SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA

Historia Clínica No. 1023051721

Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: DEREK GAEL RIAÑO ORTEGON IDENTIFICACIÓN: RC 1023051721 SEXO: Masculino ETNIA: Otros

ATENCIONES DEL PACIENTE ***

05/02/2024 13:24:58. E.P.S Sanitas - CENTRO MEDICO ZONA IN LOCAL 100 EPS SANITAS, BOGOTA D.C.
Datos del profesional de la salud: Maria Marcela Hincapie Echeverria. Reg. Médico. 1018463759. Pediatria.

IDENTIFICACION DEL USUARIO

Historia Clínica Única Básica.

Admisión No. 101659196. No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-7811724-1-2
Fecha de Nacimiento: 24/01/2024 Edad del paciente: 12 días. Estado Civil: Otros. Ocupación: Pensionados, estudiantes, amas de
casa.
Dirección: CL 97 SUR 3B 40 Teléfono: 3223617730 Ciudad: BOGOTA D.C. Vinculación: Contributivo
Responsable: DEREK GAEL RIAÑO ORTEGON - Paciente Telefono: 3223617730.
Acompañante: Teléfono:

MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

Información suministrada por: Madre, MADRE.
Motivo de consulta: PEDIATRIA CONTROL

POR EL OXIGENO.
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 12 DIAS, NACIO EN LA CLINICA COLOMBIA A LA SEMANA NUMERO 37, CONTROLES PRENATALES NUMERO 6,
ECOGRAFIAS PRENATALES CON HALLAZGO DE DILATACION PIELOCALICIAL DERECHA (13/12/2023) TIENE PENDIENTE ECOGRAFIA RENAL
POSTNATAL. PRESENTO DIFICULTAD RESPIRATORIA POR LO QUE SE TRASLADO A UNIDAD NEONATAL, EN LAS PRIMERAS HORAS CON ALTO
FLUJO, LUEGO CON OXIGENO POR CANULA NASAL, HOSPITALIZADO DURANTE 8 DIAS.
EGRESO A CASA CON OXIGENO A 1/16 LT MIN. APGAR 8-9-9. SE REALIZO RADIOGRAFIA DE TORAX QUE SUGERIA PEQUEÑO
NEUMOMEDIASTINO Y OCUPACION ALVEOLAR PARAHILIAR, ESTUVO CON ALIMENTACION ENTERAL.REPORTA HISTORIA CLINICA
GLUCOMETRIAS Y HEMOGRAMA NORMAL, CON ECOCARDIOGRAMA CON DUCTUS PERMEABLE. ESTUVO CON FOTOTERAPIA DOS DIAS. NO HA
VUELTO A URGENCIAS NI A HOSPITALIZACION.

ANTECEDENTES
PERINATALES CESAREA POR DETENCION EN DILATACIOON, MADRE DE 25 AÑOS, G1C1V1. CONTROLES PRENATALES 6, ECOGRAFIAS
UNICAMENTE CON DILATACION RENAL EN LA ULTIMA QUE SERA CONFIRMADA.PESO AL NACER 2930 GRAMOS TALLA 48 CM. TIPO DE SANGRE
BEBE A POSITIVO MADRE O POSITIVO. ONFALORREXIS A LOS 10 DIAS. SE ALIMENTA CON LECHE MATERNA + FORMULA 2 OZ CADA 3 HORAS
(NESTOGENO).
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGIAS: NIEGA
FARMACOLOGICOS: NIEGA

NO PANTALLAS
DUERME SOLO ALREDEDOR DE 14 HORAS
VIVE CON PADRES, MASCOTAS: GATO Y PERRO. NO FUMADORES
DIURESIS: 5 VECES AL DIA
DEPOSICIONES: NORMALES .

REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas Generales: No presenta.
Neurológico: Sin síntomas.
Mental: Sin síntomas.
Organos de los Sentidos: Sin síntomas.
Respiratorio: Sin síntomas.
Cardiovascular: Sin síntomas.
Gastrointestinal: Sin síntomas.
Genitourinario: Sin síntomas.
Osteomusculoarticular: Sin síntomas.
Mamas: Sin síntomas.

