VULVA Y VAGINA

Quiste de Bartholino. La infección de la glándula de Bartholino produce una inflamación aguda (adenitis), y en ocasiones, absceso. Estas lesiones son relativamente
frecuentes, aparecen en todas las edades y se deben a la obstrucción del conducto por un proceso inflamatorio. Presentación: revestidos normalmente por epitelio
escamoso o de transición, pueden llegar a medir 3-5cm de diámetros. Provocan dolor y molestias locales. Los quistes se extirpan quirúrgicamente o se dejan
permanentemente abiertos (marsupialización).

Distrofias vulvares. La Leucoplasia es un término clínico que describe el engrosamiento epitelial en forma de placas, opaco y blanquecino, que puede producir prurito y
descamación. Está causada por distintos trastornos benignos, premalignos o malignos, como por ejemplo: dermatosis inflamatorias, liquen escleroso e hiperplasia de
células escamosas, neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), enfermedad de Paget y carcinoma invasivo.

• Liquen escleroso. Se presenta a modo de placas o máculas blancas y lisas que con el tiempo pueden aumentar de tamaño y fusionarse, produciendo una superficie
que recuerda a la porcelana/pergamino. Cuando se afecta toda la vulva, los labios se atrofian y aglutinan, el orificio vaginal se estrecha. Histológicamente la lesión
se caracteriza por un adelgazamiento de la epidermis, degeneración de las células basales, queratinización excesiva, cambios escleróticos en la dermis superficial y
un infiltrado a modo de banda en la dermis subyacente.
– Epidemiología. Se puede presentar a cualquier edad, pero es más frecuente en mujeres posmenopáusicas.
– Evolución. No es per sé una lesión maligna, las mujeres con estas lesiones tienen una probabilidad ligeramente mayor de desarrollar un carcinoma
epidermoide vulvar.
• Hiperplasia escamosa. Trastorno inespecífico secundario al roce o rascado de la piel para aliviar el prurito. Clínicamente se manifiesta por leucoplasia, y al examen
histológico revela engrosamiento de la epidermis (acantosis) e hiperqueratosis. El epitelio hiperplásico puede mostrar actividad mitótica, pero carece de atipia
celular. Aunque no se considera una lesión premaligna, en ocasiones se la encuentra a los márgenes de los cánceres vulvares.

Lesiones exofíticas (elevadas) benignas.

• Condiloma acuminado. Son verrugas genitales benignas causadas por HPV de bajo riesgo oncógeno,
principalmente los tipos 6 y 11; pueden ser únicos, pero por lo general son múltiples y afectan a la región vulvar,
perineal, perianal y vagina. Al microscopio se observa un eje central de estroma papilar, exofítico y ramificado,
revestido por un epitelio escamoso engrosado. El epitelio muestra las alteraciones citopáticas víricas
características, conocidas como atipia coilocítica → aumento del tamaño nuclear, hipercromasia y un halo
citoplasmático perinuclear. No son lesiones precancerosas.

Condiloma acuminado. Imagen en campo que

muestra la arquitectura exofítica, papilar.
Carcinoma vulvar. Neoplasia maligna infrecuente que 2/3 de las veces se observa en mujeres mayores de 60 años. En lo que respecta a la etiología, patogenia y
características histológicas, los carcinomas vulvares se dividen en dos grupos:

a. Carcinomas basaloides y verrugosos, relacionados con la infección por b. Carcinomas epidermoides queratinizantes no relacionados con la infección
HPV de alto riesgo (30% de los casos). Son menos frecuentes y aparecen por HPV (70% de los casos). Son más frecuentes y se presentan en
en edades más jóvenes. Se desarrollan a partir de una lesión in situ mujeres más grandes. Es frecuente en mujeres con liquen escleroso o
precursora → neoplasia intraepitelial vulvar clásica (VIN). Incluye lesiones hiperplasia de células escamosas de larga evolución → surge sobre una
designadas como carcinoma in situ y enfermedad de Bowen. Los factores lesión precursora denominada neoplasia intraepitelial vulvar
de riesgo son los mismos que para el HPV: múltiples parejas sexuales sin diferenciada (VIN diferenciada) o VIN simple. La mayor incidencia se da a
método de barrera, primer coito a edad precoz. Suele ser multicéntrica, y los 80 años. Se ha propuesto que la irritación epitelial crónica del liquen
en el 10-30% de los casos también es posible encontrar lesiones vaginales escleroso o la hiperplasia de células escamosas podría contribuir a una
o cervicales relacionadas con HPV. evolución gradual al fenotipo maligno
El riesgo de progresión a carcinoma invasivo es más alto en mujeres >45
años e inmunocomprometidas; la edad máxima de incidencia de cáncer
de vulva basaloide es a partir de los 60 años.
– Morfología. La VIN clásica se presenta como una lesión blanca definida;
microscópicamente se caracteriza por un engrosamiento epidérmico, atipia
nuclear, aumento de las mitosis y ausencia de maduración celular (recuerda a las
lesiones vistas en las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales). Los
carcinomas invasivos originados sobre una VIN clásica pueden ser exofíticos o
indurados con una úlcera central. La VIN diferenciada está marcada por una atipia
notable de la capa basal del epitelio con un aspecto normal de los estratos más
superficiales → los carcinomas epidermoides surgido a raíz de una VIN
diferenciada contienen nidos y láminas de epitelio escamoso maligno con perlas de
queratina centrales y prominentes.
En el estudio histológico, el carcinoma basaloide está compuesto por nidos y
cordones de células pequeñas densamente empaquetadas que carecen de
maduración y recuerdan a la capa basal del epitelio normal. Por el contrario, el
carcinoma verrugoso se caracteriza por una arquitectura exofítica papilar y atipia
coilocítica prominente.
– Evolución clínica. El riesgo de desarrollo de cáncer sobre una VIN depende de
la duración y la extensión de la enfermedad, así como del estado inmunitario del
paciente. Una vez desarrollado el cáncer invasivo, el riesgo de MTT está ligado al
tamaño del tumor, la profundidad de la invasión y afectación de vasos linfáticos.

