DERRAME PLEURAL

En el individuo normal la reabsorción de líquido pleural se mantiene equilibrada

con la formación de líquido de modo que no se acumula, pero hay una gran
variedad de enfermedades que sí afectan las fuerzas que intervienen en el
equilibrio entre filtración y reabsorción del líquido pleural y sí pueden traer
como consecuencia que la formación exceda la reabsorción y se desarrolle un
derrame pleural.
El derrame pleural se define como la presencia de líquido en la cavidad pleural,
que supera la cantidad fisiológica de 10 a 20 ml. Aunque presenta diversas
características, según la causa.

CONCEPTO
Son procesos que afectan la pleura, con repercusión variable y causa diversa,
en los que de forma general la pleuritis precede el derrame pleural.
Estos procesos suceden en el espacio real pleural.

FISIOLOGIA
El derrame pleural se origina debido a diferentes mecanismos fisiológicos,
todos los cuales alteran el equilibrio fisiológico entre la formación y la
reabsorción del líquido pleural.
Los derrames de tipo exudados se deben a un aumento de la presión osmótica
del líquido pleural, debido al paso de proteínas hacia este espacio, por
aumento en la permeabilidad, sea en el pulmón o en la pleura parietal, que deja
pasar proteínas al espacio pleural lo que favorece la acumulación de líquidos.
Los derrames de tipo trasudados se deben a un aumento de la presión
hidrostática, por ejemplo en la insuficiencia cardiaca. También se debe a la
reducción de la presión oncótica del plasma por deficiencia proteica, como se
observa en el síndrome nefrótico y en la cirrosis hepática.

CAUSAS DE EXUDADO
1. Derrame paraneumónico a) Lupus eritematoso sistémico
(gérmenes más frecuentes). (LES).
a) Streptococcus pyogenes. b) Granulomatosis de Wegener
b) Staphylococcus aureus. (GW).
c) Escherichia coli. c) Enfermedad reumatoide (ER).
d) Pseudomonas aeruginosa. d) Poliartritis nudosa (PN).
e) Mycobacterium tuberculosis. e) Esclerodermia.
f) Rickettsia. f) Dermatomiositis.
g) Klebsiella pneumoniae. g) Sarcoidosis.
2. Enfermedad viral y neumonías h) Síndrome de Sjögren.
atípicas. 8. Enfermedad extratorácica:
3. Enfermedades micóticas. a) Pancreatitis.
4. Afecciones parasitarias. b) Absceso hepático.
5. Neoplasias primarias o c) Absceso subfrénico.
secundarias. d) Cirugía abdominal.
6. Enfermedad tromboembólica e) Uremia.
pulmonar. 9. Reacción a fármacos.
7. Enfermedades de causa
inmunológica:
CAUSAS DE TRASUDADO
1. Insuficiencia cardiaca congestiva.
2. Síndrome nefrítico.
3. Glomerulonefritis.
4. Cirrosis hepática.
5. Mixedema.
6. Sarcoidosis.
7. Diálisis peritoneal.

CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas estarán en relación con la magnitud del derrame y
su causa.
 Dolor torácico. Este dolor se relaciona con los movimientos
respiratorios, la tos y torsión del tronco. La participación de la pleura
diafragmática central puede ocasionar dolor en la nuca y el hombro, la
irritación de la pleura posterior y periférica provoca dolor en la parte baja
del tórax y superior del abdomen. Los derrames interlobares producen
dolor en faja que acompaña el trayecto de las cisuras pulmonares.
 Disnea. Relacionada con la extensión del proceso pleural o proceso
subyacente.
 Tos. Generalmente seca e imitativa.
 Síndrome de interposición líquida. Detectado al examen físico
(matidez a la percusión y disminución o abolición de las vibraciones
vocales y del murmullo vesicular), se estima como elemento objetivo del
diagnóstico.
 Examen Físico. Se encontraran grados variables de aumento de la
frecuencia respiratoria, disminución de la expansión torácica y
abombamiento.

Exámenes complementarios
1. Estudios imagenológicos:
 Radiología convencional de dos a tres vistas (posteroanterior, laterales,
oblicuas y Pancoast).
 TAC de pulmón.
 Ultrasonografía de frontera toracicoabdominal.
2. Hemograma.
3. Glicemia.
4. Deshidrogenasa láctica (DHL).
5. Estudios microbiológicos (esputo, líquido pleural).
6. Amilasa.

Mediante los exámenes siguientes se deben definir exudado o trasudado,

diagnóstico etiológico y determinar la conducta que se debe seguir.

Estudio del líquido pleural. Se debe realizar toracocentesis para el

diagnóstico positivo, terapéutico y estudio del líquido pleural. Solo se dejará de
realizar cuando la causa es obvia y el riesgo de complicaciones es alto:

1. Exámenes del líquido pleural:

 Determinación de proteínas.
  Densidad específica.
 DHL.
 Glucosa.
 Citológico.
 Citoquímico.
 Citogenética.
 Valores de desaminasa de adenosina.
 Lisoenzima muramidaza.
 Marcadores celulares.
2. Estudios histológicos:
 Biopsia pleural a cielo abierto.
 Biopsia pleural con aguja.
 Videotoracoscopia.

Criterios diagnósticos del líquido pleural tipo exudado serofibrinoso

Valores indicativos
Criterio I Proteínas en líquido pleural 3 g/100 mL o más
Densidad específica del líquido más de 1 016 g/mL
Criterio II Relación proteínas del líquido-proteínas totales > 0,5 mg/100 mL
DHL del líquido > 200 U
Relación DHL del líquido-DHL sérica > 0,6 U
Criterio III DHL del líquido pleural > 2/3 del límite superior normal en el suero.
En caso de exudado, determinar si es complicado o no.

Criterios de derrame pleural complicado y no complicado tipo

serofibrinoso.:
Complicado No complicado
Proteínas > 7,30 g/100 mL < 7,10 g/100 mL
Glucosa > 60 mg/100 mL < 40 mg/100 mL
DHL < 500 U/L > 1 000 U/L
Conducta Drenaje con tubo Observación

Criterios diagnósticos del derrame pleural:

Hepático (hemotórax) Lechoso (quilotórax)
Hematócrito del líquido > 0,5 g/L Presencia de ácidos grasos y
Hematócrito del suero triglicéridos al centrifugar el líquido

TRATAMIENTO
El tratamiento del derrame pleural depende por completo de la naturaleza de la
enfermedad subyacente y, por lo general, se dirige más a esta que al propio
derrame como tal. Esto se complementa con la evacuación de dicho derrame
cuando los síntomas que presentan el paciente y la causa así lo recomiendan.
 Reducción de los síntomas (dolor y disnea).
 Tratamiento de las enfermedades subyacentes.
 Prevención de la fibrosis pulmonar y de las recidivas.