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TUMORES DE LA CONJUNTIVA

Dra. Diana Elizabeth Bez Gonzlez,


Becaria de Segmento anterior, Asociacin para Evitar la Ceguera en Mxico, I. A. P.,
Hospital "Dr. Luis Snchez Bulnes"
Los tumores de la conjuntiva son comunes en la prctica oftalmolgica y el diferenciarlos
entre malignos y benignos es importante por sus implicaciones clnicas y teraputicas. Es
preciso recordar que la conjuntiva y el tejido subconjuntival estn compuestos de varios
elementos, y cualquiera de estos puede formar tumores, por ejemplo:

Epitelio: Quistes epiteliales, hiperplasia benigna, displasia, carcinoma.

Melanocitos: nevi, melanosis, melanoma.

Tejido conectivo: pingecula, Pterigin, tumores inflamatorios. Queloides,


fascitis nodular.

Vasos sanguneos: Angiomas, granuloma piogenico.

Linfticos: linfngiectasias, linfangioma.

Nervios: neurofibroma, neurilemoma.

El objetivo de esta breve revisin es resumir las principales caractersticas clnicas e


histopatolgicas de algunos de los tumores conjuntivales que pueden presentar dificultad
diagnstica en la consulta oftalmolgica.
A manera de introduccin al tema se presentan las siguientes tablas 1 y 2:
Tabla 1

Epiteliales

Melanociticos

Papiloma de clulas
escamosas
Benigno

Hiperplasia
pseudoepiteliomatosa
Queratoacantoma
Placa querattica

Vasculares
Granuloma
pigeno

Linfoides

Linfangiectasias
Carcinoma de
Linfangioma
clulas escamosas
Hemangioma
capilar
Hemangioma
cavernoso

Carcinoma intraepitelial
(CIS)
Melanosis
Premaligno
adquirida primaria
Queratosis actnica

Hiperplasia
linfoide

Maligno

Nevo

Melanoma

Sarcoma de
Kaposi

Linfoma

Tabla 2. Lesiones inflamatorias, reactivas y degenerativas

Pingecula,* Pterigin*
Queloides
Amiloidosis
Quistes hemticos
Elastifibroma ocular
Fascitis nodular
Quiste de inclusin
Cuerpo extrao*
* no se describirn ms adelante.

Papiloma de clulas escamosas


Se presenta en nios y adultos jvenes, puede aparecer sobre cualquier superficie
conjuntival, pero es ms frecuente en fornix inferior, puede ser nica o mltiple, uni o
bilateral, presenta elevaciones pediculadas o sesiles, la superficie es tpicamente
arborescente, de color gris rojizo, con vasos sanguneos finos visibles muy ramificados por
debajo de su superficie.
Se asocia a virus papiloma humano tipos 1 y 6 (lesiones mltiples), carece de potencial
maligno. Su manejo es excisin simple con crioterapia sobre el lecho, sin embargo presenta
una alta tasa de recurrencias.
Histolgicamente se observan proyecciones digitiformes con un tallo fibrovascular,
revestida de un epitelio plano estratificado no queratinizado, acantosis y ocasionalmente
melanositos en cantidad variable.

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa
Son secundarias a inflamacin estromal preexistente o concomitante, es una proliferacin
inflamatoria benigna reactiva. Puede simular un carcinoma.
Histolgicamente presentan acantosis irregular, con grandes proyecciones epiteliales
anastomosadas a la sustancia propia, la membrana basal est integra, con un estroma
subyacente con infiltrado inflamatorio agudo y crnico.

Queratoacantoma

Es una lesin nica sobre conjuntiva bulbar, se presenta ms frecuentemente del lado
temporal. Es una masa color blanco grisceo con depresin central crateriforme rodeada de
vasos sanguneos dilatados, de crecimiento rpido (3 4 semanas), sin regresin
espontnea. Se debe hacer diagnstico diferencial con queratosis actnica y carcinoma
epidermoide bien diferenciado.
Histolgicamente se observan espacios crateriformes ocupados por tapones de queratina,
rodeadas de un epitelio plano estraficado con acantosis variable.

Queratosis folicular invertida


Se presenta en adultos, es una lesin nodular pigmentada en conjuntiva bulbar, se localiza
en la regin interpalpebral. El tratamiento es la excisin completa. No se reportan
recidivas.
Histolgicamente el epitelio es acanttico con proliferacin de clulas basaloides y
formacin de remolinos escamosos (perlas), con gran proliferacin de melanocitos
dendrticos, se observa un aumento de melanina con infiltrado inflamatorio de predominio
mononuclear.

Placa querattica
Se originan en la conjuntiva bulbar o lmbica, clnicamente se observa una placa blanca
aplanada (Leucoplaquia) de crecimiento progresivo, no agresiva. Histolgicamente muestra
acantosis del epitelio conjuntival con estrato granuloso.

Queratosis actnica
Se aprecia proliferacin epitelial con queratinizacin, originada en epitelio suprayacente de
lesiones preexistentes (pingecula, Pterigin), son placas blancas bien circunscritas, la
localizacin es en el limbo de la zona interpalpebral. Se encuentra asociada a exposicin
prolongada de rayos UV.
Histolgicamente se ven zonas de acantosis con zonas de atrofia y atipia celular variable
con algunas mitosis normales, con transicin abrupta entre epitelio sano y afectado. El
estroma presenta degeneracin elasttica y clulas inflamatorias.

Carcinoma de clulas escamosas


Se localiza en la conjuntiva perilmbica interpalpebral, tiene un crecimiento exofitico o
papilar. Tienen una invasin superficial y relativamente benigno con apariencia clnica

variable (semejan pterigiones o bien son irregulares), pueden presentar extensin a


cornea, esclertica o a cmara anterior (glaucoma secundario), fondos de saco y tejidos
blandos. La invasin intraocular es rara.
Histolgicamente son bien diferenciados, con queratinizacin superficial, el estroma
presenta cantidades variables de clulas inflamatorias y epiteliales neoplsicas, con
acantosis y mitosis variables segn el grado de diferenciacin.
Presenta diversas variantes histolgicas:

Carcinoma mucoepidermoide: contiene clulas mucosecretoras, escamosas e


intermedias. Hay secrecin de mucina (PAS +, mucicarmn, azul alciano y hierro
coloidal).

Carcinoma escamoso de celulas fusiformes (sarcomatoide): formado por celulas


fusiformes que pueden presentar pleomorfismo e hipercromasa nuclear.

Linfoepitelioma: hay nidos slidos de cels epiteliales no queratinizadas,


rodeadas de abundante infiltrado linfoide. No est asociado al virus de Epstein
Barr.

Nevo
Es el tumor pigmentado ms frecuente de la conjuntiva. Se denominan de diferentes
maneras segn la edad de aparicin y la localizacin.
Por edad de aparicin se denominan congnitos si aparecen en menores de 6 meses de
vida o adquiridos despus de esa edad. Es una lesin elevada y ssil, mvil, con
pigmentacin variable. Pueden localizarse por detrs del limbo en la regin interpalpebral,
en la conjuntiva bulbar extralmbica. Rara vez se observan en la conjuntiva tarsal
(descartar melanoma).
Histolgicamente se observan nidos de clulas nvicas benignas, a veces hay clulas
binucleadas y multinucleadas mezcladas con las clulas nvicas (no sugestivas de
malignidad).
Se clasifican como nevos de unin o intraepiteliales, nevos subepiteliales, nevos
compuestos (los ms frecuentes), y nevo azul (muy raro en conjuntiva).

Melanosis adquirida primaria (MAP)


Benigna, pero puede dar origen a un melanoma conjuntival, se presenta en adultos, son
lesiones aplanadas, doradas o caf achocolatado, con un patrn de crecimiento en parches
o difusas, sin quistes.

Puede ser no pigmentada, sin embargo las lesiones pequeas se deben vigilar y si se
corrobora crecimiento, se debe tomar biopsia de las zonas sospechosas.
Histolgicamente son melanocitos anormales cerca de la membrana basal del epitelio. Se
deben evaluar las caractersticas citolgicas (ncleos principalmente) para descartar la
presencia de atipia.

Melanoma maligno
Poco frecuente: 2% tumores oculares. Se desconoce su etiologa, sin embargo, el 75% de
los casos de melanoma derivan de una MAP. 25% son de novo, y en nevos preexistentes.
La edad promedio de presentacin es de 53 aos. Son una lesin pigmentada elevada o de
aspecto nodular, pueden localizarse en el limbo, conjuntiva bulbar, frnix o conjuntiva
tarsal. Presenta metstasis a ganglios linfticos regionales o cerebro.
Histolgicamente pueden presentar una mezcla de diferentes tipos celulares en cantidades
variables: clulas pequeas polidricas, clulas fusiformes, clulas epiteloides y clulas
abalonadas. Sin embargo el tipo celular y el pronstico no estn bien establecidos. Se le
denomina el gran simulador, por lo que puede requerir estudios especiales de
inmunohistoqumica.
Hallazgos histolgicos ms importantes de progresin a melanoma:

disposicin de melanocitos atpicos dentro del epitelioen cualquier localizacin


diferente a la capa basal.

presencia de melanocitos atpicos intraepiteliales con abundante citoplasma


(clulas epiteloides).

Granuloma piognico
Es una respuesta fibrovascular de un tejido con lesin previa (inflamacin, ciruga,
trauma), presentan una masa elevada, rojiza, suculenta, aspecto de polipo, muy
vascularizada. El trmino es un nombre no adecuado para la lesin. El tratamiento consiste
en la excisin completa y cauterizacin de la base.
El estroma se compone de tejido conectivo laxo, con numerosos vasos sanguneos capilares
y abundante infiltrado inflamatorio (linfocitos, clulas plasmticas, neutrofilos, esinofilos,
clulas cebadas), El epitelio de revestimiento conjuntival ulcerado.

Linfagiectasias

Son canales linfticos de la conjuntiva dilatados y prominentes, unilaterales, nicas o


mltiples, clnicamente tienen aspecto de vesculas semitranslcidas ocasionalmente
confluentes. Si contienen sangre en su interior se les llama linfangiectasias hemorrgicas.
Son parte del Sndrome de Turner, Enfermedad de Nonne- MilroyMiege.
Histolgicamente es un vaso linftico dilatado, de paredes delgadas y contornos
irregulares.

Linfangioma
Se observan en la primera dcada de la vida. Es una masa multiloculada por canales
dilatados qusticos, con cantidades variables de un lquido claro. Puede contener sangre
(quistes de chocolate). Es importante recordar que pueden representar una lesin aislada o
bien un lingangioma orbitario difuso.
Histolgicamente est compuesto por numerosos canales linfticos parcialmente
colapsados con linfa en su luz mezclada con eritrocitos. Con folculos linfoides alrededor de
sus paredes.

Hemangioma capilar
Rara vez se presentan en conjuntiva. Aparecen despus del nacimiento y tienen regresin
gradual. Clnicamente se aprecian como una masa conjuntival difusa de color rojo
manzana.
Histolgicamente se observan numerosos vasos sanguneos capilares.

Hemangioma cavernoso
Al igual que el anterior rara vez aparecen en la conjuntiva. Es una lesin de color rojo o
azul violceo bien circunscrita, est compuesta de grandes canales vasculares dilatados de
paredes delgadas irregulares, ocupados por abundantes eritrocitos.

Hiperplasia linfoide
Se presentan como masas de color rosado ligeramente elevadas, de bordes mal
delimitados, localizadas en la conjuntiva bulbar y fondo de saco inferiores.
Histolgicamente, hay proliferacin de linfocitos maduros bien diferenciados, dispuestos en
folculos linfoides con o sin centros germinales. No hay atipia nuclear.

Linfoma

Se presentan como placas elevadas difusas de aspecto asalmonado en la conjuntiva bulbar


superior e inferior y fondos de saco. Se observan en adultos de 25 a 85 aos (promedio de
64 aos), es ms comn en mujeres que hombres. Se presentan dos tipos de linfoma: L no
Hodgkin (en la enfermedad sistmica diseminada) o MALT (tejido linfoide asociado a
mucosas). La diferenciacin entre lesiones benignas y malignas solo se hace
histolgicamente, hay proliferacin celular atpica perifolicular o interfolicular, progresiva y
difusa. Se observan cuerpos de Dutcher (pseudo inclusiones intranucleares). Expresan
inmunoglobulinas de superficie para cadenas pesadas (IgM, IgA) o cadenas ligeras. El
tratamiento es con radioterapia.

Amiloidosis primaria
Se observa en adultos jvenes o medianos, sanos, puede ser bilateral. Tiene la apariencia
de ndulos polipoides o fusiformes confluentes, de color amarillo naranja que
ocasionalmente presentan hemorragia espontnea. La tincin mas adecuada es el rojo
congo para detectar el amiloide, el cual se ver de color rojo ladrillo, y presenta dicrosmo
a la luz polarizada.

Quiste de inclusin
Son una formacin qustica semitranslcida, con una superficie externa lisa, de paredes
delgadas con un liquido claro o a veces turbio. Esta revestido por un epitelio conjuntival
(cbico simple). La luz puede ser clara o contener material mucinoso.

Elastofibrosis oculi
Es una lesin rara. Se desarrollan sobre la superficie epibulbar temporal (semejan un
pterigin, hamartoma o coristoma), est compuesto de fibras colgenas gruesas, material
lineal elstinoflico y tejido adiposo. Se desconoce la etiologa, aparentemente se originan
como una respuesta trauma. El tratamiento es la escisin completa.

Fascitis nodular
La lesin es de crecimiento rpido. Se compone de tejido conectivo inmaduro. Rara vez se
extienden dentro del ojo.
Histolgicamente tiene numerosas clulas, fibroblastos inmaduros en algunas reas y
material mucinoso en otras. El tratamiento es la escisin simple.

Quiste hemtico

Se aprecian manchas cafs oscuras que simulan tumores melanociticos. Son colecciones
pseudoqusticas o loculadas de sangre o productos de degradacin de la misma
(hemosiderina, histiocitos, material inflamatorio granulomatoso) que se acumulan,
postquirrgicas o postraumticas. Tienen una pseudocpsula fibrosa. El tratamiento es la
excisin se debe descartar melanoma.

Sarcoma de Kaposi
Se observa en individuos jvenes con SIDA y se localiza en la conjuntiva palpebral y frnix.
Se ven una o ms masas vasculares rojizas similares a una conjuntivitis hemorrgica, de
crecimiento lento y relativa baja malignidad. Las lesiones pequeas no requieren
tratamiento. El tipo histolgico depende del estadio clnico del tumor (I; II; III). Es
caracterstica la presencia de mltiples glbulos hialinos pequeos intracelulares PAS
positivos.

Bibliografa
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Rodrguez Reyes A. Conjuntiva y carncula. Fascculos de enseanza


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