Variantes de la neoplasia intraepitelial vulvar. A. Neoplasia intraepitelial vulvar clásica (HPV +) con aumento de tamaño nuclear,
hipercromasia y células basaloides inmaduras pequeñas que se extienden hasta la superficie epitelial. B. Carcinoma basaloide de la vulva
(HPV +) compuesto por células inmaduras y pequeñas (basaloides). El tumor invasivo tiene un área de necrosis central.
 A. Neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada
(HPV -) con maduración de las capas superficiales,
hiperqueratosis. Es una lesión in situ, sin invasión
B. Carcinoma epidermoide queratinizante y bien
diferenciado de la vulva (HPV -)

Lesiones neoplásicas glandulares

• Enfermedad de Paget extramamaria. Lesión muy infrecuente que recuerda a la enfermedad de Paget de la
mama. En la vulva se presenta en forma de área pruriginosa, roja, habitualmente en los labios mayores.
o Morfología. Consiste en una proliferación intraepitelial definida de células malignas. Las células de
Paget son más grandes que los queratinocitos que las rodean, y aparecen en pequeños cúmulos dentro
de la epidermis; tienen un citoplasma claror PAS positivo debido a su contenido rico en
mucopolisacáridos. La ultraestructura de las células de Paget muestra diferenciación apocrina, ecrina y
de queratinocitos; esto es porque posiblemente se originan a partir de las celular multipotentes
presentes en os conductos glandulares similares a los mamarios de la piel vulvar.
o Evolución clínica. A diferencia de la enfermedad de Paget en la que el 100% de los pacientes tiene un
carcinoma ductal subyacente, el Paget vulvar no está asociado con cáncer y se limita a la epidermis de
la vulva→ el tto consiste en remoción quirúrgica. La enfermedad de Paget intraepidérmica puede
persistir durante muchos años o incluso décadas sin invadir ni MTT, en los pocos casos que hay
Enfermedad de Paget de la vulva. La epidermis está
invasión, el pronóstico es malo. infiltrada por células grandes de citoplasma rosa
• Hidroadenoma papilar. Se manifiesta como un nódulo bien delimitado, con más frecuencia en los labios claro que se extienden a lo largo de la porción basal
mayores o pliegues interlabiales. Se lo puede confundir con un carcinoma por su tendencia a ulcerarse. Su del epitelio epidermoide. Hay inflamación en la
aspecto histológico es idéntico al del papiloma intraductal de la mama, y consiste en proyecciones papilares dermis subyacente.
recubiertas por dos capas de células: una superior de células secretoras cilíndricas, y otra más profunda, de
células mioepiteliales aplanadas (ambos elementos característicos de las glándulas sudoríparas y sus tumores).
Lesiones intraepiteliales. Las neoplasias intraepiteliales vaginales pueden estar asociadas a VPH de oncogenicidad baja, intermedia o alta, que suelen afectar la cúpula
vaginal en pacientes con histerectomía previa. Pueden clasificarse en VAIN I (displasia leve), VAIN II (displasia moderada), y VAIN III (displasia avanzada o carcinoma in situ).

Rabdomiosarcoma embrionario. También llamado sarcoma botrioideo, es un tumor vaginal infrecuente compuesto por rabdomioblastos embrionarios malignos. Suelen
aparecer en lactantes y niñas menores de 5 años.

– Presentación. Suelen crecer en forma de masas polipoideas, redondas y voluminosas que tienen aspecto y consistencia de racimos de uvas. Las células tumorales
son pequeñas, tienen núcleos ovales con discretas protrusiones de citoplasma en un extremo (como “raquetas de tenis”); rara vez se observan estriaciones en su
citoplasma (indicativas de diferenciación celular). Las lesiones pueden confundirse con pólipos inflamatorios benignos.
– Evolución clínica. Los tumores tienden a invadir localmente y causar el fallecimiento por penetración a la cavidad peritoneal o por obstrucción de las vías urinarias.
El tratamiento con cirugía + quimioterapia en etapas precoces ofrece los mejores resultados.

CUELLO UTERINO

El carcinoma cervical es el tercer cáncer más frecuente entre las mujeres a nivel mundial, y la mitad de ellos resultan mortales. Este cáncer ilustra los notables beneficios de
la detección sistemática, diagnóstico precoz y tratamiento curativo.

– Patogenia. El HPV de alto riesgo constituye el factor más importante en la patogenia del cáncer cervical; si bien
Los HPV de alto riesgo también se
hay 15 subtipos de HPV de alto riesgo, es el HPV-16 el responsable de casi el 60% de los casos de cáncer cervical,
encuentran implicados en la aparición de
seguido por el HPV-18 presente en 10% de los casos. Mientras tanto, los HPV de bajo riesgo oncógeno son más
carcinomas epidermoides de otras zonas:
bien responsables de las verrugas de transmisión sexual (condiloma acuminado). El virus infecta las células
vagina, vulva, pene, ano, amígdalas y otras
basales inmaduras del epitelio escamoso en áreas de pérdida epitelial o células escamosas metaplásicas
áreas orofaríngeas.
inmaduras presentes en la unión escamocilíndrica, pero no son capaces de infectar las células escamosas
maduras → esto marca una diferencia de susceptibilidad epitelial de los genitales externos: el cuello uterino presenta grandes superficies de epitelio metaplásico
escamoso inmaduro y se refleja en la incidencia de infecciones por HPV en esta región, en contraposición con la incidencia de HPV en vulva y pene.
La capacidad del virus de actuar como carcinógeno radica en las proteínas virales E6 y E7:
▪ E7, promueve la degradación de RB así como de p21 y p27, dos importantes inhibidores de la quinasa dependientes de ciclinas. La eliminación de estos
controles no sólo promueve la progresión del ciclo celular, sino que también altera la capacidad de las células de reparar los daños del ADN.
▪ E6, amplifica la incidencia del daño al ADN, pues promueve la degradación de p53 por el proteasoma. Además, promueve la expresión de la telomerasa.

El efecto neto resulta en una mayor proliferación de células con tendencia a adquirir más mutaciones que pueden conducir al desarrollo de cáncer.

– Epidemiología. Las infecciones genitales por HPV son frecuentes, pero la mayoría son asintomáticas, no causan alteraciones tisulares y por lo tanto no se detectan
en la citología cervicovaginal. La mayoría de las infecciones son transitorias y el sistema inmune las erradica de meses a años. La duración de la infección está
relacionada con el tipo de HPV, de manera que por lo general HPV de bajo riesgo duran menos que las de bajo riesgo. La infección persistente aumenta el riesgo de
desarrollo de una lesión precursora cervical y posteriormente un carcinoma.

Neoplasia intraepitelial cervical o lesiones intraepiteliales escamosas. Si bien en un principio se las clasificó en neoplasia intra cervical (CIN) de tipo I, 2 y 3, como la
decisión respecto al tratamiento de las pacientes es dicotómica (observación o tratamiento quirúrgico), el sistema de clasificación se ha simplificado a uno de dos
categorías: CIN I se renombró como lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL), y la CIN II + CIN III se han combinado en una sola categoría, denominada lesión
escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL). Más del 80% de las LSIL y el 100% de las HSIL se asocian a los HPV de alto riesgo, donde el HPV-16 es el subtipo más frecuente
en ambas categorías.

Las LISL se asocian a una infección por HPV productiva, donde hay una intensa replicación vírica y sólo alteraciones leves en el crecimiento de las células del anfitrión; no
progresan directamente a carcinoma invasivo, sino que la mayoría resuelve espontáneamente, mientras que un pequeño porcentaje progresa a HSIL. Es por esto último que
las LISL no se consideran lesiones premalignas. Sin embargo, en las HSIL, el HPV provoca una falta de regulación del ciclo celular que se traduce en proliferación epitelial,
reducción o detención de la maduración epitelial y menor tasa de replicación vírica. Las alteraciones en el ciclo celular de estas lesiones pueden ser tales que se manifieste
un fenotipo maligno plenamente, por lo que todas las HSIL son consideradas de alto riesgo de progresión a carcinoma. Las LSIL son 10 veces más frecuentes que las HSIL.

