Management of Cardiopulmonary Bypass - UpToDate

30/9/21 3:15 Management of cardiopulmonary bypass - UpToDate
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Autores: Albert T Cheung, MD, Mark Stafford-Smith, MD, CM, FRCPC, FASE, Michele Heath, LP, PCCh
Editor de sección: Dr. Jonathan B. Mark
Editor adjunto: Nancy A. Nussmeier, MD, FAHA
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 15 de marzo
de 2021.
INTRODUCCIÓN
La derivación cardiopulmonar (CEC) es una forma de circulación extracorpórea en la que la

sangre del paciente se desvía del corazón y los pulmones y se desvía fuera del cuerpo. Las
funciones fisiológicas normales del corazón y los pulmones, incluida la circulación de la sangre,
la oxigenación y la ventilación, son asumidas temporalmente por la máquina de CPB. En la
mayoría de los casos, el corazón también se separa de la circulación (p. Ej., Pinzamiento aórtico
cruzado) y se administra una solución de cardioplejía para permitir que el cirujano cardíaco
opere un corazón que no late en un campo en gran parte desprovisto de sangre, mientras que
otros órganos terminales permanecen adecuadamente. oxigenado y perfundido.
Este tema discutirá el manejo de CPB. Los preparativos para el inicio de la CEC se analizan por
separado. (Consulte "Inicio de la circulación extracorpórea" ).
El proceso de destete de la CEC y los problemas comunes encontrados en el período

inmediatamente posterior a la derivación se abordan por separado. (Consulte "Destete del
bypass cardiopulmonar" y "Problemas intraoperatorios después del bypass cardiopulmonar" ).
PRINCIPIOS GENERALES
Equipo y fisiología : los componentes de la máquina CPB incluyen bombas, tubos y gas
(oxigenador) y unidades de intercambio de calor ( figura 1A) [ 1-4 ]. Las máquinas de CPB
https://www.uptodate.com/contents/management-of-cardiopulmonary-bypass 1/40
modernas también están equipadas con sistemas que monitorean continuamente la presión, la
temperatura y los parámetros sanguíneos de la línea o del circuito (p. Ej., Saturación de
oxígeno, gases en sangre, hemoglobina [Hb], potasio), así como funciones de seguridad como
detección de nivel de aire y líquido. sistemas y un filtro de sangre en la línea arterial [ 2 ].
Durante la CEC, la sangre venosa se drena desde la aurícula derecha (AR; o las venas cavas
superior e inferior) y se desvía a través de la línea venosa del circuito de la CEC hacia un
depósito venoso ( figura 1A-B). Las máquinas de CPB suelen estar equipadas con tecnología
asistida por vacío que facilita el drenaje para mantener un campo quirúrgico sin sangre y
permite el uso de cánulas venosas más pequeñas y volúmenes reducidos del circuito de CPB.
La bomba arterial funciona como un corazón artificial extrayendo sangre de este reservorio e
impulsándola a través de un intercambiador de calor, un pulmón artificial (oxigenador o
intercambiador de gases) y finalmente un filtro de línea arterial. Luego, la sangre se devuelve al
paciente a través de una cánula arterial colocada en la aorta ascendente u otra arteria principal.
Se emplean bombas de circuito CPB adicionales u otros componentes según sea necesario
para succionar sangre del campo quirúrgico, administrar una solución de cardioplejía para
producir silencio electromecánico cardíaco, descomprimir el corazón a través de un respiradero
y eliminar líquido (ultrafiltración). Por lo tanto,
El contacto de la sangre con superficies no endoteliales del circuito de CEC induce una intensa
respuesta inflamatoria [ 1,5 ]. Esto da como resultado la activación plaquetaria, el inicio de la
cascada de la coagulación y la disminución de los niveles de factores de coagulación
circulantes. Las células endoteliales y los leucocitos se activan, liberando mediadores que
pueden contribuir a la fuga capilar y al edema tisular. Se cree que muchos de los desafíos
encontrados durante el destete de la CEC y el período posterior a la derivación (p. Ej.,
Disfunción miocárdica, vasodilatación, hemorragia) son consecuencias de esta secuencia
inflamatoria [ 6-9 ]. Además, la solución de cebado para el circuito de CEC (por lo general, de 1
a 2 l de una solución cristaloide equilibrada) produce hemodilución con anemia y coagulopatía
temporal o persistente.
Protocolo y estándares : los procedimientos quirúrgicos que requieren CEC siguen una
secuencia predecible de eventos que incluye cebado y prueba del circuito de CEC,
anticoagulación, canulación vascular, inicio y mantenimiento de CEC y finalmente destete y
terminación de CEC. La parada del miocardio con protección del miocardio y la reperfusión del
miocardio son consideraciones adicionales cuando se desea un corazón estacionario y un
campo sin sangre.
Los preparativos para el inicio de la CEC y las listas de verificación para garantizar la
preparación para el inicio se describen por separado ( tabla 1) [ 2 ]. (Consulte "Inicio de la
circulación extracorpórea" ).
Los protocolos establecidos para el manejo de la CEC utilizan parámetros que se aproximan a
la fisiología normal ( Tabla 2) [ 2,10,11 ]:
● En adultos, la tasa de flujo objetivo durante la CEC es de 2,2 a 2,4 L / minuto / m 2 en

pacientes normotérmicos para aproximarse a un índice cardíaco normal; El índice cardíaco
disminuye adecuadamente si se induce hipotermia.
● La presión arterial media (PAM) generalmente tiene como objetivo ≥65 mmHg, pero el
objetivo puede ser mayor en pacientes mayores y en aquellos con enfermedad
cerebrovascular [ 3,10-12 ]. MAP no debe exceder los 100 mmHg.
● La idoneidad de la perfusión de órganos diana se determina mediante el análisis de gases

en sangre arterial y la saturación de oxígeno venoso mixto (SvO 2 ), que se monitoriza de
forma continua y se mantiene ≥75 por ciento durante la CEC. La gasometría arterial, el
déficit de bases y los niveles de lactato se controlan de forma intermitente
(aproximadamente cada 30 minutos).
Estamos de acuerdo con las recomendaciones realizadas en las directrices de la Asociación

Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS) de 2019 / Asociación Europea de Anestesiología
Cardiotorácica (EACTA) / Junta Europea de Perfusión Cardiovascular (EBCP) con respecto a
los estándares de monitorización durante la CEC en pacientes quirúrgicos cardíacos adultos [ 2
]. Estos incluyen la confirmación de un flujo de bomba adecuado con mediciones de flujo
continuo en la línea arterial, así como la monitorización continua de la presión de la línea arterial
en el circuito de CEC (pre-oxigenador y posoxigenador), gases en sangre arterial, SvO 2,
temperatura de salida arterial del oxigenador y, cuando estén disponibles, concentraciones de
escape de agentes anestésicos volátiles. Otro control necesario incluye el control intermitente o
continuo de la hemoglobina (Hb) o el hematocrito (Hct) y el potasio, así como el control
frecuente (aproximadamente cada 30 minutos) de la glucosa, los electrolitos y la producción de
orina. Para garantizar la seguridad de los programas institucionales de CPB, estas directrices
EACTS / EACTA / EBCP también recomiendan el registro y análisis oportuno de todos los
eventos adversos relacionados con la práctica de CPB [ 2 ].
Los preparativos para el destete de CPB y las listas de verificación para garantizar la
preparación para el destete se describen por separado ( Tabla 3) [ 2 ]. (Consulte "Destete del
bypass cardiopulmonar", sección sobre "Preparación para el destete" y "Destete del bypass
cardiopulmonar", sección sobre "El proceso de destete" ).
GESTIÓN DEL BYPASS CARDIOPULMONAR
Los objetivos durante la CEC incluyen el mantenimiento de la anestesia general, la

anticoagulación y los parámetros que se aproximan a la fisiología normal para una función
óptima de los órganos diana ( Tabla 2) [ 2,10,11 ].
Oxigenación, la ventilación, y la sangre arterial de gases - Arterial pO 2 se mantiene a de

