República Bolivariana De Venezuela Ministerio de Educación Superior Colegio Universitario de los Teques Cecilio Acosta

CASO CLÍNICO DERRAME PLEURAL por TBC PLEURAL

Integrante: Idelma Padrón C.I. V-6.241.496 Sección 7

Caracas, Julio de 2011

como enfermera aplicare todo lo aprendido en el PAE. así como también el tratamiento aplicado y su respectivo seguimiento. . Observando al paciente hasta que culmine el tratamiento en el tiempo estimado de seis meses y el chequeo o vigilancia a cualquier reacción desfavorable en el transcurso del mismo. hasta su diagnostico y detección.INTRODUCCION En el presente trabajo presento un caso clínico que en su inicio creía que era una simple gripe y que al alargarse la condición del paciente y trasladarlo a una clínica en principio se de diagnostico una neumonía y que al realizarle los exámenes pertinentes y su traslado al hospital general El Algodonal se pudo hacer el correcto diagnostico ya que por las condiciones físicas del paciente y luego los resultados de los distintos exámenes practicados se detecto una TBC Pleural que se describe en estas paginas. desde su inicio y lo que ocasiono el derrame del liquido pleural entre las paredes de la pleura.

JOSE IGNACIO BALDO (El Algodonal) Antimano – Caracas. 2. adenosín deamidasa (ADA) Definición El derrame pleural es un acumulación patológica de líquido en el espacio pleural. hepáticas (cirrosis con ascitis). Derrame Pleural: Es el a cúmulo anormal de un exceso de líquido en la cavidad torácica que resulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su remoción. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas. Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos. pueden también presentarse por . Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados. 4. tuberculosis pleural. con un diagnóstico médico de un derrame pleural izquierdo de probable TBC pleural. tuberculosis. renales (síndrome nefrótico). quien se presento el al Centro hospitalario Dr. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados. 3. derrame pleural. pancreáticas (pancreatitis). También se le conoce como Pleuresía o Síndrome de Interposición Líquida.DERRAME PLEURAL POR TBC PLEURAL Objetivos Específicos: Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un paciente masculino de 18 años de edad. como cardíacas (ICC). Objetivos Específicos: 1. pero puede ser causado por alteraciones extrapulmonares. FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DEL ESTUDIO DERRAME PLEURAL POR TBC PLEURA Palabras clave: pleura. Se presenta más frecuentemente por enfermedades de la pleura o los pulmones.

fiebre y taquicardia. riketsias o parásitos y enfermedades del tejido conectivo • Extra-pulmonar: idiopático. Embolismo Pulmonar. Fisiopatología En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax. infecciones por virus. pero difieren en el retorno venoso. mientras que el exudado es más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-70%). metástasis. disminución de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular y matidez. Sus signos son similares a los del hidrotórax. tuberculosis. cianosis. . empiema. disnea. sindrome de Meigs. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava. finalmente.que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. Etiopatogenia El líquido puede tener dos orígenes distintos. LES. exposición a asbestos. absceso subfrénico. linfoma. artritis reumatoidea). inflamación. embarazo. infarto. Neumonía. hongos. El trasudado se da en casos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)en un 40-72%. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica. neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23. puede ser el resultado de un exudado o de un trasudado. cirrosis. pancreatitis. tuberculosis. puede ser de carácter neoplásico. uremia. pero cuando hay un desequilibrio entre la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural.5%) Exudados Las causas que producen el exudado pueden tener diversos orígenes: • Pulmonar: carcinoma. sarcoidosis. quilotórax. reacción a fármacos y postinfarto del Miocardio En su clínica. traumatismo. predominan dolor. Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra. o por reacción a drogas (nitrofurantoina). tos seca.enfermedades sistémicas (LES.

