CLAVES DE CIRUGÍA II

animan
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO

HERIDA PRECORDIAL PENETRANTE

EPIDEMIOLOGÍA LOCAL

Entre 1990/1994 en el Hospital San

Vicente Fundación se recolectó una serie
de datos sobre pacientes los cuales tenían
heridas precordiales y encontraron
o 1022 pacientes con trauma cardiaco penetrante vivos
o 642 sobrevivieron a toracotomía

EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL

Entre 1990-1992 se recolectaron de forma

paralela una cantidad similar de pacientes en
Sudáfrica donde Solo 70 (6%) ingresaron vivos al
servicio de urgencias lo que contrasta con la
epidemiología de Colombia y en parte respalda
la habilidad que se ha adquirido por la violencia
del país

ANATOMÍA

Limites

Superior: Clavículas
Laterales: LMC
Inferior: Reborde costal

Zona de riesgo (Posterior)

Incluye la región axilar posterior

Inclusive hasta la parte de la escapula derecha
Todo el hemitórax izquierdo

Potencialmente cualquier herida puede lesionar el corazón ya que debe verse como un TONEL
CLASIFICACIÓN

Penetrante: Puñal-Flecha
Contuso: Pelota de beisbol- Bate
Iatrogenia: Pericardiocentesis sin entrenamiento
Eléctrico
Facticio: Condiciones psiquiátricas e intentos suicidas

ENERGÍA DEL AGRESOR

TRAUMA CARDIACO PENETRANTE

Relacionado con la violencia urbana

Mejoría en los servicios de emergencias ha logrado tasa de los pacientes que llegan con
signos de vida
Se ha entendido la dinámica del trauma con el paso del tiempo
Supervivencia al ingreso: 54-80% mueren

El principal compromiso es a ventrículo derecho

54% HACP
42% HAF

Causa de muerte

Choque hemorrágico en el 75.5% 3 de cada 4 pacientes

taponamiento cardiaco 22.5%

DIAGNOSTICO CLÍNICO-QUIRURGICO

Clínico

Pericardiocentesis Intraoperatorio
Ventana pericárdica Toracoscopia

ESCENARIOS CLINICOS

1. Heridas de mínima presentación clínica

2. Heridas de gran magnitud (Camillazo)
3. Herida de magnitud intermedia (Paciente que tiene el reto diagnóstico, realizar imágenes)
HERIDA DE GRAN MAGNITUD

In extremis
Hipovolemia
Choque hemorrágico

HERIDA DE MAGNITUD INTERMEDIA

Clínica de bajo gasto

Taponamiento cardiaco la cual tiene una triada diagnostica (Triada de Beck)
o Hipotensión
o Ingurgitación yugular
o Ruidos cardiacos alejados
La triada está ausente hasta en el 60% de pacientes por lo que se beneficia de otros
hallazgos al examen físico como
o Presiones arteriales convergentes
o Pulso paradójico
o Cianosis en cabeza cuello y extremidades

HERIDA DE MINIMA PRESENTACIÓN

Reto diagnóstico para el clínico por su mínima sintomatología y estabilidad

El espesor del miocardio sella la herida
Enfoque diagnostico que permite la realización de algunos paraclínicos

ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNOSTICO

VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA

Procedimiento rápido donde se realiza una

incisión debajo del xifoides se accede al saco
pericárdico y se revisa si tiene sangre o no
Diagnóstico y terapéutico dado que si es
positivo se debe entrar y explorar para
buscar la herida causada en corazón

TORACOSCOPIA

1991-1996: 776 pacientes

106 pacientes fueron llevados a toracoscopia
S:100 E:96% Rentabilidad diagnostica 97%
Se concluye que la toracoscopia con el fin de imitar la acción de una ventana pericárdica
para el diagnóstico demuestra que es igual a una ventana
pericárdica, pero es mínimamente invasiva

DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO

La forma más rápida para acceder al corazón de un hombre

es la TORACOTOMIA ANTEROLATERAL IZQUIERDA
Hay diferentes formas como
o Esternotomía
o Toracotomía
 o En libro abierto

PERICARDIOCENTESIS

Se accede por punción apuntando al hombro izquierdo al ingresar por el Xifoides y llegar al
pericardio
Muy controvertida ya que no hay actualmente un entrenamiento adecuado para esto
Mejoría dramática: 5-10ml en la teoría por la fisiología cardiovascular
No siempre exitosos por coágulos
Caso extremo y recordar es medida temporal reservada a quien tenga experiencia
En la actualidad NO SE RECOMIENDA

Complicaciones

Aspiración de sangre ventricular Neumotórax

Lesión de coronarias Punción de grandes vasos
Fibrilación ventricular Punción del peritoneo

PARACLÍNICOS

Enzimas cardiacas Ecocardiografía

Ecografía Radiología
FAST EKG

ENZIMAS

Poca utilidad en el contexto de trauma penetrante

 Utilidad en trauma cerrado y en seguimiento del paciente que tuvo una corrección
quirúrgica

EKG

2001-2009: 174 Pacientes estables

Pacientes estables con algunos hallazgos
electrocardiográficos
Sin criterios de cirugía emergente
Detección de hemo pericardio al encontrar
la onda J
S:44% E:85% VPP:91%

RADIOGRAFIA DE TORAX

Poco aumento del tamaño cardiaco

Distensibilidad del pericardio
Ensanchamiento mediastinal
Hemo-neumotórax
Localización de proyectiles como principal función

ULTRASONIDO EN TRAUMA

261 pacientes
Falsos negativos:0%
Falsos positivos:2.7%
S:100% E:96.9% Rentabilidad diagnostica 97.3%
Ha demostrado que aumenta la supervivencia en los
pacientes de un 30% a 100% dado que se hacia el diagnostico
de forma rápida tan solo en segundos por lo que el
ultrasonido HA SUPERADO A LA VENTANA PERICARDICA
POR SU NO INVASIVIDAD

SEGUIMIENTO

Los pacientes en el seguimiento de trauma cardiaco han demostrado complicaciones como

Ruptura del Septum cardiaco (Mas común)

Lesión de coronarias o válvulas
Alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia en 9.2%
Hallazgos sugestivos de pericarditis en el 27%
Alteraciones de la repolarización en el 35%
TRAUMA TORACOABDOMINAL
PRINCIPIOS ANATOMICOS

El diafragma separa la cavidad abdominal de cavidad torácica

Se inserta anterior (Alta), Posterior (Baja)
y del lado izquierdo más bajo que del lado
derecho
Cuando se define la región
toracoabdominal es en función del
diafragma buscando descartar trauma
diafragmático
5to a 7mo espacio intercostal anterior
7mo al 9no en parte lateral y 9 a 11vo
espacio intercostal en la parte posterior
Los vectores en los cuales ingresa la noxa pueden determinar en lugares diferentes al área
toracoabdominal terminen en lesión de diafragma

AREA TORACOABDOMINAL

Debe convertirse la definición anatómica en

una definición operativa
Todo paciente que tenga una lesión por
debajo del nivel de las tetillas a nivel
inferior (T10) y por debajo de la línea
subescapular a nivel posterior se debe
sospechar trauma de diafragma y es lo que
se define de forma operativa como trauma
toracoabdominal
FISIOPATOLOGÍA

La presión en la cavidad pleural siempre es negativa -2 a -20cm H20

La presión en la cavidad abdominal es
positiva 2-10 cm H20
La diferencia de presiones entre las
cavidades hace que se genere un gradiente
por la disrupción y se dé una herniación de
las vísceras abdominales a la cavidad
torácica

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia es baja y solo el 0.43% de todos los traumas corresponde al trauma de

diafragma
La incidencia aumenta del 1-15% cuando hay trauma penetrante en tórax
La incidencia aumenta a cerca del 42% cuando el trauma penetrante está en la región
toracoabdominal
24% del 42% que presenta lesión en diafragma están asintomáticos
50% de los traumas son por Arma de Fuego (AF) y 37% por Herida Arma cortopunzante
(HACP) según epidemiologia en estudios de Cali; en Medellín es más prevalente el arma
cortopunzante
Mortalidad por herida diafragmática tardía por lo tanto es importante descartarla dado que
al momento de los síntomas el paciente tendrá una mortalidad elevada
o Encarcelada 20%
o Estrangulada 50-80%

LESIONES ASOCIADAS

Solo el 2-12% tendrán herida aislada de

diafragma
El órgano asociado más frecuentemente
lesionado es el Hígado en un 48% por estudios
retrospectivos realizados en USA

