HISTORIA CLÍNICA

Nombre: _________________________________________
Edad: ___________ Sexo: _____________ Raza: ___________ Lengua: ______
Educación: ____________ Tipo de sangre: _________ Religión: ______________
Seguridad alimentaria: ______________ Seguridad económica_______________
Bienestar social: ______________ Protección de vivienda: __________________
Empleo
Actual: _______________ Previo: __________________
Actividades comunitarias: ____________ Tareas o actividades: _______________
¿Qué realiza en su tiempo libre?: _______________________________________
Entorno vital
¿Cuenta con alguna órtesis o prótesis?: _______ ¿Cuál?____________________
¿Desde hace cuánto tiempo?: _______ ¿Cuál fue el motivo?: ________________
¿Cuál es el material de dicho equipamiento?:______________________________
Estado general de salud
 Función física
¿Cómo se encuentra actualmente?: _________ ¿Algún malestar?: ____________
¿Desde cuándo?: ______________ ¿Ya lo trató?: _________________________
 Función fisiológica
Memoria; ¿Sabe que día es hoy?: ________ ¿Cuál es su nombre?: ___________
Capacidad de razonamiento; ¿Cuántos años han pasado desde que nació?: ____
¿Sufre depresión o ansiedad?: __________ ¿Por qué lo dice?: _______________
Historia familiar
¿Su madre se encuentra con vida? A) sí B) no Edad: ________________
Enfermedades que padezca: ____________ ¿Desde cuándo? :_______________
¿Su padre se encuentra con vida? A) sí B) no Edad: ________________
Enfermedades que padezca: ____________ ¿Desde cuándo?: _______________
¿Tiene hermanos? A) sí B) no
¿Cuántos?: _________ ¿Vivos?: _________ ¿Muertos?: ____________
Enfermedades que padezcan: ___________ ¿Desde cuándo?: _______________
Historia medico quirúrgica
 Cardiovasculares
¿Ha tenido problemas del corazón?: _______ ¿Desde cuándo?: ______________
¿Por qué razón?: _____________ ¿Toma algún fármaco?: ____ ¿Cuál?: _______
¿Cada cuánto se toma la presión?: _______ ¿Se agota con facilidad?: _________
¿Realiza algún deporte?: ___________ ¿Cuál?: ______ ¿Cada cuánto?: _______
¿Se ha hecho algún estudio? _______ ¿Cuál?: ________ ¿Hace cuánto?: ______
 Endocrino
¿Ha notado que pierde peso?: ____________ ¿Desde cuándo?: ______________
¿últimamente ha tenido mucha sed?: ____________ ¿Cómo la calma?: ________
¿La fatiga es constate?: ________________ ¿En qué situaciones? :___________
¿Cómo ha sentido la vista?: __________ ¿Desde cuándo?: __________________
¿Sensación de hambre después de haber comido?: ________________________
 Gastrointestinal
¿Ha tenido algún malestar en el estómago?: ________ ¿Desde cuándo?: _______
¿Sangrado?: ________ ¿Cuánto?: __________ ¿Desde cuándo?: ____________
¿Estreñimiento?: _________ ¿Desde cuándo?: ________
¿Diarrea?: ______________ ¿Desde cuándo?: _________ ¿Cuánta?: _________
¿Nauseas o vomito?: _________ ¿Desde cuándo?: _______ ¿Cuánto?: ________
¿Dolor de estómago?: _______ ¿Desde cuándo?: _________________________
Del 1 al 10, ¿cuánto le duele?: _________________________________________
 Génico -urinaria
¿Ha sentido una necesidad constante de orinar?:________ ¿Desde cuándo?: ___
Cuando orina, ¿tiene ardor?: __________ ¿Cuánto?:_______________________
¿Cuándo orina, es en mayor o menor cantidad?: ___________________________
¿De qué color es su orina?:___________ ¿Color fuerte (sangre)?: ____________
Cuando orina, ¿tiene olor?:____________ ¿Cómo lo describiría?: _____________
¿Dolor pélvico?: _______________ Del 1 al 10, qué tanto?: __________________
 Ginecológica
¿A qué edad tuvo su primera regla?: ________________
¿Qué siente antes, durante y después del periodo?: ________________________
¿Cuál fue el primer día (fecha) de su menstruación?: _______________________
¿Cada cuánto tiempo suele venir su periodo menstrual?: ____________________
¿Cuántos días dura su regla?: ________________
¿Ha tenido relaciones sexuales?: _____________ ¿Con cuántas parejas sexuales
ha estado?: _______________ ¿Usa algún método anticonceptivo?: ___________
¿Cada cuánto tiene relaciones sexuales?:________ ¿Ha tenido abortos?: ______
¿Ha tenido cesáreas?:_____________ ¿Ha tenido partos naturales?: __________
 Tegumentos