pH. glucosa y ADA. es recomendable la realización de una radiografía en decúbito lateral del lado afecto. Su realización nos permite analizar el líquido: • Parámetros bioquímicos: proteínas. • En posición supina. El derrame pleural puede presentar imágenes radiológicas atípicas como: • Acumulación interlobar del líquido que puede simular una masa. Toracocentesis Se indica en derrames pleurales de etiología desconocida y con más de 1 cm hasta la pared. • Citología. puede aparecer libre o loculado. Si el diagnóstico no es conluyente. albúmina. siendo su . Diagnóstico por imagen El derrame se hace visible en la radiografía cuando es mayor de 75 ml. LDH. la distribución posterior del líquido libre puede producir una opacidad homogénea del hemitórax afecto que podría atribuirse erróneamente a una enfermedad parenquimatosa pulmonar.Diagnóstico Aunque es fundamental la historia clínica y la exploración física. En algunos casos la ecografía de tórax puede proporcionar más información. mientras que en las adquiridas serán aerobios Gram positivos. es de gran relevancia también la toracocentesis. • Cultivos anaerobios y aerobios: En neumonías nosocomiales aparecerán estafilococos Gram negativos. e incluso la toracotomía. • Recuento y la fórmula: hematíes. bacteriogramas y la bioquímica. En caso de que existan dudas. se puede recurrir a la realización de una biopsia transparietal o por toracoscopia. cuya sensibilidad es del 40-87%. puede aportar también información. linfocitos y neutrófilos. • Colección subpulmonar que se confunda con el hemidiafragma elevado (en derrames inferiores a 75 ml). realizando citología. que permite analizar el líquido. La broncoscopia.

Se reporta el caso de un paciente con derrame pleural unilateral cuya presentación clínica satisface los criterios diagnósticos de tal condición. El diagnóstico de la tuberculosis pleural usualmente presenta la dificultad característica de demostrar la infección por Mycobacterium tuberculosis mediante confirmación directa en tinciones y cultivos. y de hecho constituye una de las manifestaciones más frecuentes de la presentación inicial. También será útil para diferenciar una lesión pleural de una lesión en el parénquima pulmonar. Los antígenos de las proteínas del bacilo inducen una reacción de hipersensibilidad tardía que estimula la secreción de citoquinas que a su vez activan a los macrófagos. En casos de derrame masivo. Fisiopatología La mycobacteria invade directamente la cavidad pleural a través de la ruptura de focos caseosos subpleurales alrededor de 6 a 12 semanas después de la infección primaria. La TAC se utilizará en caso de que exista patología pulmonar asociada o cuando se requiera definir mejor la localización anterior o posterior del proceso. . El diagnóstico de dicha condición es difícil incluso en áreas con gran prevalencia. No obstante no es práctico recomendar esta exploración a todos los pacientes. y además ninguna de las técnicas actuales ha logrado considerarse un "gold standard". alteran la permeabilidad de los vasos pleurales y causan la formación de granulomas. Se conoce que cerca de la mitad de los pacientes tendrán PPD negativas y los resultados de los cultivos de líquido pleural son positivos en menos 25% de los pacientes". lo que ha impulsado el establecimiento de nuevos criterios y el desarrollo de intervenciones dirigidas a mejorar la sensibilidad de los métodos diagnósticos. Las técnicas de diagnóstico por imagen ayudan a determinar este desplazamiento. También se utiliza para guiar la toracocentesis en derrames pequeños o loculados. El derrame pleural es consecuencia de la inflamación pleural granulomatosa aguda y de la salida de líquido desde nidos subpleurales hasta el espacio pleural. Definición La tuberculosis pleural es una condición prevalente en hasta un 30% de los pacientes con tuberculosis. el mediastino puede ser empujado por la presión ejercida por el líquido.mayor utilidad la detección de anormalidades subpulmonares y subfrénicas.

de una forma muy segura y de bajo costo. Tuberculosis en el esputo de pacientes con derrame pleural es fuertemente sugestivo de tuberculosis pleural. La técnica de esputo inducido en aquellos pacientes que no pueden expectorar mejora la sensibilidad. La presencia de M. el cultivo de esputo inducido y el de líquido pleural.Según Conde y cols. pero se reporta que únicamente alrededor de 30% de los cultivos de esputo y aspirado gástrico son positivos. incluso en pacientes con radiografías de tórax por lo demás normales. . unilateral aunque infrecuentemente puede presentarse como derrames masivos. El líquido típico en la tuberculosis pleural consiste en un exudado de acuerdo a los criterios de Light (cuadro 1). seguido por el cultivo de tejido pleural. el análisis histopatológico es el examen más sensible. Por lo general el derrame pleural por tuberculosis se presenta como un derrame pequeño a moderado. y bilaterales.

