Centro Universitario del Sur

División de Ciencias de la Salud

Programas Educativos de Enfermería

PROCESO DE ENFERMERÍA
CON BASE A TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

Ictericia, y abceso pulmonar

.

NOMBRE DE LA MATERIA

Enfermeria del adulto

SEMESTRE

Cuarto

ELABORADO POR:

Ojeda Rangel Luz Nallely

DOCENTE
Aurora Ramos Rodriguez

Cd Guzmán, Jalisco 9 de octubre 2023

 ÍNDICE pag.

I.- FISIOPATOLOGÍA. 3-6

II.- GUÍA DE VALORACIÓN 7-27

III.- RESUMEN DE LA VALORACIÓN. 28-32

3.1. Agrupación de manifestaciones actuales.

IV. DIAGNÓSTICOS 32
4.1 Formato Razonamiento diagnostico

V. PLAN DE CUIDADOS (PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN) 34-41

V.I Formato de interrelación NANDA, NOC y NIC

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA. 42

2
 FISIOPATOLOGIA
.
Ictericia
La ictericia es una acumulación anormal de bilirrubina e la sangre que provoca una
coloración amarillenta en la piel y los tejidos profundos, se torna evidente cuando los
niveles de bilirrubina en suero superan los 2 a 2,5mg/dl.
Como surge:
Las 4 principales de ictericia son
Excesiva destrucción de glóbulos rojos, alteración de la recaptación de bilirrubina en las
células hepáticas, disminución de la conjugación de bilirrubina y obstruccióndel flujo
biliar en ls canalículos de lobulillos hepáticos o en los conductos biliares intrahepáticos o
extrahepáticos.
La ictericia se puede categorizar como prehepática, intrahepática y poshepática.
La principal causa de ictericia prehepática es una hemólisis excesiva de los glóbulos
rojos.
La ictericia hemolítica se produce cuando los glóbulos rojos son destruidos a una
velocidad que excede de la capacidad del hígado de eliminar la bilirrubina de la sangre.
Esto puede ocurrir luego de una reacción hemolítica secundaria a una transfunsión
sanguínea o también en enfermedades como la esferocitosis hereditaria, en la que hay
un defecto en las membranas de los glóbulos rojos o en la enfermedad hemolítica del
recien nacido.
En la ictericia prehepática hay ictericia leve, la bilirrubina no conjugada está elevada, las
heces son de color normal y no hay bilirrubina en la orina.
La ictericia intrahepática, es causada por enfermedades que afectan en forma directa la
capacidad del hígado de eliminar la bilirrubina de la sangre o de conjugarla para que
pueda ser eliminada en la bilis.
La enfermedad de Gilbert es una enfermedad hereditaria dominante en la que hay una
disminución de la eliminación de la bilirrubina de la sangre.
La conjugación de bilirrubina se altera en caso de daño hepático de las células hepáticas
o en caso de deficiencia de las enzimas necesarias para conjugar la bilis.
La ictericia poshepática u obstructiva, denominada también ictericia colestásica se debe
a una obstrucción del flujo biliar entre el hígado y el intestino ubicada en cualquier punto
entre la unión del conducto hepático izquierdo o del conducto hepático derecho y el
punto en el que el conducto biliar desemboca en el intestino.
En la mayor parte de los casos de la anamnesis y el exámen físico proporcionan
información acerca de la función hepática.
Los estudios diagnósticos ayudan a evaluar dicha función y la magnitud del daño
hepático. Para determinar la función hepática u confirmar el diágnostico de hepatopatía
se utilizan las pruebas de laboratorio.
Las pruebas de función hepática, que incluyen la determinación de los niveles de
enzimas hepáticas en suero, se usan para evaluar el daño de las células hepáticas, la
capacidad del hígado de sintetizar proteínas y las funciones excretoras del hígado.
La determinación de los niveles de bilirrubina sérica, y glutamiltransferasa (GGT) y
fosfato alcalina permiten medir la función excretora del hígado.

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La ecografía brinda información acerca del tamaño, la composición y el flujo sanguíneo
del hígado.
La colangiografía en la detección de cálculos en la vesícula biliar o en el arbol biliar. la
biopsia hepática por laparoscopia permite examinar masas abdominales, evalular la
ascitis de causa desconocida y estadificar un cáncer de hígado.

Signos y síntomas:
dolor abdominal; fiebre; tiempo de evolución de la ictericia; pérdida de peso; coluria y
acolia.
Datos de hepatopatía crónica; exploración abdominal (dolor, masas, líquido); estado del
sensorio (encefalopatía); cicatrices abdominales; Ascitis.
Pérdida de peso, pérdida de apetito, náuseas, vomito, debilidad, diarrea, fiebre y
escalofríos.

Tratamiento médico:
La ictericia inducida por anemia se puede tratar aumentando la cantidad de hierro en la
sangre, tomando suplementos de hierro.
La ictericia por hepatitis requiere medicamentos antivirales o esteroides.
Para los cuidados, tener una vigilancia constante del paciente, hacer cuidados para evitar
caídas, proporcionándole información de sus medicamentos, sobre su estado en salud.
Evitar alimentos procesados.
Beber 1,5 a 2 litros de agua al día, evitar las grasas desfavorables, practicar el ejercicio,
reducir el nivel de estrés.
Cuidados de enfermería:
Monitorizar signos vitales, intervenciones de los medicamentos, proporcionar información
sobre los buenos hábitos alimenticios.

Absceso pulmonar
Un absceso de pulmón consiste en la formación de una bolsa de pues en el interior del
pulmón como consecuencia de una infección por bacterias u hongos. En general, el pus
está recubierto por un tejido denominado cápsula, que dificulta la llegada de los
antibióticos.
Etiología:
Para formar un absceso se necesitan muchos gérmenes, por lo que en muchas
ocasiones se forma debido al paso de contenido alimentario o de saliva, desde la boca
hacia el pulmón, algo habitual en personas de edad avanzada en personas con
dificultades para tragar o en alcohólicos.
La mayoría de los abscesos de pulmón surgen como complicación de una neumonía
aspirativa y son causadas, principalmente, por gérmenes anaerobios presentes en la
boca. La situación habitual es un paciente con una predisposición clínica a la aspiración
del contenido orofaríngeo debido a las siguientes causas:
Alteración del nivel de conciencia secundario a alcoholismo, abuso de drogas,
traumatismo craneoencefálico, anestesia general, ictus o crisis comiciales.
Trastornos de la deglución debido a defectos neurológicos.
Reflujo gastroesofágico. Enfermedad periodontal, o gingivitis, por sus altas
concentraciones de bacterias en la boca, Portador de traqueostomía,

