HISTORIA CLINICA

I. FICHA DE INTENTIFICACIÓN.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

SEXO: M F EDAD: ________________
DOMICILIO: __________________________________________________________________

EDO. CIVIL: Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a)
ESCOLARIDAD: _______________________ OCUPACIÓN: _______________________
RELIGIÓN:___________________ TIPO SANGÍNEO:________________
EN CASO DE URGENCIA LLAMAR A:______________________________________________
CEL: ______________________ PARENTESCO: __________________________
MOTIVO DE LA
CONSULTA:______________________________________________________________________

II. ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES.

• ABUELO PATERNO: Vive ( ) Edad:_______________

¿Estado de salud?
_____________________________________________________
Finado ( ) Edad:_______________
¿Causa de la muerte?
____________________________________________________

• ABUELA PATERNA: Vive ( ) Edad:_______________

¿Estado de salud?
_____________________________________________________
Finado ( ) Edad:_______________
¿Causa de la muerte?
____________________________________________________

• ABUELO MATERNO: Vive ( ) Edad:_______________

¿Estado de salud?
_____________________________________________________
Finado ( ) Edad:_______________
¿Causa de la muerte?
____________________________________________________

• ABUELA MATERNA: Vive ( ) Edad:_______________

 ¿Estado de salud?
_____________________________________________________
Finado ( ) Edad:_______________
¿Causa de la muerte?
____________________________________________________

• PADRE: Vive ( ) Edad:_______________

¿Estado de salud?
_____________________________________________________
Finado ( ) Edad:_______________
¿Causa de la muerte?
____________________________________________________

• MADRE: Vive ( ) Edad:_______________

¿Estado de salud?
_____________________________________________________
Finado ( ) Edad:_______________
¿Causa de la muerte?
____________________________________________________

• HERMANOS: Viven ( ) Edades:_______________

¿Estado de salud?
_____________________________________________________
Finados ( ) Edades:_______________
¿Causa de la muerte?
____________________________________________________

• HIJOS: Viven ( ) Edades:_______________

¿Estado de salud?
_____________________________________________________
Finados ( ) Edades:_______________
¿Causa de la muerte?
____________________________________________________

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

VIVIANDA

Su vivienda es: Propia ( ) Prestada ( ) Rentada ( ) Prestada ( )

No. de personas que habitan en su casa: _____________
No. de cuartos con lo que cuenta su vivienda: _____________
¿De qué material es el piso de su vivienda? ____________________
¿De qué material son las paredes de su vivienda? _______________________
¿De qué material es el techo de su vivienda? _____________________________
La ventilación de su vivienda es:
Adecuada ( ) Deficiente ( ) Regular ( )
La iluminación de su vivienda es:
Adecuada ( ) Deficiente ( ) Regular ( )
¿Cómo elimina sus excretas?
Drenaje ( ) Fosa séptica ( ) A raíz del suelo ( )
El agua que ingiere es: Potable ( ) De la llave ( ) Filtrada ( )
¿Cómo elimina su basura?
Pasa el camión recolector ( ) La quema ( ) Otro:_______________________
¿Cada cuánto elimina su basura? _________________________
¿En su vivienda cuenta con animales domésticos? (especifique)
________________________________________________________________________________
¿En qué parte de su vivienda se encuentran los animales? ______________________________
ESPARCIMIENTO Y DIVERSIONES

¿Qué hace en su tiempo libre?

________________________________________________________________________________
¿Desempeña algún deporte?
________________________________________________________________________________
ALIMENTACIÓN

¿Qué come en un día normal?