Impreso por: marpcortes 09/03/2024 10:31:28 Página 1 de 4

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Historia Clínica No. 1023051721
Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: DEREK GAEL RIAÑO ORTEGON IDENTIFICACIÓN: RC 1023051721 SEXO: Masculino ETNIA: Otros

Piel y Faneras: Sin síntomas.

Hematológico y Linfático: Sin síntomas.
Endocrinológico: Sin síntomas.

ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

RECIEN NACIDO CON OXIGENO DESDE EL MOMENTO AL NACER AL PARECER POR TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN, ECOCARDIOGRAMA
ESPERADO PARA LA EDAD. EN EL MOMENTO EXAMEN FISICO NORMAL, ADECUADA SATURACION A 1/16 LT MIN, HAGO ORDEN PARA RETIRO
DE OXIGENO EN CASA. GANANCIA DE PESO ADECUADA DE 35 GRAMOS DIA. TUVO UNA PERDIDA NORMAL EN UNIDAD NEOTAL, CON PESO AL
EGRESO DE 2880 GRAMOS. INDICO A LA MADRE SOLICITAR CITA DE LACTANCIA MATERNA.

NO SIGNOS DE PELIGRO POR AIEPI

NO SIGNOS DE CÁNCER INFANTIL
NO SIGNOS DE MALTRATO INFANTIL
PRÓXIMO CONTROL EN: 1 MESES.
DEBER: FIRMAR EL CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO INFORMADO DE LOS PROCEDIMIENTO QUE SE REQUIEREN
DERECHO: OBTENER DEL EQUIPO DE SALUD UNA COMUNICACION PLENA Y CLARA

DIAGNOSTICO
Diagnóstico Principal: Taquipnea transitoria del recien nacido (P221), Impresión diagnóstica, Causa Externa:Enfermedad general.

PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

1. Se solicita RETIRO DE OXÍGENO, No. 8, RECIEN NACIDO CON OXIGENO DESDE EL MOMENTO AL NACER AL PARECER POR TAQUIPNEA
TRANSITORIA DEL RN, ECOCARDIOGRAMA ESPERADO PARA LA EDAD. EN EL MOMENTO EXAMEN FISICO NORMAL, ADECUADA SATURACION A
1/16 LT MIN, HAGO ORDEN PARA RETIRO DE OXIGENO EN CASA. GANANCIA DE PESO ADECUADA DE 35 GRAMOS DIA. TUVO UNA PERDIDA
NORMAL EN UNIDAD NEOTAL, CON PESO AL EGRESO DE 2880 GRAMOS. INDICO A LA MADRE SOLICITAR CITA DE LACTANCIA MATERNA.

NO SIGNOS DE PELIGRO POR AIEPI

NO SIGNOS DE CÁNCER INFANTIL
NO SIGNOS DE MALTRATO INFANTIL
PRÓXIMO CONTROL EN: 1 MESES.
DEBER: FIRMAR EL CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO INFORMADO DE LOS PROCEDIMIENTO QUE SE REQUIEREN
DERECHO: OBTENER DEL EQUIPO DE SALUD UNA COMUNICACION PLENA Y CLARA, MADRE: KAREN AMANDA ORTEGON ACERO
DIRRECCION: CALLE 97 SUR NO 3B - 40
CELULAR 3223617730
SOLICITO RETIRO DE OXIGENO, RECIEN NACIDO QUE CURSO CON TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO. ACTUALMENTE A 1/16 LT
MIN Modalidad: DOMICILIARIA.

PLAN DE MANEJO - REFERENCIA - INTERCONSULTA - REMISIÓN

REMISION

1. Se solicita remisión Programa Lactancia Materna Por solicitud del médico tratante. Justificación: Concepto complementario para toma de decisión en el
tratamiento actual (EPS) ASESORIA . Modalidad: AMBULATORIA.

