SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE TUBERCULOSIS

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA.

No. de afiliación o expediente: Folio de Caso:
Nombre: LOPEZ DIAZ VICTOR MANUEL RFC: CURP: LODV991008HMCPZC00
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
DATOS DEL NACIMIENTO
Estado de nacimiento: ESTADO DE MEXICO Municipio de nacimiento: NETZAHUALCOYOTL
Fecha de nacimiento: 08 1 0 1 9 9 9 Edad: Años 21 Meses 1 0 Días Sexo: M X F
Día Mes Año
¿Habla lengua indígena? Sí No X Cual: ¿Es indígena? Sí No X
RESIDENCIA ACTUAL
Estado: HIDALGO Jurisdicción: XII TIZAYUCA Municipio: TOLCAYUCA
Localidad: TOLCAYUCA Colonia: LOS AMORES DE DON JUAN Calle: ALEJANDRA N° Ext: 1 2 4 N° Int:
Teléfono: 5615187694 Referencia o Entre qué calles: MARIA ANGELICA Y BRENDA C.P : 43830
¿Es Persona en situación de calle? Sí X No
ESCOLARIDAD
Sin escolaridad Sabe leer y escribir Menos de 3 años de primaria De 3 a 5 años de primaria Primaria completa
Secundaria incompleta Secundaria o equivalente Preparatoria X Carrera técnica Profesional
Postgrado No aplica No especificado Otra
OCUPACIÓN
SIN OCUPACION
DOMICILIO LABORAL
Estado: Municipio: Localidad: Colonia:
Calle: N° Ext: N° Int:
Teléfono: Referencia o Entre qué calles: C.P :

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

Nombre de la Unidad: CENTRO DE SALUD TOLCAYUCA Estado: HIDALGO Jurisdicción: XII TIZAYUCA
Clave de la Unidad: Municipio: TOLCAYUCA Localidad: TOLCAYUCA
Delegación: HIDALGO Institución: SSA Nivel de atención: X 1er 2do 3er
Fecha de Solicitud de la Atención: 1 9 2021 Fecha de Notificación a la JS: 0 1 0 9 2 1 Fecha de Notificación a la DGE: ____/____/______
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Fecha de Inicio del Estudio: 1 9 2 1 Fecha de Notificación al Estado: ____/____/______ Fecha de Término del Estudio: ____/____/______
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

TIPO DE BÚSQUEDA
BÚSQUEDA PASIVA X Consulta externa Hospitalización Examen de contactos
BÚSQUEDA ACTIVA CERESO Escuela Feria de salud Otro (especifique)
III. CUADRO CLÍNICO
Fecha de inicio de signos y síntomas: Peso: 63.7 Kg. Talla: 174 cm. IMC:
Día Mes Año
(Sí=1, No=2, Ignorados=9)
2 Tos productiva 2 Astenia 2 Cefalea 2 Adenopatía 2 Pérdida de peso 2 Somnolencia 2 Detención del crecimiento
2 Tos seca 2 Adinamia 2 Hiporexia 2 Vómito 2 Desorientación 2 Convulsiones 2 Sx.Derrame pleural
2 Estupor 2 Temblor 2 Debilidad 2 Hemoptisis 2 Rigidez de nuca 2 Debilidad muscular
2 Fiebre 2 Diaforesis 2 Náuseas 2 Letargo Otro. Especifique: ASINTOMATICO

Localización de la enfermedad: 1 1. Pulmonar, 2. Meningea/SNC, 3. Intestinal/Peritoneo, 4. Ósea, 5. Renal, 6. Genitourinario, 7. Piel, 8. Ojo, 9. Oído, 10. Glándula
tiroides, 11. Glándula suprarrenal, 12. Ganglionar, 13. Miliar, 14. Pleural, 15. Otras. Especifique: ___________________

En caso de ser MIXTA, indique las localizaciones:

IV. ENFERMEDADES ASOCIADAS

(Sí=1, No=2)
1 VIH/Sida 2 Diabetes mellitus 2 Desnutrición 2 Neoplasias 2 Inmunosupresión 1 Alcoholismo 2 Tabaquismo 2 Usuario de drogas
Otra. Especifique:
V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Antecedente vacunal con BCG: Sí X No Fecha de vacunación: ____/____/______ SE DESCONOCE FECHA
Día Mes Año
¿Se aplicó PPD? Sí No X Fecha de aplicación: ____/____/______ Resultado: 1. Reactor, 2. No reactor
Día Mes Año
¿Padeció tuberculosis anteriormente? Sí No X En caso afirmativo, indique el año de diagnóstico:
¿Tuvo contacto con alguna persona que padezca o padeciera tuberculosis? Sí No X Ignorado En caso afirmativo, indique el año:

¿Se ofertó a la persona prueba para detección de Diabetes Mellitus? Sí X No

¿Se aceptó la prueba para detección de Diabetes Mellitus? Sí X No Fecha de realización: 2 9 2021 Resultado: 2 1.Positivo, 2.Negativo
Día Mes Año
¿Se ofertó a la persona prueba para detección de VIH? Sí No
¿Se aceptó la prueba para detección de VIH? Sí No Fecha de realización: ____/____/______ Resultado: 1.Positivo, 2.Negativo
Día Mes Año
¿Es un caso binacional? Sí No X En caso afirmativo, indique el documento de referencia 1.Hoja de referencia, 2.Otro, 3.Ninguno