– Morfología. El diagnóstico de SIL se basa en la identificación de atipia nuclear caracterizada por aumento del tamaño nuclear, hipercromasia, gránulos de cromatina
densos y variaciones en la forma y tamaño del núcleo. Estas alteraciones a menudo se acompañan de un halo perinuclear, que se corresponden con vacuolas
perinucleares, un cambio citopático creado por una proteína viral (E5) que se sitúa en membranas del retículo endoplásmico } en conjunto estas alteraciones se
conocen como atipia coilocítica. La clasificación de la SIL en escasa o gran malignidad se basa en la expansión de la capa de células inmaduras desde su porción
basal normal; si las células escamosas inmaduras están confinadas al tercio inferior del epitelio, la lesión se clasifica como LSIL, si se afectan los dos tercios
superiores del espesor del epitelio, serán HSIL. Las características histológicas de la LSIL se correlaciones con la replicación del HPV + alteraciones en el crecimiento
y expresión génica de las células del anfitrión:
▪ Las cargas víricas más elevadas (detectadas por medio de hibridación in situ) se encuentran en los queratinocitos en maduración de los estratos más
apicales del epitelio.
▪ Las proteínas E6 y E7 impiden la detención del ciclo celular, por lo que las células de la porción superior del epitelio expresan marcadores correspondientes
a células en división activa, como Ki-67, que normalmente se limitarían al estrato basal. También provocan una expresión excesiva de p16 → las tinciones
para Ki-67 y p16 muestran una gran correlación con la infección por HPV y son útiles para confirmar diagnóstico en casos de SIL dudosa.
– Evolución clínica. Aunque la mayoría de las HSIL se desarrollan a partir de LSIL previas, el 20% de los casos de HSIL aparecen de novo. Las tasas de progresión no son
uniformes dado que el desarrollo de lesiones precursoras y desarrollo de cáncer depende en parte del subtipo de HPV así como del estado inmune de la paciente,
entre otros factores desconocidos. La progresión a
carcinoma invasivo tarda de unos pocos años a más de
una década.

Espectro de neoplasia intraepitelial cervical:

epitelio escamoso normal de referencia. LSIL (CIN
I) con atipia coilocítica; HSIL (CIN II) con atipia
progresiva y expansión de células basales
inmaduras por encima del tercio inferior del
espesor del epitelio; HSIL (CIN III) con atipia
difusa, pérdida de maduración y expansión de las
células basales inmaduras hasta la superficie
epitelial.
Carcinoma cervical. El promedio de edad de los pacientes con carcinoma cervical
invasivo es de 45. El subtipo más frecuente es el epidermoide, responsable del 80% de
los casos, mientras que el adenocarcinoma constituye el 15% de los casos. Por otro
lado se encuentran los carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos, tumores
cervicales infrecuentes que representan el 5% faltante. Todos los anteriores están
causados por HPV de alto riesgo.

– Morfología. El carcinoma epidermoide está compuesto por nidos y lenguetas

de epitelio escamoso maligno, queratinizante o no, que invaden el estroma
cervical subyacente. El adenocarcinoma se caracteriza por la proliferación del
epitelio glandular, compuesto por células endocervicales malignas con grandes
núcleos hipercromáticos y citoplasma relativamente vacío de mucina, lo que le
confiere un aspecto más oscuro en comparación con lo que se suele observar
en el epitelio endocervical normal. El carcinoma adenoescamoso está
compuesto por epitelios malignos glandular y escamoso entremezclados,
mientras que el carcinoma neuroendocrino cervical presenta una imagen
similar a la del carcinoma de células pequeñas de pulmón, pero se diferencia
en que es positivo para HPV de alto riesgo.
– Evolución clínica. El carcinoma cervical avanzado se disemina mediante
extensión directa a los tejidos contiguos. La invasión linfovascular se sigue de
metástasis en ganglios linfáticos regionales y alejados, pudiendo también
encontrarse metástasis a distancia en hígado, pulmones, médula ósea y otros
órganos.
– Características clínicas. Más de la mitad de los cánceres invasivos se detectan
en mujeres que no participan en pruebas de detección sistemáticas regulares. Si bien los carcinomas microinvasivos pueden tratarse exclusivamente mediante una
conización cervical, la mayoría de los cánceres invasivos se tratan
mediante histerectomía con disección de ganglios linfáticos, y en las
lesiones avanzadas, radioterapia y quimioterapia. El pronóstico y la
supervivencia en los carcinomas invasivos dependen del estadio del cáncer
al diagnóstico, y hasta cierto punto del subtipo histológico (los
neuroendocrinos son los de peor pronóstico). La supervivencia a los 5 años
es del 100% para los carcinomas microinvasivos y menos del 50% en los
tumores que se extienden más allá de la pelvis.
Adenocarcinoma de cuello uterino. A. Adenocarcinoma in situ (flecha) que
muestra glándulas oscuras adyacentes a glándulas más claras, normales. B.
Adenocarcinoma invasivo.
 Carcinoma epidermoide del cuello uterino. A. Carcinoma epidermoide invasivo B.
carcinoma epidermoide microinvasivo con nidos invasivos que atraviesan la membrana
basal de una lesión escamosa intraepitelial de alto grado.

A B

La gran eficacia de la detección sistemática citológica a la hora de prevenir el cáncer cervical es que la mayoría de los tumores surgen de lesiones precursoras a lo largo de
los años, y de estas lesiones se desprenden células anómalas que pueden detectarse en el examen citológico. Técnica: con una espátula o cepillo se raspa
circunferencialmente la zona de transformación del cuello uterino y las células se extienden o se dejan caer girándolas sobre un portaobjetos. Tras su fijación y tinción el
frotis se estudia al MO. La detección de ADN de HPV en el raspado confiere más sensibilidad que la citología, pero es menos específico. No se recomiendan las pruebas de
HPV en mujeres <30 años por la elevada incidencia de infección, y por lo tanto la baja especificidad esperable de los resultados de las pruebas de HPV en este grupo.

• Las pruebas de detección sistemática y medidas preventivas del cáncer cervical se realizan de forma escalonada. La primera prueba debe realizarse a los 21 o 3 años
posteriores al inicio de la actividad sexual, y posteriormente cada 3 años. Pasados los 30, mujeres que dan resultados negativos para HPV pueden realizarse el
estudio cada 5 años, mientras que aquellas negativas para citología, pero positivas para ADN de HPV de alto riesgo deben repetir la citología cada 6-12 meses.
• Cuando el resultado de la citología cervicovaginal es anómalo, se realiza un examen colposcópico del cuello uterino y la vagina para identificar la lesión. La mucosa
se observa con una lupa tras la aplicación de ácido acético, que resalta el epitelio anómalo como puntos blancos. Se toma muestra de las áreas sospechosas → LSIL
confirmada por biopsia se monitoriza, mientras que HSIL se trata mediante una escisión superficial.
• Administración de la vacuna anti-HPV de alto riego oncógeno a todas las niñas y niños de 11-12 años, así como jóvenes de ambos sexos de hasta 26 años. Las
vacunas ofrecen protección ´por 10 años. Como no protege contra todos los tipos de HPV de alto riesgo, sigue siendo mandatario la detección sistemática de las
lesiones premalignas y malignas precoces.
 ENDOMETRIO

1. Fase proliferativa

Atrofia postmenopáusica. Producto de un déficit de estimulación estrogénica.

Hiperplasia. Cuando es difusa se debe a un exceso de estimulación estrogénica.

a. Pólipo endometrial (hiperplasia focal). Son masas exofíticas de tamaño variable que se proyectan a la cavidad endometrial. Rara vez evolucionan hacia
adenocarcinomas.
– Morfología. Pueden ser múltiples o únicos, y por lo general son sésiles, miden 0,5 a 3 cm de diámetro, aunque también pueden alcanzar un gran tamaño y
tienen pedículo. Las glándulas de los pólipos pueden ser hiperplásicas o atróficas y en ocasiones muestran cambios secretores (pólipos funcionales). Es
posible que los pólipos se vuelvan hiperplásicos en las pacientes con una hiperplasia endometrial generalizada y responda a los estrógenos, pero poco y
nada a la progesterona.
– Patogenia. Las células estromales presentan reordenamientos cromosómicos similares a los encontrados en otros tumores mesenquimatosos benignos →
el estroma del pólipo es neoplásico y las glándulas asociadas son reactivas. Muchas veces también suelen verse pólipos endometriales asociados a la
administración de tamoxifeno, un modulador selectivo de los receptores de estrógenos que funciona como inhibidor a nivel de las mamas, pero con débil
efecto progestágeno en el endometrio.
b. Hiperplasia endometrial difusa. Es una causa importante de hemorragia anómala y un precursor habitual del tipo más frecuente de carcinoma endometrial; se
define como proliferación aumentada de las glándulas endometriales respecto al estroma, por lo que se observa un aumento en la relación glándula/estroma,
comparado con el endometrio normal.
– Patogenia. Se asocia a una estimulación estrogénica prolongada del endometrio, que puede deberse a anovulación, aumento de la producción de
estrógenos por fuentes endógenas o administración de estrógenos exógenos. Las situaciones asociadas son: obesidad (conversión periférica de andrógenos
en estrógenos), menopausia, síndrome de ovario poliquístico, tumor de células granulosas funcionante de ovario, función cortical ovárica excesiva
(hiperplasia estromal cortical), administración prolongada de estrógenos (tto sustitutivo con estrógenos).
La inactivación del gen supresor de tumores PTEN es una alteración genética común en la hiperplasia endometrial y en los carcinomas de endometrio.
Cuando la función de PTEN se pierde, la vía PI3K/AKT se vuelve hiperactiva, que aumentan la capacidad del receptor estrogénico de poner en marcha la
expresión de sus genes diana → estimula directamente la expresión de los genes dependientes de estrógenos, provocando el crecimiento excesivo de
aquellos tipos celulares cuyas señales tróficas son los estrógenos.
– Morfología. Los patrones morfológicos que adopta la hiperplasia endometrial permiten distinguir dos categorías:
i. Hiperplasia no atípica, la característica fundamental de este grupo es el aumento en la relación glándulas/estroma; las glándulas muestran variación
en cuanto al tamaño y forma, y en ocasiones están dilatadas. Por lo general las glándulas suelen estar adosadas entre sí, pero puede llegar a verse
cierta cantidad de estroma interpuesto. Estas lesiones reflejan la rta endometrial a la estimulación estrogénica persistente, y rara vez progresan a
un adenocarcinomas.
ii. Hiperplasia atípica (neoplasia intraepitelial endometrial). Está compuesta por patrones complejos de glándulas proliferantes con atipia nuclear. Las
glándulas suelen estar adosadas y a menudo tienen perfiles complejos por la presencia de estructuras ramificadas. Las células individuales son
redondeadas y pierden la orientación perpendicular respecto a la membrana basal; sus núcleos se ven vesiculosos (por la cormatina”abierta”) y
 nucleólos prominentes. Sus características morfológicas se solapan ampliamente con las del adenocarcinoma endometrial diferenciado, de manera
tal que en ocasiones se tornan indistinguibles el uno del otro si no se realiza una histerectomía.
iii. Hay una fracción de hiperplasias endometriales que no son fáciles de clasificar: lesiones sin atipia celular, con diferenciación celular alterada, como
metaplasia escamosa, de células ciliadas, eosinófila y mucinosa. El epitelio metaplásico es benigno y el diagnóstico se basa en la observación de las
áreas no metaplásicas.
– Evolución clínica. La hiperplasia atípica se trata mediante la histerectomía o, en mujeres jóvenes con deseos de gestar, un ciclo de progestágenos y
seguimiento.