PLAN DE MANEJO - RECOMENDACIONES GENERALES

Recomendación 1:

RECOMENDACIONES DE INTERVENCIONES: ¿ RECOMENDACIONES VACUNACIÓN: al nacer recibió dos vacunas: BCG y hepatitis B. Las próximas
vacunas deben aplicarse al cumplir los 2 meses de edad; recibirá una vacuna oral (rotavirus) y tres inyecciones: poliomielitis, neumococo y pentavalente
(protege contra difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b). Las vacunas pueden causar efectos secundarios, sin embargo, la
mayoría de estas reacciones son leves: irritabilidad; enrojecimiento, inflamación y/o dolor en el sitio de la inyección; fiebre; pérdida del apetito, vómito y/o
diarrea. Las manifestaciones desaparecen usualmente a los 2 días. Se debe consultar al servicio de salud si hay una duración mayor a 3 días o si las
reacciones aumentan en severidad.
¿ CUIDADOS POSTERIORES A LA VACUNACIÓN: si tiene fiebre puede darle un baño con agua tibia, ponerle pañitos y vestirlo con ropa ligera. Se puede

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Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: DEREK GAEL RIAÑO ORTEGON IDENTIFICACIÓN: RC 1023051721 SEXO: Masculino ETNIA: Otros

poner una toalla húmeda y fresca por 10 a 15 minutos sobre el lugar de aplicación de la vacuna para aliviar la molestia. Qué NO deben hacer: poner hielo,
realizar masaje, aplicar cremas o ungüentos, poner curas o esparadrapo. Tampoco debe administrarle medicamentos que no hayan sido formulados por el
médico.
¿ PREVENCIÓN DE CAÍDAS: no dejar solo en cambiadores, camas o sillas. ¿ PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA: siempre debe
dormir boca arriba en una cuna o moisés en el cuarto de los padres, no debe compartir la cama con otras personas. La distancia entre los barrotes de la
cuna debe ser menor a 6 cm para que la cabeza no quede atrapada entre ellos. Los cordones de las persianas y cortinas no deben estar en contacto con la
cuna. Usar un colchón firme sin espacio entre los bordes de la cuna y el colchón. No se recomienda el uso de almohada. No tener peluches ni ropa de
cama suelta en la cuna. La lactancia materna disminuye el riesgo de muerte súbita. Evite la exposición al humo de cigarrillo.
¿ PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DE BEBÉ ZARANDEADO: nunca sacudir a un recién nacido dado que puede causar ceguera, daño cerebral o hasta la
muerte. Cuando se sienta tensa(o) o ansiosa(o), pídale a algún familiar o amigo que le ayude, mientras usted logra estar más tranquila(o).
¿ PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN LA COCINA: evite encender el fuego y cocinar mientras tenga al recién nacido en sus brazos.
¿ PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN EL BAÑO: nunca deje al recién nacido solo en el agua, ni siquiera por unos segundos. Previo al baño, deje a su
alcance todos los elementos que va a utilizar (jabón, toalla, etc.). Verifique la temperatura del agua antes de bañarlo.
¿ PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES: antes de administrar un medicamento a su hijo debe verificar el nombre, la dosis y fecha de vencimiento.
¿ SEGURIDAD EN EL CARRO: usar silla de seguridad en el asiento trasero del carro.

RECOMENDACIONES GENERALES: ¿ Bañarlo todos los días. Cambiar los pañales con frecuencia para que la orina y las heces permanezcan el menor
tiempo posible en contacto con la piel.
¿ Exponerlo diariamente a la luz del sol, evitar las horas de mayor intensidad (10 am a 4 pm).
¿ El bebé no tiene un ritmo regular de sueño los primeros 6 meses, se pueden despertar cada 1-3 horas. El tiempo promedio de sueño los primeros 3
meses es de 14 a 17 horas al día, a partir de los 3 meses es de 12 a 15 horas al día.
¿ La higiene oral puede realizarse aún si no tiene dientes, se recomienda limpiar las encías y la lengua del bebé con una gasa húmeda.
¿ En los niños menores de 18 meses se deben evitar las pantallas (celular, televisión, Tablet), excepto por los video chats.
¿ Asistir periódicamente a la consulta de crecimiento y desarrollo, debe llevar la cartilla de salud infantil y el carné de vacunación.
¿ PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA: evite el contacto con personas enfermas. El lavado de manos frecuente con agua y jabón reduce
hasta en el 50% los casos de infecciones respiratorias, debe realizarse durante 20-30 segundos. Lávese las manos después de estar en contacto con una
persona enferma, después de toser o estornudar, antes de comer o preparar alimentos, después de ir al baño o cambiar un pañal. Al toser o estornudar,
cubrir la nariz y la boca con la parte interna del codo o usar un pañuelo desechable (no se cubra con la mano). Si alguna de las personas de la casa está
enferma, debe utilizar el tapabocas 24 horas al día, cubriendo la nariz y la boca, debe desecharlo una vez este mojado o sucio. Mantener el esquema de
vacunación al día. Evite la exposición al humo de cigarrillo.