CLÍNICA

3 fases

1. Aguda: Puede encontrarse trauma concurrente,

dolor abdominal dificultad respiratoria y
peristaltismo en el tórax
2. Latente: Herniación disminución del Murmullo
vesicular Matidez a la percusión del tórax
3. Obstructiva: Sangrado digestivo Estrangulación
de la hernia y síntomas obstructivos

Hay que tener en cuenta que la historia natural en la lesión diafragmática es la GENERACION DE
HERNIA DIAFRAGMATICA SIEMPRE QUE NOS REFERIMOS AL HEMIDIAFRAGMA IZQUIERDO Y A LA
PARTE ANTERIOR DEL DIAFRAGMA ANTERIOR DERECHO DADO QUE LA PARTE POSTERIOR ESTÁ
PROTEGIDO POR EL HIGADO
ABORDAJE DIAGNOSTICO INICIAL

Cirugía inmediata

Clínicamente

Inestabilidad hemodinámica
Irritación peritoneal
Evidencia de lesión visceral (Salida de Epiplón)

Criterios radiológicos

SNG en el Tórax
Asas en el Tórax

Asintomático

RAYOS X DE TORAX

50% de pacientes con lesión de diafragma es NORMAL

Signos sugestivos
o Irregularidad diafragmática
o Elevación del hemidiafragma
o Desplazamiento mediastinal

HERIDA TORACOABDOMINAL IZQUIERDA

La exploración digital en la herida toracoabdominal

izquierda y derecha anterior ha demostrado una Sensibilidad del 100% y una Especificidad
del 93%
En 2001 se compara exploración digital con hallazgos en laparotomía y laparoscopia con
resultados de muy buena eficiencia diagnostica, Sensibilidad del 96%, Especificidad del 83%,
VPP del 91% y VPN del 94%
El problema que hace que estos hallazgos en estudios locales del HUSVF no sean
reproducibles es que fueron hechos por cirujanos o residentes de cirugía (Personal
entrenado)
En el contexto colombiano la exploración digital es válida si se cuenta con entrenamiento
Cando hay duda se recurre a Laparoscopia o Toracoscopia

TAC MULTIDETECTOR EN TRAUMA PENETRANTE

Estudio retrospectivo 2010-2014 con 108 pacientes encontró

 o S:80%, E:95%, VPP:83%, VPN:94%
El estudio se resume en que si bien hay un valor predictivo negativo alto (La ausencia de
alteración imagenológica descarta el trauma en diafragma) no tiene una adecuada
sensibilidad ni un buen valor predictivo positivo
En estos pacientes entonces casi SIEMPRE deben ir a exploración quirúrgico

TAC MULTIDETECTOR EN TRAUMA CONTUSO

Se encontró que tenía una mayor Sensibilidad y mayor Especificidad que en el trauma
penetrante
o S:90% y E:98-100%
La misma imagen valorada por 2 radiólogos encontrando que la sensibilidad en TRAUMA
CONTUSO era del 100%
Estándar de referencia para HERIDA DIAFRAGMATICA EN TRAUMA CONTUSO

ABORDAJE QUIRÚRGICO

Laparoscopia

S: 88% y E:100% y la sensibilidad se disminuye por la dificultad de visualizar el receso posterior del
diafragma

HACP anteriores derechas

HACP anterolaterales izquierda
NO hemo y/o neumotórax asociado dado que al momento de realizar la laparoscopia e
insuflar CO2 puede convertirse un neumotórax simple en un neumotórax a tensión

Toracoscopia

S:98-100% y E:90-98% Precisión del 94% y 100% siendo superior que la laparoscopia y
convirtiéndose en el ESTÁNDAR DE ORO

HACP posteriores izquierdas

Hemo y/o neumotórax asociado SIEMPRE QUE SE SOSPECHE LESION DE CAVIDAD PLEURAL
HACER TORACOSCOPIA
Descartar trauma cardiaco en paciente estable
Herida de diafragma se debe Explorar abdomen

ALGORITMO
CONCLUSIONES

El trauma de diafragma requiere un alto índice de sospecha

La herida diafragmática y sus complicaciones acarrean un alto índice de morbimortalidad
La exploración quirúrgica constituye el estándar de oro para el diagnóstico de lesión de
diafragma en trauma penetrante del área toracoabdominal
La TAC multidetector se ha convertido en el estándar de referencia para el diagnóstico de
lesión de diafragma en trauma contuso del área toracoabdominal