Fecha de Consulta en Clínica: 14/06/2011 Fecha de Consulta en Hospital El Algodonal: 15/06/2011 IDX: Derrame Pleural Izquierdo. conducta sexual de riesgo y refiere esquema de vacunación completo. .La adenosín deaminasa (ADA) es una enzima que cataliza la conversión de adenosina en inosina. fiebre y dolor en costado izquierdo que aumenta al toser y al decúbito ipsilateral. Talla: 32 ctm. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino de 18 años. incluido TT. pero disminuye la especifi cidad en hasta un 20%. el valor de corte varía de 47 a 60 U/ L. lisozima. el nivel de IFN gamma. Otras pruebas que se han comparado con la determinación de ADA son su isoenzima ADA-2. reacción en cadena de polimerasa. Las radiografías iniciales del tórax proyecciones posteroanterior y lateral se muestran respectivamente en las figuras 1 y 2. estudiante. consultó por historia de tres semanas de evolución de tos no productiva y progresiva (seca). TBC pleural. la isoenzima ADA-2 se produce principalmente es los linfocitos. disnea. antecedentes quirúrgico traumáticos. Venezolano. y más recientemente los niveles de neopterina. sin antecedentes médicos de relevancia. es decir la capacidad diagnóstica. Al utilizar conjuntamente la reacción en cadena de polimerasa y la ADA la sensibilidad aumenta. Niega consumo de drogas lícitas e ilícitas. Peso: 73kgs. Domicilio: Parroquia San Juan Municipio Libertador. Varios estudios sugieren que valores elevados de ADA en el líquido pleural predicen pleuritis tuberculosa con una especificidad de 90 a 100% y con una sensibilidad de 89 a 100% utilizando el método de Guisti. y la misma se encuentra en la mayoría de las células somáticas.

se produce cuando se lesiona o altera la membrana pleural o los vasos pleurales normales y aumenta la permeabilidad capilar o por disminución del drenaje linfático. Los resultados del análisis de líquido pleural se muestran en el cuadro 1... los cultivos por piógenos. la bioquímica sanguínea básica y la serología por VIH. el exudado pleural. estos estudios combinados con cultivo de líquido pleural y de esputo proporcionan la identificación de M.Se realizaron examenes de LABORATORIO. como en este caso...Se obtuvo una muestras de esputo que estuvieron negativas por BAAR y. son los principales limitantes de la confirmación directa del germen.. EL DIAGNÓSTICO de tuberculosis pleural representa un reto y un problema médico cada vez más frecuente.. hongos. también fueron normales. Los derrames pleurales de tipo trasudado aparecen cuando se altera la presión hidrostática u oncótica normal. y BAAR también fueron negativos. examen de ADA y cultivo de liquido pleural.. El bajo número de organismos presentes en el líquido pleural y lento crecimiento bacteriano.. . el leucograma tenía un diferencial normal... tuberculosis en el 90% de los casos. la velocidad de eritrosedimentación en 32 mm/h. El proceso diagnóstico tradicional usualmente requiere una biopsia pleural para estudio histológico y cultivo.. Se protocolizó para biopsia de pleura..

pH inferior a 7. La incidencia de derrame pleural tuberculoso varía de país a país y se estima entre 4% al 23%. ausencia de células malignas y tinción de Gram negativa. Otras pruebas como interferón gama. en lo sucesivo se procede a la punción lateral izquierda para extraer el liquido plural y hacerle el análisis pertinente. además muestra características que no son específicas pero que son sugestivas de su etiología. EL TRATAMIENTO recomendado y que se empezo a dar al paciente. (la tóracocentesis) es un procedimiento sencillo con pocas complicaciones. El análisis de líquido pleural de este paciente cumple con los criterios de exudado. Tuberculosis en muestras de esputo muchas veces no son obtenidas adecuadamente debido a que muchos pacientes no son capaces de producir esputo espontáneamente. A este paciente no le tomamos mas muestras de esputo pues ya los exámenes del liquido plural y específicamente el del ADA nos dic la causa del derrame pleural presente en el paciente. A pesar de que no fue posible identificar el germen directamente de la muestras de esputo y pleurales. La presencia de M. seguido por isoniacida y rifampicina por 4 . aunque la mayoría resolverán espontáneamente en 2 a 4 meses en pacientes sanos. Un alto porcentaje (65%) presentarán manifestaciones extrapulmanares en los próximos cinco años si no se trata adecuadamente. rifanpicina y pirazinamida por 2 meses. además de su alto costo no han demostrado superioridad frente a ADA. neopterina y PCR. económico y muy eficiente.El abordaje de este paciente inicia con la observación de las placas de RX de Tórax y lateral izquierdo junto con los exámenes de laboratorio. el uso de los criterios de Light para separar trasudados de exudados ha sido ampliamente aceptado. se logró obtener una determinación adenosín deaminasa (ADA) cuyo resultado fue superior a 110 UI/L un nivel superior al valor de corte estandarizado.2. se puede efectuar si no existe alteraciones de la hemostasia y el grosor del derrame en decúbito es superior a 10mm. Es un procedimiento accesible en la mayoría de hospitales periféricos de nuestro país. La obtención de muestras por medio de la inducción de esputo es un método seguro. presencia de linfocitos en gran cantidad. consiste en isoniazida. es importante no basarse en el aspecto macroscópico inicial para diferenciar entre estas dos presentaciones debido a la imprecisión demostrada 93% contra 83%.