SIGNOS DE ALARMA: ¿ Consulte a URGENCIAS si su hijo tiene alguno de los siguientes: somnolencia (no se despierta fácilmente, ni siquiera para
comer) o irritabilidad (llanto persistente, no logra consolarlo). Convulsiones. Fiebre (temperatura mayor a 38°C) o hipotermia (muy frío). No recibe nada de
beber o vomita todo lo que come. Deposiciones blancas o con sangre. Signos de deshidratación (decaimiento, llanto sin lágrimas, ojos hundidos, poca
orina). Tos o dificultad para respirar (se le hunde la piel entre las costillas con cada respiración, respiración rápida, dilatación de las fosas nasales al
respirar, coloración morada de la piel, deja de respirar). Se ahoga, suda o se pone morado al alimentarlo. Color amarillo de la piel. Piel roja alrededor del
ombligo o con secreción amarilla maloliente.
¿ En caso de signos de alarma consultar por Urgencias a Clínica Santa María del Lago, dirección: Cl. 73A ##76-66 Bogotá o Puente Aranda Cra. 62
##14-41 Bogotá. CONSULTA PRIORITARIA CENTRO PEDIIATRICO AVENIDA CRA 19 CON CALL 98 ATENCION EN ORDEN DE LLEGADA DE
CDOMINGO A DOMINGO DE 7 AM A 7PM

ACTIVIDAD FÍSICA: ¿ Cambie con frecuencia la posición del recién nacido. Realice toques, caricias y masajes suaves por todo el cuerpo. Flexione y
extienda los brazos/piernas de su hijo. Acueste al recién nacido boca abajo cuando este despierto y estimúlelo para que levante la cabeza. Realice
estimulación visual con diferentes objetos. Realice estimulación auditiva al hablarle, cantarle o con juguetes.
¿ En la consulta se evaluará el desarrollo de su hijo, sin embargo, los padres pueden estimular al recién nacido en la casa. Las actividades que realizará en
esta edad son: al estar acostado boca arriba permanece con los brazos y piernas flexionadas, se sobresalta con ruidos fuertes, mueve los brazos y las
piernas, cierra la mano alrededor de su dedo, sigue un objeto con la mirada, cierra los ojos con la luz intensa, se calma cuando lo alzan y reacciona con las
caricias.

RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS: ¿ Se recomienda lactancia materna exclusiva a libre demanda los primeros 6 meses de vida. En los recién
nacidos se recomienda que no pasen más de 3 horas sin comer.
¿ Lávese las manos antes de alimentarlo.
¿ No debe administrar agua ni otros líquidos.
¿ No se recomienda el uso de chupos o teteros.
¿ No se recomienda dar miel a los menores de 12 meses por el riesgo de contraer botulismo. ¿ Si su hijo requiere fórmula industrializada, debe prepararla
de acuerdo a las indicaciones del fabricante, no debe diluirla con más agua.
¿ Beneficios de la lactancia materna para el recién nacido: cubre sus necesidades, disminuye el riesgo de enfermedades respiratorias y diarrea, a largo
plazo disminuye el riesgo de sobrepeso y obesidad, disminuye el riesgo de síndrome de muerte súbita.

Impreso por: marpcortes 09/03/2024 10:31:28 Página 3 de 4

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 SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA
Historia Clínica No. 1023051721
Consulta

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: DEREK GAEL RIAÑO ORTEGON IDENTIFICACIÓN: RC 1023051721 SEXO: Masculino ETNIA: Otros

¿ Beneficios de la lactancia materna para la madre: favorece el vínculo madre-hijo, no tiene ningún costo, mayor comodidad dado que no requiere
preparación y siempre está a temperatura ideal, disminuye el riesgo de cáncer de seno, cáncer de ovario, diabetes tipo 2 y depresión postparto.

SOLICITE SU PRÓXIMA CITA EN: 0 día(s), Lugar: Centro Medico Zona In Local 100 EPS Sanitas

Impreso por: marpcortes 09/03/2024 10:31:28 Página 4 de 4

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