¿Es migrante? Sí No X País de procedencia 1.Estados Unidos de América, 2.Guatemala, 3.Belice, 4.Otro Especifique:

Para mujeres en edad reproductiva, especificar si está Embarazada: Sí No X

VI. LABORATORIO Y GABINETE
PRUEBAS PARA DIAGNÓSTICO
N° Estudio Muestra Fecha de Toma Fecha de Envío Fecha de Recepción Resultado Fecha de Resultado Nombre del laboratorio qué procesó la muestra

1 1 1 1 9 2021 ____ 2 9 21 ______/______/______ ______/______/______ C.S.U. TIZAYUCA

2 ______/______/______ ______/______/_______ ______/______/______ ______/______/______
3 ______/______/______ ______/______/_______ ______/______/______ ______/______/______
4 ______/______/______ ______/______/_______ ______/______/______ ______/______/______
5 ______/______/______ ______/______/_______ ______/______/______ ______/______/______
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

Tipo de Estudio: 1. Baciloscopia, 2. Cultivo, 3. Prueba Xpert MTBRIF, 4. PCR, 5. Histopatología, 6. Radiografía, 7. TAC, 8. Citoquímico, 9. Otro.
1. Esputo, 2. Lavado bronquioalveolar, 3. Aspirado traqueal, 4. Aspirado gástrico, 5. LCR, 6. Líquido pleural, 7. Líquido pericárdico, 8. Biopsia pleural, 9. Biopsia ganglionar, 10. Biopsia de endometrio, 11. Biopsia de
Tipo de Muestra:
miocardio, 12. Biopsia ósea, 13. Biopsia de pericardio, 14. Biopsia de intestino, 15. Otro tipo de biopsia, 16. Orina, 17. Otra.

Resultado para BK: 1. Negativo (-), 2. Positivo contable (de 1 a 9 BAAR), 3. Positivo (+), 4. Positivo (++), 5. Positivo (+++), 6. No realizado, 7. Sin información, 10. Muestra inadecuada.

Resultado para Cultivo: 1. Negativo, 2. Positivo, 3. Positivo: entre 1 y 19 colonias en el total de medios sembrados, 4. Positivo (+), 5. Positivo (++), 6. Positivo (+++), 7. Contaminado, 8. No realizado, 9. Sin información, 10. Muestra inadecuada.

Resultado para PCR: 1. Negativo, 2. MTB, 3. CMTB, 4. M. bovis, 5. MNTB, 6. No realizado, 7. Sin información, 10. Muestra inadecuada.
Resultado de
1. CMTB, 2. MTB, 3. M.bovis, 4. M.bovis BCG, 5. MNTB.
Identificación:

(N): MTB No detectado, (T): MTB detectada sin resistencia a Rifampicina, (RR): MTB detectada con resistencia a Rifampicina, (TI): MTB detectada con resistencia a Rifampicina indeterminada, (I): Invalidado/Sin
Resultado para Xpert:
resultado/Error. (MI) Muestra inadecuada.
Resultado para Histopatología, Radiografía, TAC y Citoquímico: 1. Con datos sugestivos de TB, 2. Sin datos sugestivos de TB, 9. Sin información, 10. Muestra inadecuada.
Resultado para Otro: 1. Positivo, 2. Negativo, 9. Sin información, 10. Muestra inadecuada.
VII. TIPO DE PACIENTE
Clasificación del caso: Confirmado Descartado Fecha de Diagnóstico:
Día Mes Año
Criterio Diagnóstico para Casos Confirmados: Laboratorio Clínico-Epidemiológico

Tipo de paciente: 1. Nuevo, 2. Nuevo resistente, 3. Reingreso por abandono a tratamiento primario, 4. Reingreso por abandono a tratamiento estandarizado o individualizado, 5. Reingreso por abandono a
retratamiento primario, 6. Reingreso por fracaso al tratamiento primario, 7. Reingreso por fracaso a retratamiento primario, 8. Reingreso por fracaso a tratamiento estandarizado o individualizados, 9.
Recaída a tratamiento primario, 10. Recaída a retratamiento primario, 11. Recaída a tratamiento estandarizado o individualizados.

