TRAQUEOSTOMIA,

CRICOTIROTOMIA Y VÍA
CENTRAL
 ANATOMIA DE CUELLO
Es una región de gran importancia, ya que conecta la cabeza con el tórax. Por esta zona
ascienden y descienden distintas estructuras vasculares y nerviosas. Contiene diferentes grupos
musculares que permiten sus movimientos y aloja estructuras de los aparatos digestivo y
respiratorio, además de glándulas del sistema endocrino. Tiene forma de cuadrilátero

LIMITES

Superior: maxilar inferior y una línea imaginaria desde el ángulo de la mandíbula hasta la apófisis
mastoides del hueso temporal

Inferior: borde superior de la clavícula

Anterior: línea media anterior del cuello

Posterior: borde anterior del musculo trapecio

Espacios del cuello

El contenido del cuello se agrupa en 4 espacios, también llamados compartimentos:

- Compartimento vertebral: contiene vértebras cervicales y músculo posturales

- Compartimento visceral: contiene glándulas (tiroides, paratiroides y timo), laringe, faringe y

tráquea.

- Dos compartimentos vasculares: contienen la arteria carótida común, la vena yugular interna y el
nervio vago, a cada lado del cuello.
La protección de las partes del cuello y su movilidad es proporcionada por las vértebras y los
músculos del cuello.

Triángulos y regiones del cuello

Existen dos triángulos principales; el triángulo anterior y el triángulo posterior del cuello.

El triángulo anterior del cuello se encuentra delimitado por el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo, el borde inferior de la mandíbula y la línea media del cuello. Este
triángulo se puede subdividir en el triángulo submandibular, el triángulo submentoniano, triángulo
muscular y el triángulo carotídeo.

Similarmente, el triángulo posterior se encuentra delimitado por el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo, el borde anterior del músculo trapecio y el tercio medio de la clavícula.
Este triángulo se puede subdividir en un triángulo occipital y un triángulo omoclavicular.
Músculos del cuello

Los músculos del triángulo anterior se categorizan según su posición con respecto al hueso
hioides, es decir, como músculos suprahioideos e infrahioideos.

El triángulo posterior es contiguo a la extremidad superior. Contiene a los siguientes músculos:

esternocleidomastoideo, trapecio, esplenio de la cabeza, elevador de la escápula, omohioideo, así
como los músculos escalenos anterior, medio y posterior.

VIA CENTRAL
Es un dispositivo que permite el acceso al torrente sanguíneo a nivel central con el fin de
administrar medicamentos, fluidoterapia, nutrición parenteral total o para monitorización
hemodinámica o hemodiálisis El tipo de acceso venoso central dependerá entre otras cosas de la
indicación y de la anatomía del paciente. Se han descrito diferentes vías de acceso a la circulación
venosa central, de los cuales el acceso a través de las venas yugular o subclavia corresponden a
dos de los más utilizados

Los CVC se clasifican basados en la duración del catéter (de corto, mediano y largo plazo), el tipo
de inserción (central o periférico), localización de la inserción (yugular, subclavio, femoral,
braquial), número de lúmenes (único, doble, triple), entre otros.

Indicaciones

 Dificultad para la canalización de una vía venosa periférica.

  Monitorización hemodinámica.
 Infusión de fármacos vasoactivos, medicamentos irritantes y soluciones hiperosmolares.
 Administración de tratamientos endovenosos de larga duración.
 Hemodiálisis, hemofiltración y plasmaféresis.
 Colocación de un marcapasos cavitario.

Complicaciones

 Inmediatas

Punción arterial. Sus complicaciones asociadas son hematomas, accidentes

cerebrovasculares, pseudo-aneurismas, disección, trombosis, taponamiento cardiaco y fístula
arterio-venosa, los CVC por vía femoral también pueden conllevar a sangrados retroperitoneales e
isquemia de extremidades.

Sangrado Es una de las complicaciones menos comunes, sin embargo, los hematomas que
se pueden llegar a formar en el cuello por lesión de la arteria carótida pueden obstruir la vía aérea
dependiendo de su tamaño.

Neumotórax/ hemotórax. La punción puede ser generada por la aguja, el dilatador, la guía
o bien el catéter, y ser los causantes de un neumotórax

Siempre hay que estar pendiente de signos y síntomas de neumotórax, siendo esta de las
más frecuentes entre las complicaciones pulmonares, cuando se sospecha de punción de la pleura.
Entre los signos y síntomas están la disnea, taquicardia, hipotensión, agitación, tos seca, dolor
pleurítico o dolor de hombro.

Arritmia Es de las complicaciones más frecuentes. Se da a consecuencia de introducir la

guía en el corazón derecho a más de 16 cm, esto produce una irritación del endocardio superficial.
El movimiento del paciente también influye en el desplazamiento del catéter siendo esto otra
causa. Se describen como más frecuentes las disritmias ventriculares y el bloqueo de rama.