Algunos para evitar posibles reacciones al medicamento Anti-TBC. con este regimen se observa resolución en los siguientes 3 a 9 meses. interferón gama y la neopterina que no han demostradodo su superioridad frente al ADA. Es importante siempre tener presente la posibilidad de una pleuritis tuberculosa a pesar de que en los análisis iniciales no se encuentre la presencia de M.meses. . como se comentó en este artículo el porcentaje de falsos negativos en el líquido pleural es muy alto. tuberculosis. tuberculosis ya sea por medio del cultivo de biopsia pleural. Diclofen y Codipront. Queda claro la importancia del abordaje sistemático de este tipo de pacientes para ir descartando posibles patologías y orientar el diagnóstico. Ademas de algunos complementos para protecion gastrica como el Omeprazol. baratas y accesibles a todo el personal médico sobre todo de áreas rurales donde la disponibilidad de recursos y acceso a procedimientos invasivos es limitada. Se cuenta además con una serie de pruebas de bioquímicas que pueden ayudarnos a determinar la causa del derrame pleural algunas con suficiente evidencia en la literatura médica de su utilidad. tal es el caso de la adenosín deaminasa (ADA) y otras como la PCR. Si bien el diagnóstico definitivo se realiza demostrando la presencia del M. Benutrex B12. tienen el inconveniente del largo tiempo necesario para obtener los resultados (de 3 a 8 semanas). El diagnóstico de exudado pleural de origen tuberculoso es difícil y ha sido ampliamente investigado en busca de pruebas alternativas más seguras. esputo o líquido pleural.

Mello F. 7. Sanchis P. Conde M. Arch Bronconeumol. Perpina M. 1995. Trajman A. pleural fluid and urine neopterin measurements in tuberculous pleurisy. 9. Alvarez D. 1997. 1998. Kritski A. Am J Respir Crit Care Med . 3. The Transudative pleural effusion. 1503-1504. 11. Int J Tuberc Lung Dis. Ferrer J. 2000. Chest. 2005. 2. Longo D. Brunwald E. Pleural tuberculosis. 1 Servicio de Neumología Hospital General Dr. 9:1040-5. 1999. Sahn S. 161. Soares S. 16ed. 10(4):942-7. Jameson J.1376-1395. Eur Respir J. et al. et al. Chest. Am J Respir Crit Care Med.116:3-5. Searching for tuberculosis in the pleural space. JOSE IGNACIO BALDO (El Algodonal) Dra. Chindamo A. 167: 723-725. San José E. The clinical characteristics of pleural tuberculosis in patients with and without human immunodefi ciency virus infection.1376. 5. The diagnostic values of serum. Mitrouska I. Daley C. 2002. 158: 2017-2021. Greses J.. Cohen M. Chest.125: 23662367. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. 2001. Harrison´s Principles of Internal Medicine. Sanchis F. Soler J. Valdés L. 2005: 956-958 12. Arch Inter Med. Gil V. Yield of sputum induction in the diagnosis of pleural tuberculosis. et al. American Thoracic Society. 10. Fauci A.2003. Resolution of pleural effusions. Kasper D. 8.119:1547-1562. Cordero P. Hauser S. 2000. New York: McGrawHill. Reingold A. 2004. Kaisermann M. Bouros D.Chest.Referencias Bibliograficas 1.1395. Kritski A. Am J Respir Crit Care Med. Diagnosing pleural tuberculosis. Tuberculous pleuresy: A study of 254 patients. Maria Elena Hernadez . 31(10):512-8 4. 6. Tozkoparan E. Roth J. Rezende V.vol161. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adult and children.122.

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