Heridas y Cicatrización

Patología Quirúrgica I
Dr. Daniel Waizman
Cirujano Plástico

Las heridas fueron las primeras lesiones observadas por el hombre

que llamaron la atención y sentaron las bases de todo tratamiento
terapéutico
Fisiopatología

 La cicatrización corresponde a un complejo suceso de eventos en

donde se incluyen varios tipos celulares, citoquinas y la matríz
extracelular.
 El proceso se divide en 3 fases :
Fase Inflamatoria
Fase Proliferativa
Fase de Remodelación
 Fase Inflamatoria

 En esta etapa se produce la migración de celulas sanguineas y la

liberación de sus citoquinas y mediadores quimicos.
 La lesión promueve la salida de sangre y el contacto de la misma
con los bordes de la herida
 Las plaquetas son las celulas principales en actuar en esta etapa y
dan lugar a los procesos de activación, adherencia y agregación
 Entran en contacto con la trombina local y con las fibras de
colageno, liberan sus mediadores químicos :
Granulos de fibrinogeno
Fibronectina
Factor VIII Von Willebrand (adhesión)
ADP
 5 hidroxi Triptofano
Tromboxano A2
Trombina
 Agregación plaquetaria y formación del tapón plaquetario
 La función plaquetaria alterada y la trombocitopenia pueden alterar el proceso
normal de cicatrización
 Las plaquetas segregan factores de crecimiento , con acciones quimiotácticas y
mitogénicas sobre los fibroblastos
 La coagulación se desarrolla por pérdida de plasma y otros elementos sanguineos
por lesión de los vasos y se desata por dos vías
:
La intrinseca
La extrinseca
Ambas llevan a la formación de trombina que convierte el fibrinogeno en fibrina
Vía intrinseca

Se activa por el contacto de la sangre con el endotelio dañado,

atraves de reacciones secuenciales :

Activación del Factor X para la formación de trombina, que

convierte la fibrinogeno en fibrina

Vía extrinseca

 Se activa con el factor VII o proconvertina es activado por la

tromboplastina, liberados por el endotelio dañado y que termina
con la formación de trombina.
 El coagulo de fibrina formado por ambas vias además de
hemostasia y con la fibronectina, sirve de matríz provisoria para
la migración celular de queratinocitos, fibroblastos y monocitos.
 La matríz permanece hasta la reparación del endotelio
 El flujo de leucocitos es lo que le da el nombre y caracteriza a
esta etapa .
 Los Neutrofilos son los primeros en llegar, modulados por
calicreina y fibrinopeptidos , que producen la diapedesis e unión
entre los mismos
 Fagocitan bacterias y restos tisulares (proteinas) y permanecen
unos días , prologando su “estadía” si hay contaminación
bacteriana
 La neutropenia no entorpece el proceso de cicatrización
 Monocitos , actúan atraidos por los mismos factores que los
neutrofilos, sintetizan y segregan :
 Factores de crecimiento
 Se transforman en macrofagos
 La acción de estos últimos favorece la angiogenesis y la
formación de tejido de granulación

Fase Proliferativa

 Reepitelización

 Angiogenesis

 Fibroplastia

 Contractura cicatricial
Reepitelización

 Establecer nuevamente la barrera cutánea como protección

 Queratinocitos migran a los bordes de la herida
 Migración desde los remanentes anexiales como folículos
pilosos, se inician a las 12 hs
 Disecan por debajo de la escara y necesitan humedad para migrar

Angiogenesis

 Proceso de neovascularización , producido por la migración de

las celulas endoteliales hacia la punta de los capilares, al inicio
sin proliferación.
 Vasos que transportaran oxigeno y nutrientes a los tejidos
 La hipoxia con baja tensión de O2 , el ácido láctico y los factores
de crecimiento son potentes inductores de la angiogenesis
 Migración de leucocitos también actúan en la angiogenesis

Fibroplasia

 El exito de la cicatrización requiere la migración de celulas

mesenquimatosas en la herida
 Migración de fibroblastos son estimulados por los factores de
crecimiento
 Al 5o a 7o días se inicia la sintesis del colageno
 Colageno tipo I : mayor componente estructural de los huesos,
piel y tendones
 Tipos de Colageno

 Colageno tipo II : principalmente presente en cartilagos

 Colageno tipo III : asociado al I se halla en varios tejidos
 Colageno tipo IV : presente en las membranas basales
 Colageno tipo V : hallado en la cornea y fetos
 Existen por lo menos 13 tipos distintos de colageno identificados …

Contracción de la herida
 Tejido de granulación
 Miofibroblastos
 Fibronectina
 Colageno
 Puede disminuir hasta un 40 % el tamaño de la herida

Fase de Remodelación

 Consiste en la degradación de la matríz y del colageno

 Deposito de :
Fibronectina
Acido Hialurónico
Proteoglicanos
Colageno
Remodelación

 La cantidad del colageno aumenta el proceso de reparación

 La fuerza tensional amenta aproximadamente 40% al mes de la
herida y continúa hasta un año después
 El colageno tipo III es substituido por el tipo I
 Colagenasas y hialuronidasas

Cicatrices

 Es la aparición del nuevo tejido luego de una injuria, inevitable e

impredecible en su evolución
  Normalmente es de color blanquecino o semejante al color de la
piel que rodea a la lesión

Cicatrices Hipertróficas y Queloides

 Ambas son cicatrices anormales en donde hay crecimiento exagerado de tejido

fibroso

 Deposito abundante de glicoproteinas (condroitin-4-sulfato) y colageno en forma

desordenada

 Ambas crean problemas estéticos y funcionales

Hipertrofica vs Queloides
 Sobreelevada  Sobreelevada
 Mantiene limites  Sobrepasa limites
 No invade  Invade
 Regresan  Continúa crecimiento
progresivamente  Recidivan muy
 No recidivan frecuentemente
 No hay predisposición  Predisposición familiar
 No dolorosas  Raza negra
 Tensión  Dolorosas
 No crecen  Tumoración
 Crecen y aumentan
 Queloides

Localización más común :

Lobulos de orejas
Hombros
Cara anterior del torax
Brazos
Angulo mandibular

Cicatrización

 Cicatrización por primera intención

 Cicatrización por primera intención retardada

 Cicatrización por segunda intención

Contusiones

 Lesiones sin solución de continuidad

 Presenta integridad pero hay rotura de vasos sanguineos
 Puede haber necrosis cutánea
 Dolor
 Hematomas
 Equimosis
 Derrame seroso
Contusion
Contusión

Tratamiento de las heridas

 Anestesia
 Higiene
 Debridamiento y escición
 Suturas
 Injertos
 Colgajos
Cicatriz cortante
Cicatriz hipertrofica
Hipertroficas
Queloides
Queloides
Queloides
Queloides
Queloides
Sutura con Staples o Grampas
Retracción
Herida superficial
Herida por quemadura
Herida compleja : mordedura
canina
Reconstrucción
Injerto
Mordedura Humana
Colgajos
Colgajos
Drenaje
Resultado 15 dias
Herida por quemadura
Secuencia
Resultado final inmediato
Fin