MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

SERVICIO NACIONAL DE SALUD

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL POLICLÍNICA ZONA E

-HISTORIA CLÍNICA-

Fecha: __________________ Hora: _____________ Récord: _________

DATOS GENERALES
Nombre(s): __________________________ Apellido(s):____________________________
Edad:___ Sexo: M F Estado civil: Soltero(a) Casado(a)
Divorciado(a) Viudo(a)
Procedencia: ____________________________ Residencia: _____________________
Ocupación ____________________________ Escolaridad: ____________________
Religión: Católica Protestante Otra (Especifique): ______________________
__________________________________________________________________________
Informante Clave: ___________________________________________________________

MOTIVO(S) DE CONSULTA

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA):

El cuadro clínico se inicia aproximadamente: ______________________________________
caracterizado por: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Tratamiento: Si No (Si su respuestas es afirmativa, favor especificar)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Mejoría: Si No
HISTORIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR (HPA):
El cuadro clínico se inicia aproximadamente: ______________________________________
caracterizado por: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Tratamiento: Si No (Si su respuestas es afirmativa, favor especificar)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Mejoría: Si No

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Niñez EDA: IRA Alta: IRA Baja: Parasitosis Desnutrición Virosis Meningitis
Intoxicaciones Alergias Dermatosis Otros __________________________
Adolescencia:
__________________________________________________________________________
Adultez:
__________________________________________________________________________

Otros: Hospitalario Quirúrgico Traumático Medicamentoso Alérgico

Transfusionales
Especifique:
__________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre del Padre: __________________ Edad: _____ Ocupación: ____________
Alfabetizado: _____ Hábitos Tóxicos: ______________________________________
Enfermedades Físicas:
__________________________________________________________________________

Rasgos Caracterológicos: ____________________________________________________

Nombre de la Madre: ________________ Edad: ____ Ocupación: ____________
Alfabetizado: ____ Hábitos Tóxicos: ______________________________________
Enfermedades Físicas: ______________________________________________________
Rasgos Caracterológicos: ____________________________________________________

Tutor o Tutora: __________________ Edad: ______ Ocupación: ____________

Alfabetizado: _____ Hábitos Tóxicos: ______________________________________
Enfermedades Físicas: ______________________________________________________
Rasgos Caracterológicos: ___________________________________________________

DINÁMICA FAMILIAR:
¿Con quién(es) vive? ________________________________________________________

¿Cuántas personas viven bajo el mismo techo?: ________________________________

Autoridad Afectiva: _________________________________________________________
Descripción de la dinámica familiar: ___________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________

Relación Familiar: 1.-aparentemente normal 2.- aparentemente disfuncional

GENOGRAMA FAMILIAR:
ANTECEDENTE PSIQUIÁTRICO FAMILIAR:

CURVA VITAL:
Producto de la unión: consensual canónico legal: entre (ocupación del padre)
________________________ y (ocupación de la madre) _________________________
ocupa (lugar en la familia): primero segundo último ¿cuál? _________
No. de hermanos _______ Embarazo Deseado: si no Sexo deseado: M F
Chequeo Prenatal: si no
Duración del Embarazo: <37 semanas 37-42 semanas >42 semanas
Enfermedades de la Madre Durante el Embarazo: _______________________________
Hábitos Tóxicos Durante el Embarazo: alcohol tabaco café otros: ___________
Complicación del Embarazo: si no ¿cuál? _______________________________
Lugar del Parto: Institucional: si no especifique ___________________________
Complicación en el Parto: si no ¿cuál?
__________________________________________________________________________
Peso al Nacer_________ Llanto: si no Coloración ______________________
Lactancia Materna: si no Tiempo: <4 meses 4-8 meses >8 meses
Desarrollo Psicomotor:
Gateo (meses): <6to. 7mo. 8vo. 9no. 10mo. 11vo>
Primeros Pasos (años): 0. 10mo. 0.11vo 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 >___
Primeras Palabras (años): 0. 10mo. 0.11vo 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 >____

DESARROLLO PSICOSEXUAL:
Control de Esfínter Anal (años): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >____
Control de Esfínter Vesical (años): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >____
Menarquia: _________________________ Primera Eyaculación: ____________________