4
 Pruebas instrumentales sobre la vía aérea superior como son la extracción dentaria, la
realización de una fibrobroncoscopia o endoscopia digestiva alta, la intubación
orotraqueal, o la alimentación por sonda nasogástrica.
El primer paso en el desarrollo de un absceso de pulmón es la inoculación en la vía
aérea inferior de un microorganismo procedente de la mucosa bucal con un importante
efecto tóxico e inflamatorio.
Esto sucede en pacientes con un deterioro de los mecanismos de protección de la vía
aérea inferior como por ejemplo las alteraciones en el cierre glótico, las alteraciones en
el reflejo tusígeno ó en la aclaración mucociliar.
El absceso puede complicarse con un empiema por extensión directa de la infección al
espacio pleural, o por una complicación del mismo a través de una fístula broncopleural.
En el Síndrome de Lemierre (llamado también tromboflebitis supurativa de la vena
yugular), producido a partir de un absceso tonsilar o peritonsilar, y secundario a una
infección por Fusobacterium necrophorum, se han descrito bacteriemias secundarias y
émbolos sépticos que se cavitan, afectando al pulmón en un 97% de los casos(9-10).
En la endocarditis de la válvula tricúspide, habitualmente observada en pacientes adictos
a drogas por vía parenteral, y debida a Staphylococcus aureus, se producen émbolos
sépticos que se dirigen hacia ambos pulmones.
Signos y sintomas:
El absceso de pulmón suele producir, fiebre, malestar general, decaimiento muy
importante y clínica relacionada con el pulmón como tos, expectoración purulenta, (con
pus) o a veces con sangre, dolor en el pecho y dificultad respiratoria.
Diagnóstico:
En general para el diagnóstico del absceso de pulmón es suficiente una radiografía del
tórax donde se suele ver una imagen redondeada que tiene líquido en su interior.
Frecuentemente se solicita un TAC para ver mejor el absceso.
Se suelen pedir también cultivo de sangre y de esputo para intentar identificar el
germen que está produciendo la infección y poner así un tratamiento apropiado.

Tratamiento:
El tratamiento de elección es Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs con cambio a
tratamiento ambulatorio a Clindamicina 150 a 300 mg VO c/6 hrs o Amoxicilina +
Ácido Clavulánico. Se sugiere no utilizar Metronidazol por una falla del tratamiento
cercana al 50%, sin embargo, si se indica es necesario que sea en combinación con
Penicilina.
Si se quiere utilizar un esquema alternativo, puede emplearse Ampicilina +
Sulbactam 3 g EV c/6 hrs, o Carbapenémicos, aunque algunas fuentes sugieren que
este sea el tratamiento a elección. La oxigenoterapia está indicada solo si es
necesario.
Se espera una mejoría de la clínica (principalmente disminución de la fiebre) dentro
de 3 a 4 días después del comienzo del tratamiento antibiótico.
El tratamiento quirúrgico es raro y debe hacerse cuando la respuesta clínica es un
fracaso (lobectomía, neumonectomía), cuando hay sospecha de cáncer o
complicaciones como hemoptisis masiva, rotura a pleura o infección micótica de la
cavitación.

5
Tratamiento no farmacológico:
Fomentar periodos de descanso/sueño adecuado que faciliten el alivio del dolor.
Realizar drenaje postural, la posicioes por asumir dependen de la localización
segmentaria del absceso, realizar percusión, tos y ejercicios respiratorios.
Conservar un estado óptimo de salud mediante un programa planeado de buena
nutrición, reposo y regular el ejercicio.

I. FISIOPATOLOGÍA
II. GUÍA DE VALORACIÓN PARA UNA PERSONA ADULTA
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 Taxonomía NANDA 2015 – 2017
13 Dominios – 47 Clases – 235 Etiquetas Diagnósticas

IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre Flores Castillo Reyes
Género: Masculino. Fecha de nacimiento: 07/01/1950. Edad: 73
Lugar de procedencia: Tecoman Colima. Escolaridad: Preparatoria
Diagnóstico médico actual: Ictericia y abceso pulmonar
Razones para el ingreso: fiebre, tos, dolor torácico, pérdida de peso, expectoración por
derrame pleural y taquicardias.
Fecha de Inicio de la enfermedad:13/09/2023
¿El enfermo conoce su diagnóstico? Si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No
Tratamiento prescrito actualmente
Indicar tratamiento farmacológico (dosis, vía de aplicación) y tratamiento no farmacológico
prescrito
Omeprazol Dosis 40 VI cada 24 horas.
Ketorolaco dosis 30 VI cada 8 horas
Acetilcisteina 600 VO cada 24 horas
Metoprolol 50 mg VO cada 12 horas
Senocidos AB 2 tabl. VO cada 24 horas
Cefepime 2g IV cada 8 horas
Gentamicina 240mg IV cada 24 horas
No farmacologicas:
Monitorzar signos vitales, levantamiento de barandales, vigilancia controlada.

Como citar este documento:

García Ortiz L. Guía de valoración para una persona adulta; 20 a 60 años. Universidad de
Guadalajara, Centro Universitario del Sur, División de Ciencias de la Salud, Programa
7
Educativo de Enfermería escolarizada. 2016.
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
CLASE: 1 TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD

REVISA EN EL EXPEDIENTE EL NÚMERO DE DÍAS DE ESTANCIA

1) ¿La estancia hospitalaria es prolongada? Sí x No

2) ¿El paciente desarrolla actividades recreativas dentro del hospital? Sí No x

3) ¿Cuáles actividades recreativas realiza?

INDAGA SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA:

4) Cansado Agobiado Absorto Aburrido

PREGUNTA AL PACIENTE Y/O FAMILIAR

¿Después de sus actividades cotidianas, usted dedica tiempo para realizar Si No

5) ejercicio?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA PASE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO PASE A LA

PREGUNTA 8
6) ¿Con que frecuencia realiza ejercicio? NA
a) Diario
b) 1 vez a la semana
c) Tres veces por semana
7) ¿La sesión de ejercicio, cuánto dura?
a) 30 minutos
b) 1 hora
c) 2 horas

CLASE: 2 GESTIÓN DE LA SALUD

PREGUNTAR AL PACIENTE:

8) ¿Usted acude algún grupo de ayuda mutua para fortalecer su estado de salud? Si No
9) ¿Usted cuenta con algún programa de apoyo social? Si No
10 ¿Cuál programa?

11) ¿Consume alguna de las siguientes sustancias? NA

a) Alcohol
b) Tabaco
c) Drogas
12) ¿Desde cuándo?
13) ¿Con qué frecuencia?

8
 PLÁTICA CON EL PACIENTE E INDAGA ACERCA DE SU ESTADO DE SALUD.

¿El paciente expresa deseo de mejorar el estado de inmunización? Sí __x__ No ___

¿El paciente expresa deseo de mejorar el estado de salud? Sí __ x No ___
¿El paciente expresa deseo de manejar la enfermedad? Sí _x__ No ___
¿El paciente expresa deseos de mejorar el manejo de los factores de riesgo? Sí __x__ No ___
¿El paciente expresa dificultad en los tratamientos prescritos? Sí ____ No _x__
¿El paciente expresa complejidad en el régimen terapéutico? Sí _x___ No ___
¿El paciente expresa dificultades económicas? Sí _x__ No ___
¿El paciente expresa gravedad en su condición? Sí __x__ No ___
¿El paciente cuenta con soporte familiar para el cuidado terapéutico? Sí ___x_ No ___
¿El paciente refiere conflictos familiares? No

EXPLORA AL PACIENTE E INDAGA LO SIGUIENTE

14) ¿El paciente presenta alteración del funcionamiento cognitivo? Si No x

15) ¿El paciente presenta disminución en las habilidades motoras finas? Si No x
16) ¿El paciente presenta disminución en las habilidades motoras gruesas? Si No x
17) ¿El paciente presenta estrategias de afrontamiento ineficaces? Si No x
18) ¿El paciente presenta comunicación ineficaz? Si No x

