REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA MARIA ACOSTA

DIRECCIÓN GENERAL SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL C.I. V- 6.861.540
DIRECCIÓN DE SANIDAD DE LA FUERZA ARMADA Edad: 57 años
HOSPITAL MILITAR UNIVERSITARIO “DR. CARLOS ARVELO” AFL: POD

HISTORIA CLÍNICA
PARTE I
APELLIDOS: NOMBRES: EDAD: CÉDULA:

GRADO: COMPONENTE: EMPLEADO: FAMILIAR:

SEXO: LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN: RELIGIÓN: TELÉFONO:

DIRECCIÓN:

FAMILIAR DEPENDIENTE DE: (NOMBRE, DIRECCIÓN, CÉDULA Y TELÉFONO)

ADMITIDO POR: REFERIDO POR: PROCEDENCIA: FECHA:

NOTA: AL SER ADMITIDO EL PACIENTE DEBE FIRMAR LA AUTORIZACIÓN QUE APARECE EN LA PARTE DETRÁS DE LA HOJA.

MOTIVO DE CONSULTA: “Resolución Quirúrgica”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino 57 años de edad, quien refiere inicio
de enfermedad actual hace 3 meses, caracterizado por presentar dolor de aparición
insidiosa, en hipocondrio derecho, tipo cólico, de moderada intensidad, no irradiado, sin
atenuante, concomitante nauseas que no progresan a vómitos, en vista de persistencia de
sintomatología, acude a medico e indican ecosonograma abdominal y en vista de hallazgo
consulta por nuestro servicio de cirugía general donde se planifica para resolución
quirúrgica.

DIAGNÓSTICO:
1. Litiasis vesicular miltiples

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HISTORIA CLÍNICA
PARTE II

• Antecedentes Personales:
o Niega HTA, DM, asma bronquial
o Niega alergias a medicamentos
• Antecedentes quirúrgicos:
o Cesárea segmentaria a los 34 años HMUCA
o Reparación Con material de osteosíntesis de maguito rotador HMUCA
• Hábitos Psicobiologicos:
o Niega cafeinicos.
o Niega tabáquicos.
o OH: ocasional,
o Niega consumo de drogas ilícitas.
• Antecedentes ginecoobstetricos:
o HO: 1G 1C 0A
o menarquia: 11 años,
o Sexarquia: 25 años.
• Examen funcional:
o General: niega pérdida de peso en los últimos 6 meses, niega astenia,
adinamia.
o Respiratorio: Niega dificultad respiratoria, tos, epixtasis.
o Cardiovascular: Niega disnea, palpitaciones, entre otros.
o Gastrointestinal: Niega pérdida del apetito. Hábito evacuatorio presente
diario, heces pastosas, marrones sin sangre, niega moco.
o Genitourinario: Paciente refiere habito urinario conservado (micciones 6 al
día, orinas claras), niega disuria, hematuria.
o Osteomuscular: Paciente niega mialgias, artralgias, entre otros.
o Nervioso: niega cefalea, niega síncope, entre otros.