Embolismo aéreo Es una de las complicaciones más seria y la que menos se reconoce, esta
puede ocurrir tanto al insertar el catéter como al removerlo. Si bien no se ha establecido una
cantidad exacta de aire intravenoso letal para el ser humano, se ha calculado un aproximado de 3
a 5 ml/kg. Algunos factores de riesgo que pueden contribuir a desarrollar un embolismo aéreo
venoso son el mal posicionamiento del paciente, hipovolemia, inhalación espontánea durante
procedimiento y no aplicar sellos en el catéter. Entre los síntomas y signos que puede presentar el
paciente con esta complicación están: taquicardia, dolor torácico, shock cardiogénico, disnea, tos,
hipoxemia y distrés respiratorio.

Mal posición de catéter Se llama así cuando la punta del catéter no se encuentra en la
aurícula derecha o cuando se encuentra fuera del sistema venoso. ``la incidencia es de 5% para
acceso yugular a 9% para acceso subclavio. El mal posicionamiento del CVC se asocia a otras
complicaciones, como trombosis venosa, pérdida de la medición de PVC y daño a las estructuras
vasculares. Para confirmar la ubicación corta del catéter, siempre se debe realizar una radiografía
de tórax y visualizar su correcta posición.

 Tardías

Infección: es sumamente alta y su diagnóstico va a depender de las manifestaciones clínicas y

de la confirmación por medio de microbiología. El término infección sanguínea confirmada por
laboratorio debe tener al menos alguno de los siguientes criterios

- Un patógeno reconocido en uno o más hemocultivos y que este patógeno no esté relacionado
con infección en algún otro lugar.

- Al menos uno de los siguientes síntomas: temperatura >38º, escalofríos o hipotensión y que el
patógeno no esté relacionado a infección en algún otro sitio, si el patógeno es un comensal común
debe estar presente en dos hemocultivos tomados en diferentes ocasiones.

Trombosis venosa/ émbolo pulmonar La trombosis venosa es otra de las complicaciones de la

colocación de CVC, a consecuencia del trauma y la inflamación endotelial, abarca del 70 al 80% de
los casos trombosis de origen de las venas de miembros superiores. Los factores de riesgo
principales incluyen en personas con cáncer, en efecto su incidencia alcanza del 0.3 al 28.3%. La
trombosis que involucra los vasos profundos puede llevar a un embolismo pulmonar y asociar
consecuencias a largo plazo, solo el 6% de los casos de embolismo pulmonar tienen como origen
los vasos sanguíneos de extremidades superiores.

Estenosis venosa Se ha notado un aumento en el riesgo según el sitio de punción elegido, siendo
mayor en la vena yugular interna izquierda y en la subclavia. A pesar de que no existe una
estadística clara de la incidencia de estenosis relacionada con CVC, se reporta que al menos un
50% de los casos reportados han sido relacionados a la colocación en la vena subclavia, además el
tiempo de permanencia es un factor importante, siendo directamente proporcional con la
probabilidad de desarrollar este tipo de complicación.

Sepsis por catéter. Mala técnica aséptica o canalización de una vena durante demasiado tiempo.
Por este motivo, la punción de una vía venosa siempre debe ser aséptica.

Materiales

 Preparación de la piel. Gasas estériles o algodón. Solución de Povidona yodada.

 Preparación del campo estéril. Paños estériles con y sin fenestración. Guantes estériles.
 Equipo para la intervención.
 Catéter de subclavia de 14G o venocath u otros catéteres específicos (de gran calibre, 6-8G
o catéteres de 2 ó 3 luces), guía metálica, dilatador aguja de punción.
 
 Anestesia local (Lidocaína) sin vasoconstrictor.
 Dos jeringas de 10 cc., estériles.
 Dos agujas I.M. o I.V., estériles.
 Gasas estériles.
 Bisturí desechable o tijera estéril.
 Equipo de curas estéril.
 Seda atraumática del n.° 00.
 Esparadrapo estéril.
 Apósito estéril.
 Solución de infusión.
 Equipo de infusión.
 Llave de tres pasos.
 Tapón de látex (si precisa).
 Soporte de suero.
 Preparación del personal. Lavado quirúrgico de las manos. Guantes estériles. Gorro, bata
y mascarilla (a ser posible).

TÉCNICA

De forma clásica las venas centrales se abordan a ciegas mediante la técnica de Seldinger. En la
actualidad el uso de la ecografía para identificar el sitio de punción ha demostrado disminuir el
número de complicaciones y reducir el tiempo del procedimiento.

Técnica de Seldinger

1. Identificar los puntos de referencia en función del vaso elegido.

2. Preparar la zona de punción mediante limpieza con antiséptico y paños estériles.

3. Localizar la vía venosa (por punción vascular o ecografía) y, utilizando una aguja metálica o un
catéter sobre aguja unido a una jeringa con suero fisiológico, pinchar en el sitio elegido, aspirando
hasta que refluya sangre con fuerza.

4. Retirar la jeringa e introducir la guía metálica a través de la aguja (si el paciente está
monitorizado, se debe vigilar la aparición de extrasístoles; en tal caso, se retirará la guía unos
centímetros).

5. Retirar la aguja dejando la guía metálica y realizar una pequeña incisión en el punto de entrada
de la piel con un bisturí.

6. Introducir el dilatador a través de la guía metálica, retirándolo posteriormente con mucho

cuidado, sujetando siempre la guía.

7. Introducir el catéter a través de la guía metálica.

8. Retirar la guía metálica y comprobar que refluye adecuadamente sangre al aspirar con una
jeringa.

9. Fijar el catéter mediante sutura, cubriéndolo con un apósito.

10. Realizar una radiografía de control para comprobar la posición correcta del catéter en la vena
cava superior, a 3-5 cm de la unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha

Vías de abordaje

▶ Vena femoral:

• Fácil de realizar, de primera elección en situaciones de emergencia, no interfiere con la

reanimación cardiopulmonar.

• Localización: el paciente debe tener la extremidad en extensión, abducción de 20º y rotación

externa. Debemos localizar el ligamento inguinal que une la sínfisis del pubis con la espina ilíaca
anterosuperior y palpar el pulso de la arteria femoral (punto medio del ligamento inguinal, 2 cm
por debajo) y localizar la vena femoral, a 1 cm en posición medial al pulso de la arteria femoral en
un adulto.

• Punción: punto localizado 2 cm por debajo del ligamento inguinal y 1-1,5 cm medial a la arteria,
con un ángulo de 45º, en dirección al ombligo.

▶ Vena subclavia:

• Es una vena que no se colapsa, buena alternativa a la vena femoral en el shock hipovolémico, y
de primera elección para tratamientos prolongados. Está contraindicado su abordaje en presencia
de coagulopatía al no poder realizar compresión sobre ella.
• Localización (abordaje infraclavicular, el más empleado): paciente en decúbito supino, en
posición de Trendelenburg de 15º, con los brazos pegados al cuerpo y la cabeza hacia el lado
contrario. La vena subclavia se sitúa en el tercio superior del tórax delante del músculo escaleno y
en su recorrido pasa por encima de la primera costilla, en el borde inferior de la clavícula,
localizándose por delante y por debajo de la arteria subclavia.

• Punción: punto situado 1 cm por debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión del tercio
interno con los dos tercios externos, en dirección a la unión esternoclavicular del mismo lado, con
un ángulo de inclinación de 10-20º.

▶ Vena yugular interna:

• Es un vaso compresible, muy útil para la administración de fármacos vasoactivos. Se canaliza de

elección en el lado derecho por su acceso directo a la vena cava superior, la situación del vértice
del pulmón más inferior y la imposibilidad de punción accidental del conducto torácico en este
lado. El abordaje más frecuentemente utilizado en la práctica diaria es el central.

• Localización (abordaje central): paciente en decúbito supino, en posición de Trendelenburg de

15º, con la cabeza girada hacia el lado contrario. Se localiza el vértice superior del triángulo
formado por los dos haces del músculo esternocleidomastoideo con la clavícula y se busca el latido
carotídeo dentro de ese triángulo.

• Punción: 1-2 cm lateral al pulso arterial, con el bisel hacia arriba, se avanza aspirando con una
inclinación de 45º hacia la mamila ipsilateral.

Avances tecnológicos (últimas generaciones)

Con el desarrollo tecnológico, se incorporan nuevos métodos como:

 Visión indirecta con infrarrojo.

 Rayos X con contraste.

 Ecografía, la más utilizada.

Procedimiento estéril, protección de barrera

 Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina-alcohol, povidona yodada, alcohol)

 Campos estériles grandes, compresas

 Gorras, barbijos, batas, guantes estériles

 Protectores faciales

Guía ecográfica

 Aparato de ultrasonido con una sonda de matriz lineal (transductor) de alta frecuencia (p.
ej., 5 a 10 MHz)
  Gel de ultrasonido, no estéril y estéril

 Cubra el transductor estéril para crear una vaina alrededor del transductor y el cable,
bandas de goma estériles (alternativamente, el transductor puede colocarse dentro de un
guante estéril y el cordón envuelto dentro de un campo estéril)

Técnica de Seldinger (catéter sobre alambre guía)