INTERROGUE AL PACIENTE A CERCA DE LOS SERVICIOS EN SU CASA Y COMUNIDAD

19) Actualmente, su padecimiento le demanda cambios en su estilo de vida, respecto a…

a) Dieta especial b) Realizar ejercicio c) Medicamento

20) ¿Usted considera que ha cumplido con la prescripción de cambio; dieta, ejercicio, consumo de
medicamento?

a) Si
b) No
21) ¿Cuenta con cartilla de salud?

a) Si
b) No

Acorde al grupo de edad y/o estado de vida, evento obstétrico, interrogue al Paciente y analice
si cuenta con esquema completo para la edad. Emita su opinión.
____ cuenta con cartilla completa ___

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DOMINIO 2: NUTRICIÓN

CLASE: 1 INGESTIÓN
Solo marcar si está presente

Aliento con olor acido Dificultad para la deglución

Atragantamiento Fiebre inexplicada
Bruxismo Rechazo a los alimentos
Dolor epigástrico Voz gorgoreante
Eructos Dolor abdominal x
Hematemesis Coloco abdominal
Odinofagia Peso corporal inferior al 20% del peso ideal x
Sensación de ardor en el estomago Fragilidad capilar
Tos nocturna Diarrea
Vómitos Caída excesiva de pelo
Nauseas Híper peristaltismo
Alteración del gusto Palidez de mucosas x
Anorexia Esteatorea
Babeo
Dificultad para masticar
Reflujo nasal
Sialorrea

PREGUNTAR AL
PACIENTE:
¿Cuándo se siente ansioso come? Si No x
¿Cantidad de líquidos que consume aproximadamente en 24 horas? Litro y medio
¿Qué tipo de líquidos son los que más consume? Agua Natural

EXPLORE Y RESPONDA:

Presencia de vía intravenosa Si x No

Indique anatómicamente localización del catéter: red venosa central
dorsal de la mano

Si en este momento está en ayunas, calcular total de líquidos que ingresan en 24 horas por vía parenteral

CLASE: 4 METABOLISMO
Consumo de medicamentos hepatotóxicos Si x No
Cuales: omeprazol __________________________________________________________________
¿Desde cuándo consume los medicamentos? 13/09/2023

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¿Presencia de infecciones víricas?NA
a)Hepatitis A c)Hepatitis C
b)Hepatitis B d)Virus de Epstein- Barr

Perfil metabólico resultados de laboratorio

Glucosa, indicar si es central y/o capilar en ayunas o posprandial; central 99,90mg/dl
Bilirrubinas. NA_______________mg/dl Urea: 10.30mg/dl
Creatinina. 037mg/dl Ácido úrico: NA_______________mg/dl
Perfil de lípidos:
Colesterol total ______________mg/dl Triglicéridos _________________mg/dl
HDL: _____________________mg/dl LDL
_______________________mg/dl

CLASE: 5 HIDRATACIÓN
Solo marcar si está presente
Presencia de diarrea
Deshidratación
Sed excesiva
Membranas y mucosas hidratadas
Peso estable
Sequedad en la piel
Edema
Anasarca
Cambios en el hematocrito
Cambios en el estado mental
Cambios en la presión arterial
Aumento de la temperatura corporal
Aumento en la frecuencia del pulso
Cambios en el patrón respiratorio x
Aumento en la concentración de la orina
Debilidad
VALORES Y RESPONDA:
Turgencia cutánea:
a) Flácida Isotónico b) Turgente Hipotónico c) Plasmolizada Hipertrófico
Elasticidad cutánea, tiempo de recapitalización
a) Normal inmediatamente b) Mayor a 2 segundos disminuida

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

CLASE 1 FUNCIÓN URINARIA

Características de la orina:
Frecuencia: 3veces Color; Amarillo fuerte Olor: Normal
Cantidad de orina en 24 horas ____Na___________________

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Solo marcar si está presente NA
Anuresis
Distensión vesical
Disuria
Falta de sensación en la micción
Goteo
Incapacidad para inhibir la micción
Incapacidad para iniciar la micción
Incapacidad para llegar al inodoro antes de tiempo
Incontinencia urinaria solo en la primera hora de la mañana
Incontinencia
Nicturia
Enuresis diurna
Enuresis nocturna
Polaquiuria
Poliuria
Urgencia para orinar

Examen General de Orina resultados de laboratorio

BUN:4.81mg/dl
Urea: 10.30mg/dl

CLASE 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL

¿Actualmente presenta cambios en la alimentación y/o consumo de agua?
a) Si b) No

Indague a cerca de los hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: 3 veces.

¿Utiliza medidas para facilitar la defecación? (laxantes, alimentos y/o supositorios)
Sí___________ No : x_____
Valore ruidos abdominales
a) Hipo peristáltico (menor de 3 x¢) c) Híper peristáltico (mayor a 5 x)
b) Eu peristáltico (3 a 5 x¢)

Solo marcar si está presente NA

Astenia
Calambres abdominales
Dolor abdominal x
Distensión abdominal
Dolor al defecar
Expresa incapacidad para notar la sensación de
repleción rectal
Flatulencia grave
Fisuras
Hematemesis
Indigestión
Masa abdominal palpable
Ostomias
Presenta más de 3 deposiciones liquidas al día

12
 Presenta goteo de heces fecales blandas
Percusión abdominal sorda
Urgencia para defecar

CLASE 4 FUNCION RESPIRATORIA

Frecuencia respiratoria por minuto: 14
Características de la respiración
(Frecuencia ritmo profundidad): dolor torácico.
Resultado de oximetría de pulso :93%

Marcar si está presente:

Agitación Hipoxia Somnolencia
Diaforesis Irritabilidad
Disnea Aleteo Nasal Trastornos visuales
Hipercapnia Hipoxemi

Resultados de gasometría arterial

prueba de química sanguínea:
HGB: 10.10g/dl, HCT: 29.10% , MCV: 96,000fl, fosforo: -2.37mg/dl, Magnesio: 1,49mg/dl,
calcio: 7.60mg/dl, Potasio: -4.07mmol/L , cloro en suero: 99.90mmol/L

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1 SUEÑO/REPOSO
Cuantas horas duerme al día : 8 horas
La cantidad de sueño es congruente con las necesidades de desarrollo: si
Tiempo que tarda en conciliar el sueño: 5 minutos
Despierta durante el sueño: si________________ (Frecuencia): 1 vez ____________
Como se encuentra al despertar
a)Satisfecho c) Descansado
b)Insatisfecho d) Cansado

Acostumbra algún método para conciliar el sueño no________ ¿Cuál?

________________________
Factores que interrumpan su descanso y sueño: Ruidos

Marcar si está presente:

Insomnio Ojeras Nistagmus
Sonambulismo Irritabilidad
Bostezos Ronquidos Letargo
Hipersomnia Terrores nocturnos Apatía
Pesadillas Enuresis Temblores en las manos
Alucinaciones Malestar Paranoia
Agitación

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CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO
Tiene actividades recreativas Si ¿Cuáles?
Presenta limitaciones para las habilidades motoras Si No x
finas
Presenta limitaciones para habilidades motoras Si No x
gruesas
Presenta amplitud de movimientos Si x No
¿Puede subir escaleras? Si x No
¿Habilidad para caminar distancias requeridas? Si x No
¿Puede trasladarse de la cama a la silla y viceversa? Si x No
¿Tiene capacidad para trasladarse al inodoro? Si x No
¿Puede trasladarse a la ducha o bañera? Si x No
Alteración de reflejos: disminuidos Si ¿Cuáles?