➢ Desayuno: _______________________________________________________________

➢ Comida: _________________________________________________________________

➢ Cena: ____________________________________________________________________

➢ Colación: _________________________________________________________________

¿Su alimentación es? Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy deficiente ( )

Por semana, ¿Cuántas veces consume los siguientes grupos de alimentos?
➢ Verduras: __________

➢ Frutas: ____________

➢ Carbohidratos (pan, tortillas): _______________

➢ Proteínas (huevo, pollo): ______________

➢ Lácteos (leche, queso): ______________

➢ Cereales (arroz, quinoa): _____________

➢ Leguminosas (frijol, lenteja): ___________

➢ Grasas (aceite, aguacate, nueces): _____________

➢ Azucares: _________________

➢ Comida chatarra: __________

HIGIENE

¿Cuenta usted con cepillo dental? Sí ( ) No ( )

¿Cuántas veces se cepilla usted al día? 1 ( ) 2( ) 3( ) Más ( )
¿Comparte el cepillo dental?
Sí ( ) No ( ) ¿Con quién? ____________________________________
¿Usa algún complemento para mejorar su higiene bucal?
Sí ( ) No( ) ¿Qué utiliza? _________________________________________________
INMUNIZACIONES

¿Cuenta con su esquema básico de vacunación completo?

Si ( ) No ( ) Especifique que vacunas no tiene: ___________________________________
¿Cuenta con la vacunación completa contra el COVID-19?
Sí ( ) No ( ) ¿Qué dosis le falto? __________________________________________
¿Le han aplicado alguna vacuna en el ultimo mes?
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál? ________________________________________
 IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES SI NO EDAD ESPECIFICACIONES

Enfermedades propias de la
infancia

Faringoamigdalitis (+ de 5 años)

Tifoidea
Hepatitis
Enfermedades de transmisión
Sexual

Intervenciones Quirúrgicas

Hospitalizaciones

Transfusiones

Uso y abuso de drogas

Enfermedades Crónico
degenerativas

Alergias

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca (primera menstruación): _______________

¿Sus ciclos son regulares? Sí ( ) No ( )
¿Qué tan abundante es su sangrado menstrual?
Leve ( ) Moderado ( ) Fuerte ( ) Intenso ( )
¿Ha presentado dismenorrea (ausencia del periodo)?
Sí ( ) No ( ) ¿Hace cuánto? ________________________
Fecha de su última menstruación: _____________________
Su flujo vaginal es:
Transparente e inodoro ( ) Blanco con mal olor ( ) Amarillo a verdoso con mal olor ( )
Blanco o gris con mal olor ( )
¿Qué tan abundante es su flujo vaginal?
Leve ( ) Moderado ( ) Fuerte ( ) Intenso ( )
¿Durante su periodo presenta coágulos? Sí ( ) No ( )
¿Es sexualmente activa? Sí ( ) No ( )
¿Qué método anticonceptivo utiliza? ______________________
No. de parejas sexuales: __________________________
No. de gestas: ________________________ No. de partos: ________________________
No. de cesáreas: ________________________ Fecha del último parto: ____________________
No. de abortos: __________________________
EN CASO DE SER HOMBRE:

¿Es sexualmente activo? Sí ( ) No ( )

No. de parejas sexuales: __________________________
¿Qué tan alto es su libido? __________________________
¿Padece de eyaculación precoz? Sí ( ) No ( )
¿Qué meto anticonceptivo utiliza? _______________________________

VI. PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de la consulta:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Fecha de inicio: ________________________
Signos y síntomas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Semiología:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Evolución del padecimiento:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tx empleado:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Estado actual:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

VIII. CARDIOVASCULARES: SI NO
Hipertensión
Hipotensión
Acufenos
Fosfenos
Cefalea
Angor
Angina de pecho
Infartos
Cianosis
Vértigo

Observaciones:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

RESPIRATORIOS: SI NO
Disnea
Expectoración
Ortopnea
Sibilancias
Hemoptisis
Epistaxis
Rinitis
Tuberculosis
Asma
Enfisema pulmonar
Tos
Estertores
Rinorrea

Observaciones:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

NERVIOSO SI NO
Cefalea frecuente
Mareos
Desmayos
Convulsiones
 Movimientos rápidos e
Involuntarios.
Sueño
Carácter
Angustia
Depresión
Irritabilidad
Alucinaciones
Memoria a corto plazo
Estado de conciencia

Observaciones:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ENDOCRINOS: SI NO
Exoftalmos
Bochornos
Polidipsia
Polifagia
Poliuria
Cambios en su
peso
Problemas tiroideos
¿Es usted
diabético?

