BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

Facultad de Estomatología
Dra. Ana Belén Martínez Silva
Cédula profesional 2487613

Historia No.___________________
Fecha: Día____ Mes____ Año____
Historia Clínica
Ficha de identificación
Nombre: ____________________________________ Sexo: M F Edad: ___ Estado civil: B C V D
Dirección: ________________________________ Tel.: ____________ Ocupación: ___________
Nacido en: ___________________________________ Procede de: _________________________

Antecedentes estomatológicos personales

1. ¿Cuándo visitó al estomatólogo por última vez?_____________________________________
¿Para qué?__________________________________________________________________
2. ¿Cada cuánto tiempo visita al estomatólogo?_______________________________________
3. ¿Le han tomado radiografías?_______ ¿Cuándo?______________ ¿Cuántas?__________
4. ¿Ha perdido órganos dentarios?______ ¿Cuántos _______ ¿Por qué? ________________
¿Se los han reemplazado?_____ ¿Cómo?______________ ¿Por qué?_________________
5. ¿Cuál ha sido su experiencia con las cirugías dentoalveolares?_________________________
¿Hemorragias? _________________________________________________________
¿Dolor prolongado? _____________________________________________________
¿Cicatrización retardada? _________________________________________________
¿Alveolitis? ____________________________________________________________
¿Sin novedad? _________________________________________________________
6. ¿Ha tenido problemas con la anestesia local? ______________________________________
¿De qué tipo? _______________________________________________________________
7. ¿Qué medidas de higiene oral acostumbra? _____________________ ¿Frecuencia?_______
8. Alguna vez ha tenido en su boca:
¿Hemorragias? _________ Paresia (sensación de adormecimiento)_______________
¿Dolores? ____________________ Parestesia _______________________________
¿Sabor desagradable? ___________________________________________________
¿Fracturas? ____________________________________________________________
¿Trismus? _____________________________________________________________
¿Otros? _______________________________________________________________
9. ¿Actualmente está bajo cuidado médico?__________________________________________
Hospital o clínica: ____________________________________________________________
 Médico tratante: ______________________________________________________________
10. ¿Cuándo visitó al médico por última vez?__________________________________________
¿Para qué?__________________________________________________________________
11. ¿Está recibiendo medicamento en la actualidad?____________________________________
¿Cuál?_____________________________________________________________________
12. ¿Cómo describe su estado actual de salud?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Presenta hemorragias significativas con:
¿Heridas pequeñas? _____________________________________________________
¿Trauma leve? _________________________________________________________
¿Menstruación? ________________________________________________________
Ha tenido: ¿Petequias? ______ ¿Equimosis? ______ ¿Epistaxis? _____ ¿Hematomas?_____

Antecedentes heredofamiliares
Madre_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Padre______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Antecedentes personales no patológicos

Hábitos higiénicos: En el vestuario____________________ Corporales_______________________

Con qué frecuencia se lava los dientes_________________________________________________
Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( ) Cuáles____________________________________
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( ) No ( )
Grupo sanguíneo_________ Factor Rh_________ Cuenta con Cartilla de vacunación: Sí ( ) No ( )
Tiene el esquema completo: Sí ( ) No ( )
Especifique cuál falta_______________________________________________________________
Adicciones Tabaco ( ) Alcohol ( )
Antecedentes alérgicos

Antibióticos ( ) Analgésicos ( ) Anestésicos ( ) Alimentos ( )

Especifique______________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado Sí ( ) No ( ) Fecha___________________________

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles________________________________

Enfermedades de trasmisión sexual_________________________________________________
Enfermedades degenerativas______________________________________________________
Enfermedades neoplásicas________________________________________________________
Enfermedades congénitas_________________________________________________________
Otras_________________________________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos

Menarca_________ Ritmo menstrual____________ Edad de inicio de vida sexual______________

Fecha de la última regla________________ Embarazos______________ Partos_______________
Fecha del último parto_________________ Cesáreas_______________ Abortos_______________
Hijos con bajo peso al nacer_______ Hijos macrosómicos______ Edad de los hijos vivos________
Tipo de método de planificación familiar________________ Tipo de uso del método_____________

Motivo de la consulta
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Padecimiento actual
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Exploración física por aparatos y sistemas

Aparato digestivo
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Disfagia, náusea, vómito, diarrea crónica, pirosis, hematemesis, ictericia

Aparato respiratorio
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Obstrucción nasal, tos, rinorrea, expectoración, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis

Aparato cardiovascular
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, acúfenos, disnea, cefalea,
mareos
Aparato genitourinario
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ I
ncontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria

Sistema endocrino
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensión, nerviosismo, temblores, insomnio, pérdida o aumento de peso,
intolerancia al frío o calor

Sistema hemopoyético
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatías

Sistema nervioso
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vértigo, temblor

Sistema musculoesquelético
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Deformidad articular, dolor articular, limitación de movimiento

Aparato tegumentario
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, pérdida de pelo o vello, cutis seco

Habitus exterior
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Peso__________________ Talla__________________ Complexión________________________
Signos vitales: Frecuencia cardiaca_________________ Tensión arterial_____________________
Frecuencia respiratoria___________________________ Temperatura_______________________

Exploración de cabeza y cuello

Cabeza: Exostosis ( ) Endostosis ( )
Cráneo: Dolicocéfalo ( ) Mesocefálico ( ) Braquicefálico ( )
Cara: Asimetrías: Transversales ( ) Longitudinales ( )
Perfil: Cóncavo ( ) Convexo ( ) Recto ( )
Músculos: Hipotónicos ( ) Hipertónicos ( ) Espásticos ( )
Cuello: Se palpa la cadena ganglionar Sí ( ) No ( )
Otros:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Exploración intraoral (aparato estomatognático)

Articulación temporomandibular

Ruidos Sí ( ) No ( ) Lateralidad ( ) Apertura ( )

Chasquidos Sí ( ) No ( )
Crepitación Sí ( ) No ( )
Dificultad para abrir la boca Sí ( ) No ( )
Dolor a la abertura o movimiento de lateralidad Sí ( ) No ( )
Fatiga o dolor muscular Sí ( ) No ( )
Disminución de la abertura Sí ( ) No ( )
Desviación a la abertura-cierre Sí ( ) No ( )

Tejidos blandos

Ganglios
Glándulas salivales________________________________________________________________
Labio externo_____________________________________________________________________
Borde bermellón___________________________________________________________________
Labio interno______________________________________________________________________
Comisuras_______________________________________________________________________
Carrillos_________________________________________________________________________
Fondo de saco_____________________________________________________________________
Frenillos_________________________________________________________________________
Lengua tercio medio________________________________________________________________
Paladar duro______________________________________________________________________
Paladar blando____________________________________________________________________
Istmo bucofaríngeo_________________________________________________________________
Lengua dorso_____________________________________________________________________
Lengua bordes____________________________________________________________________
Lengua ventral____________________________________________________________________
Piso de la boca____________________________________________________________________
Dientes__________________________________________________________________________
Mucosa del borde alveolar___________________________________________________________
Encía___________________________________________________________________________

Describe: Lesión elemental, número de lesiones, forma, tamaño, color, superficie, base, consistencia, sintomatología,
etiología, evolución, tratamiento recibido, cuadrante de ubicación.
Periodonto
Gingivitis______________________________ Periodontitis_______________________________
Recesión gingival__________________________________________________________________
Bolsas periodontales
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Indicar ubicación y milímetros de profundidad)

Movilidad dentaria
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Indicar órganos dentarios y clase de movilidad)

Odontograma diagnóstico

18_________________________
17_________________________
16_________________________
15_________________________
14_________________________
13_________________________
12_________________________
11_________________________
48_________________________
47_________________________
46_________________________
45_________________________
44_________________________
28___________________________
27___________________________
26___________________________
25___________________________
24___________________________
23___________________________
22___________________________
21___________________________
38____________________________
37____________________________
36____________________________
35____________________________
34____________________________
 43_________________________ 33____________________________
42_________________________ 32____________________________
41_________________________ 31____________________________

0. Sano 9. Traumatismo (fractura)

1. Con caries 10. No registrado
2. Obturado con caries 11. Recesión gingival
3. Obturado sin caries 12. Tratamiento de conductos
4. Perdido como resultado por caries 13. Instrumento separado en un conducto
5. Perdido por cualquier otro motivo 14. Bolsas periodontales
6. Fisura obturada 15. Fluorosis
7. Soporte de puente, corona, funda o implante 16. Alteraciones de forma, número, tamaño, textura, posición
8. Diente sin erupcionar 17. Lesión endoperiodontal

Interpretación radiográfica
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_
Estudios de laboratorio y gabinete
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Interpretación de los estudios de laboratorio y gabinete

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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

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Nombre y firma del paciente
sobre la veracidad de los datos aportados

_______________________________________ ________________________________________
Nombre y firma del representante legal, familiar Nombre y firma del cirujano dentista tratante
tutor, padre o madre
Diagnóstico______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Tratamiento
Odontología preventiva
Periodoncia_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Endodoncia_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Operatoria________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
Cirugía___________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
Prótesis__________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________

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Nombre y firma del paciente
de acuerdo con el plan de tratamiento propuesto

Pronóstico_______________________________________________________________________
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Notas de evolución
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