INDICAR, SUBRAYANDO SI ESTÁ PRESENTE:

a) Disnea de esfuerzo g) Dolor grave
b) Fatiga h) Cambios en la marcha
c) Alteración del nivel de conciencia i) Movimientos espasmódicos
d) Inmovilización mecánica j) Movimientos descoordinados
e) Parálisis k) Inestabilidad postural
f) Inmovilización prescrita l) Enlentecimiento del movimiento

CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA

INDAGUE, SI EL PACIENTE ESTÁ VIVIENDO FALTA DE ARMONÍA DEL CUERPO, MENTE O ESPÍRITU
NA
Marcar si está presente
El paciente refiere noción intuitiva de movimientos ondulantes, dentado, titilante, denso o fluido
El paciente refiere cambios visuales; de déficit o vacío
El paciente refiere un vacío inexplicable
El paciente refiere dificultad para concentrarse
El paciente presenta movimientos continuos de un lugar a otro
El paciente presenta conductas de exploración de búsqueda
El paciente refiere compromiso con la libido
Deambulación inquieta
Largos periodos de deambulación sin destino aparente

Fatiga Somnolencia Letargo

Apatía Cansancio Introspección
Culpa Hiperactividad Perderse

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CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES PULMONARES

REGISTRO DE CIFRAS TRAS LA MEDICIÓN DE LAS SIGUIENTES CONSTANTES VITALES

Frecuencia cardiaca:77
Pulso: 70
Tensión arterial 101/60
Uso de via respiratória artificial (ventilador) Si
. No
Resultado de oximetria de pulso: 94% ___________________________________________________
Resultado de lab. Proteína C reactiva: 3.64mg/dl ___________________________________________
Otros marcadores cardíacos ___________________________________________________________
Resultado de la Presión Venosa Central (PVC) ____________________________________________
Resultado de electro cardiograma ______________________________________________________

INDICAR, SUBRAYANDO SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES

MANIFESTACIONES Y/O PATOLOGÍAS
Aleteo nasal Embolia Ortopnea
Bradipnea Expresa aprensión Palidez
Cianosis Expresa fatiga Parestesias
Claudicación Hipercolesterolemia Pulsos periféricos disminuidos
Diaforesis Hipertensión Sepsis
Disnea
Hipotensión Uso de músculos accesorios
Disnea de esfuerzo
Hipovolemia
Edema
Ingurgitación yugular

CLASE 5 AUTOCUIDADO
Expresa deseos de mantener la salud Si x No
Tiene capacidad para alimentarse solo Si x No
Tiene capacidad para deglutir alimentos Si x No
Tiene capacidad para bañarse solo Si No x
Tiene capacidad para realizar la higiene posterior a la eliminación Si x No
Tiene capacidad para vestirse solo Si x No
Tiene capacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal Si No x
Tiene capacidad para levantarse del inodoro o el orinal Si x No

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DOMINIO 5: PERCEPCIÓN COGNICIÓN
CLASE I ATENCIÓN

EXPLORA E INDICA, SI ESTÁ PRESENTE: NA

Falta de atención a los estímulos (cuales) ________________________________________________
Alteración de las capacidades de preceptúales, presencia de:
Hemiplejia Cuadriplejia Traumatismos
Enf. Neurológica
Ceguera unilateral Paraplejia

CLASE 2 DE ORIENTACIÓN
Interpretación del entorno Si x No
Incapacidad para concentrarse Si No x
Incapacidad para seguir instrucciones sencillas Si No x
Lentitud en las respuestas a las preguntas Si No x
Falta de orientación respecto a tiempo Si No x
Falta de orientación respecto a espacio Si No x
Falta de orientación respecto a persona Si No x
Desorientación en ambientes conocidos Si No x
Desorientación en ambientes desconocidos Si No x
deterioro Si No x

CLASE 4 COGNICIÓN
Fluctuación en el conocimiento Si No x
Fluctuación en el nivel de conciencia Si No x
Alucinaciones Si No x
Percepciones erróneas Si No x
Deterioro de la memoria a largo plazo Si No x
Seguimiento inexacto de las instrucciones Si No x
Histeria, agitación Si No x
Hostilidad, apatía Si No x
Expresa experiencia de olvidos Si No x

Indicar el puntaje según corresponda, la escala a la valoración, al estado neurológico.

Escala de Glasgow 15 ________________________________________________________________
Escala es la de Fisher (Riesgo de Vaso espasmo) __________________________________________
Escala de Hunt y Hess. (Déficit neurológico) ___________________________________________

CLASE 5 COMUNICACIÓN
Falta de contacto ocular Si No x
Déficit visual parcial Si No x
Déficit visual total Si No x
Negativa voluntaria al hablar Si No x

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Evaluar si existe alteración en el lenguaje NA

Afasia SI NO
Afonía SI NO
Apraxia SI NO
Disfasia SI NO
Dislexia SI NO
Disartria SI NO
Dislalia SI NO

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
CLASE 1 AUTOCONCEPTO
Acepta sus limitaciones Si x No
Expresa confianza en sus habilidades Si x No
Expresa satisfacción con su imagen corporal Si No x
Expresa satisfacción por el desempeño del rol Si x No
Expresa deseo de reforzar el auto concepto Si x No
Encoge los hombros en respuesta a la persona que le habla Si No x
Percepción de humillación Si No x
Percepción de invasión de la intimidad Si No x
Percepción del tratamiento deshumanizador Si No x
Confusión de género Si No x
Se muestra conformista, pesimista o pasivo Si No x

CLASE 2 AUTOESTIMA
Depende de opiniones de los demás Si No x
Conducta indecisa o no asertiva Si No x
Expresa impotencia o inutilidad Si No x
Expresa incapacidad para afrontar los acontecimientos Si No x
Expresa falta de afecto Si No x
Percepción de falta de respeto por otros Si No x
Expresa sentimiento de culpa o vergüenza Si No x
Expresa sentimientos de alteración del propio cuerpo Si No x
Verbalización de negación de sí mismo Si No x

CLASE 3 IMAGEN CORPORAL

Expresa sentimientos de alteración del propio cuerpo Si x No
Conductas de evitación del propio cuerpo Si No x

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DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
CLASE 1 ROLES DE CUIDADOR
¿Quién es el cuidador principal?
Un familiar x El mismo paciente No tiene cuidador

EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN EL CUIDADOR PRINCIPAL

El cuidador es una mujer Si x No

El cuidador es su cónyuge Si No x
Expresa no saber proporcionar los cuidados necesarios al paciente Si No x
Presenta dificultades para llevar a cabo los cuidados requeridos Si No x
Entorno físico inadecuado para prestar cuidados Si No x
Falta de experiencia para cuidar Si No x
Falta de actividades recreativas del cuidador Si x No
EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SOLO POST EVENTO OBSTETRICO EN LA MISMA PACIENTE NA
Secreción láctea inadecuada Si No
Llanto del lactante al ponerlo amamantar Si No
Resistencia del lactante a tomar el pecho Si No
Vaciado insuficiente de las mamas Si No
Falta de signos de liberación de oxitócina Si No
Percepción de secreción láctea inadecuada Si No
Succión del pecho no mantenida Si No
Proceso de amamantamiento insatisfactorio Si No
Separación madre hijo Si No
Conocimiento deficiente de almacenamiento de leche materna Si No