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HISTORIA CLÍNICA
PARTE III

• Examen Físico:
• General: Se evalúa paciente en estables condiciones P. A. 128/80
generales, eupneico, afebril e hidratado, tolerando O2
F. C. 71
ambiente.
• Piel: Fitzpatrick fototipo III, turgor y elasticidad acorde F. R. 16
a edad, sin presencia de lesiones aparentes.
• Cabeza: Normocéfalo, sin tumoración ni T° 37.5
reblandecimientos, sin puntos dolorosos a la
palpación, cabello resistente a la tensión. SatO2 98%
• Ojos: Simétricos, Movimientos oculares conservados,
Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, escleras indemnes.
• Oídos: Pabellón auricular normoimplantados, CAE indemne sin salida de secreción.
• Nariz: Fosas nasales permeables, sin secreción, tabique nasal central, mucosa sin
anormalidades.
• Boca: Comisura labial simétrica, lengua central, móvil, sin limitación a la apertura
de cavidad oral.
o Cuello: móvil, no doloroso a la flexoextensión, no se palpan adenopatías.
• Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes
en ambos hemitórax sin presencia de agregados, ruidos cardiacos rítmicos
regulares, sin soplos.
• Abdomen: globoso a expensa de panículo adiposo, se evidencia cicatriz de
pfannenstiel de 12 cm, hipocromica, hipotrofica, RsHsPs, blando, depresible, no
doloroso a la palpación superficial ni profunda en hipocondrio derecho, signo de
Murphy -, sin signos de irritación peritoneal.
• Genitales: configuración y aspecto adecuado.
• Extremidades: presentes, simétricas, eutróficas, móviles, sin presencia de edemas.
• Neurológico: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje
coherente y fluido, Glasgow 15/15.

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LABORATORIOS
LABORATORIO FECHA: 02/11/2021

HEMOGLOBINA 15.3

HEMATOCRITO 48%

PLAQUETAS 234.000

LEUCOCITOS 9600

NEUTROFILOS 58%

LINFOSITOS 28%

GLICEMIA 113

UREA 18

CREATININA 0.66

TGO 22

TGP 19

BILI TOTAL 0.97

BILI DIRECTA 0.22

BILI INDIRECTA 0.75

FOSFATASA ALCALINA 124

PT 13.0

RAZON 0.95

PTT 34.0

DIFERENCIA 4

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RESUMEN DE INGRESO
MOTIVO DE CONSULTA: “resolución quirúrgica”

• ENFERMEDAD ACTUAL: : Se trata de paciente femenino 57 años de edad, con antecedentes de litiasis vesicular
hace 1 año, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 3 meses, caracterizado por presentar dolor de
aparición insidiosa, en hipocondrio derecho, tipo cólico, de moderada intensidad, no irradiado, sin atenuante,
concomitante nauseas que no progresan a vómitos, en vista de persistencia de sintomatología, acude a medico
e indican ecosonograma abdominal y en vista de hallazgo consulta por nuestro servicio de cirugía general donde
se planifica para resolución quirúrgica..
• Antecedentes Personales:
o Niega HTA, DM, asma bronquial
o Niega alergias a medicamentos
• Antecedentes quirúrgicos:
o Cesárea segmentaria a los 34 años HMUCA
o Reparación Con material de osteosíntesis de maguito rotador
• Hábitos Psicobiologicos:
o Niega cafeinicos.
o Niega tabáquicos.
o OH: ocasional,
o Niega consumo de drogas ilícitas.
• Antecedentes ginecoobstetricos:
o HO: 1G 1C 0A
o menarquia: 11 años.
o Sexarquia: 25 años.
• Examen Físico:
• General: Se evalúa paciente en estables condiciones generales, P. A. 128/80
eupneico, afebril e hidratado, tolerando O2 ambiente.
Piel: Fitzpatrick fototipo III, turgor y elasticidad acorde a edad, sin F. C. 71
•
presencia de lesiones aparentes.
F. R. 16
• Cabeza: Normocéfalo, sin tumoración ni reblandecimientos, sin
puntos dolorosos a la palpación, cabello resistente a la tensión.
T° 37.5
• Ojos: Simétricos, Movimientos oculares conservados, Pupilas
isocóricas normorreactivas a la luz, escleras indemnes. SatO2 98%
• Oídos: Pabellón auricular normoimplantados, CAE indemne sin
salida de secreción.
• Nariz: Fosas nasales permeables, sin secreción, tabique nasal central, mucosa sin anormalidades.
• Boca: Comisura labial simétrica, lengua central, móvil, sin limitación a la apertura de cavidad oral.
o Cuello: móvil, no doloroso a la flexoextensión, no se palpan adenopatías.
• Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos
hemitórax sin presencia de agregados, ruidos cardiacos rítmicos regulares, sin soplos.
• Abdomen: globoso a expensa de panículo adiposo, se evidencia cicatriz de pfannenstiel de 12 cm,
hipocromía, hipotrofia, RsHsPs, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda
en hipocondrio derecho, signo de Murphy -, sin signos de irritación peritoneal.
• Genitales: configuración y aspecto adecuado.
• Extremidades: presentes, simétricas, eutróficas, móviles, sin presencia de edemas.
• Neurológico: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente y fluido,
Glasgow 15/15.