Observaciones:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

DIGESTIVOS: SI NO
Apetito
Pirosis
Regurgitación
Nausea
Vomito
Meteorismo
Tenesmo
Melena
Rectorragia
 Ha padecido ulcera
gástrica
Dolor
Ictericia
Habito intestinal
Evacuaciones

Observaciones:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

HEMORRAGICOS SI NO
Presenta sangrado excesivo o
prolongado en cortaduras
Sangrado nasal espontáneo?
Periodo menstrual abundante
Forma moretones con
frecuencia ?

Observaciones:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VIII.- SIGNOS VITALES

Presión arterial: Máxima ___________ Mínima __________

Frecuencia cardiaca: ________________________
Frecuencia respiratoria: ______________________________
Pulso: ___________________________________
Temperatura: ______________________________________
Somatometría:
Peso: ________________________ Talla: ______________________
IX. EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLO

CABEZA
1. Cráneo
Tipo de cráneo: Dolicocéfalo ( ) Braquicéfalo ( ) Mesocéfalo ( )
Cuero cabelludo
Presencia de exostosis: Sí ( ) No ( )
Presencia de endostosis: Sí ( ) No ( )
Hidratación: _____________________
Parásitos: Sí ( ) No ( )
Seborrea: Sí ( ) No ( )
Cabello
Implantación: ____________________________________________
Distribución: _____________________________________________
Zonas alopécicas: Sí ( ) No ( )
Color: _______________________________________
2. Cara
Frente
Tipo de frente: ________________________________
Presencia de exostosis: Sí ( ) No ( )
Presencia de endostosis: Sí ( ) No ( )
Hidratación: _____________________
Color: _______________________________________
Nevos o marcas: Sí ( ) No ( ) Observaciones: _________________________________
Ojo

• Cejas
Simetría: Sí ( ) No ( )
Color: ________________________________
Hidratación: _____________________
Implantación: _______________________
Distribución: _________________________
Parásitos: Sí ( ) No ( )
Seborrea: Sí ( ) No ( )

• Parpado
Color: ________________________________
Hidratación: _____________________
Edema: Sí ( ) No ( )
Chalaciones: Sí ( ) No ( )
Ptosis Palpebral: Sí ( ) No ( )

• Pestañas
Color: ________________________________
Implantación: _______________________
Distribución: _________________________
Parásitos: Sí ( ) No ( )
Alopecia: Sí ( ) No ( )
Seborrea: Sí ( ) No ( )

• Conjuntiva
Color: ________________________________
Hidratación: ______________________
Integridad: ______________________
Secreción: Sí ( ) No ( )
Legaña: Sí ( ) No ( )
Iris
Color: ________________________________

• Esclera:
Integridad: ______________________
Hemorragia: Sí ( ) No ( )
Alteraciones como pterigión: Sí ( ) No ( ) Observaciones: ________________________

NERVIO CRANEAL I “OLFATORIO”

Percepción de
olores
Narinas
Nariz, forma y
tamaño

NERVIO CRANEAL V “TRIGEMINO”

Sensibilidad V1
Sensibilidad V2
 Sensibilidad y
motora en V3
NERVIO CRANEAL VII “FACIAL”
Porción sensitiva
Porción motora

NERVIO CRANEAL IXY XII “GLOSOFARINGEO E HIPOGLOSO”

Tipo de lengua
Percepción de
sabores
Fuerza y movilidad
Distribución de
papilas
Observaciones

NERVIO CRANEAL X “VAGO”

Reflejo nauseoso

CAVIDAD ORAL
Órganos dentarios
Labios
Mucosa bucal
Piso de boca
Paladar blando
Paladar duro
Encía
Úvula
Vestíbulo
Carrillos