TRAUMA VASCULAR PERIFERICO

INTRODUCCIÓN

Una lesión vascular periférica puede poner en riesgo la extremidad o la vida del paciente,
por lo que es importante un diagnóstico y manejo adecuado
Se define como trauma vascular periférico aquel que se presenta distal al surco
deltopectoral en las extremidades superiores y al ligamento inguinal en las extremidades
inferiores
Los médicos de atención inicial juegan un papel fundamental en el primer enfoque de este
tipo de pacientes

EPIDEMIOLOGÍA

Representa menos del 5% de las admisiones a urgencias (2%), siendo de mayor prevalencia
el trauma penetrante, principalmente en pacientes masculinos entre 20 y los 30 años
En primer lugar, las lesiones por arma blanca o arma de fuego seguido de trauma cerrado
Las lesiones iatrogénicas han tomado importancia, afectando principalmente a pacientes
mayores de 50-60 años. Iatrogénicas incluyen las cirugías abiertas en extremidades y las
fijaciones con tutores externos corresponden al 1% de la lesión vascular
El trauma penetrante presenta el 6% de lesiones vasculares, mientras que el trauma cerrado
entre el 1 y el 4.6%, excepto la luxación posterior de rodilla que ha reportado compromiso
de arteria poplítea del 10-46% de los casos
Las lesiones más comunes en trauma son
o Extremidades 50-70%
Arteria femoral superficial 35%
En lesiones iatrogénicas la arteria femoral común y la humeral
o Cervical 10%
Mortalidad del 5% en trauma vascular aislado
Amputación en la actualidad ha tenido una prevalencia del 7%
El trauma arterial generalmente se asocia a lesión de otras estructuras y debe valorarse
siempre el ABCDE

ANATOMIA

Límites Compartimentos
o Surco deltopectoral o Brazo (2)
o Ligamento inguinal o Antebrazo (3)
o Muslo (3)
o Pierna (4)
FISIOPATOLOGÍA

Las arterias y las venas están compuestas por tres capas de tejido
o Tejido Conectivo (Adventicia)
o Capa media de musculo liso y fibras elásticas
o Capa intima o endotelial
El trauma en los vasos sanguíneos puede producir Hemorragia, trombosis o espasmo
o La hemorragia ocurre cuando hay una laceración o punción de las tres capas, si el
sangrado es contenido por el tejido circundante se forma un hematoma localizado,
pero si es inefectiva se produce una hemorragia inmediata o tardía que puede
comprometer la vida
o La trombosis ocurre por lesiones de la íntima cuando la arteria es deformada o
angulada agudamente, se expone el factor tisular y genera la activación de la
cascada de coagulación y le formación del trombo
o El espasmo se debe a la contusión o estiramiento secundario al desplazamiento óseo
o la luxación que además puede obstruir el flujo sanguíneo parcial o completamente
por compresión directa

FACTORES PRONOSTICO

El tiempo entre la lesión y la restauración del flujo es el factor más importante

La restauración del flujo en menos de 3 horas es óptima para evitar cualquier cambio
isquémico nervioso y muscular
Una reparación mayor de 6 horas resulta en muerte muscular y degeneración de nervios
periféricos
Tiempo de isquemia
o Tejido nervioso: 4 horas
o Tejido muscular 6 horas

NO hay riesgo de gangrena si la función NERVIOSA ESTÁ CONSERVADA

ENFOQUE CLÍNICO
 La clínica varía según el mecanismo de trauma, desde hemorragias que comprometen la vida
en traumas penetrantes hasta isquemia secundaria a trauma cerrado
Los traumas penetrantes presentan hallazgos localizados y generalmente no se asocian con
otras lesiones, diferente del trauma cerrado cuya presentación es menos florida y se asocia
con múltiples lesiones
Para el trauma penetrante es importante determinar
o Tiempo de lesión
o Agente causante
o Perdidas sanguíneas
Para el trauma cerrado se debe
o Describir el mecanismo de trauma
o Descartar presencia de fracturas asociadas
Fractura supracondílea de humero asociada con lesión de arteria braquial
Luxación posterior de rodilla asociada con lesión de arteria poplítea
La presencia de choque hemorrágico inexplicable en pacientes sin lesiones en cabeza, cuello
o tronco debe hacer pensar en trauma de pelvis o en lesiones de extremidades
Siempre según enfoque de ATLS