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LABORATORIOS

LABORATORIO FECHA: 02/11/2021

HEMOGLOBINA 15.3

HEMATOCRITO 48%

PLAQUETAS 234.000

LEUCOCITOS 9600

NEUTROFILOS 58%

LINFOSITOS 28%

GLICEMIA 113

UREA 18

CREATININA 0.66

TGO 22

TGP 19

BILI TOTAL 0.97

BILI DIRECTA 0.22

BILI INDIRECTA 0.75

FOSFATASA ALCALINA 124

PT 13.0

RAZON 0.95

PTT 34.0

DIFERENCIA 4

• ESTUDIOS REALIZADOS:
• Ecosonograma abdominal 21/06/2021: litiasis vesicular múltiple no obstructiva
• Evaluación pulmonar: No contra indica cirugía.
• Evaluación cardiovascular: no contraindica.
• Endoscopia digestiva superior 24/08/2021: 1) Pangastropatia nodular 2) ulcera prepiloricca HII, 3) Duodenitis
inespecífica
• Biopsias de antro y cuerpo gástrico 31/08/2021: 1) Gastritis crónica severa multifocal con activdad, 2) Presencia
de helicobacter pylori
DIAGNOSTICO:

1. LITIASIS VESICULAR MULTIPLE

PLAN: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de la presente yo, MARIA ACOSTA ingresado a cargo del Servicio de Cirugía General con el diagnóstico de
LITIASIS VESICULAR MULTIPLE, bajo el número de historia ________________ hago constar que se me ha explicado y
entiendo el procedimiento quirúrgico a realizar: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA, así como sus posibles riesgos y
complicaciones, entre los cuales se encuentran:

1. Seroma.
2. Bilioma.
3. Infección del sitio operatorio.
4. Cambio de procedimiento según hallazgo intraoperatorio.
5. Hematoma.
6. Dehiscencia de sutura.
7. Lesión de víscera hueca o maciza.
8. Lesión vascular.
9. Lesión nerviosa.
10. Hemorragia.
11. Shock
12. Sepsis
13. Muerte.

Y autorizo la realización del mismo.

FIRMA

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ORDENES MÉDICAS
FECHA Y HORA

10/02/2022 1. Ingresar al área de hospitalización a cargo de Cirugía General.

9:00AM 2. Dieta completa hasta las 9pm, luego dieta absoluta

3. Cateterizar vía periférica en brazo izquierdo.

4. H. P. 1500cc de solución salina al 0,9% V.E pasar a razón de 21 g/min.

5. Ranitidina 50mg VEV cada 12 horas.

6. unasyn 1,5gr vev cada 8 horas.

7. Ketoprofeno 100mg VEV cada 8 horas (SOS Dolor).

8. Irtorpam 10mg VEV cada 8 horas (SOS nauseas).

9. Preparar para acto quirúrgico el día 11/02/2022

10. FIJAR 01 UD de concentrado globular para acto quirúrgico 11/02/2022

11. Monitorizar signos vitales.

12. Avisar ante eventualidad.

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NOTA PREOPERATORIA
MOTIVO DE CONSULTA: “resolución quirúrgica”

