FORMATO DE DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUERIMIENTOS

TÉCNICOS MINIMOS Y DE NO ESTAR IMPEDIDO PARA CONTRATAR CON EL

ESTADO

Señores:
UNIDAD EJECUTORA 036 - 001634 "FONDO SIERRA AZUL"
Presente.-

Yo, ……………………………………………………… identificado con Documento Nacional de

Identidad …………………………., domiciliado en ………………………………………, correo
electrónico ……………………………………………………, numero de celular …………………
postulante para la …………………………………………………………………… DECLARO
BAJO JURAMENTO:

1. Haber revisado los términos de referencia y/o especificaciones técnicas, remitidas

por el Especialista de Abastecimiento de la Unidad Ejecutora 036-001634 “Fondo
Sierra Azul” y cumplo con cada uno de los requisitos solicitados.

2. Conocer, aceptar y someterme a las condiciones, reglas y procedimientos de la

presente contratación.

3. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.

4. Comprometerme a mantener la oferta presentada y a cumplir con la Orden de

Compra/Servicio, en caso de ser favorecido con la contratación.

5. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como

respetar el principio de integridad.

6. No contar con los impedimentos establecidos en el articulo 11 de la Ley N° 30225

Ley de Contrataciones del Estado y sus modificatorias.

7. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su

Reglamento, así como las disposiciones aplicables en la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

Asimismo, luego de haber examinado las especificaciones técnicas o términos de

referencias y conociendo las condiciones existentes, se ofrece el SERVICIO DE
ALQUILER DE NIVEL TOPOGRAFICO.

Abancay, Marzo el 2021

………………………………………….……………..
Firma, Nombres y Apellidos de la persona natural o
Representante legal, según corresponda
 FORMATO DE CARTA DE CCI
(Para pago con abono en cuenta bancaria del proveedor)

Abancay, Marzo el 2021

Señores
UNIDAD EJECUTORA 036 - 001634 "FONDO SIERRA AZUL"
Presente. -

ASUNTO: Autorización para el pago con abono en cuenta.

Por medio del presente, comunico a usted la razón social y detalle de la cuenta bancaria con
la que cuento:

Nombre o Razón Social del

proveedor
titular de la cuenta
RUC Nº
Nombre del Banco
Tipo de Cuenta (corriente,
AHORROS
ahorros, etc.)
Moneda Soles
Número de Cuenta
Código de Cuenta
Interbancario (CCI)
(número de 20 dígitos) *
Cuenta Detracción (de
corresponder)

*El CCI debe estar relacionado con el número de RUC

Al respecto, le agradeceré se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de
mi representada sean abonados en la cuenta que corresponde al CCI del citado Banco.

Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitida por mi representada,
una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio o las
prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato, quedará cancelada para todos sus
efectos, mediante la sola acreditación del importe del referido comprobante de pago a favor
de la cuenta en la entidad bancaria, a que se refiere líneas arriba.

Atentamente,

………………………………………….……………..
Firma, Nombres y Apellidos de la persona natural o
Representante legal, según corresponda
 FORMATO DE CARTA DE PROPUESTA ECONÓMICA

Señores:
UNIDAD EJECUTORA 036 - 001634 "FONDO SIERRA AZUL"
Presente.-

ASUNTO: Propuesta Económica para el servicio de alquiler de nivel topográfico.

De mi mayor consideración;

Tengo el agrado de dirigirme a usted, en atención a la solicitud para la SERVICIO DE

ALQUILER NIVEL TOPOGRAFICO Conforme a los Términos de Referencia o
Especificaciones Técnicas remitidos.

Monto Ofertado:

DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DE LA PLAZO DE MONTO DE LA

CONTRATACIÓN EJECUCION OFERTA TOTAL

SERVICIO DE ALQUILER DE NIVEL De ……. días

TOPOGRAFICO. calendario

El monto total de la propuesta económica incluye todos los impuestos de Ley, así como
cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del
bien o servicio a contratar.

Asimismo, se procede a especificar las siguientes para la ejecución de la prestación:

✓ Plazo de ejecución del servicio:

✓ Lugar de prestación del servicio:
✓ Plazo de Garantía de la prestación, en caso de corresponder:
✓ Forma de pago:
✓ Plazo de vigencia de la cotización: mínimo 30 días calendario

Atentamente,

………………………………………….……………..
Firma, Nombres y Apellidos de la persona natural o
Representante legal, según corresponda
 FORMATO DE DECLARACION JURADA PARA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS
(SERVICIOS PRESTADOS POR TERCEROS)

Señores:
UNIDAD EJECUTORA 036 - 001634 "FONDO SIERRA AZUL"
Presente.-

De mi mayor consideración;

Yo, ………………………………………………………………. identificado con Documento

Nacional de Identidad ………………………………, domiciliado en
……………………………………………, postulante para el SERVICIO DE ALQUILER DE
NIVEL TOPOGRAFICO, DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No tener ningún grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,

segundo de afinidad y por razón de matrimonio, con los funcionarios de dirección y
servidores públicos de la Entidad, que gocen de la facultad de nombramiento y
contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de
selección.