 Monitor cardíaco
 Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% sin adrenalina, alrededor de 5 mL)
 Pequeña aguja anestésica (p. ej., calibre 25 a 27, aproximadamente 1 pulgada [3 cm] de
largo)
 Gran aguja anestésica/de búsqueda* (calibre 22, aproximadamente 1,5 pulgadas [4 cm] de
largo)
 Aguja introductora (p. ej., de pared delgada, calibre 18 o 16, con punta biselada interna,
de aproximadamente 6 cm [2,5 pulgadas] de longitud)
 Jeringas de 3 y 5 mL (usar jeringas de punta deslizante para la aguja introductora)
 Alambre guía, con punta en forma de J
 Bisturí (hoja #11)
 Dilatador
 Catéter venoso central (adulto: 8 French o más grande, la longitud mínima para el catéter
femoral es de 24 cm)
 Gasas estériles (p. ej., cuadrados de 4 × 4 pulgadas [10 × 10 cm])
 Solución fisiológica estéril para el lavado del puerto o los puertos de entrada del catéter
 Sutura de material irreabsorbible de seda o nailon (p. ej., 3-0 o 4-0)
 Parche de clorhexidina, vendaje oclusivo transparente
*Una aguja guía es una aguja más delgada que se utiliza para localizar la vena antes de insertar la
aguja introductora. Por lo general, no es necesario para la canulación bajo guía ecográfica.

El diámetro externo del CVC debe ser menor o igual a un tercio del diámetro interno de la vena
(medido con ecografía) para reducir el riesgo de trombosis.

Vísceras cervicales comprenden capa endocrina, capa respiratoria, capa alimentaria. En las
visceras de la capa respiratoria encontramos la laringe y la tráque cuya función es dirigir el aire
hacia las vías respiratorias, proporcionar ua via aérea permeable y un mecanismo que permita
sellarla de manera temporal (válvulas). La laringe es el complejo órgano de producción de la voz se
compone de nueve cartílagos conectados por membranas y ligamentos, se encuentra en la parte
anterior del cuello a nivel de las vértebras cervicale C3-C6. Tres de los nueve cartílagos son
impares (tiroides, cricoides y epiglotico), y los otros tres son pares (aritenoides, corniculado y
cuneiforme.)

La tráquea se extiende desde la laringe hacia el torax y termina inferiormente al dividirse

en los bronquios principales derecho e izquierdo. Transporta el aire hacia y desde los pulmones, su
epitelio propulsa el moco cargado de desechos hacia la faringe para su expulsión por la boca. Es un
tubo fibrocartilaginoso, sostenido por cartílagos traqueales incompletos (anillos) posteriormente
donde la traquea se conecta con el esofago, que ocupan una posición media en el cuello, las
aberturas posteriores de los anillos traqueales están cubiertas por el musculo traqueal. La traquea
en el adulto mide 2,5cm de diámetro aproximadamente, se extiende desde el extremo inferior de
la laringe a nivel de la vertebra C6, y termina a la altura del ángulo del esternón o el disco
intervertebral T4-T5.

TRAQUEOSTOMIA
Es la técnica quirúrgica que se realiza en la cara anterior de la tráquea, a la altura del 2 ó 3
anillo traqueal por debajo del cartílago cricoides, para la inserción de una cánula o un tubo con el
fin de restablecer y mantener la permeabilidad de la víaia aérea, con objeto de establecer una
comunicación, es decir un orificio, entre ésta y el exterior, con diferentes objetivos, tales como
mantener una intubación prolongada, resolver una obstrucción de las vías respiratorias altas
permitiendo la respiración a través de dicha comunicación, tratar una infección, etc.
La traqueostomÍa se puede realizar por técnica abierta, por vía percutánea, con
broncoscopía o sin ella y con la orientación ecográfica Doppler o sin esta última. Se puede efectuar
de forma urgente, en situaciones que pongan en peligro la vida del paciente, o de forma
programada. Después de la intervención se coloca un tubo, en el orificio practicado, llamado
cánula traqueal.

Materiales:
Hay muchas partes diferentes en un Tubo De Traqueostomía. A continuación
se muestran las partes que usted podría ver.
La mayoría de los tubos para traqueostomía estan hechos de metal, plástico o silicón.
- Metal (Acero Inoxidable O Capa De Plata): Son tubos sin banda fabricados para pacientes con
traqueostomías permanentes que no necesitan ninguna ayuda de ventilador (maquina de
respirar). Típicamente estos tubos se limpian y reusan.
- Plástico (Cloruro De Polivinilo O PVC): Este es el material más común para fabricar tubos de
traqueostomía desechables. Los tubos de plástico se pueden utilizar casi para todo tipo de
paciente con traqueostomía. Por lo regular se remplazan de cada dos a cuatro semanas
dependiendo de la recomendación del doctor. Estos tubos están disponibles en presentación
rígida (duros) o flexible con o sin bandas.
- Silicón: De todos los materiales, este es el tipo más suave y compatible con el tejido de la piel.
Los tubos para traqueostomía de silicón pueden ser utilizados por casi todo tipo de paciente con
traqueostomía.

Medidas: El médico ordena un tubo para traqueostomía ajustándose a las necesidades de cada
paciente y sus vías respiratorias, usualmente basándose en dos medidas clave; el diámetro interno
(I.D. por sus siglas en inglés) del tubo y la longitud del tubo. El diámetro exterior (O.D. por sus
siglas en Inglés) es otra útil medida a considerar, especialmente cuando se cambia de una marca
de tubo a otra. El O.D. juega un papel importante en que tan fácil o dificil resulta el poner o quitar
el tubo o que tan bien se ajusta.

Tubos Con Banda Y Sin Banda

Los tubos para traqueostomía vienen en dos estilos básicos: Con Banda y Sin Banda. La banda es
una parte parecida a un globo que al inflarse forma un sello que reduce o previene el flujo de aire
a través de la boca y nariz. De esta forma la respiración se hace a través del tubo. Pese a que hay
diferencias en los tipos de banda, todas ellas sirven el mismo propósito: Prevenir el escape de aire
fuera de los pulmones y evitar el flujo de líquidos hacia dentro de los pulmones

TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Se trata de un acto quirúrgico que requiere el uso de ropa estéril y la realización en un
quirófano.
 El paciente deberá colocarse en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica. El cuello en
hiperextensión
 LÍMITES DEL CAMPO QUIRÚRGICO
• Borde superior: borde inferior de mandíbula.
• Borde inferior: hasta segundo espacio intercostal.
• Lateralmente: borde de ambos músculos trapecios.

 INFILTRACIÓN CON ANESTESIA LOCAL

Se infiltrará menor cantidad en el caso de que la intervención se realice con anestesia general,
siendo optativa en este caso, aunque aconsejable para facilitar la hemostasia y disección
quirúrgica.
 Localización de estructuras laríngeas y traqueales mediante palpación, fijando la laringe
con los dedos 1º y 3º de la mano izquierda y palpando con el índice de la otra mano el
cartílago tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros
anillos traqueales.
 Incisión horizontal, aproximadamente 1 cm por debajo del cartílago cricoides y tomando
como referencias laterales los dos bordesanteriores de los músculos esternocleidomas-
toideos.
 Una vez realizada la incisión horizontal, incisión del tejido celular subcutáneo y platisma,
con disección superior e inferior hasta exponer los músculos esternohioideos
 Identificación de línea alba y venas yugulares anteriores. Sección vertical del rafe medio
(zona avascular) y disección de musculatura prelaríngea sin desplazar la tráquea de línea
media. Hemostasia con electro- coagulación de pequeños vasos y/o ligadura de venas
yugulares anteriores, con exposición del arco del cartílago cricoides, istmo de glándula
tiroidea y plano anterior traqueal corres- pondiente a sus 3-4 primeros anillos.
 Se prepara un aspirador ya que la apertura de la tráquea conlleva habitualmente expulsión
de secreciones y aspiración de sangre, y se comprueba que el balón de la cánula que va a
utilizarse.
 La incisión traqueal deberá realizarse entre el 2º, 3º y 4º anillos traqueales, existiendo
diversas modalidades. Se debe elegir aquella que sacrifique el mínimo cartílago posible y
que facilite los cambios de cánula, evitando los decúbitos tanto superiores como
inferiores.

TIPOS DE INCISIÓN SOBRE LA TRÁQUEA

o Vertical: se realiza en la parte anterior de 2-3 cartílagos, sin sacrificar los mismos. No aconsejable
en adultos.
o Horizontal: incisión en ligamento interanular.
o Circular: resección de un segmento circular de cara anterior traqueal y de piel y sutura entre
ellas. Puede usarse un fenestrador traqueal que logra un orificio perfectamente circular. Hay
que evitar la introducción de la cánula en el espacio pretraqueal.
o Charnela inferior o superior: la pared anterior traqueal se sutura a piel. Facilita los cambios de
cánula, pero si el puente traqueal se suelta puede obstruir la luz traqueal (Fig. 6).
o En H: resección de rama horizontal en el ligamento interanular y dos incisiones verticales
paralelas y simétricas interesando a la parte anterior de dos cartílagos.
o En cruz: incisión vertical que afecta a dos cartílagos y la horizontal al ligamento interanular,
resecando posteriormente cuatro pequeños fragmentos de cartílago hasta convertirlo en un
círculo. Se suturan sus ángulos a piel con puntos de material absorbible tardío o no absorbible
y con posterior retirado de estos al cierre.
o Horizontal en un ligamento interanular, con dos pequeñas incisiones verticales y resección de un
fragmento completo del cuerpo anterior de un cartílago, completándolo con la incisión del
ligamento interanular superior.

 Posteriormente a la incisión, se fija el estoma traqueal a planos superficiales para asegurar

la accesibilidad en los cambios de cánula.

 Finalmente se procede a la introducción de la cánula o tubo de anestesia con inflado del

balón, hemostasia y cierre de la herida.