2. Fase secretora

Ciclo anovulatorio. Hay una ausencia de secreción por la presencia de un endometrio proliferativo o hiperplásico.

Endometrio mixto. En partes proliferativo, en partes secretor; se debe a áreas que no responden a la progesterona.

Endometrio secretor desfasado, sincrónico. Con secreción retardada (retardo <2 días) en forma homogénea de todo el endometrio. Ciclo bifásico con ovulación tardía.

Endometrio secretor desfasado, asincrónico. Con diferencias de más de 2 días entre distintas zonas del endometrio. Se debe a una insuficiencia del cuerpo lúteo o a una
diferente respuesta de áreas al endometrio.

Menorragia. El endometrio secretor presenta una descamación irregular y prolongada por más de 72 hs; esto se debe a un endometrio en disolución alterna con con áreas
secretoras en los casos de retraso de involución del cuerpo lúteo o factores locales como leioimiomas o pólipos.

Endometrio disociado. Se aprecian glándulas atróficas junto a una reacción predecidual extensa. Puede deberse a la administración prolongada de ACO combinados.

Carcinoma de endometrio. Es el cáncer invasivo más frecuente del aparato genital femenino.

– Patogenia. Los estudios clínico-patológicos y análisis moleculares son la base de la clasificación de los carcinomas en dos grandes categorías:
i. Carcinoma de tipo I (endometrial). Es el tipo más frecuente (80% de los casos). La mayoría son lesiones bien diferenciadas y recuerdan a las glándulas
endometriales proliferativas, por lo que se denominan carcinomas endometrioides. Es característico que aparezca sobre una hiperplasia endometrial, por lo
que se asocia a: obesidad, diabetes, HTA, infertilidad, estimulación estrogénica sin oposición. AL igual que en resto de las neoplasias, el desarrollo del
cáncer se debe a una adquisición escalonada de mutaciones de protooncogenes y genes supresores tumorales; en este caso la mutación más
frecuentemente encontrada son las de pérdida de función de PTEN, que aumentan la actividad de la vía de señalización PI3K/AKT, marca distintiva de esta
categoría + mutaciones de otros protooncogenes (PI3KCA, KRAS, ARID1A). Las mutaciones en los genes supresores tumorales son más frecuentes en
aquellas pacientes provenientes de familias con carcinoma hereditario colorrectal no poliposo, mientras que en los carcinomas de aparición esporádica se
debe más a un silenciamiento epigenético de estos genes.
ii. Carcinoma de tipo II (seroso). Suelen producirse en mujeres 10 años más grandes que las afectadas por el carcinoma de tipo I, y a diferencia de estos
últimos, aparecen sobre una base de atrofia endometrial. Son por definición tumores mal diferenciados (grado 3) y representan tan solo un 15% de los
casos de carcinoma endometrial. El subtipo más frecuente es el carcinoma seroso, llamado así por su similitud morfológica e histológica con el carcinoma
 de ovario seroso, aunque esta categoría también incluye a otros
tumores menos frecuentes (carcinoma de células claras y tumor Tipo I Tipo II
mulleriano mixto maligno). En más del 90% de estas lesiones se Edad 55-65 65-75
registran mutaciones en el TP53, así como en las lesiones precursoras, Clínica HTA- Obesidad- DBT Atrofia-Delgadez
indicativo de que esta mutación se produce de manera precoz en la Morfología Endometrioide Seroso
evolución del carcinoma endometrial seroso. Células claras
Presumiblemente el carcinoma seroso comienza como una neoplasia T. Mulleriano Mixto
epitelial superficial que se extiende a las estructuras glandulares Precursor Hiperplasia Carcinoma intraepitelial
endometrial
adyacentes y después invade el estroma endometrial. Su pronóstico es
peor, dado que para el momento del diagnóstico, por lo general ya se
Comportamiento Indolente- Extensión Agresivo- Extensión linfática e
linfática intraperitoneal.
diseminó por fuera del útero (tiene una mayor tendencia a
desprenderse y desplazarse a lo largo del TGF, ovarios e incluso peritoneo).
– Morfología.
i. Carcinoma de tipo I. Puede adoptar la forma de un tumor polipoideo localizado o de una neoplasia que infiltra difusamente el revestimiento endometrial.