2. No percibir ningún ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano

(Institución Pública o Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro de la
prohibición de la doble percepción e incompatibilidad de ingresos, salvo por función
docente o por ser miembros únicamente del órgano colegiado.

3. Contar con Registro Nacional de Proveedores- RNP.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo

establecido en la normativa vigente, y que si lo declarado es falso estoy sujeto a las
acciones legales y penales correspondientes, en caso de verificarse su falsedad.

Atentamente,

………………………………………….……………..
Firma, Nombres y Apellidos de la persona natural o
Representante legal, según corresponda
 DECLARACIÓN JURADA ANTISOBORNO

Yo ………………………………………., con Documento Nacional de Identidad Nº

……………………., en representación de …………………, en adelante EL CONTRATISTA
con RUC Nº ………………………………….., declaro lo siguiente:

EL CONTRATISTA no ha ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago, objeto de valor o

cualquier dádiva en general, o cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato,
que puedan constituir un incumplimiento a la ley, tales como robo, fraude, cohecho o tráfico
de influencias, directa o indirectamente, o a través de socios, integrantes de los órganos de
administración, apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores o personas
vinculadas, en concordancia a lo establecido en el artículo 11° de la Ley de Contrataciones
del Estado - Ley N° 30225 y los artículos 248° y 248°-A de su Reglamento Ley de
Contrataciones del Estado aprobada mediante D.S N° 350-2015.

Asimismo, EL CONTRATISTA se obliga a conducirse en todo momento, durante la

ejecución del contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer
actos ilegales o de corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios,
accionistas, participantes, integrantes de los órganos de administración, apoderados,
representantes legales, funcionarios, asesores y personas vinculadas, en virtud a lo
establecido en los artículos antes citados de la Ley de Contrataciones del Estado y su
Reglamento.

Asimismo, EL CONTRATISTA se compromete a comunicar a las autoridades competentes,

de manera directa y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviere
conocimiento; así también en adoptar medidas técnicas, organizacionales y/o de personal
apropiadas para evitar los referidos actos o prácticas, a través de los canales dispuestos por
la Unidad Ejecutora Fondo Sierra Azul.

De la misma manera, EL CONTRATISTA es consciente que, de no cumplir con lo

anteriormente expuesto, se someterá a la resolución del Contrato y las Acciones Civiles y/o
Penales que la Unidad Ejecutora Fondo Sierra Azul pueda accionar.

Abancay, Marzo el 2021

………………………………..……………………….

Firma

Nombres y Apellidos: ……………………………….

DNI: …………………………
 DECLARACIÓN JURADA

LEY N° 28970 “LEY QUE CREA EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS

MOROSOS”

Yo ………………………………………, identificado(a) con Documento Nacional de Identidad

Nº ……………………., domiciliado en …………………………………………………………….,
Declaro bajo juramento, no tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones
alimentarias establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliados con calidad de
cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarias
devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios
extrajudiciales sobre alimentos, que haya meritado la inscripción del suscrito en el Registro
de Deudores Alimentarios creado por la Ley N° 28970

Abancay, Marzo el 2021

………………………………..……………………….

Firma

Nombres y Apellidos: ……………………………….

DNI: …………………………

LEY N° 27444: Artículo 32° Fiscalización Posterior

32.3 “En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la

documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la
exigencia respectiva para todos sus efectos, comunicando el hecho a la autoridad
superior, para que declare la nulidad del acto administrativo, imponga a quien haya
empleado esa declaración, información o documento una multa a favor de la entidad entre
dos y cinco Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y además de
adecuarse el hecho a lo establecido en los supuestos previstos en el Titulo XIX Delitos
contra la Fe Pública del Código Pena se comunique al Ministerio Público para que se
interponga la acción Penal correspondiente”
 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………………………………………………………………………………….., identificado con (documento de identidad

DNI y/o CE) y domiciliado en …………………………………………………, distrito de ………………, provincia
de………………………………, y departamento de ………………………………………………………..

De acuerdo con la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y normas y/o documentos
técnicos relacionadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento de personas afectadas por COVID-
19, y a efectos que la Unidad Ejecutora Fondo Sierra Azul – UEFSA establezca las medidas preventivas
que correspondan, declaro que presento los siguientes factores de riesgo 1:

DIAGNÓSTICO SI/NO COMENTARIOS U OBSERVACIONES

Hipertensión arterial
Enfermedades
cardiovasculares
Diabetes
Obesidad
Asma
Enfermedad Respiratoria
Crónica
Insuficiencia Renal Crónica
Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor
Otros
De conformidad con la Resolución Ministerial N° 312-2011-MINSA, la información consignada en el
presente documento es de carácter confidencial, siendo su uso de carácter reservado y solo podrá
ser usado para los fines preventivos que resulten necesarios.

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad contemplado en

el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar y artículo 51° del Texto Único Ordenado de la Ley
N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo N° 004-
2019-JUS, sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la
legislación nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad, allanándome a la nulidad del contrato
u orden de servicio.

En caso de emergencia comiscarse con: _________________________ parentesco:

_______________________________ con Numero de Celular N°
______________________________

Abancay, Marzo el 2021

Nombres y apellidos

1
La declaración de información es voluntaria, siendo su derecho mantener la reserva del caso.
Documento Nacional de Identidad