SEXUALIDAD:
Actividad Sexual: Si No ¿Frecuencia estimada? ___________________________
Curiosidad Sexual Actual: ___________________________________________________
Sueños y Fantasías Sexuales: ________________________________________________
ESCOLARIDAD:
Inicio (años): ____ Curso Actual_____ Ha Reprobado: Si No No. de Veces:
Ha Abandonado la Escuela: Si No ¿por qué?
__________________________________________________________________________
Ha Cambiado de Escuela: Si No ¿por qué?
__________________________________________________________________________
Rendimiento Actual: normal lento rápido dudoso

Continuar la curva vital si es necesario…ocupaciones, escolaridad, sexualidad, vida

familiar,

Examen Mental:

Pruebas Psicológicas:

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL: Eje I:

Eje II:

Eje III:

Eje IV:

GAF:

Pronóstico:
TRATAMIENTO:
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
HOSPITAL REGIONAL Dr. ANTONIO MUSA
CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA SPM “Dr. Antonio Zaglul”
HISTORIA CLÍNICA

Fecha: ______________ Hora: ___________ Récord: ___________

DATOS GENERALES
Nombre(s): __________________________ Apellido(s): __________________________
Edad: ______ Sexo: M F Estado Civil: Soltero(a) Casado (a)
Divorciado (a) Viudo(a) Otro: _______ Procedencia: ___________________________
Residencia: ___________________________________ Ocupación: _________________
Escolaridad: ___________________ Religión: Católica Protestante Otra:
______________________ Informante Clave: ____________________________________

MOTIVO(S) DE CONSULTA

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA):

El cuadro clínico se inicia el día____ del mes año____ caracterizado por
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tratamiento: si__ no__ ¿Cual? _________________________________________
Mejoría: si___ no___

HISTORIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR (HPA):

El cuadro clínico se inicia el día____ del mes año____ caracterizado por
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tratamiento: si__ no__ ¿Cuál? _________________________________________
Mejoría: si__ no___ Integración social: Total___ Parcial____
Describir los cuadros psiquiátricos anteriores mas frecuentes, cambios sintomatológicos,
recaídas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Niñez EDA: IRA Alta: IRA Baja: Parasitosis Desnutrición Virosis Meningitis
Intoxicaciones Alergias Dermatosis Otros __________________________
Adolescencia:
__________________________________________________________________________
Adultez:
__________________________________________________________________________
Otros: Hospitalario Quirúrgico Traumático Medicamentoso Alérgico
Transfusionales
Especifique: _______________________________________________________________

Hábitos Tóxicos: alcohol tabaco café té otros:

__________________________________________________________________________

DINÁMICA FAMILIAR:
Cuantas personas viven bajo el mismo techo: ___________________________________
Autoridad Afectiva: _________________________________________________________

Descripción de la dinámica familiar: ___________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Relación Familiar: 1.-aparentemente normal 2.- aparentemente disfuncional

GENOGRAMA FAMILIAR:

ANTECEDENTE PSIQUIÁTRICO FAMILIAR:

CURVA VITAL:

Embarazo y Parto

Desarrollo Psicomotor

Actividades Lúdicas en la Niñez

Actividades Escolares,

Universitarias, Postgrado

Actividades Económicas
 Experiencias Sexuales

Vida Familiar

Descripción Personalidad

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:

PRUEBAS PSICOLÓGICAS:

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL: Eje I:

Eje II:

Eje III:

Eje IV:

GAF:

Pronóstico:
TRATAMIENTO:
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
HOSPITAL REGIONAL Dr. ANTONIO MUSA
CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA
HISTORIA CLÍNICA

Fecha: ______________ Hora: _____________ Récord: ___________

DATOS GENERALES
Nombre(s):__________________________ Apellido(s):___________________________
Edad:______ Sexo: M F E. Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a)
Otro: ______________________________________________________________________
Ocupación: ____________________________ Escolaridad: ________________________
Procedencia ___________________ Residencia: _________________________________
Religión: ____________________________________

MOTIVO(S) DE CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA):

HISTORIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR (HPA): Si: Resumen No: ________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Niñez
Adolescencia:
Adultez:
Otros: Hospitalario Quirúrgico Traumático Medicamentoso Alérgico
Transfusionales

Hábitos Tóxicos: alcohol tabaco café té otros: _______________

ANTECEDENTE PSIQUIÁTRICO FAMILIAR: Si No (especifique________________)

CURVA VITAL: (Datos Positivos)

EXAMEN FÍSICO: (Datos Positivos)

EXAMEN MENTAL: (Datos Positivos)

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL:
Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
GAF:
Pronóstico:
TRATAMIENTO: