HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”

COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA

PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON PARA

PERSONA ADULTA

SECCIÓN I
HISTORIA DE ENFERMERÍA (VALORACIÓN SUBJETIVA)

Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas) B.S.L Edad: 68 años Sexo: Femenino Fecha: 15/10/2023 Hora: 16:30 p.m.
Persona para contactar (siglas):N.H.C Domicilio Fracc.La primavera,C.Bugambilias,L#15,m.17 Procedente de
(especifique): Hogar Solo:____________ Hogar con familia:_____ ✓_______ Sin hogar:_____________
Llegada: por su propio pie: si___ no_✓____, motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: _Px refiere dolor
intenso en zona epigástrica.
Ultimo ingreso en el hospital Fecha:_27/08/22__ Motivo: Dolor intenso en el epigastrio
Servicio: Urgencias No. Cama: __03__ Fecha de valoración: __28/08/2022____ Fecha ingreso: _27/08/22__

Antecedentes Personales:
Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción
o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería y especificar edades si hay
defunciones) ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
No patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su crecimiento) ______
_______________________________________________________________________________________________
Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados) _______________
_______________________________________________________________________________________________
Instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo a los datos que se encuentren presentes en la valoración. Ampliar o describir
en aquellos que requieren especificar y recordar que la primera sección son datos subjetivos y el resto objetivos.

Patrones de Salud:
1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud

• Historia de su salud: muy sano______ regular_______ enfermizo_______ (especifique):_______________

Cómo la percibe en éste momento: bien _____ regular _____ mal _____ especificar __________________
• Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día ___________ 2 ó menos ____________ nunca ____________
• Hábitos de higiene general: baño diario _____ cada tercer día _____ otros _____ (especifique)__________
• Cambio de ropa al bañarse ____cambio de ropa sin baño _____ Lavado de manos: Sí__ No__ a veces_____
antes y después de comer____________ antes y después del uso del sanitario Sí________ No___________
• Consumo de tabaco: No ____ Sí____ menos de 1 cajetilla al día________ 1 ó más cajetillas al día_________
Tiempo que fumó: nunca_______ dejó de fumar (fecha)__________Otros (especifique)_______________
• Bebidas con contenido alcohólico: Sí__ tipo y cantidad: ____al día, _____ a la semana ______, al mes ____
Lo dejó (fecha)_______________tiempo que consumió__________________________ nunca___________

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”
COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA
PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
• Otras sustancias: Sí_____ No______ (especifique tipo y frecuencia) ________________________________
• Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): Sí___ No____ especifique tipo de reacción
____________________________________________________________________________________
• Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí____ periodicidad________ No______
especifique motivos:_______________________________________________________________________
• Revisión dental: Sí____ periodicidad_________ No______ especifique motivos:_______________________
• Realización de ejercicio: Sí____ (especifique tipo y horas a la semana)_______________________ No_____
• Tratamientos, remedios caseros o de otro tipo que utilizaba y actual: Sí____ (Especifique)_______ No_____
• Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo: Sí____ (especifique cuál)___________________ No____
• Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería: Sí__________ (describa medicamentos
y otras terapias):___________________________________________No________________

Condiciones de la Vivienda (Antecedentes ambientales):

• Material de construcción: concreto____ lámina_____ otros_____
(especifique): ______________________
• Ventilación natural_____ artificial_____ No. de habitaciones_____ Usos (especifique)_________________
• Iluminación: natural_____ artificial____ otros (especifique)_________________________________
• Mobiliario: acorde a las necesidades básicas. Sí_____ No____ (especifique)_________________________
• Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje___fosa séptica___letrina__ pozo negro__ otros___
• Ubicación del sanitario: afuera de vivienda No__ Sí__, distancia de la toma de agua o de la vivienda ___ mts.
• Aseo diario de la vivienda: Sí___ No____ (especifique frecuencia) _______________________________
• Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.): No___ Sí____ (especifique)________________
• Medidas de control de vectores: No_____ Sí_____ (especifique método y frecuencia) ________________
• Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: No___ Sí___ (especifique)________________

2. Patrón Nutricional Metabólico.

• Dieta y/o complementos específicos: _____________________ número de

comidas al día_______________
• Describa un menú de un día típico: (especificar tipo y cantidad)

Desayuno Comida hora:_______ Cena hora: ______ Entre Horas

hora:_______

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”
COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA
PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

• Alimentos que desagradan:_________________________________________________________________

• Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad)____________________________________________
• Apetito: normal ________ aumentado ___________ disminuido __________ especifique _____________
• Presencia de náuseas ________ vómitos ___________ otros _____________________________________
• Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno ____ aumentó ___ disminuyó ___especifique
____ kg.
• Dificultades para la deglución: ninguna ____ a sólidos____ a líquidos______ especifique________________
• Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno____ anormal____ (exantemas, sequedad, exceso de
transpiración, etc.) especifique ______________________________________________________________
• Cuero cabelludo y cabello, cambios: Sí____ No____ especifique
___________________________________
• En uñas cambios: Sí___ No____ especifique __________________________________________________
• Referencia de dolor abdominal____ agruras____ distensión___ sonda nasogástrica ___ succión gástrica___
nutrición parenteral-enteral _____ gastrostomía______ especifique______________________________

3. Patrón de Eliminación

• Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día _______ fecha de última defecación_________________

dentro de límites normales si ____ no (especificar) ________ uso de laxantes y supositorios _____________
• Presencia de estreñimiento____ diarrea____ hemorroides____ sangrado______ ostomías (especifique)
______________________ Incontinencia____ flatulencia_____ aparatos auxiliares (especifique) _________
• Hábitos de evacuación urinaria dentro de límites normales: Sí____ No____ (especificar) _____ presencia
de distensión vesical ______ dolor ______ ardor_____ prurito_____ retención____ incontinencia_____
incontinencia al esfuerzo ______ urgencia diurna_______ urgencia nocturna________ Alteraciones
(sangre, turbiedad) ___________ fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisión: Sí_____ No____
tiempo _______ especifique:________________
• Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Si ___ No____ especifique ____________________

4. Patrón de Actividad y Ejercicio

• Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: Sí ______ No_____ especificar
(palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso, necesidad de detener la acción que realiza): _________
• Ha sentido cambios en patrón respiratorio: Sí____ No____ especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer,
al subir escalera, al estar acostado, y a qué distancia)_____________________________________________
• Referencia de cambios en estado vascular periférico: Sí___ No____ especifique (distensión venosa yugular,
equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, etc.)_________________________

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”
COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA
PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
• Referencia de cambios neuromusculares: Si___ No____ especifique (calambres, disminución de la
sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.)._______________________
• Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas_____ domésticas_____ especificar (salida, paseo,
ver televisión, etc.)________________________________________________________________________

0 1 2 3 4
Baño/Higiene
Comer/beber
Vestirse/arreglarse
Intestinal
Evacuación
Vesical
Caminar
Limpieza/Arreglo del hogar
Ir de compras
Cocinar
Subir escaleras
Movilizarse en cama
Trabajar
Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores que al ser detecta dos marcará con una X en la casilla que
corresponda:
0 = Independiente 1 = Con aparato auxiliar 2 = Ayuda
de otros
3 = Ayuda de otros y equipo 4 = Dependiente/incapacitado

5. Patrón de Sueño y Descanso

• Hábito: horas de sueño nocturno_____ horario de sueño________ Siesta: Si__ No____(especifique

tiempo)_________ Apoyo y/o rutina para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) especifique__________
• Referencia de cambios de humor(en relación al sueño)____ bostezos____ ojeras____ especifique ________

6. Congnitivo-Perceptivo

• Audición: dentro de límite normal_________ alteración _________ sordera ________ zumbidos__________

auxiliares auditivos _______ (en todos especifique oído derecho o izquierdo)_________________________

• Vértigo: Sí____ No_____ molestias _____ dolor _____ no ______ Agudo _____ crónico_____ tipo_____

Medidas de control del dolor y/o que lo exacerba: ______________________________________________

• Visión: dentro de límite normal _______ alteración____ ceguera____ prótesis_____ Auxiliares externos
_________ (especifique tipo y derecho- izquierdo)_______________________________________________
• Olfato: problemas para distinguir olores Sí____ No_____ especificar ______________________________

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”
COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA
PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
• Memoria alteración: Sí ____ No____ especificar ______________________________________________
• Orientación alteración: Sí____ No_____ especificar ___________________________________________
• Lenguaje: cambios en el tono de la voz Si ____ No____, cambios en la fluidez en el discurso: Sí_____
No____ Alteraciones: ______________________ especificar _____________________________________
• Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor)
Sí____ No_____ especificar__________________
• Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.)
especificar
____________________________
• Dificultad para tomar decisiones: Sí____ No ____ especificar _____________________________

Nota: Sí se observa desorientado: reporte y considere "riesgos de lesiones o accidentes"

7. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo

• Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad_____ económicas______

de autocuidado _____ de empleo______ especificar ____________________________________________
• Amputaciones ____ cicatrices_____ especifique._______________________________________________
• Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste _______________especificar ________________________
• Descripción como persona: alegre____ seria____ temerosa ____ optimista____ irritable_____ Otros_____
(especificar la que refiera más)_______________________________________________________________
• Conformidad con lo que es: Sí____ No_____ (especifique)_______________________________________
• Pérdida de interés por las cosas: Sí____ No____ (especifique) _____________________________________
• Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: Sí____ No____ (especifique)__________________________
• Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: Sí____ No____ (especifique)______________________
• Qué le ayudaría a sentirse mejor en éste momento (especifique) ___________________________________

8. Patrón de Rol-relaciones
• Profesión y/o ocupación_______________ situación actual: empleado________ desempleado___________
incapacidad_____ pensionado ______jubilado_____
• Sistema de apoyo: cónyuge___ vive solo____ vecinos____ amigos___ familia___ No. de miembros_______

Nombre Parentesco Edad Sexo Ocupación

(iniciales)

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”
COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA
PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

• Papel que desempeña en la familia: dependiente______ proveedor_______ cuidador principal_________

Algún problema por el papel que desempeña ________ ingreso económico mensual aproximado ________
• Dificultad para comunicarse: Sí___ No____ (especifique con quién, y a qué lo atribuye)________________
• Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. Sí____ No____
especifique___________________________
• Referencia de amistad con vecinos: Sí_____ No_____ especifique_________________________________

9. Patrón de Sexualidad-Reproducción
• Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: Sí____ No____ especifique ______ sin vida sexual
activa______ (núbil) _______ ciclo menstrual: regular____ irregular _____ Duración y periodicidad ______
Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí____ No____ No aplica (especificar)__________________
• Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí____ No____
• Examen cérvico vaginal/prostático anual: Sí___ No____ fecha del último____ Resultados ______________
• Examen Testicular mensual: Sí____ No_______ fecha del último y resultados_______ No aplica ________
Algún problema detectado: Sí____ No____ (especificar) _________________________________________
• Presencia de flujos No___ Sí___ características (color, olor, cantidad, etc.) _________________________
• Embarazada No____ Sí___ especificar tiempo de embarazo y fecha esperada de parto_________________
• Gesta____Para_____Abortos____Cesáreas____Menarquia_____Menopausia______Andropausia_______
• Prácticas de sexo seguro: Sí ____ No____(especifique uso de condón, una sola pareja, abstinencia total)
____________ Uso de algún método de planificación familiar: Sí____ No____ especificar ______________

10. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés

• Expresión de tensión o preocupación: llanto___ ira ___ congoja___ molestias físicas___ especificar_______
• Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira: beber alcohol____ leer____ comer____ fumar____
tomar medicamentos____ café_____(especifique)_____________________________________________
• Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes_____1-2 veces a la semana____
diariamente____ Especifique a que lo atribuye:_________________________________________________

11. Patrón de Valores y Creencias

• Prácticas de alguna religión: Sí____ No___ (especificar cuál)______________________________________
• Restricciones por su religión: Sí ____ No____
cuáles______________________________________________

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”
COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA
PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
• Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: Sí___ No___ (especificar cuál)
• Valores morales más importantes (describa lo que considera más valioso en su vida)___________________

SECCIÓN II.
EXAMEN FÍSICO (VALORACIÓN OBJETIVA)

1. Aspecto General

• Edad aparente______ aliñado: Si___ No___ Facies: dolor___ angustia___ aprensión___ relajada _______
(describa)_________________
• Estado de ánimo: decaído___ irritable___ euforia___ indiferente ________ (describa)_________________
• Estado de conciencia: alerta____ inconsciencia ____ Responde a preguntas (colaborador) Sí____ No______
• Postura adoptada: Libre___ erguida ___ semierguida___ movimiento repetitivos_______ Otros________

2. Signos vitales:
• a) Temperatura: _____°C. Oral Rectal Axilar Cutánea
• b) Pulso: Apical ______ Periférico_____ Especificar características ____________________
• c) T/A: Método _____________
• d) Respiración _______ Especificar características ________________________

3. Patrón Nutricional Metabólico

• Dieta/apoyo nutricional actual (especificar) _______ ayuno ________ no. de días ______ motivo _________
• Temperatura corporal ____°C. Complexión corporal ______Peso_____ kg. talla _____ IMC ____________
• Piel: color__________ turgencia _________lesiones_________ cicatrices__________ estado de uñas _____
Edema____ Si____ No_____ Godette No____ Si___ (describir: sitio, diámetro, aspecto, profundidad,
etc.) ____________________________________________________________________________________

fóvea + ++ +++
profundidad 2mm 3mm 4mm

• Cabeza: cuero cabelludo Hidratado Si _____ No___ prurito ____ cicatrices ______ zonas dolorosas______
• Cabello: cantidad, implantación, color, textura (especificar si hay alteraciones; protuberancias, hundimiento,
heridas, escasez, desprendimiento etc.)____________________________________________

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”
COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA
PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
• Mucosa bucofaríngea: íntegra Sí___ No____ color______ lesiones Sí___ No___ especificar ____________
hidratación___ reflejo nauseoso____ obstrucción____ presencia de cánulas, mascarillas, sondas_________
(especificar). Piezas dentarias. íntegras Sí____ No____ (especificar piezas, sitio y tipo de alteración)______
Higiene adecuada: Sí___ No___ (especificar presencia de detritus, halitosis, etc.)_____________________
• Abdomen: forma plano___ globoso___ excavado___ circunferencia abdominal _____ cms. Simetría: Sí___
No___ Masas: Sí___ No___ dolor: Sí___ No___ Distensión: Sí___ No___ Ruidos peristálticos: Presentes__
ausentes____ disminuidos ___ aumentados____ (visceromegalias, cicatrices, ostomías, etc.)____________
• Describir en todos los hallazgos: región, diámetro, tonos y características

Nota: Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o a partir de patrones que
impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario, así como la valoración de
perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de crecimiento.

4. Patrón de Eliminación

• Intestinal: Defecaciones frecuencia_____ características normales Sí____ No____ (describir duras,

semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, semipastosas, con dolor, etc.)__________________
Región perianal: íntegra____ con lesiones____ (describir hemorroides, fisuras) ______________________
• Urinario: Orina frecuencia al día ___ características normales Sí___ No___(describir; cantidad, sangre,
color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión) ____________________________________________
• Región Perineal: íntegra ____con lesiones___ (describir)______________________________________
• Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí____ No____ (describir tipo y estado de la región)-
____________
________________________________________________________________________________________
• Sudoración: observar presencia y olor: Sí___ No____ (describir sitios)____________________________

5. Patrón Cognitivo-Perceptivo

• Agudeza visual con carta de Snellen: normal 20/20 (6 mts.)______ alterada_____ (especificar lado
derecho, izquierdo y ambos ojos)____________________ Reflejos pupilares presentes y simétricos en
ambos ojos____ asimétricos____ (diámetro    ) Ojos limpios____ secreciones___ Conductos
lagrimales permeables: Sí___ No___ obstrucción____ Ceguera total____ lesiones____ (especificar si es
en un ojo o en ambos) ___________________________________________________________________
• Oído externo: integro_________ forma, proporción ______________ alteraciones __________
(especificar oído derecho o izquierdo: deformidades, hiperemia, obstrucción, etc.)____________________
• Limpios: Si___ No____ Audición intacta al susurro/prueba del diapasón. Sí___ No__ (especificar; a + de 30
cms, lateralización, derecho/izquierdo). ___________________________________________________
• Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón) Sí___ No___
alteración (especificar)__________________________________________________________________
• Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si___ No___ (especificar)___________________________
• Prueba de tolerancia al dolor: describir sitio, tipo, estimar intensidad con escala analógica, visual, Wong
Baker, Oucher u otras y codificar con 0-10: (0 = tolerable, 10 = intolerable)__________________________
________________________________________________________________________________________

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”
COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA
PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
• * Memoria: intacta_____ alterada_____ especifique (hechos remotos, recientes, etc.)__________________
________________________________________________________________________________________
(*Estimar con repeticiones: mesa = 0 León = 1 Guante = 2 Total 3 puntos)
• **Orientación: Intacta_____ alterada_____ especifique (tiempo, lugar, persona)____________________
________________________________________________________________________________________
(**Estimar con respuestas a: su nombre = 0, día = 1, lugar = 2, total 3 puntos. Si es requerido utilizar otras escalas;
Barthel, y/ o medir nivel de conciencia con escala de Glasgow)

6. Patrón Actividad – Ejercicio

• Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio: Frecuencia respiratoria ___X’ ritmo y

amplitud_______ Movimientos respiratorios: Expansión torácica Sí____ No____ (describir asimetría,
disociación toracoabdominal, tiros, intercostales, frémito, etc.)____________________________________
• Auscultación de campos pulmonares: sonidos presentes___ vesiculares/broncovesiculares normales.______
anormales___ sibilancias ____ roncus ___ otros___ (describir todos los hallazgos por regiones y sus
homólogos) Tos: Sí___ No___ especificar: con expectoración de secreciones; seca___
esfuerzo ____ otros_________(describir características de
esputo)_____________________________________________
• Inspección y palpación de red venosa; visible sí; ____ no__ telangiectasia ___________________________
• Estado vascular periférico: pulso : frecuencia ___X’, ritmo_________,
• Tensión arterial; _____ mm/Hg . varicosidades Sí___ No___ (especificar región, extensión, coloración y
temperatura local, signo de Homan ) ________________________________________________________
• Llenado capilar proximal_____ distal____ (N=<3”).
• Catéter vascular___ (sitio, características y fecha de instalación) ___________________________________
• Capacidad de movilización: Completa ____ Incompleta_____(describir de acuerdo a arcos de movimientos
en articulaciones)________________________________________________________
Marcha: estable____ Inestable ____especificar _________ (utilizar prueba de Romberg sí es necesario)
Se apoya con aditamentos: Si____ No_____(especificar muletas, andadera, bastón, pasamanos) _________
Fuerza en manos: Igual___ fuerte___ débil____ especificar ____________ Fuerza en piernas: igual___
fuerte_____ débil____ (especificar; contrarresistencia, contragravedad, ala prensión, etc.)______________
• Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente____ Ausente___ Rotuliano Presente _______ Ausente___
Aquiliano Presente _______ Ausente ________ Otros (describir en cada uno, respuesta al estímulo con
martillo de reflejos)_______________________________________________________________________
• Ausencia de Miembro____ total____ parcial____ (especificar región y tipo)__________________________
• Parálisis:______ especificar (lugar y magnitud)____________________Lesiones en sitios de presión
(describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta talón de Aquiles, usar escala de Norton) ______
________________________________________________________________________________________

7. Patrón de Sexualidad-Reproducción

• Integridad de genitales externos Sí____ No____ (especificar; lesiones episiorrafia, circuncisión, fimosis,
flujos, sangrados, olor, características morfológicas)_____________________________________________

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”
COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA
PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
• Reflejo cremasteriano Si___ No____ no aplica____
• Mamas: Forma_______ simetría___________ tipo__________ características de la piel_______________
tumoraciones_____ irregularidad_______________ galactorrea_____ Cadena ganglionar palpable: Sí___
No____ Dolor: Sí___ No____ Nivel____ (usar escala convenida y codificar del 0-10).

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”
COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA
PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

SECCION III (RESULTADO DE EXÁMENES DE LABORATORIO ( DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS).

Examen Cifras normales Cifras del Usuario

Gases arteriales
Pruebas de coagulación sanguínea
(T.P., T.P.T., tiempo de sangrado)
Plaquetas
Frotis de sangre periférica
Antiestreptosilinas, proteína C
reactiva

Otros
Resultados de estudios patológicos, y/o de imagenología, biopsias, exudados, Rx, TAC, ultrasonidos, etc.); se
anotarán las interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realizó y/o quién firme el documento
consultado y se enlistarán de acuerdo al área patrón.

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”
COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA
PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

SECCIÓN IV
DOCUMENTACION

1. Datos de identificación:
Nombre (siglas) ______ Edad _____ Sexo ______ Estado civil ________ persona para contactar (siglas) _______
teléfono _____ lugar de procedencia ______________ domicilio actual ____________ servicio y número de
cama ___________ fecha de ingreso____________ diagnóstico médico ______________ Motivo de solicitud de
hospitalización y/o atención _________________________________________________________________
2. Resumen del inicio y evolución del padecimiento actual (tratamientos farmacológicos y/o quirúrgicos recibidos)
3. Patrones de salud (análisis, síntesis y conclusión del estado de los patrones de salud con las evidencias que
expresen el estado actual)
1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud
2. Patrón nutricional metabólico
3. Patrón de eliminación
4. Patrón de Actividad y Ejercicio
5. Patrón de sueño – descanso
6. Patrón cognitivo – perceptivo
7. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo
8. Patrón de rol-relaciones
9. Patrón de sexualidad-reproducción
10. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés
11. Patrón de valores y creencias

4. Fortalezas Identificadas

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
 HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD “CIUDAD SALUD”
COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PORFSIONAL TECNICA
PLANTEL TUXTLA CHICO CLAVE 068
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA