DERRAME PLEURAL

Dr. Esteban Isaza

Generalidades
● Normalmente las pleuras producen 10 – 20 ml/día. Como es tan poco el líquido que se produce en el día,
cualquier acumulación identificable en los rayos X es anormal.
● Ultrafiltrado plasmatico
● Con 50 mL se identifica borramiento de ángulo costofrénico.
● Hay dos tipos de derrames pleurales:
o Trasudados: la mayoría son por: Sobrecarga hídrica iatrogenico
▪ Falla cardiaca.
▪ Cirrosis (hidrotórax hepático).
▪ Síndrome nefrótico.
o Exudados: la mayoría son por:
▪ Infeccioso (paraneumónico, empiema, tuberculoso, fúngico, parasítico, viral).
▪ Neoplásico. Hablan de enfermedad avanzada
▪ TEP.
*Los más comunes son los resaltados en fucsia.

Clínica
Depende de la causa del derrame pleural. Pueden ir desde asintomáticos (como hallazgo incidental en una
radiografía) hasta pacientes sépticos o con compromiso severo de la función ventilatoria.

Ocasionados por:
● Inflamación.
● Compromiso del intercambio gaseoso por compresión del parénquima pulmonar o por presión en el
diafragma que no permite una adecuada excursión.
● Bajo gasto cardíaco por aumento de las presiones en la cavidad torácica que disminuye las presiones de
llenado. Compromiso de vena cava superior e inferior.

Dolores más comunes

● Dolor pleurítico 🡪 por inflamación de la pleura parietal. Es un dolor punzante que empeora con el
esfuerzo respiratorio.
● Tos seca 🡪 por compromiso del parénquima pulmonar y por alteración de la motilidad diafragmática por
el peso que produce el líquido.
● Disnea 🡪 es una combinación de los dos mecanismos anteriores. Y también puede estar sobrepuesta a la
causa de base que produce el derrame pleural.

Signos
● Matidez cambiante 🡪 al momento del cambio de posición.
● Platipnea 🡪 disnea en decúbito.
● Roce pleural 🡪 en pacientes con engrosamiento pleural por compromiso infeccioso, tumoral, etc.

Diagnóstico
● Rayos X: en una radiografía AP o PA se necesitan 175 mL para producir borramiento del ángulo
costofrénico. Sin embargo, en una proyección lateral, hasta 50 mL pueden producir borramiento del
ángulo costofrénico posterior.
 o Es muy importante siempre evaluar en el RX de tórax todas las estructuras mediastinales, debido a
que, si hay una desviación del mediastino ipsilateral al derrame o contralateral, esto puede cambiar
las sospechas diagnósticas.

● Ecografía pleural: excelente determinación de características del derrame. Permite determinar si es un

derrame libre, tamaño, loculado (no se encuentra libre en la cavidad pleural), si tiene grupos, detritos,
etc. Pero no podemos ver la causa. Es lo mejor para el derrame

● TAC: características del DP y su posible causa (si está asociado a consolidación neumónica, tumor, TEP,
etc.) o diagnóstico diferencial. Sirve para descartar diagnósticos diferenciales
Trasudado: Ultrafiltrado de la sangre
● Factores sistémicos que afectan la formación o absorción del líquido pleural.
● Se originan en el pulmón, pleura o cavidad pleural.
● Si se tiene una causa sistémica que lo explique se debe tratar, ésta va a mejorar el derrame pleural.

Exudados: Todos hay que estudiarlos, hay afección de la pleura

● Pleura o capilares están alterados.
● El origen es la pleura.
● Inflamación.
● SIEMPRE se debe buscar la causa de los exudados.

¿Es exudado o trasudado de líquido pleural?

● Si es trasudado, no requiere estudios adicionales pues no hay patología pleural.
● Si es exudado, requiere continuar con múltiples estudios debido a que en este caso la pleural sí está
enferma.

¿Qué paraclínicos solicitar para el líquido pleural?

● Cultivo y gram.
● LDH.
● Proteínas.
● Citoquímico: Aquí encuentro LDH y proteinas
● Albúmina.
● PH
● Citología.
● ADA.
● Cultivo para TB.
● TG y quilomicrones.

Se pueden pedir todos estos exámenes, sin embargo, para clasificar inicialmente el tipo de derrame se pide
LDH, proteínas, cultivo, gram y citoquímico. También es importante que todos los pacientes que se
presenten con derrame pleural, debido a que la obtención del líquido es difícil porque requiere
procedimiento mediante radiología, deben cultivarse, sin importar que no se esté pensando que la posible
causa sea infecciosa.

¿Qué exámenes se piden en sangre?

● Glucosa 🡪 se puede comparar con la del citoquímico de líquido pleural
● LDH
● PH
● Proteínas totales.
● Albúmina.
● NT – proBNP (péptido natriurético) 🡪 en situaciones especiales.

¿Trasudado o exudado?

Para definir esto se utilizan los criterios de Light

 Aproximadamente 25% de los trasudados se
clasifican como exudados por estos criterios,
principalmente aquellos pacientes que tienen falla
cardiaca y están en manejo crónico con diuréticos,
debido a que los solutos se concentran más y puede
dar falsamente un exudado.

Otras pruebas en líquido pleural

Si el paciente cumple con criterios de Light para
exudado, pero el paciente es cirrótico o tiene una
falla cardiaca clara, se debe investigar que sea un
trasudado. Para esto se pide el gradiente de
proteínas, y este se obtiene restándole a las proteínas séricas, las proteínas del líquido pleural. Si es > 3.1
g/dL es definitivamente un trasudado y no hay necesidad de seguir estudiando al paciente. Pero si sale
negativo y persisten las dudas, se pide un gradiente de albúmina, el cual se obtiene restándole a la albúmina
sérica, la albúmina del líquido pleural. Si es > 1.2 g/dL es un trasudado. Si este sale negativo, y persiste la
duda de que sea un trasudado, se pide un NT – ProBNP, si es > 1500 pg/mL se confirma que la causa de la
disnea es de origen cardiaco y no es un exudado, sino una falla cardiaca descompensada.

Estudios de líquido pleural

-SE ESTUDIAN: Izquierdo, fiebre que no mejora con manejo MD hay que buscar
Citoquímico
● Apariencia:
o Trasudado: claro, muy líquido, inoloro.
o Exudado: rojizo, rojo (hacer hematocrito para ver cantidad de células sanguíneas, debido a que, si este
es > 50, significa que lo que tiene el paciente es un hemotórax), turbio, francamente purulento
(pensar en empiema), blanquecino (pensar en quilotórax).
● Leucocitos
o Punto de corte 1000 🡪 evaluar la predominancia. Si es > 1000 pensar en exudado, y si es < 1000
pensar en trasudado. Si la predominancia es de PMN, se piensa en origen bacteriano,
paraneumónico, empiema o primeras semanas de paciente con derrame pleural tuberculoso; si es
 linfocítico, es frecuente que se presente en la fase crónica del paciente con TB, pacientes con TEP o
malignidad; si es eosinófilos, usualmente es en pacientes que tienen neumotórax asociado.
o En la celularidad, también puede observarse la presencia de células mesoteliales, estas se presentan
en pacientes con TEP. (si están presentes hay un CA hasta que se demuestre lo contrario)
● Proteínas
o Se busca la relación para aclarar con los criterios de Light.
● Glucosa
o Punto de corte es 60 mg/dL.
o Si es < 60 indica 4 opciones:
▪ Derrame paraneumónico
▪ Pleuritis tuberculosa
▪ Enfermedad reumática.
▪ Malignidad.
o Los pacientes con derrame paraneumónico o malignidad que tienen glucosa en LP < 60, es un factor
de mal pronóstico. Los del derrame paraneumónico van a presentar mala respuesta al ATB, y mala
respuesta al tratamiento sistémico en los pacientes con enfermedad maligna.

LDH
Sirve para diferenciar exudado y transudado.
● Cuando cumple criterios de LDH y no proteínas, siempre se debe pensar en uno de los siguientes :
o Derrame paraneumónico.
o Malignidad.

pH
Si es < 7.2: se debe pensar que es un derrame de tipo exudado por: PH bajo siempre va con LDH alto y glucosa
baja si no es así (LDH normal por ejemplo) es un error de laboratorio y se debe repetir
● Derrame paraneumónico complicado.
● Pleuritis reumatoide.
● Pleuritis tuberculosa
● Ruptura esofágica
● Hemotórax.
● Malignidad.
● Si se tiene un paciente con neumonía asociada a la comunidad (NAC) con derrame pleural y pH < 7, esto
habla de pobre pronóstico a la respuesta única con ATB, y probablemente este paciente va a requerir
manejo quirúrgico urgente.

Lípidos
LP lechoso o blanquecino:
● Quilotórax 🡪 lesión del conducto torácico.
● Derrame quiloforme 🡪 acumulación idiopática.
● Derrame por NPT en cavidad pleural.

La primera pregunta que hay que hacerse en un paciente con un derrame de estas características, es si el
paciente tiene o no nutrición parenteral total, debido a que ha habido casos en los que se pone el catéter
venoso central para iniciar la nutrición, y la punta del catéter perfora y queda dentro de la cavidad pleural,
produciendo un derrame pleural por nutrición. Esta es la principal causa de DP en pacientes con nutrición
parenteral, entonces se les deben pedir TG de líquido pleural. Si están elevado, por > 1000, es un derrame por
nutrición, pero si es > 110, se debe pensar que es un quilotórax y que el paciente tiene una lesión del
conducto torácico, ya sea una lesión traumática iatrogénica o por malignidad. Si los TG están entre 50 – 110,
es una zona gris y no se sabe si el paciente tiene o no quilotórax, entonces en este caso se solicita medición de
quilomicrones en LP; si estos son positivos, o sea que están por encima del valor de referencia del
laboratorio, esto indica que es un quilotórax y se debe iniciar el tratamiento. Si los quilomicrones son
negativos, entonces es una acumulación idiopática o derrame quiliforme, y en este no se hacen estudios
adicionales. Si los TG son < 50, NO es un quilotórax y se deben buscar otras causas para las características
del LP.

Cultivo y GRAM
Siempre hacer cultivo para micobacterias, aerobios y hongos. Los últimos dos no siempre se hacen, pero
deberían hacerse en un mundo ideal.

Citología
Evalúa presencia de malignidad con compromiso pleural. Tiene una especificidad muy buena, pero la
sensibilidad es regular.

Se observa un mesotelioma (uno de los tumores primarios de la pleura).

Marcadores de TB
● ADA
o Es el estudio con mayor S y E para hacer diagnóstico de TB. Tiene sensibilidad del 96% y especificidad
del 98%.
o El punto de corte se establece de acuerdo con cada país.
o Usual > 40 en países donde la TB no es tan frecuente.
o Colombia > 32.
o Falso positivo en empiema y pleuritis reumática, pero esto no es frecuente.
● PCR para TB
o S 62% y E 98%.
o Baja sensibilidad porque usualmente en el LP de tuberculosis hay baja población de bacilos.
● Interferón gamma
o Punto de corte 3.7 U/mL. Si es mayor a esto, se piensa en TB pleural.
 o No es costoefectivo.
o Casi nunca se usa.

Tuberculosis pleural. Se ven puntos caseificantes en la pleura y un derrame loculado.

¿Qué hacer si aún no se tiene diagnóstico a pesar de los exámenes ya hechos?

Hacer angioTAC
● Evalúa presencia de TEP.
● Infiltrados alveolares.
● Masas pleurales, pulmonares o mediastinales.
● También se pueden ver masas en mamas y metástasis que sean de origen de tumor mamario.

¿Aún sin diagnóstico?

Se tienen varias opciones.
● Observación
o Mejor opción si el paciente va mejorando.
o Poco probable que sea por malignidad, TEP, paraneumónico o TB, si previamente no se hizo el
diagnóstico.
● Broncoscopia
o Se hace en aquellos pacientes que tienen derrame pleural y, por ejemplo, una 1) desviación del
mediastino ipsilateral al derrame, también 2) si el derrame pleural es de > ¾ de todo el tamaño de la
cavidad pleural del sitio comprometido, si en el 3) estudio del LP el líquido es rojizo (en este caso en
la broncoscopia se pueden ver tumores broncogénicos, los cuales son la causa de estos DP).
● Toracoscopia
o En malignidad pleural es diagnóstica en el 90%.
o Diagnóstica y terapéutica.
o Se pueden tomar biopsias de la pleura y hacer algunas intervenciones adicionales, por ejemplo, quitar
lóculos, vaciar el DP, hacer pleurodesis para disminuir probabilidad de nueva formación de DP.
● Biopsia con aguja
o Útil cuando se carece de toracoscopia.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DERRAME PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA:

● Complicación de las neumonías bacterianas.

● Hasta el 40% de las neumonías que requieren hospitalización van a tener un derrame pleural.
● Derrame de tipo exudado.
● Aumenta la morbimortalidad en un 22%, debido que hasta un 15% de estos pacientes van a requerir
cirugía, el 30% requerirá drenaje y hasta el 12% de los que requirieron drenaje van a fallecer.
● Se dividen en simples y complicados, de acuerdo con la fase y sus características.

FISIOPATOLOGÍA:
3 fases:
- Exudativa: Líquido pleural por inflamación con aumento de la permeabilidad capilar
- Fibrinopurulenta / proliferativa: Activación de componentes inflamatorios y profibróticos. Paso de
bacterias por aumento de permeabilidad pleural. Ya hay restos bacterianos y celulares con fibrina.
- Organizativa: Fibrosis de ambas pleuras
Fibrinopurulenta / Organizativa: Complicados
Clasificación

El empiema es cuando se
tienen estas
características en el LP,
pero, además, la
apariencia es francamente
purulenta.

En estos pacientes, los

marcadores de mal
pronóstico son:
● Que tenga un cultivo
positivo. (complicado y empiema)
● Que tenga lóculos en los estudios imagenológicos.
● Que tenga un pH < 7.
● Que tenga glucosa < 40 (complicado y empiema)
⮚ Esto habla de baja probabilidad de respuesta ATB, y estos sí o sí van a requerir algún tipo de drenaje
o procedimiento quirúrgico.

Diagnóstico
● Imágenes
o Eco: muestra si hay lóculos, detritos, grumos.
o TAC: se puede ver si hay un absceso roto en la cavidad pleural que sea el causante del derrame
paraneumónico o el empiema.

Manejo
ATB: De acuerdo a cada institución y cada paciente, idealmente hacer uno guiado por antibiograma
● Empírico
o Adquirido en la comunidad 🡪 ceftriaxona + metronidazol o ampi/sulba.
o Nosocomial 🡪 anti MRSA y antipseudomona:
▪ Vancomicina o cefepime + metrodinazol.
▪ Vancomicina + pip/tazo.
● Idealmente debe ser de acuerdo con cultivos y sensibilidad. Además, depende de la estabilidad del
paciente; si está inestable, probablemente el tratamiento se haga combinado con carbapenémicos, pero
si no, se puede hacer manejo ATB principalmente con betalactámicos.
Drenaje
● Derrame simple 🡪 toracentesis + dren (pigtail). Incluso en los complicados en niños
● Derrame complicado 🡪 sonda a tórax < 14 Fr. No se ha visto diferencia en usar una sonda grande o una
sonda pequeña (las que se usan en trauma son entre 28 – 32 Fr). Sin embargo, en los pacientes con
derrame complicado no va a ser suficiente la sonda a tórax, sino que van a requerir una decorticación
por toracoscopia o toracotomía.

Quirúrgico
● Videotoracoscopia 🡪 indicada en:
o Derrame paraneumónico complicado que no mejoró con el drenaje inicial.
o Fallo del manejo médico.
o Empiema.
o Evacuación de material infectado y no hay adecuada reexpansión pulmonar a pesar del tratamiento
médico, ya que estos ptes pueden tener un atrapamiento pulmonar por engrosamiento de la pleura
visceral.
● Toracotomía 🡪 indicada cuando no hay disponibilidad de toracoscopia y el paciente está en malas
condiciones.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO:

Epidemiología
● Especial atención por alta prevalencia en infección por VIH.
● Principal presentación de TB extrapulmonar junto con la TB ganglionar .
● Más en hombres (63%), principalmente por el comportamiento sexual de los hombres.
● Edad: 15 – 44 años usualmente.
● -Tercera causa de derrame pleural masivo

Fisiopatología
Hay una ruptura de un foco caseoso subpleural en la que salen micobacterias al espacio pleural en poca
cantidad, hay una reacción antigénica con la micobacteria mediada por LT CD4. Esto lleva a inflamación con
aumento de la permeabilidad capilar, disminuye el drenaje linfático y se termina formando el derrame
pleural.

Clínica
● Variable.
● Los más frecuentes son:
o Fiebre.
o Tos.
o Dolor pleurítico.
● Ancianos tienden a tener cuadros larvados.
● Jóvenes cuadros agudos con fiebre y elevación de reactantes de fase aguda e incluso pueden tener
consolidaciones visibles en los rayos X. Estos tienen sistemas inmunes mucho más competentes, entonces
hacen reacciones inflamatorias mucho más fuertes.
● Usualmente unilateral

Diagnóstico
Mediante demostración de bacilos tanto en el esputo como en el LP, o en una biopsia evidenciar la
presencia de granulomas. Esto se logra mediante:
● Cultivo.
● Tinción.
● Medición de ADA en LP.
● Interferón gamma.
● Toracoscopia.
● Biopsia.
● Celularidad:
o Primeras dos semanas PMN.
o Después linfocitos.

Tratamiento
Tratamiento antiTB
● Tetraconjugado
o Isoniazida.
o Rifampicina.
o Pirazinamida.
o Etambutol.
● No se recomienda drenaje rutinario, solo cuando esté con disnea o alteración de la función pulmonar.
● Fibrinolíticos aceleran proceso de resolución de DP, por ejemplo, r-tPA (alteplasa).
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DRENAJE PLEURAL MALIGNO:

Tienen varios mecanismos de formación:

● Aumento de la permeabilidad pleural, por ejemplo, en pacientes con tumor primario de la pleura como
el mesotelioma.
● Obstrucción linfática y/o drenaje venoso, por ejemplo, en metástasis a la pleura o CA del pulmón.
● Compromiso endobronquial total con atelectasia , lo cual aumenta la presión negativa dentro de la
pleura y favorece formación de DP
● Neumonía distal a la obstrucción bronquial ocasionando un DP paraneumónico asociado.
● Compromiso del ducto torácico con quilotórax.

Diagnóstico
Generalmente se realiza con citología de LP, pero si no se logra el diagnóstico, se hace toracoscopia para
hacer biopsias pleurales. Pero para establecer cuál es el diagnóstico primario se usa:
● TAC 🡪 para evaluar ganglios mediastinales que sugieran lipoma, timoma, CA de pulmón, compromiso
metastásico de otros lados, etc.
● Mamografía 🡪 es uno de los sitios principales de primarios malignos para metástasis pleural.

Tratamiento
● Drenaje del LP, en caso de ser sintomático.
● Drenaje con catéter de drenaje, si el paciente tiene derrames recurrentes.
● Pleurodesis con esclerosantes, esto se puede lograr con cirugía mediante toracoscopia echando talco
dentro de la cavidad pleural, lo cual ocasiona esclerosis de las pleuras favoreciendo cicatrización entre la
pleura visceral y parietal para que no se forme un nuevo DP. O también se puede hacer mediante una
sonda a tórax a través de la cual de inyecta yodo, el cual produce irritación de la pleura favoreciendo la
formación de las cicatrices mencionadas.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CASOS CLÍNICOS:

Paciente de 28 años, médico, sin AP de importancia. Cuadro clínico de 1 semana de evolución de disnea de
medianos esfuerzos, sensación de opresión y dolor torácico vago. Niega fiebre, pérdida de peso, diaforesis,
trauma ni consumo de SPA.

⮚ SV: PA 110/68 mmHg, FC 89 lpm, FR 18 rpm, SaO2 94% ambiente.

⮚ EF: murmullo vesicular abolido en base derecha, frémito ausente en base derecha, sin sobreagregados.

Diagnósticos diferenciales:
● COVID.
● Falla cardiaca.
● Neumonía por atípicos o típicos (así el paciente no tenga fiebre, puede ser una de las manifestaciones
iniciales.
● Neumotórax espontáneo: se debe pensar en el paciente
que tiene el murmullo abolido en las bases y no tiene
frémito.

Paraclínicos
● HLG: leucos 13.000, N 72%, L 22%, HB 13.8, HTO 38%,
PLT 387.000.
● PCR 3 🡪 es positiva porque es normal <0.5.
● Creatinina 0.78, BUN 9 🡪 normal.

Deciden tomar RX de tórax, y la siguiente es la radiografía:

⮚ RX TORAX: Derrame pleural grande derecho.

● Se debe conocer la causa del derrame pleural, debido a que es un derrame importante en un paciente
previamente sano.
● Al paciente se le decide hacer una toracentesis diagnóstica, en la cual drenan 350 cc de líquido turbio, sin
mal olor.

¿Qué exámenes se le hacen a este líquido pleural y qué estudios séricos?

● LDH.
● Proteínas.
● Cultivo y gram.
● Citoquímico.

Se solicitó al paciente en el LP: citoquímico, proteínas totales, LDH, cultivo y gram.

Resultados:
● Glucosa 35.
● Leucos 1.200, 60% linfocitos.
● pH 7.5.
● Proteínas en LP 4 g / séricas 5.2. La relación da 0.7 es mayor de 0.5 por lo tanto apoya el dx de exudado
● LDH en LP 250 / sérico 300. La relación da 0.8 es mayor de 0.6 por lo tanto apoya el dx de exudado
● Gram: reacción leucocitaria moderada, sin bacterias.
● Cultivo: pendiente.

¿Qué tipo de derrame pleural es?

Exudado 🡪 cumple criterios de Light.

¿Qué estudios adicionales se solicitan?

● ADA.
● Citología.
● Cultivo.

Es muy importante siempre tener en cuenta el contexto del paciente; este paciente es médico, joven, y
estamos en Colombia, entonces siempre se debe pensar en TB.

Al paciente se le solicitó ADA, citología y cultivo para TB.

● ADA: 89.
● Citología: negativo para malignidad.
● Cultivo: pendiente (se demora más o menos 1 mes en salir).

¿Cuál es el diagnóstico del paciente?

Tuberculosis pleural. Por disnea se hizo toracentesis evacuante sin complicaciones. Se dio de alta con
manejo antiTB.