ENFOQUE CLÍNICO

Anamnesis

Incluir mecanismo de trauma, lesión, uso de alucinógenos, medicamentos y comorbilidades

Examen físico

Signos vitales
Evaluar heridas y colocar rápidamente apósitos
Anotar si hay o no presencia de signos de certeza o signos de sospecha de lesión vascular
Es importante tener presente que la ausencia de los signos no excluye lesiones vasculares
graves
Después de un adecuado proceso de reanimación hídrica y corrección de luxaciones y
alineación de fracturas deben tomarse de nuevo los pulsos
La presencia de un signo de certeza es casi 100% predictivo de lesión vascular
Debido a la alta incidencia de trauma vascular en pacientes con luxaciones de rodilla se
recomienda realizar una ayuda diagnostica de buen rendimiento para descartar lesión
vascular (Angiotomografía)
Hasta un 15% de los pacientes pueden tener pulsos normales durante el examen
Sospechar lesión vascular en presencia de
o Fracturas de húmero
o Luxación posterior de rodilla
o Fracturas proximales de tibia y peroné
SIGNOS DE CERTEZA Y DE SOSPECHA

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Índice Tobillo Brazo

Consiste en la toma de presión arterial con efecto Doppler de brazo y tobillo

respectivamente, sacando la relación entre ambos
Una relación normal tiene un valor de 1 a 1.2
Valores inferiores de 0.9 hacen sospechar una lesión arterial significativa con
sensibilidad del 72% y Especificidad cercana al 100%
Rápido no invasivo y bajo costo
Requiere entrenamiento y contar con el dispositivo
Cuando el índice es menor obliga a realizar estudios más especificados

Dúplex Color

Este método NO invasivo da la posibilidad de definir si hay lesiones de tipo estenosis,

obstrucción, pseudoaneurismas
Tiene la ventaja de disponibilidad, no invasión ni requerimientos de medio de contraste
Bajo costo, no invasivo, reproductible
Es operador dependiente y requiere personal entrenado
Útil en pacientes sin signos de certeza con índice tobillo/Brazo menor
de 0.9 y seguimiento de lesiones vasculares reconstruidas
Evalúa estenosis, obstrucción, fistulas, pseudoaneurismas y ruptura
Sensibilidad 50-100% Especificidad 95%

ANGIOTOMOGRAFIA

Considerado por muchos autores como el estudio de elección por la

facilidad de la realización en pacientes politraumatizados con lesiones en otros órganos
(Ayuda diagnostica más utilizada)
 Tiene sensibilidad del 90% y Especificidad del 98%, siendo los hallazgos
comunes de lesión vascular la extravasación o colección del medio de
contraste, la perdida de opacificación u oclusión del segmento arterial
Rápida, fácil acceso, no invasiva, permite evaluar otros tejidos
Sus desventajas son el uso de medio de contraste y ante la presencia de
fragmentos metálicos puede ser difícil su evaluación

ARTERIOGRAFIA

Es el ESTANDAR DE ORO PARA LESIONES VASCULARES con sensibilidad

del 97% y Especificidad del 98%, se ha visto relegada por la
angiotomografía dada su rapidez y disponibilidad de realización
La principal desventaja es la larga duración, su característica invasiva, el
requerimiento de medio de contraste y de personal entrenado
La principal indicación para su realización es
o Pacientes con clínica dudosa don dúplex y angiotomogrfía no
concluyentes
o Durante la evaluación intraoperatoria sin localización clara de
lesión vascular
o Posterior a reparo quirúrgico o endovascular y verificar perfusión

TRATAMIENTO

Compresión manual
Vendaje compresivo
Tensiómetro
Sonda Foley
Torniquetes los cuales han sido debatidos, en la actualidad hay estudios que muestran que
menos del 5% presentaran lesiones por esta practica

MANEJO CONSERVADOR

Reducir fracturas o luxaciones

Se puede usar en
o Irregularidades intímales
o Espasmos focales
o Pseudoaneurismas pequeños
Seguimiento estrecho

MANEJO QUIRÚRGICO

Presencia de signos duros

lesión vascular clínicamente significativa

Técnica

Reparación primaria
Injertos Autólogos (GOLD ESTÁNDAR usando el injerto de vena safena invertida)
Injertos sintéticos
Considerar reparo venoso
MANEJO ENDOVASCULAR

Se usa en
o Trauma cerrado
o Lesiones de difícil acceso
o Lesiones crónicas
Resultados similares a la cirugía abierta
Poco invasivo como principal ventaja
Sus desventajas son la disponibilidad y el uso de material protésico no disponibles en la
mayoría de las instituciones

SHUNTS

ayudan a disminuir el tiempo de isquemia

Indicaciones
o Múltiples lesiones
o Fracturas severas asociadas
o No disponibilidad de recursos para manejo definitivo

SINDROME COMPARTIMENTAL

Elevación de la presión intersticial en un compartimento cerrado, con alteración en la

microcirculación, disminuyendo así la perfusión llevando a daño tisular

Causas

Trauma Vendajes apretados

Quemaduras Extravasación de infusiones
Mordeduras de animales intravenosas
Yesos
Diagnóstico Clínico

Dolor Parálisis
Palidez Tensión
Parestesias Presión en el compartimento mayor
Ausencia de pulsos de 30mmHg

Tratamiento

Retirar yesos y vendajes apretados

Fasciotomias
ENFOQUE DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE

INTRODUCCIÓN

Las lesiones abdominales penetrantes son una fuente persistente de morbimortalidad para
los pacientes con trauma y a menudo asociadas a otras lesiones corporales
A partir de la década de los 60 se ha propuesto el manejo expectante en el trauma por arma
blanca
En los últimos años casos selectos de pacientes con arma de fuego podrían vigilarse gracias
al advenimiento de ayudas diagnosticas precisas disminuyendo así las laparotomías no
exploratorias

GENERALIDADES

El abdomen está conformado por tres regiones

Cavidad peritoneal
Espacio retroperitoneal
Pelvis

Los limites anatómicos son

4to espacio intercostal y pliegue inguinal en región anterior

Borde inferior de escapula y el pliegue glúteo en la parte posterior

Se consideran heridas abdominales penetrantes aquellas que causan perdida de la continuidad del
peritoneo parietal

MECANISMOS DE LESIÓN

Hay dos grandes grupos

o Heridas por arma cortopunzante
o Heridas por arma de fuego
En las heridas por ACP el daño tisular está relacionado con la penetración del objeto en los
tejidos
Los pacientes con herida por ACP tienen menor probabilidad de lesión visceral, de numero
de órganos comprometidos y de complicaciones infecciosas l compararlos con pacientes por
PAF
En las heridas por PAF, el daño tisular es secundario a la alta transferencia de energía del
proyectil cuando penetra los tejidos
En las heridas por PAF hay lesión visceral en el 95% de los casos y hasta el 85% de los
pacientes van a requerir manejo quirúrgico

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los órganos que se lesionan con más frecuencia en el trauma abdominal penetrante van a
depender del tipo de arma implicada
Para ambos mecanismos el intestino delgado es el MÁS LESIONADO
 en pacientes con ACP los más lesionados son el intestino (40%,) Hígado (30%) y Diafragma
(20%)
En pacientes con PAF los más lesionados son Intestino delgado (50), Colon (30%) e Hígado
(30%)

EVALAUCIÓN INICIAL

Se debe obtener del paciente o sus acompañantes una buena historia clínica, identificando

El mecanismo de trauma
El tiempo transcurrido desde el evento
Circunstancias asociadas
Tratamientos previos recibidos
Antecedentes de importancia del paciente
LA PRIORIDAD ES EL ABCDE según ATLS
La palpación abdominal es la evaluación semiológica que más aporta en la toma de
decisiones
El examen físico en el paciente con trauma abdominal penetrante por ACP en la región
anterior tiene S:91%, E:85%, VPN:92% y VPP:83%
En flancos y en región lumbar disminuyen los porcentajes por la dificultad en el acceso a esta
región
Se debe identificar el sitio de las lesiones, posibles orificios de entrada y salida, existencia de
proyectiles subcutáneos incluyendo región dorsal y glútea
El examen debe repetirse con frecuencia en aquellos pacientes estables en quienes se
definió observación dado que hasta el 30% no tienen hallazgos al ingreso y 10% de lesiones
no son diagnosticadas en centros de trauma

Las heridas por ACP deben ser evaluadas para determinar si son penetrantes

Exploración digital cuando están localizadas en el abdomen anterior o en la región

toracoabdominal anterior o lateral izquierda
En las heridas posteriores o en los flancos NO es posible demostrar penetración con la
exploración digital, por lo tanto, DEBEN considerarse como penetrantes y manejarse así

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Para evitar laparotomías innecesarias se han empleado pruebas diagnósticas complementarias al

examen físico

Radiología de abdomen

Es útil para localizar proyectiles o cuerpos extraños y determinar su penetración

No tiene buen rendimiento en las heridas por ACP

ECOGRAFÍA

FAST tiene una utilidad limitada en el trauma abierto en comparación con el trauma cerrado
La ausencia de hemoperitoneo no descarta lesión visceral y presencia de este no indica
necesariamente intervención quirúrgica

TAC

Tienes una clara utilidad en el trauma cerrado

 En últimos años ha cobrado importancia en el trauma abierto para determinar capacidad de
penetración a la cavidad abdominal
Su principal limitación es el diagnostico de lesiones de intestino y de diafragma

LAPAROSCOPIA

Se ha convertido en una herramienta diagnóstica y terapéutica en el trauma de abdomen,

teniendo en cuenta el porcentaje de laparotomías de precisión y morbilidad asociadas a
estas
El objetivo es determinar lesiones intrabdominales y necesidad de intervenciones
adicionales
Pacientes HEMODINAMICAMENTE ESTABLES con heridas toracoabdominales anteriores y
laterales, sin evidencia de neumo o hemotórax en la radiografía y con exploración dudosa
para lesión diafragmática

TORACOSCOPIA

Estudio de heridas de diafragma con excelente evaluación del receso posterior (No evaluable
por laparoscopia)
Permite la evacuación del hemotórax cuando está presente
En general se realiza en las heridas por ACP toracoabdominales posteriores o laterales y en
las heridas anteriores con evidencia de Neumotórax hemotórax o hemo neumotórax en la
radiografía simple de tórax

MANEJO

Las indicaciones claras de laparotomía inmediata son

inestabilidad hemodinámica
Evisceración
Peritonitis
Empalamiento

HERIDAS POR ARMA CORTOPUNZANTE

Abdomen Anterior

El 50-75% de las heridas por ACP son penetrantes

El 50% de esas lesiones que penetran causan lesión visceral que requieren reparo quirúrgico
La evisceración del epiplocele ha tenido controversia según algunos autores donde se ha
demostrado que hasta el 65% de los casos podría tener lesión intraabdominal asociada, sin
que esto signifique necesidad de reparo quirúrgico en TODOS LOS CASOS por lo cual la
OBSERVACIÓN AUN ES VALIDA
 Aquellos pacientes en quienes se demuestre penetración y no tengan indicación de cirugía
inmediata, la evaluación clínica seriada es segura

Abdomen posterior y Flancos

Los pacientes con heridas en esta región anatómica tienen menor probabilidad de lesión
visceral significativa en comparación con heridas anteriores o toracoabdominales
Puede haber lesiones en órganos retroperitoneales y dificultad en la evaluación con Examen
físico o FAST
En estas zonas NO ES POSIBLE determinar con exploración digital si las heridas son
penetrantes por lo que se consideran de entrada LESIONES PENETRANTES
En un paciente estable y asintomático, la TAC es útil para excluir lesiones significativas y
según hallazgos clasificar el trauma

HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO

Más del 90% de los pacientes con HPAF penetrantes tienen una lesión que requiere cirugía,
por lo que previamente se consideraba la laparotomía como manejo obligatorio
Paciente inestable debe someterse a laparotomía de inmediato
Estables y asintomáticos en quienes
o Exista la duda de penetración abdominal y alguna de las siguientes características se
debe confirmar la violación de la cavidad por TAC
o Exista aparente trayecto tangencial
o Lesiones por carga múltiple a distancia
Los pacientes que se les hará un manejo conservador requieren vigilancia continua las 24
horas en centros especializados y con experiencia en trauma