN LO ESTABLECIDO EN: NOM 004 DEL EXPEDIENTE CLINICO.NOM 007 PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO PARTO Y
PUERPERIO Y DEL RECIÉN NACIDO. NOM 024 DEL EXPEDIENTE ELECTRONICO NOM 005 PLANFICACION FAMILIAR

MEDICO ADSCRITO DE GINECOLOGIA // R1 GYO JENIFER ADRIANA RAMIREZ DELGADILLO RIGYO

NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN

PACIENTE: _____________________ EDAD: _____ AÑOS FECHA: ____________HORA: ________-HRS

PACIENTE FEMENINO DE _____ AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA CURSANDO SU PRIMER DIA DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA, CUENTA CON LOS
DIAGNOSTICOS DE:

- GESTA ____PARTOS____
- PUERPERIO INMEDIATO POSPARTO

PACIENTE REFIERE ACTUALMENTE ASINTOMATICA, CON DEAMBULACION PENDIENTE, URESIS PRESENTES DE CARACTERISTICAS NORMALES,
CANALIZANDO GASES, EVACUACIONES PENDIENTES, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, NI DE BAJO GASTO, NIEGA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA.

SIGNOS VITALES; TENSION ARTERIAL 122/53 MMHG , FRECUENCIA CARDIACA 93 LPM, FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 RPM, TEMP 36.5ª

EXPLORACION FISICA: CONSCIENTE, ORIENTADA, ALERTA, NEUROLOGICAMENTE INTEGRA, ADECUADO ESTADO DE HDRATACION Y COLORACION DE PIEL Y
MUCOSA, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO APARENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, MAMAS SIMETRICAS, EUTERMICAS, PENDULAS, CON
SECRECIÒN LÀCTEA ACTIVA, ABDOMEN SE PALPA BLANDO, DEPRESIBLE, ÙTERO EN PROCESO DE INVOLUCIÒN POR DEBAJO DE LA CICATRIZ UMBILICAL , SIN
DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO SIN PRESENCIA DE LESIONES, AL TACTO VAGINAL CAVIDAD EUTÈRMICA, VAGINA
ELÁSTICA, CON CÉRVIX PERMEABLE, SIN SANGRADO ACTIVO, CON PRESENCIA DE SANGRADO TRANSVAGINAL ESCASO NO FÉTIDO, EXTREMIDADES
INTEGRAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

LABORATORIOS 22.11.22: 22.11.22: LEU 8.8, NEU 87.4, LINF 6.9, HB 11.7, HTO 34.4, PLAQ 261 MIL, GRUPO RH O POSITIVO, GLUC 107, CR 0.69, BUN 12.2,
UREA 26.2, AC URIC 4, TP 10.4, TPT 28.8, INR 0.95, FIBRINOGENO 414,

PACIENTE DE LA SEGUNDA DECADA DE LA VIDA, CURSANDO SU PRIMER DIA DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA CON DIAGNOSTICOS COMENTADOS, SE
ENCUENTRA HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON ANTECEDENTE DE SANGRADO DE 250 CC DURANTE PROCEDIMIENTO, HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, ACTUALEMNTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS NORMALES, SIN DATOS DE ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA, CON URESIS AL CORRIENTE
DE CARACTERISTICAS NORMALES, SIN SINTOMAS MENORES NI MAYORES DE COVID-19. CUENTA CON LABORATORIOS DE INGRESO EN PARAMETROS
NORMALES, SE ENCUENTRA CON MANEJO MEDIANTE ESQUEMA ANALGESICO CON PARACETAMOL 1 GR IV CADA 8 HORAS, SE MANTIENE ESTABLE Y
EVOLUCIONANDO FAVORABLEMENTE. PENDIENTE INICIO DE LA VIA ORAL Y DEAMBULACION, AL MOMENTO SIN URGENCIA NI EMERGENCIA OBSTETRICA
NI GINECOLOGICA. NO EXENTA DE COMPLICACIONES.

PLAN: SOLUCIONES ENDOVENOSAS, DIETA NORMAL, VIGILANCIA DE SANGRADO TRANSVAGINAL.

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÒN, NO EXENTA DE COMPLICACIONES A CORTO Y/O LARGO PLAZO.

MANEJO DE ACUERDO CON LO SUGERIDO EN NOM 004 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y NOM 024 DEL EXPEDIENTE CLINICO ELECTRONICO. NOM 005 DE LOS
SERVICIOS DE PLANIFICACION FAMILIAR, NOM 007 PARA LA ATENCION DE LA MUJER DURANTE EMBARAZO , PARTO Y PUERPERIO Y LA PERSONA RECIEN
NACIDA..

DR. ______________MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DRA. RAMIREZ DELGADILLO JENIFER MÉDICO RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
28.11.22 INDICACIONES MEDICAS MATUTINAS
08.00 HRS 1-Dieta normal
2. Retirar Soluciones
3-Medicamentos:
Paracetamol 500 mg via oral cada 8 horas
4-Medidas generales:
cuidados generales de enfermería
Signos vitales por turno
Vigilar involución uterina y loquios
Deambulación y baño
Lactancia materna a libre demanda y alojamiento conjunto
Reportar eventualidades. Gracias.
ALTA
Dr. _______________ MBGYO