150 a 250 mmHg durante la CEC [ 10,11 ]. Un sistema de monitoreo continuo de parámetros de
sangre arterial está ubicado en la línea arterial del circuito de CEC, y un oxímetro venoso
continuo está ubicado en la línea de retorno venoso. Los valores de gases en sangre arterial se
controlan en el laboratorio o mediante pruebas en el lugar de atención aproximadamente cada
30 minutos, lo que también permite la recalibración intermitente del monitor continuo de gases
en sangre en la línea arterial. Las estrategias de oxigenación más específicas (p. Ej., Dirigidas a
la hiperoxia) no han demostrado ser clínicamente beneficiosas y pueden provocar un colapso
alveolar y la generación de radicales de oxígeno que podrían exacerbar la lesión por isquemia-
reperfusión después de la CEC [2,13 ]. Una revisión sistemática de 2018 de 12 ensayos
aleatorizados observó escasa evidencia de diferencias en los resultados cuando se utilizó una
estrategia de oxigenación hiperóxica en lugar de normóxica durante la cirugía cardíaca, pero
estos y los estudios posteriores fueron pequeños y heterogéneos [ 14,15 ].
El manejo alfa-stat de los gases en sangre arterial sin corrección de temperatura se emplea
para mantener un rango normal de pCO 2 (35 a 45 mmHg [4,7 a 6 kPa]) y pH (7,35 a 7,45) [
2,10,11,16 ]. Mantener la PaCO 2 y el pH dentro de este rango fisiológico durante la CEC es
importante para preservar la autorregulación cerebral porque la hipocapnia disminuye el flujo
sanguíneo cerebral. No hay evidencia de que la hipercapnia inducida mejore la oxigenación
cerebral durante la derivación, pero puede aumentar la presión arterial pulmonar (PAP) en el
período posterior a la derivación [ 17 ]. (Ver "Anestesia para cirugía aórtica que requiere
hipotermia profunda", sección sobre "Manejo ácido-base" ).
No se ha demostrado que la ventilación de los pulmones durante la CEC mejore la función

pulmonar y puede aumentar la dificultad técnica del cirujano [ 18-21 ]. Los metanálisis de los
ensayos que examinan el uso de ventilación mecánica o el mantenimiento de una presión
positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) de 5 a 15 cmH 2 O durante la CEC han
observado diferencias más bajas en la tensión de oxígeno alveolar a arterial (AaDO 2 ) en el
período inmediatamente posterior a la derivación en comparación sin uso de ventilador o CPAP,
pero sin efecto sobre las complicaciones pulmonares posoperatorias [ 19,20 ].
Flujo de bomba y saturación de oxígeno venoso mixto : los índices de flujo de CEC se
establecen en 2,2 a 2,4 L / minuto por m 2 en un paciente normotérmico para proporcionar un
flujo sanguíneo adecuado para una perfusión óptima del cerebro y otros órganos terminales.
Estas tasas pueden disminuir levemente si se emplea hipotermia.
Las disminuciones agudas de la presión arterial media (PAM) o los aumentos de la presión
venosa central (PVC) pueden indicar una reducción aguda del retorno venoso debido a que el
cirujano levanta el corazón (lo que provoca una reducción del flujo), una cánula arterial o venosa
mal posicionada o torcida, o obstrucción del flujo sanguíneo por una esclusa de aire. Con una
reducción severa del retorno venoso, el perfusionista puede necesitar administrar volumen en el
reservorio de CEC o reducir el flujo arterial. Las reducciones persistentes en el flujo de la línea
arterial y / o el retorno venoso deben abordarse con urgencia identificando y corrigiendo la
causa.
La saturación venosa mixta de oxígeno (SvO 2 ) se mantiene ≥ 75% durante la CEC como
monitor de la idoneidad de la perfusión periférica. Los valores persistentes de SvO 2 <75 por
ciento pueden indicar un suministro de oxígeno inadecuado y se asocian con peores resultados,
incluido el delirio posoperatorio y la disminución de la supervivencia a largo plazo [ 22,23 ].
Además, los valores de lactato y el déficit de bases se miden cuando se obtienen gases en
sangre arterial aproximadamente cada 30 minutos. Aunque los valores absolutos de lactato son
multifactoriales, los niveles crecientes durante la CEC representan un metabolismo anaeróbico
a nivel celular debido a un suministro inadecuado de oxígeno tisular y pueden reflejar una
hipoperfusión durante la CEC, en particular si se mantiene o se asocia con una SvO 2 baja
<70% [ 24-26].
El tratamiento para SvO 2 <75%, déficit de bases menor de -5 o nivel de lactato> 4 mEq / L está
dirigido a aumentar la tasa de flujo de CEC, así como a asegurar que los niveles de gases en
sangre arterial y hemoglobina (Hb) sean adecuados. Es una práctica común administrar
bicarbonato de sodio para un déficit de bases inferior a -5, o un nivel de lactato> 4 mEq / L, pero
la administración excesiva de bicarbonato de sodio puede causar hipernatremia posoperatoria [
26,27 ]. Aunque un aumento del nivel de lactato durante la CEC es a menudo el resultado de
una perfusión tisular inadecuada, la acidosis láctica persistente en el período posoperatorio
puede ocurrir debido a otros factores (p. Ej., Los efectos metabólicos beta adrenérgicos de la
infusión de epinefrina ) [ 28 ].
Presión arterial media : en el contexto de tasas de flujo de CEC aceptables (consulte 'Flujo
de la bomba y saturación de oxígeno venoso mixto' más arriba), la PAM generalmente se
apunta a 50 a 80 mmHg [ 2,3,10-12,29,30 ]. Se puede seleccionar un objetivo más alto en
pacientes mayores y aquellos con enfermedad vascular periférica o cerebrovascular (ver
"Enfermedad cerebrovascular" a continuación). Sin embargo, no se recomienda el uso de
vasopresores para aumentar la PAM a valores> 80 mmHg durante la CEC, y la PAM no debe
exceder los 100 mmHg [ 2 ].
Los episodios de presión arterial alta o baja durante la CEC se han asociado con el riesgo de
resultados adversos cerebrales y otros, aunque no se ha establecido una relación causal [ 31,32
]. En un gran estudio retrospectivo en casi 7500 pacientes, el accidente cerebrovascular
posoperatorio se asoció con períodos sostenidos con PAM <65 mmHg, con una razón de
posibilidades (OR) ajustada de 1,13 por cada período de 10 minutos en que la PAM fue de 55 a
64 mmHg durante y después de la CEC. (IC del 95%: 1,05 a 1,21) y un OR ajustado de 1,16 por
cada período de 10 minutos en el que la PAM fue <55 mmHg (IC del 95%: 1,08 a 1,23) [ 30].
Otros factores asociados con el accidente cerebrovascular en ese estudio fueron edad
avanzada, antecedentes de hipertensión, injerto combinado de derivación de arterias coronarias
(CABG) más procedimientos valvulares, duración prolongada de la CEC, cirugía de emergencia
y nueva aparición de fibrilación auricular posoperatoria. Sin embargo, un ensayo aleatorizado en
197 pacientes no mostró una reducción en el número o el volumen de infartos cerebrales en
aquellos que recibieron terapia con vasopresores para mantener un objetivo de PAM en valores
cercanos a los fisiológicos (70 a 80 mmHg), en comparación con aquellos que tenían un objetivo
más bajo. MAP (40 a 50 mmHg) [ 29 ].
La alteración de la autorregulación cerebral es común y ocurre en casi un tercio de los pacientes

durante la CEC en un estudio retrospectivo [ 33 ]. La alteración de la autorregulación se asoció
con enfermedad de vasos cerebrales pequeños (identificada con imágenes de resonancia
magnética cerebral) en este estudio, pero no se asoció con enfermedad de vasos grandes
(identificada mediante Doppler transcraneal). Otros estudios han señalado que identificar el
límite inferior de autorregulación cerebral de un paciente individual con espectroscopia de
infrarrojo cercano (NIRS) o tecnología Doppler transcraneal, y luego mantener la PAM por
encima de este límite inferior puede disminuir la incidencia de delirio posoperatorio u otros
resultados neurológicos adversos [ 34- 37 ]. Sin embargo, el uso de estas tecnologías para
evaluar la autorregulación cerebral no se practica ampliamente.
Durante los intentos de aumentar la PAM, es particularmente importante asegurarse de que el

flujo de la bomba sea adecuado y de que exista evidencia de una perfusión satisfactoria de los
órganos terminales (consulte 'Flujo de la bomba y saturación de oxígeno venoso mixto' más
arriba). También es importante mantener una comunicación clara entre el anestesiólogo (que
puede ajustar la resistencia vascular sistémica del paciente con vasopresores) y el perfusionista
(que puede ajustar el gasto cardíaco efectivo del paciente con cambios en el flujo de la bomba).
En algunos pacientes, el sitio de medición de la presión intraarterial puede ser importante. Si se
sospecha que las mediciones de la presión arterial radial son inexactas, puede ser necesaria la
colocación de un catéter arterial femoral.
Hipotensión
● Hipotensión moderada : en el contexto de tasas de flujo de CEC aceptables, si la PAM

cae por debajo del rango objetivo, el perfusionista puede aumentar el flujo de la bomba
(equivalente a aumentar el gasto cardíaco), particularmente si es <2,4 L / minuto / m 2 . Si
la hipotensión persiste después de aumentar el flujo de la bomba, se puede administrar un
vasopresor en forma de bolo intravenoso (IV) o mediante infusión continua. En muchas
instituciones, se administran pequeñas dosis en bolo de fenilefrina (p. Ej., 40 a 100 mcg)
directamente en el reservorio de CPB para tratar la hipotensión. También se emplean
comúnmente infusiones de fenilefrina a 10 a 200 mcg / minuto, vasopresina a 0.04
unidades / minuto o norepinefrina a 0.02 a 0.06 mcg / kg / minuto ( tabla 4).
● Vasoplejia : la vasodilatación sistémica grave (vasoplejía), caracterizada por una marcada

disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS) y una PAM baja durante y después
de la CEC, ocurre en el 5 al 25 por ciento de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca [
2,38-42 ]. Los factores de riesgo incluyen el uso preoperatorio de agentes como los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), la heparina o los
bloqueadores de los canales de calcio, así como la inestabilidad hemodinámica previa a la
derivación [ 2,38,39,41-43 ]. (Ver "Complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos
a cirugía cardíaca", sección sobre "Choque vasodilatador" y "Problemas intraoperatorios
después de la derivación cardiopulmonar", sección sobre "Vasoplejia" ).
Antes de tratar la presión arterial baja cerca del final del período de CEC, es importante
verificar que la presión arterial radial no esté subestimando notablemente la presión aórtica
central [ 44-46 ]. Un gradiente significativo de presión central a periférica asociado con el
recalentamiento al final de la CEC a menudo está presente durante la cirugía cardíaca (
Figura 2). La conexión de un transductor de presión al puerto lateral de la cánula aórtica
después de la terminación de la CEC, o el uso de un catéter intraarterial femoral insertado
por el cirujano en el campo, proporcionará típicamente una estimación precisa de la presión
aórtica central verdadera.
Si se confirma hipotensión por vasoplejía (RVS baja), suele ser necesario administrar una
infusión continua de vasopresores. Aunque no se ha establecido un enfoque óptimo para la
selección de vasopresores durante la CEC, las observaciones en el contexto de shock
distributivo sugieren que la administración de vasopresina o una combinación de
vasopresina con norepinefrina o fenilefrina se asocia con tasas más bajas de fibrilación
auricular en comparación con la administración de norepinefrina sola ( tabla 5) [ 47,48 ].
Si estos agentes son ineficaces, se pueden administrar 1 a 2 mg / kg de azul de metileno
por vía intravenosa durante 20 minutos para reducir la respuesta de los vasos de
resistencia al óxido nítrico [ 2,42,49 ]. En particular, el azul de metileno debe evitarse en
pacientes que reciben terapia serotoninérgica crónica (p. Ej., Fluoxetina ) debido al riesgo
de síndrome serotoninérgico [ 50 ], y puede interferir con los monitores que emplean
oximetría para medir la saturación de oxígeno (p. Ej., Oximetría de pulso y oximetría
cerebral) [ 51,52 ]. Otros agentes utilizados para el tratamiento de la vasoplejia refractaria
son la angiotensina II, la vitamina B12 ( hidroxocobalamina ) y la vitamina C [ 2,42 ].
Hipertensión : si la PAM aumenta a> 90 mmHg durante la CEC, el tratamiento inicial es
asegurar una profundidad anestésica adecuada aumentando la concentración de anestésico
volátil administrada a través del circuito de CEC y / o administrando anestesia intravenosa
adicional. Ocasionalmente, puede ser necesaria la administración de un vasodilatador (
tabla 6) [ 2 ]. Durante períodos breves, el flujo de la bomba puede reducirse mientras estas
intervenciones farmacológicas surten efecto.
Mantenimiento de la anticoagulación : la idoneidad de la anticoagulación con heparina se

mide con pruebas en el lugar de atención, como el tiempo de coagulación de la sangre total
activada (ACT) cada 30 minutos para mantener un valor objetivo durante la CEC (normalmente
por encima de 480 segundos) [ 2,53 ]. Si está disponible, las concentraciones plasmáticas de
heparina también pueden determinarse mediante ensayos en el lugar de atención, como el
Hepcon, con una concentración de heparina objetivo ≥4 unidades / ml [ 2,53,54 ]. Los protocolos
en algunas instituciones enfatizan el tratamiento de concentraciones de heparina <4 unidades /
mL, incluso si los valores de ACT son adecuados.
La anticoagulación en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (TIH) se analiza por
separado. (Consulte "Manejo de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) durante cirugía
cardíaca o vascular" ).
Mantenimiento de la anestesia y bloqueo neuromuscular
Agentes anestésicos : durante la CEC, la anestesia general generalmente se mantiene

con un agente anestésico volátil administrado a través del circuito de la CEC. En un metanálisis
de 2020 (42 ensayos aleatorizados; 8197 participantes), se comparó el uso de anestésicos
inhalatorios volátiles con el uso de propofol para mantener la anestesia durante la cirugía
cardíaca [ 55]. Los pacientes que recibieron un anestésico volátil tuvieron menores incidencias
de mortalidad al año (5,5 frente a 6,6 por ciento; razón de posibilidades [OR] 0,76, IC del 95%
0,60-0,96) e infarto de miocardio (OR 0,60, IC del 95% 0,39-92), así como menor necesidad de
medicamentos inotrópicos (OR 0,40; IC del 95%: 0,24 a 0,67) y liberación de troponina cardíaca
(diferencia de medias estandarizada [DME] -0,39; IC del 95%: -0,59 a -0,18). Otros beneficios
potenciales del uso de agentes anestésicos volátiles incluyeron un mayor gasto cardíaco o
mediciones del índice (DME -0,70; IC del 95%: -0,37 a -1,04) y tiempos de extubación más
cortos (DME -0,35; IC del 95%: -0,68 a -0,02) [ 55]. El uso de una técnica de anestesia
intravenosa total (TIVA) durante la CEC, o combinaciones de agentes volátiles e intravenosos
son alternativas razonables. La evidencia limitada sugiere que una técnica TIVA con propofol
también puede tener efectos cardioprotectores en ciertos subgrupos de pacientes quirúrgicos
cardíacos [ 56-58 ].
Las posibles desventajas de la anestesia basada en anestésicos volátiles durante la CEC

incluyen la absorción variable de agente anestésico volátil con diferentes tipos de oxigenadores,
dificultades con el mantenimiento de una concentración plasmática en estado estable de agente
anestésico volátil con tasas de flujo de gas fresco variables durante las diferentes fases de la
CEC, mala correlación entre las concentraciones de escape del oxigenador de agente
anestésico volátil en comparación con los valores del índice biespectral y monitores similares, y
la eliminación ineficaz de los gases residuales que pueden contaminar el quirófano [ 59 ].
Las posibles desventajas de la anestesia basada en TIVA durante la CEC incluyen cambios en
la capacidad de unión a proteínas plasmáticas con variaciones en la fracción libre de propofol
en plasma debido a la hemodilución, efectos de la hipotermia sobre el aclaramiento hepático de

propofol y absorción de propofol en el circuito de la CEC [ 59 ] .
La profundidad anestésica inadecuada se trata aumentando la concentración de anestésico

volátil administrada a través del circuito de CEC o mediante la administración de agentes
anestésicos intravenosos adicionales [ 60 ]. Es razonable monitorizar los índices de
electroencefalograma procesado (EEG) (p. Ej., Índice biespectral) o un EEG sin procesar para
proporcionar datos que puedan detectar una anestesia inadecuada durante la CEC [ 1,2,61-66 ].
Muchas instituciones miden la concentración del agente anestésico volátil en el gas espiratorio
del oxigenador [ 1,2,62,63 ]. En particular, existe una mala correlación entre estos dos enfoques
estándar para la evaluación de la profundidad anestésica durante la CEC [ 67,68 ]. Además, a
pesar del uso de estas técnicas de monitorización, la conciencia de la anestesia puede ocurrir
durante la cirugía cardíaca [69 ]. (Consulte "Conciencia accidental después de la anestesia
general", sección sobre "Monitorización" ).
Si se emplea hipotermia deliberada durante la CEC, las necesidades anestésicas de agentes

volátiles o intravenosos disminuyen a temperaturas más frías [ 59,62,63,70 ]. Además, la
captación y la solubilidad plasmática de los anestésicos volátiles aumentan durante la
hipotermia [ 59 ]. Posteriormente, para evitar una anestesia inadecuada durante el
recalentamiento, se debe aumentar la dosis de agente anestésico volátil para compensar la
disminución de la solubilidad en sangre / gas de los anestésicos volátiles, o se deben
administrar agentes intravenosos adicionales como propofol , ya que la concentración de
propofol en sangre disminuye rápidamente durante el recalentamiento ( consulte 'Temperatura' a
continuación). La profundidad de la anestesia más ligera a veces es anunciada por un nuevo
inicio de desaturación venosa (p. Ej., SvO 2<75 por ciento). El uso de una benzodiazepina
puede reducir el riesgo de conciencia durante el recalentamiento, pero se evita la administración
de grandes dosis que pueden retrasar el despertar posoperatorio, especialmente en pacientes
de edad avanzada [ 1,71 ]. (Consulte "Conciencia accidental después de la anestesia general",
sección sobre "Factores de riesgo" ).
Agentes bloqueantes neuromusculares - bloqueo neuromuscular se emplea durante la

CEC para facilitar condiciones de operación quirúrgicos [ 72 ]. La reducción de la dosis del
agente bloqueador neuromuscular seleccionado (NMBA) puede ser adecuada durante el
período hipotérmico de CEC porque la hipotermia reduce directamente la fuerza muscular
(hasta un 10 por ciento por grado Celsius) y mejora la acción de NMBA [ 1,73 ]. Sin embargo,
normalmente se requiere NMBA adicional durante el recalentamiento.
La función neuromuscular puede evaluarse con un estimulador de nervios periféricos (SNP)

durante la CEC para mantener un grado apropiado de bloqueo neuromuscular [ 1 ]. Los
electrodos del SNP se colocan a lo largo del trayecto del nervio facial que inerva el músculo
orbicular de los ojos. Dado que el movimiento del diafragma u otro movimiento leve indica una
profundidad anestésica inadecuada, en algunas instituciones se evita la parálisis completa

durante la CEC. El bloqueo neuromuscular completo con ausencia de espasmos en el SNP
puede aumentar el riesgo de conciencia. (Consulte "Conciencia accidental después de la
anestesia general", sección sobre "Bloqueo neuromuscular" ).
Temperatura : la hipotermia leve (32 a 35 ° C), moderada (28 a 32 ° C) o profunda (<28 ° C)
se utiliza como estrategia de protección para el cerebro y los órganos vitales durante la CEC en
muchos procedimientos quirúrgicos cardíacos [ 74 -76 ]. La tasa metabólica cerebral de
consumo de oxígeno (CMRO 2 ) disminuye aproximadamente un 7% por cada grado Celsius de
reducción de la temperatura [ 77 ]. La hipotermia leve (aproximadamente 34 ° C) se selecciona
típicamente para la cirugía de CABG [ 42,78 ]. Se pueden seleccionar temperaturas
hipotérmicas moderadas para la reparación de la válvula cardíaca o la cirugía de reemplazo
debido a la duración y complejidad de estos procedimientos. Las reducciones moderadas de la
temperatura confieren los mismos beneficios neuroprotectores que los niveles más profundos
de hipotermia durante la isquemia focal [76,79 ]. Para los procedimientos que requieren un
período temporal de paro circulatorio electivo (p. Ej., Reparación de porciones de la aorta
ascendente o del arco aórtico), se puede seleccionar una temperatura hipotérmica profunda
para lograr la isoelectricidad del EEG. (Consulte "Anestesia para cirugía aórtica que requiere
hipotermia profunda", sección sobre "Enfriamiento e hipotermia profunda" ).
Manejo durante el enfriamiento y la hipotermia
● Manejo durante el enfriamiento : durante el enfriamiento, el gradiente de temperatura

entre la entrada venosa y la salida arterial en el oxigenador se mantiene a <10 ° C, similar a
las recomendaciones de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), Sociedad de
Anestesiólogos Cardiovasculares (SCA), y la Sociedad Estadounidense de Tecnología
Extracorpórea (AmSECT) [ 2,74,75 ]. Cualquier dispositivo de calentamiento corporal
periférico (p. Ej., Mantas de calentamiento de aire forzado, colchones de agua aislantes,
dispositivos para calentar líquidos intravenosos) se apaga durante el enfriamiento y la
hipotermia.
● Tratamiento durante la hipotermia : durante la CEC hipotérmica, la temperatura de salida

arterial del oxigenador debe utilizarse como la mejor medida de la temperatura cerebral [
2,74,75 ]. Sin embargo, otros sitios de temperatura que también se monitorean incluyen la
entrada venosa del oxigenador y sitios específicos en el cuerpo del paciente (p. Ej.,
Nasofaríngea, vejiga [o el sitio rectal para pacientes que no producen orina], temperatura
de la sangre arterial pulmonar si un catéter de arteria pulmonar [PAC] está en su lugar). Las
discrepancias predecibles entre las temperaturas medidas en cada sitio reflejan diferencias
en la perfusión. Por ejemplo, la temperatura de entrada arterial disminuye primero durante
el enfriamiento activo, seguida de la temperatura nasofaríngea, mientras que la temperatura
de la vejiga suele ser la más lenta en cambiar.
Manejo durante el recalentamiento y el destete
● Gestión durante el recalentamiento - Similar a las recomendaciones de la STS, SCA, y

AmSECT [ 74,75 ], la tasa para el recalentamiento gradual a temperaturas> 30 ° C se limita
a ≤0.5 ° C / minuto, y el gradiente de temperatura entre la venosa El flujo de entrada y la
salida arterial del oxigenador se mantienen a ≤4 ° C. Este calentamiento lento puede
requerir de 60 a 90 minutos o más en un paciente con hipotermia moderada o profunda [
75,80,81 ]. (Consulte "Anestesia para cirugía aórtica que requiere hipotermia profunda",
sección sobre "Estrategias de recalentamiento" ).
Aunque la temperatura objetivo final para la separación de la CEC es 37 ° C en el sitio

nasofaríngeo, se debe evitar la hipertermia. El sitio de temperatura nasofaríngea sirve como
monitor in vivo de la temperatura del cerebro y es típicamente más alto que otros sitios
debido a la proximidad de la cánula aórtica a los grandes vasos y la cabeza. Sin embargo,
todos los sitios de temperatura monitoreados pueden subestimar la verdadera temperatura
cerebral durante el recalentamiento [ 82 ]. Para minimizar el riesgo de hipertermia cerebral
y sistémica, que se asocia con un empeoramiento de los resultados neurológicos y
neurocognitivos [ 74,75,80,81,83 ], lesión renal aguda (IRA) [ 84 ] y mediastinitis [ 85 ], la
temperatura de salida arterial nunca debe superar los 37 ° C.
La temperatura de entrada de sangre venosa del oxigenador suele estar por detrás de la
temperatura de salida arterial y nasofaríngea. La temperatura objetivo se alcanzará más
rápidamente en sitios altamente perfundidos (p. Ej., Tejido nasofaríngeo) que reciben la
mayor parte del flujo sanguíneo sistémico durante el recalentamiento. Los sitios periféricos
("núcleo" o "caparazón") requirieron un período considerablemente más largo para
equilibrarse. Por ejemplo, el sitio de la temperatura de la vejiga (que se utiliza para estimar
la "temperatura central" en la mayoría de los casos) solo será de aproximadamente 35,5 °
C cuando la temperatura nasofaríngea sea estable a 37 ° C.
● Manejo durante el destete de la CEC : los sitios nasofaríngeos y / o PAC se utilizan para
monitorear la temperatura durante el destete de la CEC y en el período inmediatamente
posterior a la derivación. El gradiente de temperatura entre estos sitios altamente
perfundidos y la periferia (p. Ej., El sitio de la vejiga) produce una redistribución del volumen
y del calor. Por lo tanto, puede desarrollarse hipotermia sistémica leve antes de que el
paciente ingrese en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Dependiendo de la producción
de orina, la temperatura de la vejiga puede seguir siendo un mal indicador de la
temperatura central hasta que se haya producido un equilibrio completo de la temperatura
del tejido, por lo general varias horas después de la CEC [ 86 ].
Producción de orina : el mantenimiento del flujo sanguíneo renal se logra manteniendo un
flujo adecuado de la bomba de CEC durante la CEC para minimizar el riesgo de LRA (consulte
"Insuficiencia o insuficiencia renal" a continuación). Aunque a menudo se agrega manitol 1
gramo / kg a la solución de cebado del circuito de CPB, no hay datos que respalden la eficacia
del manitol u otros agentes farmacológicos (p. Ej., Furosemida o infusión de dopamina de "dosis
renal baja" ) para la prevención de la LRA después de la CPB [ 87,88 ].
Si se desarrolla oliguria durante la CEC (es decir, producción de orina <0,5 ml / kg por hora),
revisamos la sonda vesical para ver si está doblada o desconectada, así como también
revisamos la vejiga mediante palpación o ecografía realizada en el campo quirúrgico. La
disección aórtica como posible causa de oliguria se descarta mediante ecocardiografía
transesofágica (ETE). La idoneidad del flujo de la bomba, la PAM, la SvO 2 y los gases en
sangre arterial se controlan y controlan de cerca ( Tabla 2).
Hemoglobina / hematocrito : para Hb <7,5 g / dL (o hematocrito [Hct] <22%), el tratamiento

inicial durante la CEC es la eliminación de líquido por ultrafiltración (hemoconcentración) cuando
sea posible [ 89 ]. La transfusión de concentrados de hematíes (RBC) es razonable si la Hb
permanece <7,5 g / dl cuando la hemoconcentración no es posible o es ineficaz [ 90 ]. Sin
embargo, las decisiones sobre transfusiones se individualizan [ 91,92 ]. Si es necesario un
tratamiento para la anemia grave, primero se devuelve la sangre recuperada disponible, seguida
de la reinfusión de las unidades de sangre extraídas mediante hemodilución normovolémica,
antes de que se transfundan los glóbulos rojos alogénicos. (Consulte "Manejo de la sangre y
anticoagulación para la circulación extracorpórea", sección sobre "Manejo de la anemia"
y"Conservación quirúrgica de sangre: recuperación de sangre" .)
Glucosa : estamos de acuerdo con las pautas de STS y EACTS / EACTA / EBCP, que
recomiendan mantener los niveles de glucosa en sangre <180 mg / dL (10 mmol / L) durante la
CEC y el período posterior a la derivación, con una dosis única o dosis intermitentes de insulina
si es eficaz. o con un goteo continuo de insulina si los niveles de glucosa están elevados de
forma persistente (> 180 mg / dL [10 mmol / L]) [ 2,93 ]. La glucosa y el potasio en sangre se
controlan con frecuencia (aproximadamente cada 30 minutos) para prevenir la hipoglucemia y la
hipopotasemia en respuesta al tratamiento. (Ver "Control glucémico y terapia intensiva con
insulina en enfermedades críticas" ).
Electrolitos : las anomalías metabólicas (p. Ej., Hiperglucemia, hipocalcemia, hiperpotasemia,

hipopotasemia, hipomagnesemia) son frecuentes durante la CEC [ 2 ]. Las pruebas de
laboratorio frecuentes durante la CEC (aproximadamente cada 30 minutos) son útiles para el
reconocimiento y el tratamiento. El manejo de anomalías persistentes durante el período
posterior a la derivación se aborda por separado. (Consulte "Problemas intraoperatorios
después de la circulación extracorpórea", sección sobre "Anormalidades metabólicas" ).
Hipocalcemia : la hipocalcemia (medida como la fracción ionizada de la concentración total

de calcio) es común durante la CEC y generalmente se corrige (p. Ej., Con la administración de
cloruro de calcio de 5 a 10 mg / kg IV) [ 2 ]. Se evita la administración de calcio mientras el
clamp aórtico está colocado y durante al menos 10 a 15 minutos después de retirar el clamp
aórtico, lo que permite un período de reperfusión miocárdica [ 94 ]. (Consulte "Problemas

intraoperatorios después de la circulación extracorpórea", sección sobre "Hipocalcemia" ).
Hiperpotasemia : la hiperpotasemia transitoria es común durante la CEC, particularmente

justo después de la administración de una solución de cardioplejía con alto contenido de potasio
(es decir, antes de que se produzca la redistribución sistémica de la solución de cardioplejía) [ 2
].
La hiperpotasemia persistente durante la CEC puede tratarse mediante la administración de

combinaciones de glucosa e insulina, o el perfusionista puede emplear la ultrafiltración de
equilibrio cero (Z-BUF), que permite la eliminación del potasio de la sangre [ 95,96 ]. A medida
que se elimina el agua de plasma, se agrega una cantidad igual de solución tamponada libre de
potasio. Por lo general, se usa solución salina normal , pero es necesario realizar un
seguimiento para evitar la hipernatremia o la hipercloremia. Los tratamientos alternativos
incluyen la administración de furosemida para eliminar el potasio a través de la diuresis o la
administración de cloruro de calcio (que se administra más típicamente para tratar la
hiperpotasemia durante el período posterior a la derivación). (Ver"Tratamiento y prevención de
la hiperpotasemia en adultos", sección sobre 'Pacientes con una emergencia hiperpotasémica' .)
Hipopotasemia : la hipopotasemia es poco común durante la CEC, pero puede tratarse si
está presente después de la extracción de la pinza cruzada. Por lo general, el cloruro de potasio
se administra en incrementos de 10 a 20 mEq IV mediante infusión lenta durante 30 a 60
minutos. El manejo adicional después del destete de la CEC se analiza por separado. (Consulte
"Problemas intraoperatorios después de la circulación extracorpórea", sección sobre
"Hipopotasemia" ).
Hipomagnesemia : los estudios han demostrado que la hipomagnesemia es común

durante y después de la CEC debido a la diuresis y la hemodilución con líquidos sin magnesio
durante la CEC [ 97 ]. La hipomagnesemia posoperatoria se asocia con arritmias, isquemia
miocárdica y disfunción ventricular [ 97,98 ]. Por lo tanto, se administran 2 g de sulfato de
magnesio cerca del final de la CEC [ 2 ]. (Consulte "Problemas intraoperatorios después de la
circulación extracorpórea", sección sobre "Hipomagnesemia" ).
Arritmias : después de la extracción de la pinza cruzada aórtica, las arritmias cardíacas son
inicialmente comunes (p. Ej., Bloqueo cardíaco, fibrilación ventricular, ritmo de la unión), aunque
el ritmo sinusal normal finalmente se restablece en la mayoría de los pacientes que tenían un
ritmo preoperatorio normal. A menudo se administra un bolo de lidocaína de 100 mg
inmediatamente antes de la extracción del clamp aórtico para disminuir el riesgo de fibrilación
ventricular [ 99-101 ]. La estimulación cardíaca externa temporal puede ser necesaria para
pacientes con bloqueo cardíaco, retraso en la conducción intraventricular o bradicardia hasta
que se recupere el ritmo sinusal normal.
La desfibrilación con palas internas aplicadas directamente al corazón con 10 a 20 julios suele
ser eficaz para el tratamiento de la fibrilación ventricular inmediatamente después de la
extracción del clamp aórtico si la temperatura de la sangre es> 30 ° C, la PAM es adecuada y no
hay anomalías electrolíticas significativas. como la hiperpotasemia. Para la fibrilación ventricular
persistente o recurrente, es importante identificar y tratar las posibles causas subyacentes (p.
Ej., Hipopotasemia, hipomagnesemia, anastomosis del injerto coronario comprometida con flujo
coronario inadecuado, embolia gaseosa en una arteria coronaria, distensión del ventrículo
izquierdo [LV], hipotermia). Después de corregir las posibles causas, las arritmias ventriculares
persistentes generalmente se tratan con bolos de fármacos antiarrítmicos como lidocaína (100
mg x 2) o amiodarona.(300 mg). En algunos casos, puede ser necesaria una infusión continua
de amiodarona, como se describe por separado. (Consulte "Amiodarona: usos clínicos", sección
sobre "Amiodarona para las arritmias ventriculares" ).
GESTIÓN DE POBLACIONES ESPECIALES
Se emplean estrategias de manejo específicas durante la CEC para pacientes con insuficiencia
aórtica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y para aquellos que experimentan un
período de paro circulatorio hipotérmico profundo electivo (DHCA).
Aórtica regurgitación - preexistente aórtica regurgitación (AR) puede ser diagnosticada y su
gravedad caracteriza con ecocardiografía intraoperatoria transesofágica (TEE) examen en el
período prebypass ( pelicula 1 y imagen 1 y imagen 2 y imagen 3). Durante la CEC,
la presencia de AR puede limitar la eficacia de la administración anterógrada de la solución de
cardioplejía en los orificios de la arteria coronaria después de que se pinza en forma cruzada la
aorta ascendente ( figura 1B). Gran parte de la solución de cardioplejía regurgitará a través
de la válvula aórtica incompetente hacia el ventrículo izquierdo (LV). La gravedad de la RA
puede verse influida por el aumento de la presión de la raíz aórtica que se produce durante el
intento de administración de cardioplejía anterógrada y manipulaciones quirúrgicas que
distorsionan aún más la geometría normal de la raíz y la válvula aórticas. (Ver "Inicio de la
derivación cardiopulmonar", sección sobre "Pinzamiento cruzado aórtico y administración de
cardioplejía anterógrada" ).
Además, la solución de cardioplejía que fluye hacia atrás a través de la válvula aórtica
incompetente puede causar distensión del VI una vez que el ventrículo no se expulsa con
regularidad debido a bradicardia, asistolia o fibrilación ventricular. La distensión provoca un
aumento de la tensión de la pared del VI. En combinación con una administración coronaria
inadecuada de solución de cardioplejía anterógrada, esto puede resultar en una protección
miocárdica inadecuada y una disfunción grave del VI posterior a la derivación. En esta situación,
el cirujano coloca un respiradero del VI para mantener el ventrículo en un estado
descomprimido ( figura 1B). Luego, la colocación correcta del respiradero y la descompresión
efectiva del VI se confirman con un examen TEE. Posteriormente, la monitorización continua de

la ETE y la presión de la arteria pulmonar (PAP) complementan la detección quirúrgica de un
orificio de ventilación del VI desalojado o de la recidiva de la distensión del VI. (Consulte "Inicio
de la derivación cardiopulmonar", sección sobre "Colocación del respiradero del ventrículo
izquierdo" ).
Si la administración de cardioplejía anterógrada es inadecuada debido a AR, el cirujano

cardíaco típicamente minimiza el intento de administración por esta vía, optando en su lugar por
cardioplejía retrógrada administrada a través del seno coronario (ver "Inicio de la derivación
cardiopulmonar", sección sobre "Administración de cardioplejía retrógrada" ). En procedimientos
seleccionados de la válvula aórtica o de la raíz aórtica, puede ser necesario administrar una
solución de cardioplejía directamente en los orificios coronarios después de pinzar en forma
cruzada la aorta y abrir la raíz aórtica.
Puede producirse una distensión rápida y grave del VI en un paciente con AR importante incluso
antes de la aplicación de la pinza cruzada aórtica si se produce fibrilación ventricular al iniciar la
CEC y el enfriamiento. En esta situación, la tasa de flujo de CEC se puede reducir
temporalmente para permitir que el cirujano descomprima manualmente el VI, ya que es más
probable que la desfibrilación sea exitosa si el corazón está vacío (no distendido). La
desfibrilación se logra con paletas internas aplicadas directamente al corazón para administrar
de 10 a 20 julios de electricidad. Posteriormente, si la distensión del VI se repite después de que
se ha aplicado la pinza cruzada aórtica, se puede insertar un respiradero del VI. (Consulte
"Inicio de la derivación cardiopulmonar", sección sobre "Colocación del respiradero del
ventrículo izquierdo" ).
Durante y después del destete de la CEC, la estimulación ventricular puede ser necesaria para
lograr una frecuencia cardíaca más rápida en un paciente que tiene AR residual. La frecuencia
más rápida minimiza el flujo sanguíneo regurgitante a través de la válvula aórtica incompetente.
(Consulte "Destete de la circulación extracorpórea", sección sobre "Mantenimiento de la función
óptima del marcapasos" ).
Cerebrovascular disease — Cerebrovascular disease is common in patients undergoing

cardiac surgery, and is a predictor of postoperative stroke after coronary artery bypass grafting
(CABG) surgery [102]. One study that employed preoperative magnetic resonance imaging
noted large cerebral vessel disease in 25 percent and small vessel disease present in 35
percent of 346 patients undergoing cardiac surgery with CPB [33]. Medical considerations and
surgical treatment options for patients with severe cerebrovascular disease who require CABG
surgery are discussed separately. (See "Coronary artery bypass grafting in patients with
cerebrovascular disease".)
Consideraciones generales - Consideraciones intraoperatorias para los pacientes con la

enfermedad y / o evidencia de aterosclerosis aórtica severa conocida cerebrovascular incluyen
los siguientes:
● Presión arterial media : es razonable mantener una presión arterial media (PAM) durante
la CEC que sea ligeramente superior a la PAM objetivo (≥65 mmHg) para pacientes con
probable enfermedad cerebrovascular ( Tabla 2) [ 10,11,30,42,103,104 ]. Sin embargo,
los métodos tradicionales que identifican la enfermedad cerebrovascular de vasos grandes
(p. Ej., Doppler carotídeo) pueden no identificar a los pacientes con mayor riesgo. En un
estudio, la autorregulación cerebral se vio afectada en pacientes con enfermedad de vasos
pequeños cerebrales, pero no en aquellos con enfermedad de vasos grandes [ 33 ].
Además, se desconoce el objetivo óptimo de la PAM durante la CEC que puede reducir el
riesgo de complicaciones neurológicas en pacientes con o sin enfermedad cerebrovascular
conocida [ 29 ]. (Consulte 'Presión arterial media' más arriba).
● Hemoglobina / hematocrito : es razonable mantener la hemoglobina (Hb) ≥7,5 g / dL o el

hematocrito (Hct) ≥22 por ciento, según estudios que indican que los valores más bajos de
Hb o Hct nadir durante la CEC se asocian con un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular, particularmente en pacientes con enfermedad cerebrovascular [ 105-107 ].
La transfusión de glóbulos rojos (GR) se evita cuando es posible, ya que la transfusión
también se asocia con un accidente cerebrovascular después de una cirugía cardíaca [ 107
]. Sin embargo, para valores de Hb entre 6 y 7,5 g / dL (o HCT entre 18 y 22 por ciento), los
glóbulos rojos se pueden transfundir según las evaluaciones de la adecuación de la
oxigenación tisular, así como el estado del flujo de la bomba y el volumen del reservorio
que influyen en la capacidad del perfusionista para lograr una mayor hemoconcentración [ 4
]. (Ver'Hemoglobina / hematocrito' arriba.)
● Temperatura : debe evitarse la hipertermia (temperatura del cerebro> 37 ° C) durante el

recalentamiento con CEC porque puede aumentar el riesgo de lesión cerebral o empeorar
la gravedad de la lesión cerebral como consecuencia de la CEC. (Consulte 'Temperatura'
más arriba).
Aunque se han estudiado varios agentes farmacológicos para la protección cerebral en

pacientes con enfermedad cerebrovascular u otros factores de riesgo de disfunción neurológica
posoperatoria (p. Ej., Agentes antiinflamatorios, barbitúricos, propofol , lidocaína ), no se ha
demostrado la eficacia de ningún agente [ 108,109 ].
El uso de la oximetría cerebral - El uso de la espectroscopia de infrarrojo cercano

intraoperatoria (NIRS) cerebral oximetría de monitoreo y mantenimiento de la saturación
regional de oxígeno cerebral (OPR 2 ) dentro del 20 por ciento de la línea de base se ha
recomendado para pacientes con alto riesgo de resultados adversos neurológicos, incluyendo
aquellos con enfermedad cerebrovascular conocida [ 110-119 ]. La rSO 2 preoperatoria basal
varía considerablemente, con una desviación estándar y media agrupada global del 66,4% ±
7,8% según un metaanálisis que incluyó a 953 pacientes sometidos a cirugía cardíaca [ 117 ].
Tratamos de mitigar las disminuciones agudas de la rSO 2 cuando se emplea la espectroscopia

de infrarrojo cercano (NIRS) [ 118,119 ]. Durante la CEC, las intervenciones empleadas para
tratar disminuciones agudas de rSO 2 superiores al 20 por ciento por debajo de la línea de base
pueden incluir ( algoritmo 1) [ 110,112,118 ] (ver "Anestesia para cirugía aórtica que requiere
hipotermia profunda", sección sobre 'Oximetría cerebral' ):
● Aumento del gasto cardíaco aumentando el flujo de la bomba.
● Aumento de la PAM mediante la administración de un vasopresor. Sin embargo, esta

estrategia no fue respaldada por un ensayo aleatorizado de 2019 en casi 200 pacientes que
comparó el mantenimiento de un objetivo de PAM más alto (70 a 80 mmHg) mediante el
uso de vasopresores durante un período de flujo de bomba fijo durante la CEC con el
mantenimiento de un objetivo de PAM más bajo (40 hasta 50 mmHg) [ 36 ]. Una rSO 2 más
baja y episodios más frecuentes y pronunciados de desaturación cerebral ocurrieron en el
grupo mantenido en el nivel más alto de MAP.
● Aumentar la pO 2 arterial aumentando la fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ) en el

suministro de gas al oxigenador.
● Aumentar la pCO 2 al disminuir la "velocidad de barrido" del flujo de gas fresco del
oxigenador.
● Disminución de la tasa metabólica cerebral de consumo de oxígeno (CMRO 2 ) mediante la

profundización de la anestesia.
● Aumento de la capacidad de transporte de oxígeno en sangre con transfusión de glóbulos

rojos (particularmente si la Hb es <7,5 g / dl).
Aunque ningún estudio ha demostrado que la monitorización de los valores de rSO 2 pueda
prevenir el accidente cerebrovascular aumentando o restaurando valores bajos de rSO 2 en
pacientes con o sin enfermedad cerebrovascular significativa [ 119-124 ], esta técnica puede
mejorar otros resultados neurológicos o perioperatorios generales [ 118,119,125 ]. Un
metanálisis de 2018 de ensayos aleatorizados señaló que el uso de NIRS intraoperatorio en 312
pacientes sometidos a cirugía cardíaca resultó en una menor disfunción cognitiva posoperatoria
(POCD) en una semana en comparación con 297 pacientes que no recibieron intervenciones
guiadas por NIRS (cociente de riesgos [RR] 0,55; IC del 95%: 0,36 a 0,86; cuatro ensayos) [
126]. Sin embargo, en un estudio publicado posteriormente, ni la duración ni el alcance de las
disminuciones intraoperatorias de los valores de rSO 2 afectaron al POCD al alta hospitalaria ni
retrasaron la recuperación neurocognitiva a los tres meses postoperatorios [ 127 ].
La monitorización NIRS también se ha utilizado junto con la tecnología Doppler transcraneal

para mejorar la retroalimentación en tiempo real con respecto a la autorregulación cerebral [ 128
], o junto con la monitorización con electroencefalografía procesada (EEG) para detectar el

desarrollo agudo de hipoxemia o hipercapnia [ 129 ].
Insuficiencia o insuficiencia renal
Enfermedad renal en etapa terminal dependiente de diálisis : los pacientes con

enfermedad renal en etapa terminal dependiente de diálisis (ESRD) generalmente se
someten a diálisis programada de rutina antes de la cirugía cardíaca electiva. Para cirugía de
emergencia o si se necesita extracción de líquido adicional, se puede realizar
hemoconcentración por ultrafiltración durante la CEC si es necesario, o se puede emplear
ultrafiltración de balance cero (Z-BUF) si se necesita eliminar la toxina o el fármaco [ 130-136 ].
Insuficiencia renal preexistente
● Factores de riesgo de lesión renal aguda (IRA)
• Factores de riesgo asociados a la cirugía : varios factores pueden causar o

exacerbar la insuficiencia renal durante la CEC. Éstos incluyen una duración
prolongada del pinzamiento aórtico, generación de micro y macroembolias, flujo de
bomba bajo o estado de gasto cardíaco bajo que puede resultar en un aporte
inadecuado de oxígeno a los riñones, hipotensión prolongada y agresión inflamatoria y
oxidativa durante la CEC [ 137 ]. Se evitan los agentes nefrotóxicos .
• Factores de riesgo asociados al paciente : dichos factores de riesgo clínico pueden

incluir obesidad, edad avanzada, raza afroamericana, sexo masculino, hipertensión
preexistente, insuficiencia cardíaca congestiva activa, enfermedad renal crónica,
enfermedad pulmonar, diabetes mellitus insulinodependiente y enfermedad vascular
periférica [ 137 ].
● Consideraciones para pacientes con insuficiencia renal preexistente
• Administración de antifibrinolíticos : el riesgo de convulsiones puede ser mayor

después de la administración del agente antifibrinolítico ácido tranexámico (ATX) en
pacientes con ERT o insuficiencia renal de moderada a grave, especialmente si la
dosis en bolo e infusión está en el rango superior [ 138 ]. Por lo tanto, se debe usar el
rango más bajo para la dosificación de TXA. (Ver "Manejo de la sangre y
anticoagulación para la circulación extracorpórea", sección sobre "Administración de
antifibrinolíticos" ).
• Soluciones salinas balanceadas : no usamos solución salina normal en lugar de una

solución salina balanceada (p. Ej., Lactato de Ringer, Normosol-R o Plasma-Lyte A) en
el cebado de la bomba para pacientes con ESRD debido a la cantidad de potasio en
estas soluciones salinas balanceadas Es poco probable que contribuya a la
hiperpotasemia. Además, la hipercloremia que puede ocurrir después de la

administración de un gran volumen de solución salina normal se ha asociado con un
aumento de la mortalidad y el riesgo de disfunción renal después de una cirugía no
cardíaca [ 137,139,140 ].
• Soluciones coloides: evitación del hidroxietil almidón - Se evita el uso de

soluciones de hidroxietil almidón debido a preocupaciones relacionadas con la lesión
renal aguda (LRA) [ 88,137,141,142 ]. Además, el riesgo de hemorragia puede
aumentar con el uso de HES para el cebado de la bomba y / o la fluidoterapia
intraoperatoria en comparación con el uso de soluciones salinas equilibradas [ 142-144
]. Sin embargo, la hipoalbuminemia se ha identificado como un factor de riesgo de IRA,
y la administración de coloide que contiene albúmina puede mitigar este riesgo en este
contexto [ 145 ].
• Flujo de la bomba : mantener la perfusión renal durante la CEC con un flujo de bomba
adecuado es el método más eficaz para prevenir la LRA ( Tabla 2) [ 146-148 ]. En un
estudio, se midió la extracción renal de oxígeno (una medida directa de la relación
entre el suministro de oxígeno renal y el consumo de oxígeno renal) durante caudales
variables de la bomba fijados en 2,4, 2,7 o 3,0 L / minuto / m 2 durante 10 minutos [
148 ]. Con caudales de 2,7 y 3,0 L / minuto / m 2 , la relación entre el suministro y la
demanda de oxígeno renal mejoró en un 14 y un 30 por ciento, respectivamente, en
comparación con el caudal más bajo de 2,4 L / minuto / m 2 . Los datos limitados
sugieren que las tasas de flujo de perfusión y el suministro de oxígeno más altos
dirigidos a un objetivo (medidos por la saturación de oxígeno venoso mixto [SvO 2 ])
pueden compensar parcialmente los efectos adversos potenciales de los niveles bajos
de Hb y reducir el riesgo de LRA o muerte [ 149].
• Temperatura : se evita la hipertermia (temperatura corporal> 37 ° C) durante y

después de la CEC porque puede aumentar el riesgo de lesión de órganos diana. En
un estudio retrospectivo, tanto la duración acumulada de la temperatura de salida
arterial> 37 ° C como la temperatura elevada al llegar a la unidad de cuidados
intensivos (UCI) fueron predictores independientes de LRA [ 84 ]. (Consulte
'Temperatura' más arriba).
• Hemoglobina / hematocrito : es razonable mantener una Hb ≥7,5 g / dL o Hct ≥22%

en estos pacientes porque los valores más bajos de Hb o Hct nadir durante la CEC se
han asociado con un mayor riesgo de LRA [ 137,150-156 ]. Sin embargo, la transfusión
de glóbulos rojos también se ha asociado con LRA después de una cirugía cardíaca [
153,156,157 ]. La filtración de leucocitos de los glóbulos rojos transfundidos resultó en
una reducción de cinco veces en la incidencia de empeoramiento de la función renal
posoperatoria (de 7.5 a 1.1 por ciento) en un metanálisis de seis ensayos que
incluyeron 374 pacientes quirúrgicos cardíacos (odds ratio [OR] 0,18, IC del 95% 0,05-
0,64), aunque la definición de IRA varió entre estos ensayos [ 158]. El uso de
protectores de células disminuyó la transfusión de glóbulos rojos en un metanálisis de
pacientes quirúrgicos cardíacos, pero no redujo la incidencia de LRA [ 159,160 ].
(Consulte "Leucorreducción para prevenir complicaciones de la transfusión de sangre"
y "Conservación quirúrgica de la sangre: recuperación de sangre" y "Hemoglobina /
hematocrito" más arriba).
• Oxigenación : durante la CEC se evita la exposición a un suministro de oxígeno

críticamente bajo (definido como <270 ml / minuto por m 2 ), ya que se ha asociado con
una LRA posoperatoria [ 161 ].
● Intervenciones con eficacia incierta : las intervenciones con eficacia incierta en la

prevención de la IRA incluyen [ 42,162 ]:
• Manipulación de la presión arterial media : si bien el mantenimiento del flujo

sanguíneo renal y la presión de perfusión renal siguen siendo el pilar de la prevención
perioperatoria de la LRA durante la cirugía cardíaca, hay poca evidencia de alta calidad
de que apuntar a una PAM más alta durante la derivación reduzca la lesión renal.
Revisiones retrospectivas en pacientes sometidos a cirugía cardíaca han señalado que

una presión de pulso arterial (PP) basal elevada se asoció con IRA posoperatoria [
150,151,163-167 ]. Sin embargo, una PAM intraoperatoria baja <50 a 55 mmHg no se
ha asociado con AKI en estos estudios. Además, un estudio prospectivo de pacientes
con factores de riesgo conocidos de IRA encontró que mantener una PAM ≥ 75 mmHg
durante la CEC no mejoró la incidencia de IRA posoperatoria en comparación con un
grupo de control con PAM mantenida entre 50 y 60 mmHg [ 168 ]. En todos los
estudios mencionados anteriormente, se asumió que se alcanzaron los objetivos de
perfusión durante la CEC (es decir, la hipotensión no fue un sustituto de los bajos
índices de flujo de la bomba).
Sin embargo, es razonable evitar la hipotensión en pacientes con riesgo de IRA.

Aunque no hubo asociación con una reducción por debajo de cualquier valor absoluto
de PAM, las reducciones de PAM por debajo del límite de autorregulación cerebral de
un paciente individual (definido con la monitorización de oximetría cerebral NIRS
durante la CEC) se han asociado de forma independiente con la LRA [ 125 ].
• Preacondicionamiento isquémico remoto: el preacondicionamiento isquémico

remoto (el uso de un torniquete de manguito para inducir isquemia de la extremidad
durante varios minutos) puede reducir la incidencia de IRA después de una cirugía
cardíaca con CEC [ 169 ]. Sin embargo, los metanálisis de ensayos aleatorizados no
han demostrado beneficios clínicos importantes [ 170,171 ].
• Estrategias antiinflamatorias : no se ha encontrado que los agentes específicos que

reduzcan la inflamación (p. Ej., Esteroides, estatinas), la lesión por isquemia-
reperfusión (p. Ej., Ciclosporina ), o las intervenciones técnicas para los circuitos de
CEC (p. Ej., Circuitos miniaturizados) sean eficaces para reducir la incidencia o
gravedad de la IRA posoperatoria [ 42,88,158,172-174 ]. Otros grandes ensayos
aleatorizados también han observado que la administración de esteroides antes de la
CEC no redujo la incidencia de IRA posoperatoria [ 174,175 ].
• Otras intervenciones farmacológicas: se han estudiado numerosas intervenciones

farmacológicas para prevenir o tratar la IRA [ 137,176,177 ]. En un metanálisis de 2021
que incluyó 228 ensayos con pacientes quirúrgicos cardíacos y no cardíacos, la
administración perioperatoria de inodilatadores se asoció con una reducción de los
eventos de IRA (RR 0,65; IC del 95%: 0,50 a 0,85; 13 ensayos; 2941 pacientes) y una
reducción de la mortalidad a los 30 días ( RR 0,71; IC del 95%: 0,53 a 0,94), mientras
que la administración de vasopresores también se asoció con una reducción de la LRA
(RR 0,56; IC del 95%: 0,36 a 0,86; 4 ensayos; 1047 pacientes) [ 176]. Estos datos
sugieren que el uso apropiado de agentes vasoactivos (es decir, inodilatadores y
vasopresores) para mantener los parámetros hemodinámicos adecuados puede ser
beneficioso. Si bien el péptido natriurético auricular también redujo la LRA (RR 0,43; IC
del 95%: 0,33 a 0,56; 14 ensayos; 2207 pacientes) y la mortalidad a los 30 días (RR
0,63; IC del 95%: 0,41 a 0,97) en este metanálisis, las estatinas y la espironolactona se
asociaron con empeoramiento de la LRA y mortalidad [ 176 ].
Parada circulatoria hipotérmica profunda : algunos procedimientos quirúrgicos requieren la

interrupción temporal del flujo sanguíneo cerebral y sistémico (p. Ej., Reparación de porciones
de la aorta ascendente o del arco aórtico). El paro circulatorio electivo se logra durante un
período de paro circulatorio hipotérmico profundo (DHCA) después de enfriar con la ayuda de
CEC, típicamente de 16 a 18 ° C. El manejo anestésico durante y después de la DHCA se
analiza por separado. (Consulte "Anestesia para cirugía aórtica que requiere hipotermia
profunda", sección sobre "Circulación cardiopulmonar con paro circulatorio hipotérmico
profundo" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas
de la sociedad: Manejo de la derivación cardiopulmonar" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La derivación cardiopulmonar (CEC) es una forma de circulación extracorpórea en la que la

sangre del paciente se desvía del corazón y los pulmones y se desvía fuera del cuerpo. Las
funciones fisiológicas normales del corazón y los pulmones, incluida la circulación de la
sangre, la oxigenación y la ventilación, son asumidas temporalmente por la máquina de
CPB. (Consulte 'Principios generales' más arriba).
● Los parámetros típicos durante la CEC en adultos incluyen una tasa de flujo controlada de
2,2 a 2,4 L / minuto / m 2 , mantenimiento de la presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg y
saturación de oxígeno venoso mixto ≥75 por ciento ( Tabla 2). El mantenimiento del flujo
sanguíneo renal se logra manteniendo un flujo adecuado de la bomba de CEC durante la
CEC para minimizar el riesgo de lesión renal aguda (IRA). (Consulte 'Flujo de la bomba y
saturación de oxígeno venoso mixto' arriba y 'Presión arterial media' arriba).
● La pO 2 arterial se mantiene entre 150 y 250 mmHg durante el manejo alfa-stat de CEC de
los gases en sangre arterial sin corrección de temperatura para mantener un rango normal
de pCO 2 (35 a 45 mmHg [4,7 a 6 kPa]) y pH (7,35 a 7,45) . (Consulte 'Oxigenación,
ventilación y gases en sangre arterial' más arriba).
● La idoneidad de la heparinización (es decir, la anticoagulación) se mide con pruebas en el

lugar de atención, como el tiempo de coagulación de la sangre completa activada (ACT)
cada 30 minutos para mantener un valor objetivo durante la CEC (normalmente de 400 a
480 segundos). (Consulte 'Mantenimiento de la anticoagulación' más arriba).
● Sugerimos el mantenimiento de la anestesia general con un agente anestésico volátil

administrado a través del circuito de CEC ( Grado 2C ). El uso de una técnica de
anestésico intravenoso total (TIVA) o combinaciones de agentes volátiles e intravenosos
son alternativas razonables. (Consulte 'Agentes anestésicos' más arriba).
● La profundidad anestésica inadecuada se trata aumentando la concentración de anestésico

volátil administrada a través del circuito de CEC o mediante la administración de agentes
anestésicos intravenosos (IV) adicionales. Es razonable monitorear los índices de
electroencefalograma procesado (EEG) (p. Ej., Índice biespectral) o el EEG sin procesar
para proporcionar datos que puedan detectar una anestesia inadecuada durante la CEC. La
disminución de la dosificación del agente bloqueador neuromuscular seleccionado (NMBA)
puede ser adecuada durante el período hipotérmico de CEC; sin embargo, normalmente se
requiere NMBA adicional durante el recalentamiento. (Consulte 'Mantenimiento de la
anestesia y bloqueo neuromuscular' más arriba).
● La hipotermia deliberada se emplea en pacientes seleccionados sometidos a CEC. Durante

el enfriamiento, el gradiente de temperatura entre la entrada venosa y la salida arterial en el
oxigenador se mantiene a <10 ° C. El recalentamiento es gradual (≤ 0,5 ° C / minuto) y el
gradiente de temperatura entre la entrada venosa y la salida arterial del oxigenador se
mantiene a ≤ 4 ° C. Para minimizar el riesgo de hipertermia cerebral, la salida arterial y la

temperatura nasofaríngea se mantienen ≤37 ° C. (Consulte 'Temperatura' más arriba).
● Para hemoglobina (Hb) <7,5 g / dl (o hematocrito [Hct] <22 por ciento), el tratamiento inicial
durante la CEC es la eliminación de líquido por ultrafiltración (hemoconcentración) cuando
sea posible [ 89 ]. La transfusión de concentrados de hematíes (RBC) es razonable si la Hb
permanece <7,5 g / dL cuando la hemoconcentración no es posible o es ineficaz. (Consulte
'Hemoglobina / hematocrito' más arriba).
● Niveles de glucosa en sangre <180 mg / dL (10 mmol / L) durante la CEC y el período

posterior a la derivación, con una dosis única o dosis intermitentes de insulina si son
efectivas o con un goteo continuo de insulina si los niveles de glucosa son
persistentemente elevados (> 180 mg / dL [10 mmol / L]. (Consulte 'Glucosa' más arriba).
● Las anomalías metabólicas (p. Ej., Hiperglucemia, hipocalcemia, hiperpotasemia,

hipopotasemia, hipomagnesemia) son frecuentes durante la CEC. Las pruebas de
laboratorio frecuentes durante la CEC (aproximadamente cada 30 minutos) son útiles para
el reconocimiento y el tratamiento. (Consulte 'Electrolitos' más arriba).
● Después de la extracción de la pinza cruzada aórtica, a menudo es necesario el tratamiento

de las arritmias cardíacas (p. Ej., Bloqueo cardíaco, fibrilación ventricular, ritmo de la unión).
(Consulte 'Arritmias' más arriba).
● Se emplean estrategias de manejo específicas durante la CEC en pacientes con

insuficiencia aórtica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y para aquellos que
experimentan paro circulatorio hipotérmico profundo electivo (DHCA). (Consulte 'Manejo de
poblaciones especiales' más arriba).
RECONOCIMIENTO
El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Ryan Konoske, MD, quien contribuyó a
una versión anterior de esta revisión del tema.
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Tema 103812 Versión 35.0

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30/9/21 3:15 Management of cardiopulmonary bypass - UpToDate

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Divulgaciones del colaborador

La derivación cardiopulmonar (CEC) es una forma de circulación extracorpórea en la que la

El proceso de destete de la CEC y los problemas comunes encontrados en el período

● En adultos, la tasa de flujo objetivo durante la CEC es de 2,2 a 2,4 L / minuto / m 2 en

● La idoneidad de la perfusión de órganos diana se determina mediante el análisis de gases

Estamos de acuerdo con las recomendaciones realizadas en las directrices de la Asociación

GESTIÓN DEL BYPASS CARDIOPULMONAR

Los objetivos durante la CEC incluyen el mantenimiento de la anestesia general, la

óptima de los órganos diana ( Tabla 2) [ 2,10,11 ].

Oxigenación, la ventilación, y la sangre arterial de gases - Arterial pO 2 se mantiene a de

No se ha demostrado que la ventilación de los pulmones durante la CEC mejore la función

La alteración de la autorregulación cerebral es común y ocurre en casi un tercio de los pacientes

Durante los intentos de aumentar la PAM, es particularmente importante asegurarse de que el

● Hipotensión moderada : en el contexto de tasas de flujo de CEC aceptables, si la PAM

● Vasoplejia : la vasodilatación sistémica grave (vasoplejía), caracterizada por una marcada

Mantenimiento de la anticoagulación : la idoneidad de la anticoagulación con heparina se

Mantenimiento de la anestesia y bloqueo neuromuscular

Agentes anestésicos : durante la CEC, la anestesia general generalmente se mantiene

Las posibles desventajas de la anestesia basada en anestésicos volátiles durante la CEC

en plasma debido a la hemodilución, efectos de la hipotermia sobre el aclaramiento hepático de

La profundidad anestésica inadecuada se trata aumentando la concentración de anestésico

Si se emplea hipotermia deliberada durante la CEC, las necesidades anestésicas de agentes

Agentes bloqueantes neuromusculares - bloqueo neuromuscular se emplea durante la

La función neuromuscular puede evaluarse con un estimulador de nervios periféricos (SNP)

profundidad anestésica inadecuada, en algunas instituciones se evita la parálisis completa

Manejo durante el enfriamiento y la hipotermia

● Manejo durante el enfriamiento : durante el enfriamiento, el gradiente de temperatura

● Tratamiento durante la hipotermia : durante la CEC hipotérmica, la temperatura de salida

Manejo durante el recalentamiento y el destete

● Gestión durante el recalentamiento - Similar a las recomendaciones de la STS, SCA, y

Aunque la temperatura objetivo final para la separación de la CEC es 37 ° C en el sitio

Hemoglobina / hematocrito : para Hb <7,5 g / dL (o hematocrito [Hct] <22%), el tratamiento

Electrolitos : las anomalías metabólicas (p. Ej., Hiperglucemia, hipocalcemia, hiperpotasemia,

Hipocalcemia : la hipocalcemia (medida como la fracción ionizada de la concentración total

aórtico, lo que permite un período de reperfusión miocárdica [ 94 ]. (Consulte "Problemas

Hiperpotasemia : la hiperpotasemia transitoria es común durante la CEC, particularmente

La hiperpotasemia persistente durante la CEC puede tratarse mediante la administración de

Hipomagnesemia : los estudios han demostrado que la hipomagnesemia es común

GESTIÓN DE POBLACIONES ESPECIALES

efectiva del VI se confirman con un examen TEE. Posteriormente, la monitorización continua de

Si la administración de cardioplejía anterógrada es inadecuada debido a AR, el cirujano

Cerebrovascular disease — Cerebrovascular disease is common in patients undergoing

Consideraciones generales - Consideraciones intraoperatorias para los pacientes con la

● Hemoglobina / hematocrito : es razonable mantener la hemoglobina (Hb) ≥7,5 g / dL o el

● Temperatura : debe evitarse la hipertermia (temperatura del cerebro> 37 ° C) durante el

Aunque se han estudiado varios agentes farmacológicos para la protección cerebral en

El uso de la oximetría cerebral - El uso de la espectroscopia de infrarrojo cercano

Tratamos de mitigar las disminuciones agudas de la rSO 2 cuando se emplea la espectroscopia

● Aumento del gasto cardíaco aumentando el flujo de la bomba.

● Aumento de la PAM mediante la administración de un vasopresor. Sin embargo, esta

● Aumentar la pO 2 arterial aumentando la fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ) en el

● Disminución de la tasa metabólica cerebral de consumo de oxígeno (CMRO 2 ) mediante la

● Aumento de la capacidad de transporte de oxígeno en sangre con transfusión de glóbulos

La monitorización NIRS también se ha utilizado junto con la tecnología Doppler transcraneal

], o junto con la monitorización con electroencefalografía procesada (EEG) para detectar el

Insuficiencia o insuficiencia renal

Enfermedad renal en etapa terminal dependiente de diálisis : los pacientes con

Insuficiencia renal preexistente

● Factores de riesgo de lesión renal aguda (IRA)

• Factores de riesgo asociados a la cirugía : varios factores pueden causar o

• Factores de riesgo asociados al paciente : dichos factores de riesgo clínico pueden