INDICACIONES
Las cuatro indicaciones básicas para la traqueotomía son librar una obstrucción de la
vía aérea superior, asistencia respiratoria durante periodos prolongados, asistir el manejo de
secreciones del tracto respiratorio inferior y prevenir la aspiración de secreciones orales y
gástricas. Estas indicaciones se concretan en:
• Evitar una obstrucción de la vía aérea o Anomalías congénitas (Ej., hipoplasia laríngea, redes
vasculares) o Patología supraglótica o glótica (Ej., infecciones, neoplasias, parálisis bilateral de
cuerdas vocales)
• Traumatismos cervicales con lesiones severas de los cartílagos tiroides o cricoides, hueso hioides
o grandes vasos.
• Enfisema subcutáneo o En cara, cuello o tórax
• Fracturas faciales y de mandíbula que puede desencadenar una obstrucción de la vía aérea
superior.
• Proveer una vía a largo tiempo para ventilación mecánica en casos de insuficiencia respiratoria
• En casos de manejo inadecuado de secreciones
• Profilaxis (como preparación para procedimientos invasivos de cabeza y cuello y el periodo de
convalecencia)
• Apnea del sueño severa no susceptible de CPAP u otros.

COMPLICACIONES

INTRAOPERATORIAS
• Dificultad para localización de la tráquea
• Hipertrofia de la glándula tiroidea o tumor que desplace la vías aérea.
• Hemorragia: por lesión de un vaso comunicante anterior o vasos pretiroideos, incluida la vena
yugular anterior.
• Neumotórax: en este caso la disnea del paciente no desaparece tras la traqueotomía, estando la
cánula colocada correctamente. Puede deberse a una colocación defectuosa de la cánula o a
una disección exagerada de al tráquea, sobre todo en los niños, que presentan estructuras más
pequeñas y cúpulas pleurales más altas.
. Neumomediastino: por aumento de la presión respiratoria a consecuencia de una obstrucción
parcial del tracto respiratorio, encontrando la salida a través de la aponeurosis cervical profunda.
• Paro respiratorio: cuando no se consigue permeabilizar la vía aérea o por causa refleja al
disminuir bruscamente la pCO2, por la apertura de la tráquea. De esta manera cae el estímulo
hipoxémico, muy importante en pacientes con patología pulmonar crónica..
• Edema pulmonar agudo: por la apertura de la vía aérea y disminución de la presión alveolar.
• Parada cardíaca refleja vegetativa: por estímulo doloroso o por estrés.
• Fístula traqueoesofágica: por laceración de la pared posterior traqueal durante la incisión o más
infrecuente, al introducir la cánula o tubo de ventilación.
• Lesión del cartílago cricoides o nervios recurrentes: son complicaciones infrecuentes.

POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
• Hemorragia postoperatoria: siempre existe un pequeño sangrado por el cese del efecto
vasoconstrictor del anestésico y el aumento de la presión sanguínea al instaurarse el reflejo
tusígeno. Si se trata de un sangrado copioso puede deberse a la pérdida de ligaduras o a
cambios de cánula poco cuidadosos o apresurados. A veces la cánula erosiona algún vaso.
• Enfisema subcutáneo: se extiende por el cuello, cara y parte anterosuperior del tórax. Puede
deberse al uso de cánulas sin balón, rotura del balón o inflado insuficiente, cierre hermético de
la piel o a una dehiscencia de la sutura mucocutánea.
• Desplazamiento de la cánula o tubo.
• Oclusión del tubo o cánula por coágulos o moco: las secreciones bronquiales se hacen más
espesas y costrosas, ya que entra aire en la vía aérea sin humidificar, ni calentar y sin tener un
filtro de impurezas, produciendo un espesamiento de las secreciones y una alteración en los
cilios bronquiales.
. Aspiración y disfagia: por fijación de la laringe, al limitar sus movimientos de ascenso, sobre todo
en niños. Se deberá instaurar una dieta parenteral, gastroesofágica o enteral durante un espacio
breve de tiempo. Si existe aspiración habrá que mantener el balón inflado.
• Reflujo gastroesofágico: durante los primeros días es conveniente pautar un antiácido.
• Infección de la herida: la disminución o desaparición del aclaramiento y transporte mucociliar
propician la colonización de bacterias diversas, sobre todo gram negativos. También la
favorece el contacto con las manos del enfermo y el personal sanitario, saliva, sondas de
aspiración, condiciones generales del medio, y aparatos de ventilación asistida. Se debe
realizar una profilaxis antibiótica de amplio espectro.

POSTOPERATORIAS TARDÍAS
• Afonía: Se soluciona utilizando cánulas fenestradas que permitan la fonación controlada por el
paciente.
• Granuloma: debido a una técnica defectuosa o infección postoperatoria. Puede aparecer en el
interior de la luz traqueal o alrededor del traqueostoma.
• Estenosis laringotraqueal: puede producirse por diversos mecanismos como lesión del tiroides o
cricoides, depresión de la pared traqueal anterior por efecto de la presión mantenida por la
cánula o el tubo.
• Hemorragia tardía: el decúbito mantenido que produce la cánula sobre el tronco innominado
puede llevar a la erosión y rotura de sus paredes. Aparece 2-3 semanas tras practicarse la
traqueotomía, consecuencia de apertura traqueal muy baja, curso aberrante de la arteria, uso
de cánulas de longitud o curvatura excesivas, procesos necrotizantes o uso abusivo de
esteroides. Signos de alarma: latido de la cánula y expulsión abundante de sangre roja y
brillante por el traqueostoma. Su tratamiento es quirúrgico.
. Fístulas traqueoesofágicas tardías: pueden ser por decúbito persistente, inducido por el balón
hiperinsuflado.
• Cicatrización defectuosa de la herida y fístulas traqueocutáneas: por defectos de epitelización
cuando se busca el cierre por cicatrización secundaria.
• Alteraciones estéticas y queloides: las incisiones horizontales producen mejor estética que las
verticales, que pueden retraerse y deformar la piel cervical.

TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA
Es una técnica alternativa a la traqueotomía reglada para pacientes ingresados en la UCI.

INDICACIONES
Existe el consenso general que la traqueotomía percutánea puede realizarse en pacientes que
están previamente intubados. Se realiza en la cama del paciente dentro de la UCI, bajo
monitorización continua de las constantes vitales.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Coagulopatía no corregida: plaquetas < 40,000/mm3, tiempo de sangrado > 10 minutos, tiempo
de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina 1,5 veces mayor al control.
• Necesidad de ventilación mecánica con presión positiva mayor a 20 cm H2O.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Situaciones urgentes.
• Pacientes pediátricos.
• Pacientes no intubados.
• Pacientes con masa cervical en línea media.

Al considerarse la traqueotomía percutánea un procedimiento electivo, los criterios de selección

del paciente deben ser mucho más estrictos que para realizar una traqueotomía reglada. Así la
anatomía cervical de paciente debe definirse claramente mediante palpación, el cuello debe
poderse hiperextender y hay que estar preparados para reintubar al paciente en caso de
extubación accidental.

TÉCNICA
• Procedimiento realizado en UCI, en la cama.
• Preparación del paciente: preoxigenación con O2 100% y durante el procedimiento. Colocar una
almohada debajo de los hombros para extender el cuello.
• Se realiza una incisión de 1,5-2 cm por debajo del cartílago cricoides.
• Disección roma en sentido horizontal y vertical hasta llegar al plano pretraqueal.
• A través del tubo endotraqueal se introduce broncoscopio flexible de calibre pequeño para
permitir el flujo de aire.
• Bajo visión endoscópica se retira el tubo endotraqueal hasta nivel subglótico. El cirujano debe
guiarse por la luz del broncoscopio y por palpación digital para introducir la aguja del kit a
través de la pared anterior traqueal. Debe realizarse entre el 2º y 3er anillo pues más alta se
asocia a fractura del cartílago cricoides, que puede ocasionar una estenosis subglótica.
. Después se introduce la guía de alambre y el dilatador siguiendo las instrucciones del kit utilizado,
se inserta la cánula de traqueotomía y se retiran el tubo endotraqueal y el broncoscopio.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TRAQUEOTOMÍA PER-CUTÁNEA FRENTE A LA TRAQUEOTOMÍA

QUIRÚRGICA

VENTAJAS
La traqueotomía percutánea tiene numerosas ventajas frente a la traqueotomía quirúrgica, sobre
todo en aquellos pacientes ingresados en UCI y que precisan de asistencia ventilatoria superior a
14 días.
• Evita el traslado de la UCI al quirófano
• Evita diseminar bacterias multirresistentes desde la UCI
• Reduce los costes
• Mejora el flujo de pacientes en UCI (altas tempranas)
• Reduce la neumonía nosocomial

DESVENTAJAS
• Necesidad de personal cualificado para cambios de cánula, ya que el traqueostoma es inestable.
• En pacientes que requieren traqueotomía permanente es preferible la traqueotomía reglada
para facilitar los cambios de cánula
• El procedimiento es realizado en la cama del paciente con algunas incomodidades como peor
iluminación, menor exposición del campo e instrumental menos adecuado.
• Requiere entrenamiento específico adicional del cirujano. Se ha documentado que la curva de
aprendizaje de un cirujano inexperto se alcanza a los 20 casos.

AVANCES
Los argumentos a favor de la traqueostomia percutanea se orientan en gran medida a que es un
metodo eficiente y poco gravoso en comparacion con la traqueostomia abierta. Los datos de la
revision reciente de publicaciones en que se compararon la traqueostomia temprana (< 3 a 7 dias)
y la tardia (> 14 dias) demostraron poca diferencia en los resultados, pero senalaron mayor
comodidad del paciente entre quienes fueron sometidos a traqueostomia que en quienes se
coloco una sonda endotraqueal.

CRICOTIROTOMIA
El término coniotomía o cricotirotomía, hace referencia a la realización de la apertura de la
membrana cricotiroidea, abriendo subglotis, no tráquea, lo que hace que este término no deba
utilizarse en lugar del de traqueotomía. Es preferible a una traqueotomía de urgencias, la mayor
ventaja es que la membrana cricotiroidea está más cercana a la superficie de la piel, por lo que
menos disección es necesaria. De elección para asegurar la vía aérea en emergencias vitales, dado
que la traqueotomía consume más tiempo, requiere más material, hay mayor riesgo de sangrado.
Es su única indicación, y siempre es un acceso temporal que debe ser sustituido por una
traqueotomía en cuanto el estado del paciente lo permita.

MATERIALES
Bisturí desechable del Nº 21 ó 22; tubo de intubación
orotraqueal de 4,5 ó 5mm con balón; pinza de Kocher curva de 14 o 18 cm.

TECNICA
Posición del paciente: cuello en hiperextensión, almohada en zona dorsal
para facilitar la hiperextensión. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente
(ó a la izquierda si es zurdo.

1. Identificación del espacio cricotiroideo: mediante palpación con el

dedo índice de la mano izquierda e identificación del cartílago tiroides y cricoides y membrana
cricotiroidea (con la mano izquierda en el caso de personas diestras). Bisturí en mano derecha. El
dedo índice fija hacia arriba la laringe en el borde inferior del cartílago tiroides (los dedos pulgar,
anular y medio fijan el cartílago tiroides y tensan la piel)
2. Corte horizontal de aproximadamente un centímetro: en el espacio
cricotiroideo; el corte es profundo llegando a la luz laríngea (en un solo corte se incluye piel, tejido
celular subcutáneo y membrana cricotiroidea).
3. Dilatación con la pinza de Kocher abriéndola en sentido vertical (para esta maniobra puede
utilizarse el extremo proximal del mango del bisturí introduciéndolo horizontalmente en el espacio
cricotiroideo y girándolo para colocarlo en sentido vertical, lo que facilita la dilatación)
4. Introducción del tubo de 4,5 ó 5mm (unos 6cm) e insuflación del balón.
Conexión a respirador. Aspirado de secreciones tráqueobronquiales.

Cricotirotomía por punción:

1. Insertar la cánula a través de la membrana cricotiroidea

2. Mantener la posición de la cánula (ayudante)
3. Confirmar la posición de la tráquea con aspiración de aire (jeringa de 20 ml)
4. Conexión del sistema de ventilación de la cánula
5. Ventilación a alta presión con precaución
6. Confirmar la ventilación de los pulmones, y la exhalación a través de las vías respiratorias
superiores.

INDICACIONES.
  Situaciones de ventilación espontánea imposible / intubación imposible
 Traumatismo maxilofacial con imposibilidad para la ventilación espontánea
 Raquis inestable
 Quemadura en la cara
 Edema y obstrucción laríngea post-traumática
 Vómitos, regurgitación o hematemesis importante
 Trismus
 Apertura de boca limitada, macroglosia
 Obstrucción por cuerpo extraño
 Obstrucción por efecto masa o edema

Contraindicaciones
 Niño menor de 5 años
 Situaciones en las que es posible la ventilación / intubación orotraneal
 Fractura de laringe

COMPLICACIONES
Por Incisión
- no identificación de espacio cricotiroideo
- cuello radiado
- cuello tratado quirúrgicamente previamente
- tumor cervical
- hemorragia
- dificultad al introducir el tubo
- rotura del balón del tubo al introducirlo
- infección
- estenosis traqueal
- de la traqueotomía (inmediatas, intermedias y tardías).

Complicaciones intraoperatorias:
 Complicaciones en postoperatorio inmediato: hemorragia, expulsión del tubo,
obstrucción, enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino, infección.
 Complicaciones tardías: hemorragia, granuloma,, sangrado de la arteria traqueal
innominada, estenosis traqueal, fístula traqueocutánea

Por Punción
- No identificación de espacio cricotiroideo
- perforación tráqueoesofágica
- rotura traqueal - rotura cartílago cricoides
- lateralización
- barotrauma: enfisema mediastínico, neumomediastino, neumotórax, hemorragia / hematoma
- disfonía (lesión músculo cricotiroideo)
- lesión del cartílago cricoides
- estenosis subglótica (si se lesiona el cartílago tiroides o el cricoides con la consiguiente
pericondritis)
- tejido de granulación
- traqueomalacia
- persistencia del estoma