CLASE 2 RELACIONES FAMILIARES

Las actividades apoyan el crecimiento de los miembros de la familia Si x No
Las actividades apoyan la seguridad de los miembros de la familia Si x No
Hay un equilibrio entre la autonomía y la cohesión familiar Si x No
La comunicación de la familia es adecuada Si x No
La residencia en la familia es evidente Si x No
Los roles familiares son apropiados para las etapas de desarrollo Si x No
Es evidente el respeto entre los miembros de la familia Si x No
Ansiedad asociada al rol parental Si No x
Incapacidad de los padres para satisfacer necesidades personales Si No x
Otros: ___________________________________________________________________________

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CLASE 3 DESEMPEÑO DEL ROL

EVALUAR EN EL PACIENTE
Expresa preocupación por la familia Si x No
Expresa sentimientos de frustración Si No x
Desempeño ineficaz del rol Si No x
Tensión en el desempeño del rol Si No x
Muestras de respeto y apoyo en la pareja Si x No
Expresa deseos de reforzar la comunicación en la pareja Si x No
Muestra de una autonomía equilibrada en la pareja Si x No
Historia de violencia domestica Si No x
Encarcelación de la pareja Si No x
Disconfort en las situaciones sociales Si No x
Otros: ___________________________________________________________________________

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

CLASE 2 FUNCION SEXUAL

El proceso de enfermedad limita la actividad sexual
a) Si b) No

Presenta limitaciones impuestas por la terapia

a) Si
b) No

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 20

Verbaliza algún problema en la función sexual: No_______________________________________

CLASE 3 REPRODUCCIÓN NA

VALORAR SOLO EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA

Ruptura prematura de membranas Si No
Placenta previa Si No
Desprendimiento de placenta Si No
Gestación múltiple Si No
Asiste a las visitas prenatales programadas Si No
Identifica las señales de alarma durante el embarazo Si No
Informa sobre un adecuado estilo de vida durante el embarazo Si No
Copera adecuadamente con el procedimiento del parto Si No
Cuenta con los artículos necesarios para el cuidado del recién nacido Si No
Embarazo planificado Si No
Embarazo deseado Si No

Resultado de laboratorio Hemoglobina ______________________ trimestre gestacional ______________

Resultado de laboratorio glucosa __________________________mg/dl

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

IDENTIFIQUE SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES

CLASE 1 RESPUESTA POSTRAUMÁTICA
El paciente expresa no tener deseos de trasladarse Si No x
El paciente expresa preocupación por el traslado Si No x
El paciente verbaliza que no tiene deseos de trasladarse Si No x
El paciente se deteriora en su estado de salud Si No x
Al paciente le falta asesoría para el traslado Si No x
El paciente refiere pesimismo ante la enfermedad Si No x
El paciente presenta risa hostil Si No x
Deterioro de la capacidad para tomar decisiones Si No x
Oscilaciones de humor Si No x
Tensión muscular Si No x
Temor Si x No
Flash backs Si No x
Pensamientos inquietantes Si No x
Expresa sentimientos de tristeza Si No x
Azoramiento Si No x
Estados de híper alerta Si No x
Negación a problemas obvios Si No x
Abuso de sustancias Si No x
Intentos suicidas Si No x

CLASE 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO

Expresa sentimientos de tristeza Si No x
Expresa temor a la muerte Si No x
Expresa deseos de morirse Si No x
Av. Enrique Arreola Silva No. 883, Colonia Centro, C.P.49000
Cd. Guzmán, Jalisco, México (01341) 575.22.22, ext. 46027
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 Negación a problemas obvios Si No x
Falta de seguimiento a terapia Si No x
Falta de seguimiento a tratamiento Si No x
Problemas de salud frecuentes Si No x
Incapacidad para satisfacer necesidades básicas Si No x
Presenta alienación Si No x
Abandono Si No x
Nerviosismo Si No x
Inquietud Si No x
Escrutinio Si No x
Busca apoyo social Si No x
Utiliza recursos espirituales Si x No
Consumo de pocos alimentos o ninguno Si No x

CLASE 3 ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL NA

Resultados de presión intracraneal PIC ____________________mmHg.
Presencia de visión borrosa
Presencia de sabor metálico en la boca
Presencia de parestesias
Presencia de cefalea
Síndrome de Horner
Hipertensión paroxística

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

CLASE 1 VALORES
El paciente manifiesta:
Fijar objetivos alcanzables X
Mejorar la espiritualidad X

CLASE 2 CREENCIAS
Expresa deseo de mejorar la aceptación x
Expresa deseo de mejorar la esperanza x
Expresa deseo de mejorar el perdón de sí mismo x
Meditación x

CLASE 3 CONGRUENCIA ENTRE VALORES /CREENCIAS / ACCIÓNES

El paciente verbaliza: NA

Incertidumbre sobre las decisiones

No asiste a visitas concertadas
Angustia

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN NA

CLASE 1 INFECCIÓN
Presencia de enfermedad crónica
Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo,)
Disminución de la hemoglobina
Rotura prematura de membranas amnióticas (valorar solo a la embarazada)

21
 Alteración del PH
Alteración de la integridad cutánea
Disminución de la acción ciliar
Retención de líquidos corporales
Inmunización incompleta

CLASE 2 LESIÓN FÍSICA

Presencia de:
Ingerir grandes bocados de comida Historia de caídas Prótesis en extremidades inferiores
Fuma cuando está en la cama Vive Solo Imperfección de la estructura dental
Hipo peristalsis Dientes desgastados Hipertermia o hipotermia
Deterioro de la deglución Quemaduras Radiaciones
Intubación endotraqueal Fracturas Lesión tisular
Traqueostomia Inmovilizaciones Perfil sanguíneo anormal
Reducción del nivel de conciencia Traumatismos Edema
Alimentación por sonda Alteraciones en piel Cambios de conciencia
Debilidad muscular Neuropatía Ortopnea
obesidad Ausencia de tos Excesiva cantidad de esputo
Alteración de la respiración Tos inefectiva Lengua suburral
Ulceras orales Xerostomía Dolor oral
Complicaciones pos parto Hipovolemia Hipotensión
Medicamentos lacerantes aplicados a través de un catéter Fijación inadecuada del catéter
Cirugía facial/cuello/oral Diarrea
Edad mayor de 65 años Halitosis
Alteración del nivel de glucosa en sangre Radioterapia
Deterioro visual Parpadeo < 5 veces por minuto
Terapia de oxigeno Puntuación < 7 escala Galsgow
Intoxicación alcohol y drogas Edema
Inmovilización
Agrandamiento de amígdalas Obesidad
Dificultad para comer
Dificultad para hablar
Dolor oral
Lengua saburral
Mal sabor de boca
Queilitis
Sangrado de encías

CLASE 3 VIOLENCIA NA
Se causa abrasiones Edad entre 15 y 19 años
Se muerde Edad igual o mayor a 45 años
Hace cortes en su cuerpo Problemas de salud mental
Se golpea Ideación suicida
Problemas emocionales Pirómano
Historia de violencia Historia de abuso de sustancias

22
CLASE 4 PELIGROS DEL ENTORNO
Exposición agentes contaminantes
Almacenaje de medicamentos en el hogar x
Efectos dermatológicos, pulmonares o renales por exposición agentes contaminantes
Su casa NO cuenta con los servicios públicos adecuados
Expresa que en su entorno laborar no cuenta con debidas precauciones de seguridad

CLASE 5 PROCESOS DEFENSIVOS

Consumo de medicamentos beta bloqueadores x
Consumo de metformina
Consumo de medicamentos nefro tóxicos x
Historia de alergias
Antecedentes de asma

CLASE 6 TERMORREGULACIÓN
Presencia de:
Crisis convulsivas Deshidratación
Taquicardia x Medicamentos que provocan vasoconstricción
Taquipnea Pieloreaccion
Rubor Traumatismo que afecta a la regulación de la temperatura
Calor al tacto x Piel fría al tacto x
Cianosis de lechos ûnguiales Enlentecimiento del llenado capilar
Hipertensión

DOMINIO 12: CONFORT

IDENTIFIQUE SI ESTÁN PRESENTES LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

CLASE 1 CONFORT FÍSICO CLASE 2 CONFORT DEL ENTORNO

Inquietud Diaforesis Cambios en la presión arterial x
Expresa sentir calor o frio x Ansiedad Deterioro del patrón del sueño

Cambios en el apetito x Llanto Mal sabor en boca

Observa evidencia de dolor x Gemidos Expresa deseos de aumentar el confort
Nausea Expresa deseos de aumentar la
relajación
Vómito Prurito
Suspiros Sensación de calor x
Temor Sensación de frio x
Cambio en parámetros fisiológicos Sensación de hambre x
Presión arterial x Dilatación pupilar
Frecuencia cardiaca x Postura antialgica
Frecuencia respiratoria x Embarazo Lesiones por agentes físicos
Saturación oxigeno Absceso
Saturación dióxido carbono Amputaciones

23

Cambios de apetito
Antecedentes de mutilación
Antecedentes de posturas estáticas para trabajar
Contusión
Desnutrición
Edad mayor 50 años
Enfermedad inmune
Enfermedad isquémica
Fracturas
Inmovilización
Lesión muscular
Quemaduras
x Cortaduras
Procedimiento quirúrgico
Traumatismo
Sobre entrenamiento
Patrón sexual ineficaz
x Sexo femenino
Sufrimiento emocional
Uso de computadora mas de 20 horas

EVALUÉ LA PRESENCIA E INTENSIDAD DEL DOLOR

Cuestionario del dolor en español (Mc Gill Pain Questionnaire-MPQ-; Melzack, 1975)
http://www.clinicadeldolor.com/pdf/medidas_dolor.pdf
ü Otros recursos disponibles para la evaluación facial del dolor, puede ser la Escala Wong-Baker, la
cual puede ser utilizada a partir de 3 años de edad
Arranz Álvarez,A B, Tricás Moreno,J M, Jiménez Lasanta,A I,Domínguez Oliván,P. Valoración fisioterápica
del paciente con dolor. Fisioterapia. 2017

24
 http://www.elsevier.es/es-revista-fisioterapia-146-articulo-valoracion-fisioterapica-del-paciente-con-
13009001
CLASE 3 CONFORT SOCIAL
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos)
a) Si
b) NO
(Observar en el paciente las siguientes manifestaciones) NA

Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad

25
DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO
CLASE 1 CRECIMIENTO Y CLASE 2 DESARROLLO

IDENTIFIQUE SI ESTÁN PRESENTES LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO

SI NO
Ambientales
Desastres naturales
Dificultades económicas x
Envenenamiento por plomo
Exposición a la violencia

Del cuidador
Alteración en el funcionamiento cognitivo
Presencia de abusos: físico, psicológico o sexual
Problemas de salud mental

Del individuo
Abuso de sustancias
Anorexia
Apetito insaciable
Desnutrición
Enfermedad crónica
Infección x
Prematurez
Otitis media recurrente
Trastorno convulsivo
Trastorno por déficit de atención

Prenatales
Abuso de sustancias por parte de la madre
Anomalía congénita
Exposición a teratógenos
Gestación múltiple
Infección materna
Nutrición materna inadecuada
Analfabetismo de los padres
Cuidado prenatal insuficiente
Edad materna menor de 15 años o mayor de 35
Embarazo no deseado
Embarazo no planificado
Trastornos endocrinos

26
Peso:48________ Talla :162_______IMC: 18________________ Estado nutricio Bajo
Normal desnutrido Leve sobrepeso Obesidad

27
 III. RESUMEN DE VALORACIÓN
(Por dominios y clases)

Dominio 1: Promoción de la salud

Toma de conciencia de la salud
El paciente no realiza actividades recreativas dentro del hospital.

Dominio 2; Nutrición
Clase 1: ingestión
El paciente tiene dolor abdominal, que a lo largo de la estancia tiene un peso inferior al
20% del peso ideal, con palidez de mucosas.

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 1: función urinaria
El color de la orina del paciente es amarillo fuerte

Clase 4: Función respiratoria

La frecuencia respiratoria del paciente es dada por 14 en un minuto las características
de su
(Frecuencia ritmo profundidad), tiene dolor torácico, usa los músculos para respirar.
El resultado de oximetría de pulso del paciente es de 93%.
El paciente marca agitación y disnea.
Al paciente se le hizo una prueba de química sanguínea en donde solo se presento bajo
el calcio de 7,60,mg/dl.

Dominio 4: actividad/reposo
Clase 2: actividad/ejercicio
El paciente contiene disnea de esfuerzo.

Clase 4: Respuestas cardiovasculares pulmonares.

El paciente tiene una tensión arterial de 101/60.
En sus resultados de laboratorio proteína C reactiva es de 3.64mg/dl.
El paciente se encuentra pálido.

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort físico, clase 2 confort del entorno
El paciente presenta cambios en la presión arterial, y frecuencia respiratoria, cambios en
el apetito.

Dominio 13: crecimiento/desarrollo

Clase 1: crecimiento y clase 2 desarrollo
El paciente tiene un peso de 48 con una talla de 162 por lo tanto su IMC es de 18,
contiene un riesgo de desnutrición.

28
 3.1 AGRUPACIÓN DE MANIFESTACIONES ACTUALES
3.1.1 MANIFESTACIONES 3.1.1 MANIFESTACIONES SUBJETIVAS
OBJETIVAS
IMC: 18 Observa evidencia de dolor

calcio de 7,60,mg/dl. Sueño de 8 horas.

Frecuencia respiratoria de 14
Tensión arterial: 101-60.
Resultado de lab. Proteína C reactiva
3.64mg-dl
En conciliar el sueño en 5 minutos.
No hace actividades recreativas.
Bostezos

Palidez de las mucosas.

color de la orina amarillo oscuro

3.1.2 ANTECEDENTES HEREDO 3.1.2 DATOS HISTORICOS

FAMILIARES (AHF) IMPORTANTES
Hipertensión Caídas.
Fracturas.
Diabetes Taquicardias supraventriculares.