Hay tres grados de malignidad histológicos: bien diferenciado (grado 1) →compuesto casi en su totalidad po glándulas bien formadas; moderadamente
diferenciado (grado 2) → con glándulas bien formadas mezcladas con áreas consistentes en láminas sólidas de células que por definición suman como
máximo el 50% del tumor; y mal diferenciado (grado 3) → caracterizado por un patrón sólido que representa más del 50% de la lesión. Los tumores de
grado 1 se distinguen la hiperplasia por el reconocimiento de estroma interpuesto entre las glándulas. Hasta el 20% de los carcinomas endometrioides
pueden presentar elementos escamosos que estar bien diferenciados o presentar características de malignidad, sin embargo, la clasificación que fija el
grado de malignidad de estos tumores se fija exclusivamente en su diferenciación glandular. La diseminación suele producirse por invasión miometrial,
seguida por extensión directa a órganos y estructuras adyacentes. En último término se disemina por vía linfática a los ganglios regionales, pudiendo así
MTT a pulmones, hígado, hueso y otros órganos. Su estadificación: Estadio I, el carcinoma está limitado al propio cuerpo del útero, estadio II: el carcinoma
afecta al cuerpo y cuello uterinos, estadio III: el carcinoma se extiende fuera del útero, pero no sobrepasa la pelvis verdadera, estadio IV: el carcinoma se
extiende fuera de la pelvis verdadera o afecta a la mucosa de la vejiga o recto.
ii. Carcinoma tipo II. Por lo general estos carcinomas aparecen en úteros atróficos pequeños, y a menudo son grandes tumores voluminosos o invaden
profundamente el miometrio. La lesión precursora (carcinoma intraepitelial endometrial seroso) está constituida por células malignas idénticas a las del
carcinoma seroso que están confinadas a las superficies epiteliales. Las lesiones invasivas pueden tener un patrón de crecimiento papilar compuesto por
células con una atipia marcada, no obstante, también es posible que presenten un patrón de crecimiento predominantemente glandular → DX
DIFERENCIAL CON CA ENDOMETROIDE, es la atipia citológica marcada. Recordar que el carcinoma tipo II es por definición de grado 3, independientemente
del patrón morfológico.
– Epidemiología. Infrecuente en mujeres <40 años, suele presentarse en mujeres posmenopáusicas de 55-65 años. Aunque puede ser asintomático durante un
tiempo, suele producir hemorragias irregulares o posmenopáusicas con leucorrea excesiva → esto lleva por lo general a su detección precoz, y en la mayoría de las
pacientes se consigue la curación. El diagnóstico de cáncer de endometrio debe establecerse por examen histológico del tejido obtenido mediante biopsia o
legrado. Por motivos desconocidos, el carcinoma seroso es más frecuente en mujeres de ascendencia afroamericana.
– Evolución clínica +tto. El pronóstico dependerá en gran medida del estadio clínico en el momento diagnóstico, así como el grado de malignidad histológico y
subtipo. En la mayoría de los casos, los tumores son carcinomas endometrioides bien diferenciados o moderadamente diferenciados en estadio I → cirugía sola o
 combinada con radioterapia, logra una supervivencia a los 5 años cercana al 90%; esta tasa desciende al 75% para los tumores de grado 3/estadio I y al 50% o
menos en los carcinomas de estadio II o III. Por su parte, la supervivencia a los 5 años de las mujeres con carcinoma seroso es de 18-27%, y la tasa de recidiva
alcanza el 80% incluso cuando está limitado al útero. A menudo, se usa radioterapia complementaria para reducir recidivas locales y se administra quimioterapia si
el carcinoma endometrioide se ha extendido fuera del útero, no obstante, en los casos del ca seroso, las mujeres pueden recibir quimioterapia incluso en ausencia
de extensión extrauterina dada su agresividad.
→Carcinoma endometrial tipo I. B.
Adenocarcinoma endometrial de
grado 1: arquitectura glandular
mantenida pero sin estroma
interpuesto. C.Adenocarcinoma
endometrioide moderadamente
diferenciado (grado 2): arquitectura
glandular mezclada con áreas
sólidas. D. Adenocarcinoma
endometrioide mal diferenciado
(grado 3): con patrón sólido
predominante

A. Representación del desarrollo de un carcinoma endometrial de tipo I que surge en un trasfondo

de hiperplasia. B. diagrama del desarrollo de un carcinoma endometrial de tipo II. Se ilustran las
alteraciones genéticas en el momento más probable que se produzcan

Carcinoma endometrial tipo II. A. Carcinoma intraepitelial endometrial, precursor del carcinoma seroso que muestra células malignas (flecha), que
muestra características morfológicas idénticas a las del carcinoma seroso ovárico sin invasión del estroma. C. Carcinoma seroso del endometrio con
patrón de crecimiento papilar compuesto por células malignas con atipia citológica marcada. D. Marcación IHQ para p53 que muestra la acumulación de
la proteína anormal en las células neoplásicas
Leiomiomas. Es el tumor más frecuente en las mujeres. Son neoplasias benignas de músculo liso que pueden aparecer
individualmente, pero con más frecuencia son múltiples. La mayoría tienen cariotipos normales, pero un 40%
presentan una anomalía cromosómica simple que afectan a los genes HMGIC y HMGY, que codifican para factores de
unión al ADN estrechamente relacionados que regulan la estructura de la cromatina. Tienen más receptores
estrogénicos que el miometrio vecino.

– Morfología.
o MACRO: tumores muy bien delimitados, definidos, redondeados, firmes y de color blanco-grisáceo, no
capsulados; su tamaño varía desde nódulos pequeños y apenas visibles a tumores masivos que ocupan
toda la pelvis; se encuentran por lo general en el cuerpo del útero, sea en el espesor del miometrio
(intramurales), inmediatamente por debajo del endometrio (submucosos) o por debajo de la serosa
(subserosos). Al corte se reconocen los haces musculares dispuestos de manera espiralada.
o MICRO: están compuestos por células de músculo liso que se asemejan a las normales (tienen
tamaños y formas uniformes, núcleo oval y procesos citoplasmáticos finos característicos). Hay pocas
mitosis.
o Hay otras variantes, menos frecuentes y ambas benignas: leiomioma benigno metastatizante →
leiomioma uterino que se extiende hacia los vasos y se disemina por vía hematógena a otras áreas,
con más frecuencia al pulmón; y leiomiomatosis peritoneal diseminada → múltiples nódulos
peritoneales pequeños.
– Evolución clínica. Incluso cuando son grandes, pueden permanecer asintomáticos. Entre los signos y síntomas
más destacados se encuentran la hemorragia anómala, la poliaquiuria por la compresión de la vejiga, el dolor A. El corte sagital del útero permite evidenciar
brusco por infarto de un tumor grande y una menor fertilidad. Los miomas en gestantes aumentan con múltiples tumores de localización subumosa,
frecuencia las posibilidades de aborto espontáneo, mala presentación fetal, inercia uterina (incapacidad de intramural y subserosa que muestran un aspecto
contraerse con fuerza suficiente) y hemorragia posparto. Su transformación maligna es sumamente blanco y firme al corte. B. Al MO se observan células
de m. liso bien diferenciadas
infrecuente.
Leiomiosarcomas. Neoplasias malignas infrecuentes que se producen con una incidencia máxima a los 40-60 años de
edad. Tienen su origen en las células precursoras del miometrio o estroma endometrial, no en leiomiomas.

– Morfología. MACRO: Crecen dentro del útero siguiendo uno de dos patrones definidos: (1) masas carnosas y
voluminosas que invaden la pared uterina o (2) masas polipoideas que se proyectan a la luz del útero. MICRO: muestran
una atipia citológica variable, partiendo de lesiones sumamente diferenciadas a otras muy anaplásicas. La distinción del
leiomioma se basa en la atipia celular, índice mitótico y necrosis zonal → 10 o más mitosis por 10 campos de gran
aumento (400x) indica una neoplasia maligna, especialmente si se acompaña de atipia citológica y/o necrosis. Si el
tumor contiene atipia nuclear o células grandes (epitelioides) con 5 mitosis por 10 campos de gran aumento (400x),
basta para justificar el diagnóstico de malignidad.
– Evolución clínica. Recidivan a menudo tras la cirugía, y más de la mitad terminan por MTT vía hematógena a
pulmones, hueso y toda la cavidad abdominal. La supervivencia a los 5 años es del 40%, y la de los anaplásicos se
reduce al 10-15%.

A.Gran masa tumoral hemorrágica que distiende la parte

inferior del cuerpo y está flaqueada por dos leiomiomas. B. Las
células tumorales tiene tamaños irregulares y núcleos
hipercromáticos. Hay numerosas mitosis (flechas)