• ENFERMEDAD ACTUAL: : Se trata de paciente femenino 57 años de edad, con antecedentes de litiasis vesicular
hace 1 año, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 3 meses, caracterizado por presentar dolor de
aparición insidiosa, en hipocondrio derecho, tipo cólico, de moderada intensidad, no irradiado, sin atenuante,
concomitante nauseas que no progresan a vómitos, en vista de persistencia de sintomatología, acude a medico
e indican ecosonograma abdominal y en vista de hallazgo consulta por nuestro servicio de cirugía general donde
se planifica para resolución quirúrgica..
• Antecedentes Personales:
o Niega HTA, DM, asma bronquial
o Niega alergias a medicamentos
• Antecedentes quirúrgicos:
o Cesárea segmentaria a los 34 años HMUCA
o Reparación Con material de osteosíntesis de maguito rotador
• Hábitos Psicobiologicos:
o Niega cafeinicos.
o Niega tabáquicos.
o OH: ocasional,
o Niega consumo de drogas ilícitas.
• Antecedentes ginecoobstetricos:
o HO: 1G 1C 0A
o menarquia: 11 años.
o Sexarquia: 25 años.
• Examen Físico:
• General: Se evalúa paciente en estables condiciones generales, P. A. 128/80
eupneico, afebril e hidratado, tolerando O2 ambiente.
Piel: Fitzpatrick fototipo III, turgor y elasticidad acorde a edad, sin F. C. 71
•
presencia de lesiones aparentes.
F. R. 16
• Cabeza: Normocéfalo, sin tumoración ni reblandecimientos, sin
puntos dolorosos a la palpación, cabello resistente a la tensión.
T° 37.5
• Ojos: Simétricos, Movimientos oculares conservados, Pupilas
isocóricas normorreactivas a la luz, escleras indemnes. SatO2 98%
• Oídos: Pabellón auricular normoimplantados, CAE indemne sin
salida de secreción.
• Nariz: Fosas nasales permeables, sin secreción, tabique nasal central, mucosa sin anormalidades.
• Boca: Comisura labial simétrica, lengua central, móvil, sin limitación a la apertura de cavidad oral.
o Cuello: móvil, no doloroso a la flexoextensión, no se palpan adenopatías.
• Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos
hemitórax sin presencia de agregados, ruidos cardiacos rítmicos regulares, sin soplos.
• Abdomen: globoso a expensa de panículo adiposo, se evidencia cicatriz de pfannenstiel de 12 cm,
hipocromía, hipotrofia, RsHsPs, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda
en hipocondrio derecho, signo de Murphy -, sin signos de irritación peritoneal.
• Genitales: configuración y aspecto adecuado.
• Extremidades: presentes, simétricas, eutróficas, móviles, sin presencia de edemas.
• Neurológico: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente y fluido,
Glasgow 15/15.
LABORATORIOS

LABORATORIO FECHA: 02/11/2021

HEMOGLOBINA 15.3

HEMATOCRITO 48%

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HOSPITAL MILITAR UNIVERSITARIO “DR. CARLOS ARVELO” AFL: POD
PLAQUETAS 234.000

LEUCOCITOS 9600

NEUTROFILOS 58%

LINFOSITOS 28%

GLICEMIA 113

UREA 18

CREATININA 0.66

TGO 22

TGP 19

BILI TOTAL 0.97

BILI DIRECTA 0.22

BILI INDIRECTA 0.75

FOSFATASA ALCALINA 124

PT 13.0

RAZON 0.95

PTT 34.0

DIFERENCIA 4

• ESTUDIOS REALIZADOS:
• Ecosonograma abdominal 21/06/2021: litiasis vesicular múltiple no obstructiva
• Evaluación pulmonar: No contra indica cirugía.
• Evaluación cardiovascular: no contraindica.
• Endoscopia digestiva superior 24/08/2021: 1) Pangastropatia nodular 2) ulcera prepiloricca HII, 3) Duodenitis
inespecífica
• Biopsias de antro y cuerpo gástrico 31/08/2021: 1) Gastritis crónica severa multifocal con actividad, 2) Presencia
de helicobacter pylori
DIAGNOSTICO:

2. LITIASIS VESICULAR MULTIPLE

PLAN: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

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