29
30
 31

IV DIAGNOSTICOS
Formato razonamiento diagnóstico: Problema Etiología Manifestaciones o Problema Etiología Signos y Síntomas

Av. Enrique Arreola Silva No. 883, Colonia Centro, C.P.49000

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Datos Análisis deductivo Identificación del Relacionado con Características
significativos problema. Etiqueta E definitorias
diagnóstica M ( S Y S)
NANDA

IMC 18 Dominio13 00002 Conocimientos Peso corporal por

crecimiento/desarrollo Desequilibrio inadecuados sobre debajo del rango de
Clase 1 crecimiento y nutricional los requerimientos peso ideal para
clase 2 desarrollo. Ingesta inferior a las nutricionales. edad y el sexo.
necesidades.

Falta de actividades Dominio 1: 00097 Motivación Aburrimiento,

recreativas Promoción de la Disminucion del innadecuada mala condición
salud compromiso de Actividades física.
Toma de conciencia actividad recreativa disponibles
de la salud inadecaudas

Riesgo a un evento Dominio 4: actividad 00029 Para desarrollar Disnea,

cardio vascular reposo Disminución del taquicardias
Clase 4: Respuestas gasto cardiáco
cardiovasculares
pulmonares.
Dificultad para Dominio 3: 00032 Dolor Alteración de los
respirar eliminación e Patrón respiratorio movimientos
intercambio ineficaz. torácicos,
Clase 4: Función Disminución de la
respiratoria. ventilación por
minuto.
Palidez en mucosas Dominio 2; Nutrición 00046 Indice de masa Alteracion para el
Clase 1: ingestión Deterioro de la corporal por color de la piel
integridad cutánea debajo del rango
32
normal para la
edad y el sexo

33
 V. PLAN DE CUIDADOS
V.I Formato de interrelación NANDA, NOC y NIC
Etiqueta diagnóstica: 0002 desequilbrio nutricional ingesta inferior de las necesidades.
Relacionado con Conocimientos inadecuados sobre los requerimientos nutricionales.
Manifestado por: Peso corporal por debajo del rango de peso ideal para edad y el sexo.
Objetivo: integrar al paciente el peso corporal adecuado.
Etapa 4 Auditoria NOC
Resultado NOC: Puntuación diana:
Indicadores 1 2 3 4 5
100401 Ingesta de nutrientes
100907 Ingestión de hierro
100405 Relación peso y talla

CAMBIAR LOS
VALORES SEGÚN
CORRESPONDA
1= nunca 2= rara vez 3= A veces 4= frecuentemente 5= Siempre
Puntuación obtenida: 80%
INTERVENCIÓN: ayuda para ganar peso FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
.
ACTIVIDADES La regulación de la ingesta energética representa un proceso
Fomentar el aumento de ingesta de calorías, enseñar al paciente vital de importancia en el organismo ya que posibilita el
y a los miembros de la familia a los resultados esperados mantenimiento de un equilibrio entre la cantidad de energía
respecto a la enfermedad y a la posibilidad de ganar peso, almacenada en forma de grasa corporal y el catabolismo de la
Observar si hay naúseas o vómito, controlar el consumo diario de misma.
calorías. Llevar un balance, nos ayuda a tener una mejor alimentación

INTERVENCIÓN = Etapas en la dieta FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

ACTIVIDADES
Hacer avanzar la dieta desde la dieta líquida absoluta, dieta
líquida espesa, dieta blanda a dieta normal o especial según la
tolerancia para niños y adultos.
Una buena alimentacion aporta todos los nutrientes que el
organismo necesita para su funcionamiento normal, la
alimentacion equilibrada en cantidad y calidad, ayuda a prevenir
enfermedades, y a mantener una buena salud.
El aumento en la ingesta de energía debe realizarse en forma
progresiva y de acuerdo a las necesidades nutricionales según la
edad, el sexo, y estado fisiológico de la persona.

34
EVALUACIÓN:
el paciente ha llevado, una mejoría en el estado nutricional, ha seguido las dietas correspondientes en su tratamiento, y no ha habido ninguna
recaída.

V.I Formato de interrelación NANDA, NOC y NIC

Etiqueta diagnóstica: 00097 disminución del compromiso de la actividad recreativa.
Relacionado con:motivación inadecuada
Manifestado por: siestas frecuentes y aburrimiento
Objetivo: motivar al paciente a realizar alguna actividad recreativa a fin de favorecer destrezas motrices.
Etapa 4 Auditoria NOC
Resultado NOC: Puntuación diana:
Indicadores participación en actividades de ocio 1 2 3 4 5
160405 Demostración de actividad durante las actividades de ocio
160412 Elige actividades de ocio de interes
160405 Demostración de creatividad durante las actividades de ocio

1= nunca
CAMBIAR LOS
VALORES SEGÚN
2= rara vez 3= a veces 4= frecuentemente 5=
siempre
CORRESPONDA

Puntuación obtenida: 73.3%

INTERVENCIÓN terapia con juegos
Actividades
Dar el tiempo suficiente para permitir un juego efectivo, proporcionar un
equipo de juegos adecuados al nivel de desarrollo
FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
En el adulto el juego tiene un buen impacto ya que permite la conexión
entre el mundo y la realidad, mejora la interacción y cooperación con
otras personas, retrasa la pérdida de capacidades cognitivas y motoras,
conecta sus recuerdos y vivencias.
Retoma el control en su cuerpo y emociones, y estimula el proceso
comunicativo.

35
INTERVENCIÓN terapia de actividad FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
ACTIVIDADES
Identidicar estrategias para fomentar la participación del paciente en
Realizar terapias recreativas ayuda a potenciar su creactividad, sentirse
actividades deseadas, ayudar al paciente a elegir actividades
util, disfrutar de nuevos intereses, fomentar las relaciones
coherentes con sus posibilidades fisicas, psicológicas y sociales,
interpersonales y conservar las habilidades cognitivas. De igual
fomentar actividad creativa, según corresponda
manera, desarrolla este tipo de actividades, estimula su salud mentalm,
colabora enormemente para mejorar su calidad de vida.

EVALUACIÓN:
El paciente en su estancia, con las indicaciones que se le han proporcionado, junto con su familia, han estado en algunos días implementando
juegos de mesa.

V.I Formato de interrelación NANDA, NOC y NIC

Etiqueta diagnóstica: patrón respiratorio ineficaz.
Relacionado con: Dolor
Manifestado por: alteración de los movimiento torácicos, disminución de la ventilación por minuto.
Objetivo: intervenir en métodos para el paciente, en llevar una buena entrada y salida de oxígeno sin dificultad.
Etapa 4 Auditoria NOC
Resultado NOC: Puntuación diana:
Indicadores 1 2 3 4 5
041502 Ritmo respiratorio
041532 Vias aéreas permeables
041510 Uso de músculos accesorios
041005 Ritmo respiratorio
041017 Profundidad de la inspiración
CAMBIAR LOS
VALORES SEGÚN
CORRESPONDA
1= nunca 2=rara vez 3=a veces 4= frecuentemente 5= siempre
Puntuación obtenida: 60%

36
INTERVENCIÓN
ACTIVIDADES
Mantener una vía aérea permeable, administrar medicamento
adecuado contra el dolor para evitar la hipoventilación,
administrar medicamentos que favorezcan la permeabilidad de
las vías aéreas y el intercambio de gases.
INTERVENCIÓN oxigenoterápia
ACTIVIDADES
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un
sistema calefactado y humidificado.
EVALUACIÓN: el paciente ha estado mejorando en el proceso de sus vías respiratorias y ha avanzando en su vías aéreas permeables.
l
FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
El oxígeno es un elemento imprescindible para que nuestro
organismo funcione correctamente ya que interviene en la gran
mayoría de sus procesos, entre ellos en la transformación de los
alimentos en energía, ayudar a darle permeabilidad podemos
incrementar el nùmero de globulos rojos, aumenta la vitalidad del
corazón, y brindar mayor fuerza y salud a los pulmones.
FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
Lo que se pretende con la oxigenoterapia es satisfacer las
necesidades de oxígeno a los tejidos.
Esta medida terapéutica se basa en aumentar la fracción
inspirada de oxígeno (FiO2) y consecuentemente el
contenido arterial de oxígeno (pO2, SaO2) para así mejorar
el transporte de este gas y, en definitiva, evitar la hipoxia
tisular.
Es importante recordar que el transporte de oxígeno está
en función de tres factores, que son la saturación de
oxígeno de la hemoglobina, la concentración de
hemoglobina y el volumen minuto. Por tanto, las
condiciones patológicas que los alteren serán, lógicamente,
las indicaciones de oxigenoterapia:
1) Disminución de la saturación de oxígeno: insuficiencia
respiratoria aguda.
2) Disminución de la hemoglobina: anemia severa.
37
V.I Formato de interrelación NANDA, NOC y NIC
Etiqueta diagnóstica: 00029 disminución del gasto cardiáco
Relacionado con:para desarrollar
Manifestado por: Disnea y taquicardias
Objetivo: estar en observación de los parámetros cardiácos,y controlar el estado de taquicardias.
Etapa 4 Auditoria NOC
Resultado NOC: Puntuación diana:
Indicadores 1 2 3 4 5
310506 Controla las palpitaciones cardíacas
310516 Controlar los efectos de los estímulos
040002 Frecuencia cardiáca

CAMBIAR LOS
VALORES SEGÚN
CORRESPONDA
1=nunca 2= rara vez 3= a veces 4= frecuentemente 5= siempre
Puntuación obtenida: 86.6%
INTERVENCIÓN cuidados cardiácos FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
El corazón es el encargado de bombear la sangra oxigenada a todos
los órganos del ser humano para que pueda mantenerse funcionando
correctamente, está compuesto por dos lados, derecho e izquierdo, y
ACTIVIDADES
dividido en cuatro cavidades (ventrículo derecho y aurícula derecha y
Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el gasto cardiáco y
ventrículo izquierdo y aurícula izquierda). Las arterias y las venas
que no provoque crisis cardiáca.
entran y salen del músculo cardíaco. Las arterias llevan la sangre hacia
Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato
afuera del corazón, siendo la arteria pulmonar una de las más
cualquier molestia torácica, evaluar cualquier episodio de dolor torácico,
importantes del sistema circulatorio.
Monitorizar los signos vitales con frecuencia, monitorizar la respuesta
Las venas por su parte la llevan hacia adentro.
del paciente a los medicamentos antiarrítmicos.
La velocidad del corazón es importante, ya que debe de latir a un ritmo
constante y debe de haber un espacio regular entre los latidos.

INTERVENCIÓN regulación hemodinámica FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

ACTIVIDADES
Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico(
comprobar la presión arterial, frecuencia cardiáca, pulsos,
presión venosa yugular, presión venosa central, presiones
El estudio de la función cardiovascular constituye un
aspecto fundamental del cuidado del paciente crítico.
La monitorización hemodinámica nos permite obtener
información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria
38
auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asi como
presión de la arteria pulmonar), según corresponda.
Instruir al paciente y a la familia sobre la monitorización
hemodinámica(fármacos, terapias, finalidad de los aparatos).
EVALUACIÓN:
Se han estado evaluando y monitorizando los parámetros en respuesta a la frecuencia cardiáca, por lo que ha habido un
mayor control dentro de su estancia.
.
que nos ayudará a realizar el diagnóstico y a guiar la
terapéutica en las situaciones de inestabilidad
hemodinámica.
También nos da una evolución del paciente, con el fin de
determinar si han servido las intervenciones puestas por
enfermería.
39
V.I Formato de interrelación NANDA, NOC y NIC
Etiqueta diagnóstica: 00046 Deterioro de la integridad cutánea
Relacionado con: indice de masa corporal por debajo del rango normal.
Manifestado por:
Alteración para el color de la piel.
Objetivo: Mejorar la coloración de la piel, llevandola al estado normal.
Etapa 4 Auditoria NOC
Resultado NOC: Puntuación diana:
Indicadores 1 2 3 4 5
110122 Palidez
110113 Integridad de la piel
110108 Textura

CAMBIAR
LOS
VALORES 1= nunca 2= rara vez 3= a veces 4= frecuentemente 5= siempre
SEGÚN
CORRESPONDA
Puntuación obtenida: 66 .6%
INTERVENCIÓN vigilancia de la piel FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

Es conveniente conocer cual es el color normal que debe

ACTIVIDADES
Obervar el color, calor, tumefacción,pulsos, texturas y si hay edema y
ulceraciones en las extremidades.
Vigilar la temperatura y el color de la piel
Instruir al familiar/ cuidador acerca de los signos de pérdida de
integridad de la piel, según corresponda.
tener nuestra piel, para que cuando nos encontramos con
cambios de coloración, (ya sea en pequeñas zonas o de
manera extensa), acudamos a consultar al médico para
saber a que es debido esta variación, porque, aunque casi
siempre son procesos sin importancia, pero a veces son
síntomas de patologías que pueden afectar a nuestra salud.

INTERVENCIÓN FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

ACTIVIDADES

40
EVALUACIÓN:
El paciente ha mejorado su palidez por medio de las intervenciones de enfermería.

41
 BIBLIOGRAFÍA (TIPO APA)

Básica (TAXONOMIA NANDA, NOC y NIC)

Complementaria (metodología del proceso enfermero, fisiología, fisiopatología,
farmacología, diccionario de terminología médica, fundamentos en enfermería.)

Howard, B. K. (2019). Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. España:

Elsevier.
Marion Johnson, S. M. (2013). Clasificación de Resultados de Enfermería (Noc).
Barcelona España: Elsevier .
Nanda International. (2016). Diagnósticos Enfermeros Definiciones y clasificación 2015-
2017. (T. H. Herdman, Ed.) España: Elsevier.

Grossman, S., & Porth, C. M. (2014). Port Fisiopatología: Alteraciones de la salud. Conceptos
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Alía I, Esteban A. Oxigenoterapia. En: De Latorre FJ, ed. Medicina crítica práctica. ABC de la
insuficiencia respiratoria. Barcelona: Edika Med, 1995; 39-52.

R. Bugarín Gonzáles, J B. Mártinez Rodríguez. (septiembre 2000). La oxigenoterapia en situaciones

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Argente, H. A., & Alvarez, M. E. (2009). Ictericia. Semiología médica (4th ed., pp. 114-125). (Original
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MEDICINA INTERNA (18th ed., pp. 324-326). New York, United States: McGRAW-HILL
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Testoni, Ileana.Tizziana, et.al. 2008. Absceso de pulmón.Argentina. Universidad Nacional

del rosario.

Luis D.Q. Henry Z.A.M. 30 de noviembre 2004. El enfoque del paciente ictérico. Vol.47
San José Jan.

42