VIII. TRATAMIENTO

¿Se inició tratamiento? X No X Fecha de inicio de tratamiento:

Día Mes Año
Esquema inicial de tratamiento: 1. Primario acortado, 2. Retratamiento estandarizado, 3. Retratamiento individualizado, 4. Retratamiento individualizado para no MFR, 5. Retratamiento acortado,
6. Otro Especifique: _____ ________________________________________________________________

IX. ESTUDIO DE CONTACTOS

NOMBRE
Comorbilidad*

EDAD

Resultado***
Resultado**
Caso
EXAMINADO PPD IGRAs Probable
Padeció TB TPI**** FECHA DE
Apellido paterno, Apellido materno y Nombre (s) SEXO FECHA DE INICIO
TÉRMINO DE LA
DE LA TPI
TPI
M F Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

1 ROSALBA DIAZ GARCIA 47 X X X X X X _____/_____/_____ _____/_____/_____

2 VICTOR MANUEL LOPEZ JIMENEZ 47 X X X X X X _____/_____/_____ _____/_____/_____
3 ARMANDO LOPEZ DIAZ 17 X X X X X X _____/_____/_____ _____/_____/_____
4 CRISTINA GARCIA GARCIA 79 X X X X X X _____/_____/_____ _____/_____/_____
5 _____/_____/_____ _____/_____/_____
6 _____/_____/_____ _____/_____/_____
7 _____/_____/_____ _____/_____/_____
8 _____/_____/_____ _____/_____/_____
9 _____/_____/_____ _____/_____/_____
10 _____/_____/_____ _____/_____/_____
Día Mes Año Día Mes Año

* Comorbilidad: 1. VIH, 2. DM (Diabetes Mellitus), 3. Otra, 4. Ninguna. **PPD: R: Reactor, NR: No reactor. ***IGRAs: P: positivo, N: negativo, I: indeterminado. ****TPI: Terapia Preventiva con Isoniacida.

X. ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA

El caso amerita pruebas de susceptibilidad antimicrobiana Sí No Fecha de Detección como probable Farmacorresistente: ______/______/_______
SUSCEPTIBILIDAD A PRIMERA LÍNEA

Fecha de Toma Fecha de Envío Fecha de Recepción

______/______/_______ ______/______/_______ ______/______/_______
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

(Sí=1, No=2) Fecha de Resultado Método Resultado

Isoniacida (H) ______/______/_______

Rifampicina ( R) ______/______/_______
Pirazinamida (Z) ______/______/_______
Etambutol ( E) ______/______/_______
Estreptomicina (S) ______/______/_______
Día Mes Año
SUSCEPTIBILIDAD A OTROS MEDICAMENTOS

Fecha de Toma Fecha de Envío Fecha de Recepción

______/______/_______ ______/______/_______ ______/______/_______
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

(Sí=1, No=2) Fecha de Resultado Método Resultado

Amikacina (Am) ______/______/_______
Kanamicina (Km) ______/______/_______
Capreomicina (Cm) ______/______/_______
Levofloxacino (Lfx) ______/______/_______
Moxifloxacino (Mfx) ______/______/_______
Pto: Proteonamida ______/______/_______
Cs: Cicloserina ______/______/_______
Lzd; Linezolid ______/______/_______
Cfz: Clofazimina ______/______/_______
Inyectables (INY) ______/______/_______
Fluorquinolonas (Fql) ______/______/_______
Día Mes Año

TIPO DE FARMACORRESISTENCIA 1. Sensible, 2. RR, 3.Monorresistente, 4. Polirresistente, 5. Multifarmacorresistente. 6. Resistencia extendida a fármacos (XDR).
Nombre del laboratorio que procesa la muestra:

Método utilizado: 1. Fenotípico por equipo MGIT, 2. Fenotípico por el método de las Proporciones, 3. Prueba Xpert MTBRIF, 4. LPA 1L (MTBDRplus) 5.LPA 2L (MTBDRsl)
Resultado: 1. Sensible, 2. Resistente, 3. Contaminado, 4. Sin resultado, 5. No realizado.
(N): MTB no detectado, (T): MTB detectada sin resistencia a Rifampicina, (RR): MTB detectada con resistencia a Rifampicina, (TI): MTB detectada con resistencia a Rifampicina indeterminada, (I): Invalidado/Sin
Resultado: Xpert
resultado/Error.

1. Negativo: CMTB no detectado, 2. CMTB detectado sin resistencia a Rifampicina e Isoniacida, 3. CMTB detectado con resistencia a Rifampicina (rpoβ) e Isoniacida (katG / inhA / Ambas), 4. CMTB detectado
Resultado: *LPA 1L (MTBDRplus)
con resistencia solo a Rifampicina (rpoβ), 5. CMTB detectado con resistencia solo a Isoniacida (katG / inhA / Ambas), 6. Resultado invalidado, 7. Sin información, 8. No realizado.

1. Negativo: CMTB no detectado, 2. CMTB detectado sin resistencia a Fluorquinolonas e Inyectables, 3. CMTB detectado con resistencia a Fluorquinolonas (gyrA/gyrB/Ambas) e Inyectables (rrs / eis /
Resultado: *LPA 2L (MTBDRsl) Ambas), 4. CMTB detectado con resistencia solo a Fluorquinolonas (gyrA / gyrB / Ambas), 5. CMTB detectado con resistencia solo a Inyectables (rrs / eis / Ambas), 6. Resultado invalidado, 7. Sin
información, 8. No realizado.

XI. EVOLUCIÓN
ESTADO ACTUAL: 1. En tratamiento, 2. Sin tratamiento, 3. Referido y/o En traslado (Anotar en observaciones la entidad de la unidad de traslado).
XII. OBSERVACIONES

DR NOE ESCALANTE SANTILLAN CD PROF 3030934

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLENÓ EL FORMATO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZÓ