Hemorroides

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HEMORROIDES
Autores:
Raquel Vázquez Bouzán (H. POVISA. VIGO)

Ramón López de los Reyes (CHUF. FERROL)
Inmaculada Monjero Ares( HULA. LUGO)
Inés Alvarez Cao (CHUO. OURENSE)
Olga Maseda Diaz (HULA. LUGO)
Vincenzo Vigorita (CHUVI. VIGO)
COORDINACIÓN: J. Enrique Casal Núñez

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HEMORROIDES. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Con el objetivo de optimizar la atención al paciente con hemorroides

sintomáticas, se pretende abordar una serie de recomendaciones y
evaluar los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas de
tratamiento en base a una revisión sistemática de la evidencia científica.
La justificación de esta Guía se basa en el impacto epidemiológico que

esta entidad tiene en nuestro medio y en la variabilidad en el manejo
médico, y sobre todo quirúrgico de las hemorroides sintomáticas .
El objetivo general que nos mueve a la realización de estas Guías es el de

poder ofrecer una serie de recomendaciones con la finalidad de mejorar la
atención sanitaria y promover la racionalidad y eficiencia en la elección de
las diferentes opciones terapéuticas en la enfermedad hemorroidal.
Los objetivos específicos que perseguimos son el reducir la variabilidad de

tratamiento entre los profesionales y disminuir los efectos adversos
secundarios a un tratamiento inadecuado.
Para la elaboración de este documento se cuenta con un equipo

muldisciplinar de profesionales de nuestra Comunidad , con un interés
especial en las enfermedades del Colon, Recto y Ano e integrantes del
Grupo Gallego de Coloproctología de la Sociedad de Cirugía de Galicia.

Trataremos en dar respuesta en esta Guía a:
 ¿ Cuáles deben ser nuestros primeros pasos ante un paciente con

hemorroides sintomáticas?
 ¿ Cuál es la eficacia de las medidas higieno-dietéticas , de los
cambios de estilo de vida y del tratamiento farmacológico?
 ¿ Cuál es la eficacia de los diferentes tratamientos instrumentales?
 ¿ Cuál es la eficacia de los diferentes tratamientos quirúrgicos?
 ¿ Qué recomendaciones y estrategias podemos utilizar en el caso de
tener que realizar un tratamiento urgente?
 ¿ Qué recomendaciones y estrategias podemos utilizar en el
paciente con hemorroides sintomáticas?
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 ¿ Que cuidados postoperatorios recomendamos?

 ¿ Qué recomendaciones podemos dar en pacientes con
hemorroides sintomáticas y en situaciones clínicas especiales?
CONCEPTO
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No existe una definición precisa de hemorroides, ya que su naturaleza

exacta no está perfectamente establecida (1). Etimológicamente significa
“flujo de sangre”, describiendo uno de sus síntomas más frecuentes.
Clásicamente se habían definido como dilataciones venosas de los plexos

hemorroidales en el canal anal o márgenes del ano, siendo consideradas
en otros casos como varices anorrectales, concepto equivocado que se
mantiene con cierta asiduidad incluso en el momento actual.
En 1975 Thomson (2) describe unas estructuras, las llamadas almohadillas

anales, compuestas de arteriolas, vénulas, comunicaciones
arteriovenosas, mucosa, submucosa, tejido elástico, tejido conectivo y
musculoesquelético. En condiciones normales contribuyen a la
continencia anal, tanto mediante un factor mecánico como sensitivo,
discriminando entre sólidos, líquidos o gases.
Estas estructuras están fijadas al esfínter interno por el músculo de la
submucosa anal, conocido como músculo de Treitz, y fisiológicamente
existen 3 que ocupan una posición fija en la circunferencia anal: lateral
izquierda, anterolateral y posterolateral derecha ( en posición de
litotomía), aunque puede haber otras menores.
Conceptualmente llamamos hemorroides al deslizamiento distal de estas

estructuras, que pueden prolapsarse, engrosarse, congestionarse y
sangrar. Solo cuando las hemorroides se transforman en patológicas y
causan sintomatología significativa debe hablarse de enfermedad
hemorroidal.
EPIDEMIOLOGÍA
Su prevalencia exacta es difícil de determinar, existe gran variabilidad

depndiendo de los criterios utilizados, 63%-82% basándose en el examen
pro ctológico, 86% en exploraciones endoscópicas y 3%-l 21% si se utilizó
un cuestionario(3).
Su distribución es muy similar en ambos sexos, es inusual su presentación

antes de los 20 años de edad, la máxima incidencia se sitúa entre los 30 y
los 60 años y la prevalencia está asociada a un nivel socio-económico alto
(4,5).
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ETIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONIENTES
Se han implicado factores predisponentes como el estreñimiento, el

esfuerzo prolongado, los ritmos intestinales irregulares, la diarrea, el
embarazo, la herencia, la postura erecta, la ausencia de válvulas dentro de
los sinusoides hemorroidales, los incrementos de la presión
intraabdominal con obstrucción del retorno venoso, la edad y las
anormalidades del esfínter interno(5,6). Tal vez existan una serie de
factores predisponentes y otros desencadenantes y, de la interacción de
todos ellos surja el cuadro hemorroidal característico.
La teoría etiopatogénica más admitida en la actualidad se basa en los

trabajos de Thomson (2) y Haas (7) que señalan que el desplazamiento
de las almohadillas anales y la pérdida de tejido conectivo que fija los
plexos a la pared muscular, es la causa principal del prolapso y es éste el
que provoca la aparición de los síntomas de la enfermedad.
No obstante, algunos autores (8,9) atribuyen una función patogénica a la

hipertonía del esfínter interno, que causa un obstáculo al flujo venoso por
una relajación insuficiente del músculo liso durante la defecación. Se han
demostrado unas altas presiones en reposo en pacientes con hemorroides
(10,11), sin observar ninguna correlación entre el incremento de presión y
el grado hemorroidal. La alta presión en el canal anal en pacientes
afectados de enfermedad hemorroidal podría deberse a la presión de las
almohadillas anales, lo que explicaría su reducción después de la
hemorroidectomía.
En conclusión, es probable que los numerosos factores mencionados

contribuyan en mayor o menor grado a la dilatación y al desplazamiento
patológico de los plexos hemorroidales.
CLASIFICACIÓN
Desde el punto de vista anatómico:

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Hemorroides internas: Son irrigadas por la arteria hemorroidal superior

pero principalmente por ramas de la pudenda. Se sitúan proximalmente a
la línea pectínea y están cubiertas por epitelio mucoso con bajo número
de fibras sensitivas. Drenan al sistema porta.
Hemorroides externas: Son irrigadas por la arteria hemorroidal inferior. Se
sitúan distalmente a la línea pectínea y están cubiertas por epitelio
escamoso modificado o piel perianal ( epitelio estratificado) con alto
número de fibras sensitivas. Drenan al sistema cava.
Dependiendo del prolapso, las hemorroides internas se subdividen en

varios grados, siendo la clasificación más ampliamente utilizada la
siguiente (12):
Grado I: Visible exclusivamente mediante anuscopia. Sobresalen

únicamente a la luz intestinal. No existe prolapso.
Grado II: Prolapso con el esfuerzo, durante la defecación, pero reducción
espontánea al finalizar.
Grado III: Prolapso espontáneo y con el esfuerzo. Sobresalen durante la
defecación por fuera del canal anal. Requieren reducción manual.
Grado IV: Prolapso persistente. Permanecen prolapsadas por fuera del
canal anal. No son reductibles. Se incluye en este grupo las trombosadas.
A veces coexisten diversos grados de prolapso según el paquete

hemorroidal que se considere. En un mismo paciente pueden aparecer
elementos de los 2 grupos, externo e interno. En este caso hablamos de
hemorroides mixtas.
La limitación de esta clasificación, debido a que sólo atiende a un síntoma

(prolapso) obliga a considerar el resto de los síntomas (sangrado, anemia)
a la hora de plantearnos el tratamiento.
El interés práctico de esta clasificación es el de separar pacientes

susceptibles de tratamiento conservador (Grados I y II), de aquellos en los
que el prolapso ya no es reductible espontáneamente debido a pérdida de
la elasticidad de la mucosa (Grados III y IV), pudiendo estar en ellos más
indicada la cirugía.
La clasificación de Goligher no es una herramienta muy adecuada para

valorar o comparar procedimientos quirúrgicos, particularmente para
7
grados altos. Para solventar este problema, Elbeti C et al. (13) han
presentado recientemente una nueva clasificaciónl–Single Pile
Hemorrhoidclassification (SPHC)- basada en una evaluación individual y en
las características morfológicas de cada pedículo hemorroidal, por lo que
probablemete sea más precisa ya que considera otras características
además del prolapso: Localización, número de pedículos patológicos(N),
fibrosis y falta de elasticidad (F),presencia de prolapso respecto a la línea
pectínea o congestión en el caso de las externas(E), presencia de skin tags
no tolerados (S).

Ejemplo: (3 pedículos): 3 II7-III FE11-III FE3
- un pedículo de grado II a las 7.
- un pedículo de grado III a las 11 con pedículo interno fibroso (F) y
externo congestivo (E).
- un pedículo de grado III a las 3 con interno fibroso y externo congestivo.
CLÍNICA
Las hemorroides externas son prácticamente asintomáticas.
Los síntomas más frecuentes de las hemorroides internas son:
Rectorragia: Es el síntoma más frecuente. El paciente refiere, al finalizar el

acto de la defecación, deposición indolora con sangre roja que mancha el
papel higiénico o las propias heces. El sangrado puede causar anemia
crónica cuya incidencia es de 0,5/100.000 personas/año (14).
Prolapso: Es el 2º síntoma en orden de frecuencia, produce una sensación

de cuerpo extraño en el canal anal habitualmente con sensación de
tenesmo. Evoluciona a medida que pasa el tiempo llegando a
exteriorizarse al mínimo esfuerzo y requerir reducción manual.
Dolor: Es poco frecuente y no suele asociarse a la enfermedad

hemorroidal. Su presencia debe hacernos sospechar en complicación
hemorroidal o enfermedades asociadas ( absceso, fisura). No obstante,
puede haber crisis de dolor por espasmo esfínteriano asociado a prolapso
en hemorroides grados III-IV.
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Prurito: Se presenta en el 7% de los casos y sólo se manifiesta en

hemorroides grados III-IV por dermartitis secundaria a secreción mucosa y
a la presencia de mucosa en contacto con la piel perianal. Cuando el
paciente refiere prurito como único síntoma o en la exploración no
objetivamos prolapso, en la mayoría de los casos el prurito no se debe a
las hemorroides (15, 16).
Otros síntomas como ensuciamiento, disconfort y escape mucoso son

atribuibles a la presencia de mucosa fuera del ano por lo que suelen
acontecer en hemorroides grados III-IV.
DIAGNÓSTICO
Es fundamentalmente clínico.
Es imprescindible descartar otras patologías y no atribuir la sintomatología

a la existencia de hemorroides sin hacer una historia clínica detallada y
una exploración minuciosa .
Es indispensable realizar una buena anamnesis que incluya, entre otros:

antecedentes personales y familiares, existencia de estreñimiento, inicio,
recurrencia y tiempo de evolución de los síntomas, cambios del ritmo
defecatorio, existencia de dolor, tipo de sangrado, prolapso, existencia de
prurito, ensuciamiento, sensación evacuatoria y valoración cuidaosa del
estado de la continencia (17).
Deberemos tener presente una serie de entidades en pacientes con

hemorroides sintomáticas y por ello hacer un diagnóstico diferencial:
cáncer anal, condiloma anal, fisura anal, cáncer colorretal, enfermedad
inflamatia intestinal y absceso perianal ( 18).
EXPLORACIÓN
El examen físico debe incluir (16,17,18,19):

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Inspección del periné: Valoraremos si existe o no un prolapso, una fisura,

absceso, trombosis hemorroidal u orificio fistuloso externo. Para
comprobar el grado de prolapso, en caso de que el paciente lo refiera, es
conveniente evaluar su existencia indicando al paciente que vaya al baño
y, en cualquier caso, deberemos excluir un prolapso rectal completo.
El prolapso hemorroidal externo se distingue del interno en que el

primero está cubierto de anodermo y el segundo de mucosa.
Tacto rectal: Las hemorroides internas no son palpables en esta maniobra

pero nos permite evaluar la integridad del esfínter anal y es recomendable
para descartar la presencia de alguna tumoración u otras lesiones. La
hipertrofia de una papila anal puede ser identificada como una masa
blanda palpable.
Anuscopia: Permite diferenciar entre hemorroides de grados I-II mientras

el paciente hace esfuerzos defecatorios pero no resulta necesaria en
diagnóstico de las hemorroides de grados III-IV. En la anuscopia, las
hemorroides internas aparecen como venas de color azul-violáceo
dilatadas y las hemorroides internas prolapsadas como masas de color
rosado oscuro, brillantes y a veces sensibles en el margen anal.
La existencia de hemorroides sangrantes no excluye la necesidad de

descartar otras causas de sangrado más proximales y, el sangrado y/o
anemia sin hallazgos sugestivos de hemorroides en anuscopia o
proctoscopia obliga a realizar colonoscopia. Obviamente, en individuos en
los que el sangrado persiste o recurre después del tratamiento de las
hemorroides se debe hacer colonoscopia.
Algunos autores recomiendan realizar colonoscopia en pacientes mayores

de 40 años de edad que tienen hemorroides sintomáticas con sangrado
rectal (20).
TRATAMIENTO MÉDICO
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El tratamiento inicial de la mayoría de los pacientes con hemorroides

sintomáticas es conservador obteniéndose buenos resultados y se puede
continuar con el mismo mientras el paciente desee.
a) MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:
Estudios controlados aleatorizados han demostrado que la administración

de suplementos de fibra con psyllium,esterculia o salvado sin preservar,
son eficaces para el tratamiento de las hemorroides sintomáticas
reduciendo el sangrado, el dolor, el prolapso y el prurito. El riesgo de no
mejoría o de persistencia de la sintomatología disminuyó un 47% en el
grupo de fibra y el riesgo de sangrado, un 50% (21).
Existen otras recomendaciones que, aunque no están basadas en la

evidencia, intentan aminorar la sintomatología:
Ejercicio físico regular, ingerir entre 20 y 30 gr de fibra al día y beber

abundantes cantidades de agua (entre 1.5 y 2 litros al día si no tienen
contraindicación para ello). De este modo se intenta controlar el
estreñimiento, al conseguir heces blandas, disminuyendo los esfuerzos
evacuatorios.
Debe fomentarse también un horario regular para defecar y evitar

períodos prolongados en el aseo, ya que la posición evacuatoria favorece
la congestión perineal.
Regulación del ritmo intestinal, siendo preferible el lavado tras la

deposición. Se evitará el uso de papel higiénico y de toallitas WC que
irriten la piel ya que contienen alcohol y perfumes. Se debe limpiar y secar
la piel con toalla de algodón o secador del pelo, evitando ropas que
impidan una correcta transpiración.
Baños de asiento con agua templada 2 o 3 veces al día, que disminuyen la

inflamación, el edema y relajan la musculatura esfinteriana. Los pacientes
con patología hemorroidal significativa presentan con frecuencia un tono
esfinteriano aumentado. Los estudios manométricos han confirmado que
la aplicación de calor húmedo a la zona perianal puede disminuir la
presión del esfinter anal interno y del canal anal (22). Es más conveniente
11
el calor que el frío ya que este último, aunque tiene cierto efecto
anestésico local, produce un espasmo del esfínter anal (23), mientras que
el calor lo relaja. Es importante no estar mucho tiempo en el baño de
asiento para no incrementar el edema perianal.
Otros consejos dietéticos son:
Aumentar ingesta de frutas y verduras (uvas, ciruelas, higos, col,

espinacas, guisantes, etc.).
Reducir el consumo de alimentos con bajo contenido en fibra (pan blanco,

patatas, dulces y chocolate).
No tomar bebidas alcohólicas, ya que favorecen el sangrado al aumentar

el flujo sanguíneo periférico, y además pueden empeorar el
estreñimiento.
Reducir la ingesta de alimentos o fármacos que empeoren el

estreñimiento como café, té, AINES, ansiolíticos, antidepresivos y codeína.
También evitar medicación que cause diarrea.
A pesar de la creencia popular, no se ha demostrado científicamente que

los alimentos muy condimentados o picantes, tengan efectos nocivos en la
patología hemorroidal (24).
b) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Puede ser de utilidad, tanto de forma aislada como asociado a otras

terapias, en la consulta o cuando se aplica tratamiento quirúrgico .
b 1.- LAXANTES Y ABLANDADORES DE HECES
Existen muchos fármacos comercializados encaminados a mejorar el

estreñimiento.
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b1a) Agentes formadores de bolo fecal: Aumentan el contenido en agua

de las heces al aportar material hidrófilo no digerible. Es necesario ingerir
abundantes líquidos para que cumplan su función siendo frecuente la
aparición de flatulencia y distensión abdominal con su empleo. Actúan de
forma progresiva, no inmediata, favoreciendo la propulsión del bolo fecal
y su evacuación. Son de gran utilidad para tratar hemorroides de grados
I-II, y deben emplearse en todo tipo de hemorroides como tratamiento
coadyuvante, independientemente de la terapia utilizada, si se asocian
alteraciones evacuatorias (25).
b1b) Laxantes: Algunos actúan aumentando la motilidad intestinal

(antraquinonas, sen y fenolftaleína), con lo que disminuye el tiempo de
tránsito y hay menor posibilidad de que se reabsorba el agua de las heces.
Deben utilizarse durante poco tiempo por el riesgo de efectos colaterales
y de dependencia, que pueden conducir al colon catártico.
Otros, como el sulfato de magnesio, la lactulosa o el lactitol, incrementan

el agua en las heces por efecto osmótico, pudiendo ser combinados con
los agentes formadores de heces.
También los hay lubrificantes, como el aceite de parafina, que actúa

revistiendo la masa fecal.
b1c) Enemas: Permiten la evacuación distal, si bien aquellos que estimulan

el recto por ósmosis, como ocurre con los que contienen fosfato o citrato
sódicos, pueden causar irritación. Asimismo, se puede emplear suero
salino, agua corriente o jabonosa (esta última puede inflamar la mucosa),
o glicerina líquida que es inocua.
b2.- SUPOSITORIOS, CREMAS Y POMADAS TÓPICAS
Hay múltiples preparados tópicos en forma de pomada, cremas y enemas

para el tratamiento sintomático de las hemorroides. Suelen contener
compuestos anestésicos y corticoides de forma aislada o combinada, y
pocos han sido evaluados en ensayos clínicos. De todas formas la
impresión es que su utilización produce una mejoría sintomática por lo
que en casos concretos y periodos limitados puede ser recomendable. No
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actúan de forma directa sobre el sangrado y el prolapso, ni eliminan la

necesidad de cirugía en los casos en que está indicada.
Diversos tipos de agentes antiespasmódicos, como los donantes de óxido

nítrico (nitroglicerina), el dinitrato de isosorbide y el nifedipino, pueden
utilizarse para reducir el espasmo anal esfinteriano asociado (26).
El lubricante con anestésico tópico puede también utilizarse para mejorar

los síntomas locales o incluso tras alguna técnica instrumental o
intervención quirúrgica.
Los supositorios o cremas con corticoides se recomienda aplicarlos en

casos agudos 2 veces al día, no más de 7 días. Si se utilizan de forma
prolongada pueden producir hipersensibilidad dérmica, maceración,
sobreinfección, dermatitis por contacto, estrías y fragilidad cutánea, así
como dificultad de cicatrización de heridas perianales e incluso efectos
sistémicos por absorción en caso de un uso continuado.
Otras cremas, de reciente introducción, como las de titanio asociado a
carragenatos, zinc y lidocaína, con una eficaz acción anestésica, protectora
y lubrificante de la mucosa, así como cicatrizante, no presentan efectos
adversos. Así como las pomadas con base de ruscogenina u otros
venotónicos.
b3.- MEDICACIÓN VENOTÓNICA
Entre los principales flebotónicos, los flavonoides se han evaluado en una

reciente revisión sistemática, en donde se analizaron 14 estudios
controlados aleatorizados sobre 1514 pacientes. El metaanálisis sugiere
que la persistencia o no mejoría de los síntomas se reduce en más del 50%
en términos relativos en el grupo de tratamiento con flavonoides y
también disminuyeron el sangrado, el dolor, el picor y las recurrencias
(27). No obstante los estudios
fueron de calidad moderada-baja y se observó una gran variabilidad en los
resultados, además de un riesgo elevado de sesgos de publicación (28).
La fracción flavonoide micronizada, con 90% de diosmina y 10% de

hesperidina (Daflon) y el Dobesilato Cálcico (Doxium), actúan inhibiendo
ciertos mecanismos de la respuesta inflamatoria, disminuyendo la
permeabilidad capilar, la agregación plaquetaria, incrementando la
circulación linfática y reduciendo el edema. Puede emplearse en pacientes
14
con rectorragia aislada y prurito, en el contexto de hemorroides en fases

iniciales, en casos agudos (trombosis hemorroidales) y en el
postoperatorio (29).
La asociación de fibra, baños de asiento y medicación venotónica y

antiedematosa, proporciona mejoría sintomática en el 80-90% de los
pacientes con hemorroides internas sintomática, si bien no altera el grado
de prolapso crónico. (25)
TRATAMIENTO INSTRUMENTAL
Estos métodos de ablación no quirúrgica tienen como objetivo producir

una fibrosis que fije la mucosa y submucosa a la capa muscular
subyacente.
Las más utilizadas son la escleroterapia, la ligadura con banda elástica, la

fotocoagulación con infrarrojos, la radiofrecuencia y menos frecuentes la
criocirugía y la electrocoagulación bipolar.
a) ESCLEROTERAPIA:
Es la forma más antigua de tratamiento, y se utilizó ampliamente en el

siglo XIX. Consiste en la inyección en el espacio areolar submucoso, por
encima de los pedículos hemorroidales a tratar, de una sustancia irritante,
con el fin de originar una reacción inflamatoria e induración fibrosa, cuyos
principales efectos son la devascularización, fijación, retracción y atrofia
parcial de los paquetes hemorroidales, con lo que se consigue evitar el
sangrado y reducir el prolapso cuando éste es incipiente.
Se pueden utilizar el fenol al 5% en aceite de almendras dulces, la quinina-

urea, el etoxiesclerol y ALTA (Sulfato de Aluminio y Ácido Tánico) (30).
La inyección se efectúa de forma simple y rápida a través de un anuscopio

con el paciente generalmente en decúbito lateral izquierdo, empleando
una jeringa tipo Gabriel y una aguja larga, con un tope que impide la
sobrepenetración en la mucosa. Es preciso que el operador tenga
experiencia. Se identifica la base de la hemorroide, por encima de la línea
pectínea a nivel del anillo anorrectal, y se punciona, avanzándola en el
plano submucoso 1-2 cm, empleando 3-5 ml en cada paquete
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hemorroidal, sin exceder un total de 10-12 ml, inyectados lentamente

comprobándose la ubicación correcta mediante la observación de una
ampolla de mucosa vascularizada. La técnica debe ser indolora y sin
efectos adversos. Se recomienda no evacuar inmediatamente tras la
inyección, para evitar la dispersión del agente esclerosante. (25).
El procedimiento puede repetirse en cada pedículo hasta la total

desaparición.
Las molestias posteriores consisten en moderado disconfort en las
primeras 24 horas. Las complicaciones más habituales son el dolor por una
inyección demasiado baja, el sangrado en el punto de inyección, que suele
ceder con compresión o ligadura elástica y la infección urinaria (31). Las
complicaciones graves son excepcionales, aunque han sido publicadas
necrosis mucosa, fibrosis circunferencial, hemorragia, absceso prostático,
prostatitis química, fístula rectouretral, perforación rectal y fascitis
necrotizante. La mayor parte de ellas pueden atribuirse a defectos en la
aplicación (localización incorrecta, demasiado profundidad o a la
aplicación en más de dos hemorroides) (28,32).
En 3 ensayos randomizados y controlados se evidenció una resolución del

sangrado en el 69-88% en las hemorroides grado I y 3 series de casos
mostraron resolución del sangrado en el 100% de las hemorroides grado II
y III (30). Resolución del 90-100% del prolapso ha sido evidenciado en un
ensayo randomizado controlado y en 2 series de casos, en hemorroides
grado II. Solo hay un estudio prospectivo sobre escleroterapia en
hemorroides de grado III y IV mostrando mejoría subjetiva del 70% (30).
La principal indicación son hemorroides grado I y II sangrantes;

excepcionalmente puede ser utilizada en grados III. No debe utilizarse en
hemorroides externas, lesiones asociadas, trombosis y ante el hallazgo de
fibrosis por inyecciones repetidas. Es especialmente beneficioso en
pacientes con elevado riesgo de sangrado (tratamiento con
anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, hipertensión portal)
debido a la ausencia de formación de escara y en pacientes
inmunocomprometidos, debido al menor riesgo de sepsis anorrectal
comparado con la ligadura con banda o la hemorroidectomía (30,31).
b) LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA:

16
Descrito por primera vez por Bleisdell en 1958 y modificada por Barron en
1963, es el procedimiento no quirúrgico más extendido en la actualidad
para hemorroides grado II o III. Consiste en la aplicación de un anillo de
goma o caucho en la base de la hemorroide que se pretende estrangular,
preferiblemente 2-3 cm por encima de la línea pectínea (o al menos 5
mm), desprendiéndose entre el 7º-12º día y creando una ulceración y
fibrosis en el lecho necrosado (33).
Aunque en la técnica original Barron aconsejaba solo una banda por

sesión, actualmente se han hecho estudios con 2, 3, 6 y hasta 8 bandas
por sesión, de cara a reducir el número necesario de sesiones. Si se
necesita más de una sesión, el intervalo aconsejado entre ellas es de 4
semanas (30).
Es un procedimiento ambulatorio y, aplicada correctamente, sin dolor o

leves molestias iniciales. De mayor o menor intensidad se presenta dolor
en el 5%-80% de los pacientes, severo en un 1%-2% de casos, pudiendo
ser tratado con la inyección de anestesia local (34).
Tras la ligadura suele haber un disconfort moderado con sensación de

tenesmo. Esta sensación desaparece en 1-2 días. Si tras la colocación de la
banda el paciente presenta dolor intenso, hay que pensar que se colocó
muy baja, en zona sensitiva, y debe ser retirada utilizando un pequeño
bisturí o tijeras a través del anuscopio. A veces el dolor es más tardío y
aparece por trombosis de vasos marginales e isquemia relativa perianal.
La rectorragia puede aparecer cuando cae la ligadura a los 7-12 días de la

colocación. Generalmente es imperceptible, pero se han descrito cuadros
de hemorragias graves. En diferentes ensayos randomizados controlados
el sangrado postoperatorio aparece en más del 50% de los pacientes.
La utilización de anticoagulantes o antiagregantes o la presencia de

hipertensión portal o coagulopatía constituyen una contraindicación para
este procedimiento. Los antiagregantes y anticoagulantes deben
suspenderse antes de la realización del procedimiento según protocolo
habitual (30).
Se ha descrito sepsis pélvica, en menos del 2% de los pacientes e incluso

de muerte. Estos casos acontecieron en sujetos con cuadros de
inmunodeficiencia no diagnosticados con anterioridad, neutropenias y
17
diabetes mellitus. Puede aparecer fisura anal por ulceración de una

hemorroide en el 1% y trombosis secundaria del componente hemorroidal
externo entre el 2%-11% de lo pacientes (35)
Se ha comunicado una curación del 93% y una recurrencia del 11%,

después de 2 años de seguimiento, en hemorroides grados II-III (36). Una
revisión de la Cochrane evalúa la eficacia de este procedimiento en
relación al grado de hemorroides y concluye que la hemorroidectomía
escisional es significativamente superior a la ligadura en las hemorroides
grado III (17). La recurrencia puede ser tratada con re-banding a las 4
semanas o hemorroidectomía (37).
c) FOTOCOAGULACIÓN POR INFRARROJOS:
Introducido por Neiger en 1979, consiste en la aplicación de rayos

infrarrojos por encima de cada nódulo hemorroidal, consiguiéndose un
área de coagulación de 3-6 mm de diámetro y 3 mm de profundidad tras
0.5-1 seg. de contacto. Se emplean habitualmente 3-4 coagulaciones por
cada paquete hemorroidal y tratando 1-2 pedículos por sesión.
Los rayos infrarrojos son generados por una lámpara halógena de

tungsteno, actuando la energía irradiada sobre la superficie de la mucosa
a 100 º C, siendo la profundidad y la intensidad de la quemadura
proporcional al tiempo de aplicación. No se precisa analgesia de forma
sistemática, advirtiendo que puede apreciarse sangrado discreto hasta la
cicatrización de la úlcera creada, que puede oscilar entre 3-4 semanas.
En hemorroides grados I-II se ha demostrado control de los síntomas en el

81% de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y en el 28% se requiere
repetir el procedimiento (38). Aunque hay un índice alto de recidivas,
especialmente en los grados III-IV (39), estudios recientes demuestran
unos resultados similares a la ligadura con bandas (40, 41).
d) OTROS PROCEDIMIENTOS
d.1) FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER:

.
18
Es un procedimiento que se puede realizar sin anestesia, en régimen

ambulatorio, pero con un coste-beneficio muy elevado. Pocos estudios de
relevancia se han realizado al respecto.
d.2) COAGULACIÓN POR RADIOFRECUENCIA
Se trata de aplicar energía de alta frecuencia (4 MHz) mediante una sonda

especial introducida a través de un anuscopio. Esto produce una
quemadura superficial similar a la conseguida con el láser. Es un
procedimiento seguro y fácil de realizar. Requiere la instilación de
anestésico local.
El tejido necrótico se exfolia y se forma una herida en el lugar donde

estaba la hemorroide. Cuatro semanas después del tratamiento, la zona
habrá cicatrizado o estará recubierta por una membrana mucosa (42). En
un estudio retrospectivo sobre 1000 pacientes con hemorroides grados III-
IV, se comunica que, tras 19 meses de seguimiento, ningún paciente
presentó incontinencia fecal, sepsis o estenosis anal y sólo el 2% presentó
recurrencia de la enfermedad (43)
d.3) CRIOTERAPIA
Es un procedimiento lento y muy poco utilizado actualmente debido a que

no puede definirse la extensión del área tratada, fundamentalmente en
profundidad, con lo que el infratratamiento, o más a menudo el
sobretratamiento, son comunes.Frecuentemente produce dolor en el
postoperatorio y una incómoda descarga mucosa maloliente, con un
tiempo prolongado de cicatrización de las heridas. Además, se corre el
riesgo de lesión de anodermo o tejidos profundos como el músculo
subyacente, con la posibilidad de producir estenosis anales o
incontinencia.
Los resultados a largo plazo muestran recidivas en más de dos tercios de

los pacientes.
No cumple los estándares terapéuticos mínimos exigibles en la actualidad

y no debe emplearse.
d.4) ELECTROTERAPIA O COAGULACIÓN MONOPOLAR:

19
Se usa una sonda para transmitir una corriente eléctrica de baja amplitud
(entre 8 y 16 mA) en la base de la hemorroide, por encima de la línea
dentada. Se ha usado en hemorroides grado I, II y III con carácter
ambulatorio. Si se usan amplitudes más altas requiere apoyo anestésico .
Aunque son necesarios más estudios, recientemente se ha comunicado
que la coagulación monopolar endoscópica es una récnica segura y
efectiva en el tratamiento de las hemorroides grados II-III ( 44).
d.5) DIATERMIA BIPOLAR:
Se puede usar la energía bipolar para tratar las hemorroides de grado I y II

sintomáticas y refractarias al tratamiento médico. Estudios muy limitados
han mostrado ser una técnica segura, efectiva y sin dolor relevante
pudiendo ser una alternativa a la ligadura con bandas para hemorroides
internas cercanas a la línea dentada (45).
Estudios comparativos
Ligadura con banda elástica frente a fotocoagulación con infrarrojos
Mientras algunos autores comunican mejores resultados con el uso de la

ligadura con bandas en el tratamiento de las hemorroides sintomáticas I-
III, otros muestran una eficacia similar en ambas técnicas con más dolor
tras la ligadura frente a la coagulación con infrarrojos (41,46).
Ligadura con banda elástica frente a escleroterapia y a coagulación con

infrarrojos
Un meta-análisis de 18 ensayos controlados aleatorizados comparando 2 o

más tratamientos para hemorroides mostró que la ligadura fue superior
comparada para todos los grados de hemorroides, sin mostrar diferencias
en cuanto a las complicaciones, requiriendo además menos sesiones
comparada con la escleroterapia y la coagulación por infrarrojos (47).
Fotocoagulación con infrarrojos frente a escleroterapia y a diatermia

bipolar
20
Un estudio randomizado de 102 pacientes demostró que la

electrocoagulación bipolar fue más dolorosa que la escleroterapia pero
más efectiva en la reducción del sangrado (48)
Coagulación por radiofrecuencia frente a ligadura con banda elástica
En un estudio randomizado aleatorizado se evidencia que la ligadura está

asociada con un mayor dolor y disconfort post-tratamiento y la
radiofrecuencia. mostró significativamente menos dolor y menos
disconfort post-defecación. La recurrencia del sangrado y el prolapso
fueron comparativamente más altos mayores usando radiofrecuencia
(49).
Ligadura con banda elástica frente a fotocoagulación con láser
Un estudio randomizado muestra mayor dolor en los pacientes a los que

se le ha realizado ligadura pero una mayor resolución de los síntomas y
una mejor calidad de vida en los pacientes con hemorroides grados II o III
con prolapso mucoso incompleto tratados mediante fotocoagulación con
láser , aunque con un elevado coste en este último (50).
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
INDICACIONES:
La cirugía será necesaria en el 5%-10% de los pacientes y está indicada,

con carácter general , cuando las hemorroides son sintomáticas y han
fracasado las medidas higiénico dietéticas y también cuando las
hemorroides están asociadas otros procesos como fisura o fístula anal.
Si nos guiamos según la clasificación por grados, estará indicada la cirugía

en las hemorroides sintomáticas de grado III o IV y en los grados I y II
cuando han fracasado los tratamientos no invasivos o instrumentales (51).
21
CONTRAINDICACIONES
Van a depender de la sintomatología específica y de la terapia ofertada y

son contraindicaciones relativas(52).
- Inmunideficiencia grave
-Comorbilidad anestésica.
-Incontinencia fecal.
-Rectocele.
-Alteraciones de la hemostasia y coagulación.
- S. Hipertensión portal con varices rectales.
- E. de Crhon
TECNICAS QUIRURGICAS
Hemorroidectomía escisional
Es la técnica clásica, más aceptada, utilizada, efectiva y vigente para el

tratamiento de las hemorroides. Es el tratamiento más efectivo para
pacientes con hemorroides grado III y IV (20, 47, 53). Se puede realizar con
cualquier tipo de anestesia, idealmente local y sedación y en régimen
ambulatorio. No es necesaria preparación preoperatoria y la cirugía puede
ser realizada en posición de navaja o de litotomía, según preferencia del
cirujano( 16). No todos los pacientes tendrán el mismo grado en los tres
paquetes clásicamente descriptos, en muchos casos habrá una
distribución circular y en otros solo uno o dos paquetes, por ello se debe
ser cuidadoso y resecar teniendo presente que debemos dejar puentes de
tejido para no provocar estenosis (54)
Las complicaciones más habituales son: el dolor intenso postoperatorio

(70-95%), retención urinaria (2-36%), sangrado (0,03-6%), estenosis (0-
6%), infección (0,5-5%) e incontiencia fecal (2-12%).
Los resultados comparativos entre la técnica abierta (Milligan- Morgan) y

cerrada (Ferguson) son controvertidos. Algunos estudios randomizados
no encuentran diferencias estadísticamente significativas, en términos de
tiempo de curación de la herida y complicaciones postoperatorias(55) o
reducción del dolor(56). En un metaanálisis reciente sobre 1326 pacientes
se describe que la técnica cerrada está asociada a menos dolor, una
22
curación más rápida de la herida y a un menor riesgo de sangrado

pòstoperatorio (57) si bien el porcentaje de dehiscencia es alto (58,59).
La esfinterotomía con el ánimo de reducir el dolor postoperatorio, no se

debe combinar de rutina ya que puede conducir a mayor número de
complicaciones, especialmente incontinencia fecal (60,61). Emile SH et al
(62) analizan 17 estudios que incluyen a 2180 pacientes, de los cuales al
42.7% se les añadió esfinterotomia lateral a la hemorroidectomía. El 7%
presentó incontinenca mientras que los que no se les añadió este
procedimiento presentarion incontinencia en el 1.25%. Los autores
concluyen que la esfinterotomía ha demostrado su eficacia para reducir el
dolor y el uso de analgésicos en el postoperatorio pero su aspecto
negativo es el alto riesgo de desarrollar incontinencia aunque la misma es
temporal en la mayoría de los casos.
La hemorroidectomía empleando fuentes de energía se ha asociado a una

menor pérdida de sangre, menos dolor y a una cicatrización más rápida.
En un metaanálisis relizado por Tan et al (63) no se encontraron
diferencias significativas entre la disección con diatermia vs sellado
vascular en relación a dolor postoperatorio, estancia hospitalaria e
incorporación a la actividad cotidiana. Se han comunicado una menor
pérdida de sangre intraoperatoria, disminución de ingesta de analgésicos,
menos dolor y menor tiempo de recuperación postoperatoria cuando los
pacientes son intervenidos con Ligasure® (64,65,66,67,68), resultados no
corraborados por otros autores (69). En una revisión de la Cochrane, que
incluye 20 estudios con 1142 pacientes, los autores concluyen que el uso
de Ligasure® reduce el dolor postoperatorio, la convalecencia, y la
frecuencia de la incontinencia y es una técnica superior en términos de
tolerancia del paciente. Aunque hay una tendencia a una eficacia similar,
se requiere más evaluación del riesgo a largo plazo (70).
Hemorroidopexia grapada
Esta técnica, introducida por Antonio Longo en 1998 (71), utiliza una
grapadora circular para crear una anastomosis muco-mucosa tras resecar
un anillo mucoso de 3-5 cms. Por encima de la línea dentada. De esta
manera ejerce un efecto “ lifting” de la mucosa rectal y reposiciona las
hemorroides internas a su posición original.
23
El tratamiento no quirúrgico es efectivo en hemorroides grado I-II y un

porcentaje alto de pacientes con hemorroides de grado III, por lo que en
estos casos la hemorroidopexia sería una indicación no correcta y
excesiva. No es una técnica efectiva en hemorroides grado IV (72,73,74).
En este grado debería hacerse mejor una hemorroidectomía escisional,
reservando la hemorroidopexia cuando el prolapso hemorroidal pueda ser
reducido manualmente y de forma completa (75) y excluir por lo tanto a
pacientes con prolapso irreductible, con componente fibroso y a aquellos
con práctica de sexo anal (76). Para algunos autores, esta técnica,
probablemente debería ser utilizada para los casos donde en una
hemorroidectomía por escisión se prevea difícil conservar los puentes
mucosos adecuados (77).
Una revisión sistemática sobre complicaciones de la hemorrodopexia

grapada, que incluye a 78 artículos con un total de 14232 pacientes, el
índice de complicaciones osciló entre 3.3%-81%, con 5 fallecimientos
documentados.La complicaciones precoces oscilaron entre 2.3%-52%
( media de 16.1%, excluyendo el dolor) y las tardías entre el 2.5%-80%
( media de 23.7%). Esta técnica ha sido asociada a complicaciones severas
( sangrado, estenosis, incontinencia, urgencia defecatoria, tenesmo,
proctitis, fístula rectovaginal, perforación rectal, sepsis, gangrena de
Fournier, hematoma perianal intramural)(78). Faucheron et al. (79),
revisando 29 artículos que comunicaban sepsis tras hemorrodopexia en 40
pacientes, el 87.5% precisó de laparotomía, colostomía o resección
anterior por perforación rectal y peritonitis.
No obstante, la hemorroidopeia grapada es una alternativa viable a la

hemorroidectomía escisional, y es especialmente atractiva para pacientes
sin demasido componente externo. Sus complicaciones pueden ser muy
severas y el cirujano debería tener una buena enseñanza y proceder con
una gran precaución cuando realice este procedimiento.
Desarterialización transanal guiada por doppler .
Descrita en el año 1995 por Morinaga et al(80), consiste en la ligadura de

las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior situadas a la
1,3,5,7,9 y 11 h. Para ello se utiliza un aparataje específico formado por un
anuscopio al que se le acopla una sonda doppler. A las ligaduras, se asocia
una mucopexia del tejido hemorroidal, desde la ligadura, hasta un cm. por
encima de la línea dentada.
24
Se han desarrollado y utilizado diversos sistemeas que permiten localizar

las arterias y al mismo tiempo ligarlas. Morinaga et al[80] utilizaba un
sistema llamado Moricorn para encontrar con el doppler la señal a 2 cm
por encima de la línea dentada y ligar las arteriolas en ese punto.
Posteriormente, otros proctoscopios se ha desarrolado: THD (THD S.p.A.
Correggio, Italy), DG-HAL/DG-RAR (Agency for Medical Innovations GmbH
(AMI), Feldkirch, Osterreich, Austria) o HAL-Doppler (AMI Dufour
MedicalTM, Maurepas, France). No parecen existir diferencias
significativas entre los instrumentos utilizados en términos de dolor
postoperatorio y recurrencia largo plazo (81).
Técnica Control síntomas Dolor Recurrencia

postoperatorio
THD/DG-HAL 80%-95% 2%-20% 8%-10%
THD- 85%-95% 6%-50% 8%
HAL+Anopexia
Algunos estudios sugieren que la ligadura sin guía doppler obtiene los
mismos resultados que la técnica clásica guiada por doppler (82).
En una primera revisión que analiza 17 publicaciones que incluyen a 1996

pacientes tratados con THD/DG-HAL, sin anopexia, se comunica la
presencia de dolor postoperatorio del 18.5%, recurrencia del prolapso del
10.8% y del sangrado del 9.7% . El índice de recurrencia era alto para
hemorroides de grado IV ( 11%-59%). Los autores concluyen que la técnica
sin anopexia es un tratamiento potencial para las hemorroides grados II-III
(83).
Dal Monte et al(84) fueron los primeros en describir una modificación de

THD/HAL añadiendo anopexia. Consideran que es una técnica efectiva
para todos los grados de hemorroides.
Ratto C et al. (85), en un estudio multicéntrico, que incluye a 803

pacientes con hemorroides sintomáticas grados II a IV y tratados con THD
y anopexia en pacientes con prolapso hemorroidal, comunican una
morbilidad del 18%, representada principalmente por dolor o tenesmo. El
éxito del procedimiento fue del 90.7%, con una recurrencia del prolapso
hemorroidal, sangrado o de ambos síntomas del 6.3%, 2.4% y 0.6%
25
respectivamente. Este mismo autor (86), en 2017, en un estudio

retrospectivo que incluye a 1000 pacientes, comunica una recurrencia del
8.5%, 8.7% y 18.1% en pacientes con hemorroides grados II, III y IV
respectivamente.
Se han comunicado excelentes resultados empleando HAL-RAR en

pacientes con hemorroides grados III y IV con un 3.3% de recurrencia del
sangrado y prolapso al año de seguimiento y un 93% de pacientes que
consideraron los resultados muy buenos o excelentes (87). Otros autores
(88) también son de la misma opinión ya que empleando la misma técnica
de HAL y anopexia en pacientes con hemorroides de grado IV comunican
un 9% de complicaciones postoprrtorias precoces, un 4% de tardías
manejadas conservadoramente y un 9% de recurrencias tras una media de
seguimiento de 34 meses, concluyendo que es una técnica efectiva en el
tratamiento de hemorroides grado IV.
En conclusión, la desarterialización transanal guiada por doppler es un

método seguro y efectivo en el tratamiento de las hemorroides de grados
II a IV. Los resultados en pacientes que presentan prolapso son
satisfactorios y la asociación de anopexia es un aspecto muy importante
de la intervención y contribuye al alto índice de buenos resultados.
Estudios comparativos.
Ligadura con banda elástica vs hemorroidectomía escisional
La remisión completa de los síntomas es significativamente superior tras

hemorroidectomía escisional en pacientes con hemorroides grado III pero
no alcanza significación en hemorroides grado II (89). Tras
hemorroidectomía escisional los pacientes tienen un riesgo
significativamente superior de presentar dolor postoperatorio y
complicaciones (sangrado, estenosis e incontinencia a gases) y tal vez la
ligadura con bandas sea el tratamiento de elección para paciente con
hemorroides grado II mientras deberímos reservar la hemorroidectomía
escisional para el grado III y recurrencias tras ligadura con banda elástica
(90).
Ligadura con banda elástica vs desarterialización transanal .

26
En un estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado que compara

estos 2 procedimientos, en pacientes con hemorroides grados II y III, tras
1 año de seguimiento la recurrencia era del 49% en el grupo tratado con
bandas y del 30% en el grupo tratado con HAL. Esta diferencia se atribuye
a que el grupo tratado con bandas había necesitado repetición del
tratamiento. La persistencia de los síntomas fue más baja a los 6 mses que
a los 12 (HAL: 9%, Bandas: 29%), lo cual sugiere un deterioro significativo
en ambo grupos con el paso del tiempo.(91,92).
Desarterialización transanal vs hemorroidectomia escisional
La desarterilización con mucopexia ha demostrado ser una buena

alternativa a la hemorroidectomía escisional en pacientes con
hemorroides grados II-III y se ha comprobado que su aplicación resulta en
unos porcentajes estadísticamente significativos en: menor tiempo
operatorio, menor dolor, menor tiempo de primera evacuación y menor
requerimiento de analgesia (93). El índice de recurrencias, objetivadas por
proctoscopia, no es significativo entre los 2 procedimientos (13% vs 6.7%)
y todas se suelen producir en pacientes con hemorroides grado IV (94).
En un estudio prospectivo, randomizado, Nardi et al ( 95) comunican que

la media visual de la escala analógica del dolor entre la hemorroidectomia
escisional y la desarterialización transanal, en los días 1,7,14 y 30 de
postoperatorio, fue de 7 vs 5.5, 3 vs 2.5, 1 vs 0 y 0 vs 0 ( p>0.05). La media
de retorno al trabajo fue de 22 días vs 10 días (p=0.09). Los autores
concluyen que ambos procedimientos presentan un grado de morbilidad y
dolor postoperatorio muy similar y un índice de curación, a largo plazo, sin
diferencias significativas en pacientes tratados por hemorroides grado III.
En un meta-análisis conducido por Xu et al (96), los pacientes con

hemorroidectomiía se reincorporaron más tarde a su trabajo habitual
pero no se hallaron diferencias significativas en : sangrado postoperatorio,
incontinencia, recurrencia del prolapso, reintervenciones .
Del mismo modo, Trenti el al.(97) comunican que los resultados de la

desarterialización transanal guiada con doppler y mucopexia no son
inferiores a la hemorroidectomía escisional en pacientes con hemorroides
27
grados III y IV, en términos de complicaciones postoperatorias y

recurrencias a largo plazo .
Desarterialización transanal vs hemorroidopexia grapada
Algunos autores asocian de manera significativa el uso de THD a menor

dolor postoperatorio y durante la defecación (98,99,100,101), otros
refieren menos dolor y menores requerimientos de analgesia pero sin
significación estadística (102,103,104) y otros comunican menor dolor
postoperatorio tras hemorrodopexia grapada (105).
Varios estudios comunican una recuperación más rápida para retomar las
activades normales tras THD (99,102) y en otros la morbilidad y el retorno
a la vida normal era similar en ambos procedimientos y sin diferencias en
el grado de satisfacción a largo plazo (100, 106).
Tras un seguimiento mínimo de 2 años, en pacientes con hemorroides

grados III-IV se ha comunicado un índice de recidivas del 16% en pacientes
tratados con THD y de 4% en pacientes tras hemorroidopexia grapada.
Esta última técnica proporcionó menos dolor postoperatorio, más alto
grado de satisfacción y un retorno más precoz al trabajo. No se hallaron
diferencias en complicaciones intra o postoperatorias (105).
En un estudio randomizado, con un seguimiento a largo plazo, la

recurrencia tras THD y anopexia fue del 25.4% mientras que tras
hemorrodopexia grapada fue del 8.2%(p=0.021). A pesar de ello no hubo
diferencias significativas en el grado de satisfacción de los pacientes
(73%vs 85.2%) (106).
Giordano et al (102) comunican, tras un seguimiento medio de 38 meses,

en pacientes con hemorroides grados II y III una recurrencia muy similar
con ambos procedimientos (14% vs 13%).
Avital et al (99) refieren que el 18% de los pacientes con hemorroides

grado III tratados con THD y anopexia presentaron sangrado persistente o
prolapso que requirieron tratamiento adicional en comparación del 3%
tras hemorrodopexia grapada. AL año de seguimiento, el grado de
satisfacción era similar en los 2 grupos.
28
Tras 12 meses de seguimiento, Lehur et al (101) comunican un índice de

reintervenciones muy superior en el grupo tratado mediante
desarterialización transanal ( 8% vs 4%) pero con un grado de satisfacción
>90% tras ambos procedimientos. Concluyen que la desarterialización
transanal y anopexia es más cara y provoca menos dolor postoperatorio
pero sin embargo proporciona una posible corrección anatómica inferior a
la hemorrodopexia grapada por lo que posiblemente tenga un mayor
riesgo de recurrencia (101).
Hemorroidopexia grapada vs Hemorroidectomía escisional
La hemorroidopexia grapada se ha asociado a una reducción significativa

del dolor postoperatorio a corto plazo y a una recuperación más rápida y
un retorno precoz al las actividades habituales del individuo (107, 108,
109,110). En un estudio randomizado comparando la hemorroidectomia
grapada con la técnica según Milligan-Morgan los valores medios de VAS
postoperatorio fueron en la semana 1 de 3.1 vs 6.2 y de 0.5 vs 3 y 00.5 vs
0.6 en las semanas 2 y 4 respectivamente ( p<0.001) ( 109), sin embargo,
en estudios a largo plazo se ha comprobado que no hay diferencias en el
dolor anorrectal y los índices de severidad de incontinencia y calidad de
vida son similares (111). En un meta-análisis sobre 50 estudios
randomizados que incluyen a 1201 pacientes, Giordano et al (112) no
hallaron diferencias significativas en recurrencia de sangrado, dolor
durante la defecación, estenosis anal, urgencia defecatoria, incontinencia
anal, fisura o fístula anal, sin embrago la hemorroidopexia se asociaba con
un índice alto de tenesmo (13.8% vs 0%, p<0.001).
Aunque algunos autores refieren una recurrencia similar entre ambos

procedimientos (5%) a 1 año de seguimiento en pacientes con
hemorroides grados II y III (107) y una recurrencia acumulativa a 5 años no
significativa del 23% tras Milligan-Morgan vs 18% (109), la mayoría de
autores comunican un alto índice de recurrencias tras hemorroidectomía
grapada. En una revisión de la Cochrane, Jayarama et al (113) el
porcentaje de recurrencia fue del 1.49% tras hemorroidectomía
convencial y del 8.55% en el grupo tratado con hemorroideopexia
grapada. Si la recurrencia y el prolapso son los resultados clínicos más
importantes, entonces la hemorroidectomía escisional permanece como “
el gold standard” en el tratamiento uirúrgico de las hemorroides internas.
29
En un estudio multicéntrico, randomizado, que incluye a 777 pacientes

con hemorroides grados II-III-IV y tratados mediante
hemorroidopexia( 389 pacientes) o hemorroidectomía escisional(388), con
un seguimiento entre 337-736 días y 514-738 días respectivamente
( seguimiento medio de 731 días), los efectos adversos eran muy similares
entre los 2 grupos ( 7% vs 9%); el VAS era significativamente mejor en la
hemorroidopexia grapada en la semana 1 y 3 pero sin diferencias entre
ambos procedimientos a las 6 semanas. Los síntomas habían recurrido en
el 14% de pacientes tratados con hemorroidectomía escisional y 32% tras
hemorroidopexia (p<0.0001) (114), la continencia es mejor y el tenesmo
menos frecuente(115).
La correcta aplicación de la hemorroidopexia grapada reduce las posibles

complicaciones (116). En un meta-análisis, Shao et al.(117) comunica que,
si bien este procedimiento se asocia a un alto riesgo de recurrencias
( riesgo relativo 2.29), el porcentaje de complicaciones es similar para
ambas técnicas.
PRESENTACIÓN AGUDA
1. - Crisis hemorroidal
Exacerbación de la sintomatología hemorroidal, generalmente se trata de

un incremento del disconfort, prurito o dolor, en relación con irritación
mecánica (heces duras) o química (diarrea, cafeína, alcohol, especias).
2. -Trombosis hemorroidal externa
Originada por la ruptura de una vena del plexo hemorroidal externo,

produciendo un coágulo perianal. Generalmente se produce tras
incrementos de la presión abdominal: esfuerzo evacuatorio, tos o carga de
objetos pesados. También se relaciona con episodios diarreicos y con el
espasmo esfinteriano. Se presenta clínicamente con dolor intenso,
asociado a un nódulo perianal tenso, de aspecto violáceo o negruzco. El
diagnóstico diferencial debe hacerse con un absceso perianal y con un
tumor melánico. Presenta un pico máximo de dolor en las primeras 24-72
horas, acompañado de edema, y posteriormente se reabsorbe paulatina a
30
partir del 7º día, con disminución progresiva del dolor. En ocasiones se

erosiona la piel o unión mucocutánea y drena espontáneamente.
3. - Prolapso hemorroidal trombosado
Se manifiesta como un prolapso hemorroidal con dificultad para la

reducción, lo cual interfiere en el drenaje venoso, produciendo edema y
trombosis por compresión esfinteriana. Puede complicarse con infección
anaeróbica, necrosis y ulceración de nódulos hemorroidales,
estreñimiento e impactación fecal secundarias al dolor.
La reducción en Urgencias es difícil o imposible, y si se consigue, el
prolapso recidiva con frecuencia, o al menos persistirá una patología
hemorroidal de base que deberá ser tratada cuando se resuelva el cuadro
agudo.
Tratamiento de las hemorroides en fase aguda
1.- Trombosis hemorroidal externa
Existe una importante escasez de estudios sobre trombosis hemorroidal,

por lo que el grado de evidencia sobre el tratamiento adecuado es bajo.
(17). Dada la historia natural del proceso, con un pico de dolor los 2-3
primeros días que va cediendo paulatinamente, la escisión quirúrgica se
efectuará sólo ante una sintomatología dolorosa importante en su
presentación aguda. Puede efectuarse de forma ambulatoria y tras la
infiltración subcutánea con anestésico local, al que se puede añadir una
solución de adrenalina al 1/200.000 mediante una aguja fina e inyección
lenta.
La técnica consiste en la escisión y exéresis cutánea del nódulo

trombosado, procurando extraerlo todo por expresión digital, y no la
simple incisión, dado que en este último caso puede haber retrombosis o
persistencia de restos de coágulo que dificulten la cicatrización y
favorezcan la infección. La herida se dejará abierta sin taponamiento, para
que drene con facilidad. Se deben tomar también baños de asiento
templados y algún analgésico. La mejoría es rápida y conduce sin
problemas a la resolución del cuadro. (118,119)
31
A menudo los pacientes tardan en acudir, con lo que la sintomatología ha

disminuido al iniciarse la reabsorción espontánea del coágulo. Esto, unido
a que la herida (caso que se proceda a su exéresis) es más sangrante por la
neoformación vascular, hace recomendable mantener un tratamiento
conservador con las medidas antes comentadas, reservando la cirugía
para casos agudos, ulceración o falta de respuesta al tratamiento
conservador. (120,121)
Algunos autores han propuesto la inyección de toxina botulínica como
parte del tratamiento conservador, ya que se trata de una técnica sencilla,
que puede disminuir el dolor durante la primera semana, con ausencia de
efectos secundarios. Pero el nivel de evidencia es bajo. (122)
2.- Prolapso hemorroidal trombosado
El tratamiento conservador es el más empleado. Sus objetivos son tratar el

dolor, prevenir la impactación fecal y reducir el prolapso.
a) Tratamiento del dolor: Analgésicos potentes. Se ha recomendado

asimismo el empleo de metronidazol oral por el mismo mecanismo
que tras una hemorroidectomía, aún sin evidencia científica de su
utilidad.
b) Prevenir el estreñimiento: empleo de laxantes suaves como la
lactulosa o el sulfato de magnesia. No se recomiendan inicialmente
los laxantes de volumen. Aumentar ingesta de líquidos y asociar
fibra.
c) Reducción del prolapso: baños de asiento con agua templada,
reposo en cama y antiinflamatorios. Puede intentarse la reducción
con la aplicación directa de azúcar sobre la mucosa o con infiltración
de hialuronidasa y anestésico local, aunque esta reducción se asocia
a altas tasas de recidiva. Algunos autores han efectuado ligaduras
elásticas para prevenir esta recidiva del prolapso tras su reducción.
Si mejora con el tratamiento conservador, se recomienda plantear una
estrategia quirúrgica electiva con carácter preferente, con el fin de evitar
un nuevo episodio.(120)
En caso de sintomatología grave con prolapso trombosado y necrótico, la
hemorroidectomía quirúrgica de urgencia produce una mejoría
sintomática rápida y previene recidivas. Se recomienda realizar solo en
32
manos expertas, ya que se trata de una intervención sangrante, con

dificultad para mantener adecuados puentes cutáneo-mucosos y evitar así
la estenosis postoperatoria. Es útil, como maniobra inicial, la infiltración
con hialuronidasa para reabsorber el edema y valorar más
adecuadamente el tejido que se debe extirpar o respetar.
La dilatación anal puede ser una opción alternativa, pues mejora la

sintomatología, pero el riesgo de que produzca una lesión esfinteriana
permanente la hace desaconsejable. (118).
Complicaciones de la cirugía de las hemorroides
Las tasas de complicaciones tras cirugía hemorroidal son bajas, entorno al

1-2% en las series publicadas.Para evitarlas se requiere una técnica
meticulosa y atención a los cuidados postoperatorios.
1.- Complicaciones precoces
a) Dolor:
Complicación generalmente temporal. Más frecuente en técnicas

convencionales.
Se recomienda el uso de analgesia pautada al menos durante la primera

semana postoperatoria. (120). El uso tópico de Diltiazem al 2% ha
demostrado reducción en el uso de narcóticos y disminución del dolor tras
hemorroidectomía convencional. (123).También se ha demostrado que el
uso de nitroglicerina tópica reduce significativamente el dolor y los
pacientes reanudan su actividad más precozmente. (124). Asociar una
esfinterotomía lateral interna a la hemorroidectomía se asocia a reducción
del dolor postoperatorio, necesidad de analgésicos, riesgo de retención
urinaria y estenosis anal, pero incrementa el riesgo de incontinencia fecal
postoperatoria, por lo que no se recomienda su uso. (120,125). El uso de
metronidazol oral ha sido reevaluado recientemente en un metaanálisis,
concluyendo que no es mejor que el placebo en el control del dolor
postoperatorio. (126).En raras ocasiones puede ser necesaria una
exploración bajo anestesia en quirófano si persiste el dolor a pesar del
tratamiento conservador. (120).
33
b) Retención urinaria
Es la complicación más frecuente, con tasas entre el 1 y el 15%. Es además

la causa más frecuente de fracaso de la ambulatorización de la técnica.
(128). Su etiología exacta es desconocida, probablemente esté en relación
con disfunción del detrusor o del trígono vesical en respuesta al dolor y la
distensión del canal anal y periné, y también por un reflejo de espasmo
uretral. Se relaciona con anestesia epidural, dolor agudo, ligadura alta de
pedículo, uso de material de sutura gruesa, taponamiento anal,
sobrecarga de fluidos, uso de anticolinérgicos, uso de narcóticos o exceso
de compresión perianal. (128).
La restricción de líquidos durante la cirugía anorrectal parece reducir la

retención urinaria postoperatoria del 15% al 4%. En caso de que se
produzca retención, la simple evacuación de la orina con catéter resuelve
el problema si no existe patología de base. (129).
d) Hemorragia:
Complicación poco frecuente (2-4%), que si aparece en las primeras 24-48

horas puede ser grave. Debemos prestar especial atención en la
hemorroidopexia grapada, revisando la línea de sutura mecánica para
evitar la posibilidad de hemorragia precoz. Si la hemorragia no cede
espontáneamente, puede comprimirse con un balón de Foley hinchado,
traccionando en el canal anal alto. Si con estas maniobras no es suficiente,
se requerirá la revisión quirúrgica (120). El taponamiento anal no previene
la hemorragia, puede producir un sangrado retrógrado y retrasar el
diagnóstico.
e) Infección:
Complicación poco frecuente. Se han descrito abscesos retroperitoneales

y fístulas complejas tras anopexia grapada. (120).
2.- Complicaciones intermedias:
a) Hemorragia:
34
Complicación poco previsible, que puede presentar repercusión

hemodinámica y requerir exploración quirúrgica urgente. Si aparece entre
los 7-14 días, puede deberse a infección en el pedículo.
b) Impactación fecal:
Favorecida por los efectos de la medicación analgésica, los anestésicos, el

dolor postoperatorio, el reposo y el miedo del paciente a evacuar. Para
prevenirlo debe insistirse en una adecuada ingesta de líquidos, asociada a
fibra o laxantes de volumen y lactulosa. Si tras 72 horas no se ha defecado,
se recomienda emplear un enema de agua.
3.- Complicaciones tardías:
a) Estenosis:
Puede producirse tras una exéresis amplia de mucosa y anodermo que

origina una proliferación de tejido cicatricial. La prevención consiste en
una correcta técnica quirúrgica, que mantenga unos adecuados puentes
cutáneo-mucosos, aunque en ocasiones esto suponga dejar pequeñas
áreas intermedias sin extirpar. Cuando técnicamente no es factible dejar
estos puentes cutáneo-mucosos con seguridad, otra opción sería asociar
una anoplastia simultánea, una intervención tipo Whitehead modificada, o
una hemorroidopexia grapada.
Cuando exista riesgo de estenosis, se recomienda seguimiento estrecho

semanal en la consulta, realizando tacto rectal y asociar el uso de laxantes
de volumen para que las heces actúen como un dilatador fisiológico. Una
vez establecida una estenosis fibrosa, el tratamiento definitivo debe de ser
quirúrgico, mediante esfinterotomía interna o anoplastia. No mantener
indefinidamente las dilataciones.
b) Ectropión o ano húmedo:
Provocado por una inadecuada sutura mucocutánea. Su resolución

requiere la exéresis de la mucosa prolapsada y la sutura de colgajos
35
cutáneos a la mucosa rectal a nivel del canal anal para impedir su

exteriorización.
c) Incontinencia anal:
Relacionada mayoritariamente con una cirugía inadecuada, asociada a

lesión del esfínter anal interno, provocada por una mala identificación
operatoria. Su reparación puede ser dificultosa, y en algunos casos hay
que recurrir a la implantación de biomaterial de silicona. Otra causa de
incontinencia es la alteración sensorial por pérdida de la mucosa sensitiva
del canal anal. En estos casos, la incontinencia suele ser menor, con
ensuciamiento o escapes nocturnos, pero con escasas opciones
terapéuticas, salvo el empleo de loperamida.
Cuando existen factores predisponentes graves (multiparidad, esfuerzos

defecatorios crónicos intensos, edad avanzada…), la propia exéresis de las
hemorroides puede conducir a una incontinencia fecal, ya que otros
factores de la continencia están debilitados y el único elemento que la
mantiene es este tejido vasculoelástico. Por ello, no debería indicarse la
hemorroidectomía en estos casos.
d) Repliegues cutáneos:
Frecuentes en las primeras semanas postoperatorias, producen irritación,

dificultad de aseo y ansiedad en el paciente, que relaciona dichos
repliegues con el fracaso de la técnica. Suelen disminuir su tamaño
progresivamente, en caso de persistir molestias, pueden extirparse
quirúrgicamente.
e) Fisura o úlcera
Puede aparecer sobre alguna de las cicatrices por traumatismo repetido,

convirtiéndola en una ulceración crónica dolorosa que se asocia a
hipertonía esfinteriana. Suele responder a medidas conservadoras
(corticoides tópicos, laxantes, toxina botulínica,...). Si no es suficiente,
puede requerir tratamiento quirúrgico: legrado, esfinterotomía lateral
interna o incluso anoplastia.
36
f) Recidiva
La mayoría de los pacientes entiende como recidiva los repliegues

cutáneos o la presencia de prurito anal en relación con cierto grado de
ectropión o defectos menores de cierre anal. Puede deberse a una mala
selección de casos y técnicas, a alteraciones anatómicas o, más
frecuentemente, a una técnica defectuosa.
Es importante informar al paciente sobre las medidas higiénico-dietéticas

que debe mantener tras la intervención, para prevenir recidivas.
En caso de recidiva franca, se adoptará el tratamiento más adecuado

como en los casos que se presentan de novo.
CUIDADOS POST-TRATAMIENTO
Dolor
El dolor es el síntoma mas frecuente. Aunque en la mayoría de los casos es

temporal, a veces puede ser muy duradero y ser más complicado de
tratar; raras veces es extraordinariamente fuerte o ocurre después de un
intervalo sin dolor.
Las técnicas convencionales de hemorroidectomía se asocian con mayor
frecuencia a dolor.
El dolor que sigue a la ligadura con banda elástica o hemorroidopexia PPH
a menudo se correlaciona con la ligadura distal innecesaria o con el
grapado del anodermo.
En pacientes que presenten persistencia del dolor después de
hemorroidectomía puede ser necesaria la exploración bajo anestesia.
El uso regular de un régimen analgésico fijo es obligatorio (al menos

recomendado) (120). Se ha recomendado el uso de antiinflamatorios no
esteroideos, así como agentes ablandadores y aumentadores de volumen
de heces después de todos los procedimientos. Se pueden utilizar baños
de asiento y aerosoles de agua tibia para mantener la zona limpia,
particularmente después de una hemorroidectomía escisional (18). Se ha
comunicado la disminución de dolor postoperatorio tras el uso de
metronidazol o dialtazen (130,131). La nitroglicerina tópica al 0.2%,
aplicada 2 veces al día, disminuye el dolor postopertorio por relajación del
37
espasmo del esfínter anal interno (132).
Sangrado postoperatorio
Los pacientes que presenten una hemorragia persistente dentro de las

48h postoperatorias deben ser reingresados. El sangrado postoperatorio
rara vez requiere la intervención quirúrgica urgente.
La hemorragia intraoperatoria de la línea de grapas en la hemorroidopexia

PPH debe tratarse con puntos Z adicionales al final de la operación (hay
hasta un 35% de incidencia de hemorragia que requiere intervención
quirúrgica)(130).
Retención urinaria
La retención urinaria a menudo se correlaciona con dolor postoperatorio o

con infusión excesiva de líquidos intravenosos intraoperatorios,
taponamientos anales o retención urinaria preexistente (p. Ej., En la
hipertrofia de próstata). En estos casos podría ser necesario posicionar
una sonda vesical (120).
Sepsis anorrectal
Las complicaciones sépticas locales son raras después de las

hemorroidectomías convencionales, pero son significativamente más
comunes después de la hemorroidopexia PPH (113).
La gangrena de Fournier puede presentarse raramente, estos casos se

asocian con una alta mortalidad.
Estenosis anal
La estenosis anal es rara, pero ocurre con frecuencia en casos de resección

excesiva del anodermo. Se puede tratar con dilatación anal o colgajos.
Incontinencia fecal
La incontinencia fecal es un efecto secundario subestimado de las técnicas

de resección (ocurre hasta en un 30% )(131). La incontinencia con
38
urgencia defecatoria ocurre especialmente después de la

hemorroidopexia PPH, es una síntoma que desaparece en unos días.
La incontinencia pasiva con pérdida del músculo del esfínter interno

puede ocurrir después de una resección excesiva de la pared rectal.
Se debe tener precaución en los pacientes con incontinencia fecal

preexistente o tono del esfínter débil (se prefieren técnicas de ligadura
que preserven los tejidos).
Recurrencia
La recurrencia debe diferenciarse de las quejas residuales de resolución

incompleta del prolapso. ocurre más frecuentemente después de técnicas
de ligadura que de técnicas de resección.
Condiciones especiales
Trombosis aguda
En el prolapso hemorroidal (132) la hemorroidectomía urgente rara vez

tiene indicación. En los pacientes con hemorroide trombosada aguda se
debe descartar el prolapso y excluir la presencia de trombosis perianal. El
objetivo principal es reubicar el prolapso para permitir la desinflamación
de la mucosa anorrectal edematosa y de la piel. Por lo tanto, se
recomienda el tratamiento conservador (analgésico, tratamientos
antiinflamatorios etc.) en lugar de resección. Una intervención quirúrgica
electiva temprana podría programarse en los días siguientes. En la
mayoría de los casos no será necesaria cirugía (por ejemplo, después del
parto).
Enfermedad inflamatoria intestinal
La patología hemorroidal en pacientes con enfermedad de Crohn debe ser

tratada quirúrgicamente con mayor precaución (si es posible y si el
paciente se encuentra en fase de remisión de su EII). Se debe tratar
preferiblemente de forma conservadora e indicar cirugía solo en los casos
muy sintomáticos y que no responden a tratamiento médico(120).
Pacientes inmunocomprometidos
39
Se recomienda en estos pacientes profilaxis antibiótica.
- Pacientes inmunodeprimidos: en general frente a hemorroides

sintomáticas deben emplearse los métodos menos agresivos. El
tratamiento con bandas elásticas no debería usarse por la probabilidad de
que aparezca una complicación séptica.
- Pacientes HIV positivos: la enfermedad hemorroidal se presenta en el 6%

de los pacientes infectados por HIV (133). El estado HIV del paciente no
debe alterar la indicación quirúrgica cuando sea precisa, sin embargo es
extremadamente difícil tratar los grados III y IV de hemorroides en
pacientes con SIDA en fases avanzadas. La diarrea concomitante agrava el
prolapso hemorroidal y es una significativa fuente de morbilidad. Wexner,
en un estudio realizado en pacientes con SIDA y pre-SIDA, encontró
curación retardada de las heridas en el 88% y complicaciones mayores en
el 16%(134).
- Con lesiones dermatológicas perianales: deben ser tratadas previamente,

ya que operar en esta circunstancia puede llevar a severos cuadros
sépticos perianales.
- Con lesiones medulares en fase crónica: el 66% de los pacientes que

sufren esta lesión presentan rectorragias por enfermedad hemorroidal
(135) ; en estos casos el tratamiento por ligaduras elásticas es seguro y
efectivo. Se ha descrito, en pacientes tetrapléjicos, el síndrome de
disreflexia autónoma (hipertensión paroxística, bradicardia, cefalea, etc.)
desencadenado por un prolapso hemorroidal.
- Con cirrosis e hipertensión portal: las hemorroides y las varices rectales

secundarias a la hipertensión portal deben considerarse como entidades
separadas (136). El caso menos frecuente es el del paciente con
hipertensión portal y varices rectales; el tratamiento consiste en realizar
una sutura cuando se confirma que la hemorragia proviene de una de las
venas dilatadas de la submucosa. Más frecuente es la presentación de un
paciente portador de cirrosis y hemorroides sangrantes; el tratamiento
inicial debe ser conservador y ante el fracaso del mismo se indicará un
tratamiento alternativo o quirúrgico según el grado de sus hemorroides.
40
Embarazo
Las hemorroides constituyen la afección anorrectal más frecuente durante

la gestación y el puerperio. La aparición o el agravamiento de las
hemorroides durante el embarazo se debe al estreñimiento (11% al 38%),
el sedentarismo, la posición sentada prolongada, el estasis pelviano y el
útero gestante, que provoca un aumento progresivo de la presión
intraabdominal. Las hemorroides internas sintomáticas deben tratarse de
forma conservadora. Debido a que las hemorroides mejoran a menudo de
forma espontánea después del parto, el objetivo general del tratamiento
durante el embarazo es proporcionar alivio sintomático; con este fin se ha
empleado el tratamiento con cremas o supositorios diversos y la
administración oral de comprimidos de Flavonoides en dosis de un gramo
diario durante cuatro semanas (137) . La mayoría de los síntomas
hemorroidales menores pueden tratarse éxitosamente de esta manera; si
estos son persistentes, a pesar del tratamiento conservador, se puede
ofrecer la opción de un procedimiento alternativo según el grado de los
paquetes hemorroidales.
Las hemorroides externas e internas complicadas requieren un

tratamiento más enérgico. La trombosis hemorroidal externa,
representada por un trombo único, constituye la complicación más común
durante el embarazo; de preferencia debe tratarse con medidas
conservadoras.
Se puede operar con idéntico criterio que en las no embarazadas (136) .

En la fluxión hemorroidal durante el embarazo, luego de un enérgico
tratamiento médico, si la sintomatología no cede está indicada la
hemorroidectomía quirúrgica; existe amplia experiencia con el
tratamiento quirúrgico en cualquier trimestre del embarazo sin afectación
del parto ni la viabilidad fetal (138). La indicación quirúrgica deberá ser
cuidadosamente consensuada con el obstetra siendo preferible operar
entre el tercero y octavo mes cuando el embrión ya está bien implantado
en el útero. La cirugía debería ser evitada en el noveno mes, salvo que
existiese una urgencia absoluta, por no haber tiempo suficiente para la
cicatrización de la herida operatoria hasta el momento del parto. En estas
condiciones se aconseja, de ser posible, realizarla concomitantemente con
aquel, si no existen contraindicaciones desde el punto de vista obstétrico.
El parto por cesárea y el inducido son ventajosos cuando se programan
conjuntamente con la hemorroidectomía ya que facilita la acción de dos
equipos simultáneos.
41
Enfermedad Hemorroidal recidivante
Las causas son una eliminación incompleta del prolapso primario o

recidiva tras un período de remisión. La recidiva después de un abordaje
mínimamente invasivo (escleroterapia, bandas etc.) puede tratarse
reutilizando la misma técnica. En los casos donde se ha realizado una
hemorroidopexia el reutilizar la misma técnica debe evaluarse
críticamente debido a posibles complicaciones sépticas o urgencia y/o
incontinencia. La recidiva tras escisión convencional debe tratarse, cuando
se puede, con bandas elásticas, se podría también realizar una nueva
resección teniendo especial cuidado para ahorrar tanto anodermo como
sea posible para evitar la estenosis anal (120).
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN
La Evidencia y los grados de Recomendación se han realizado mediante el

Sistema de Grados de Recomendación, Desarrollo y Evaluación de acuerdo
con el Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (CEBM) (142).
 En pacientes con hemorroides sintomáticas debe hacerse una

correcta
Historia Clínica, un buen examen físico y descartar la existencia de
otras entidades. Grado de Recomendacio A. Grado de Evidencia 1c.
 Medidas higieno-dietéticas: Constituye un tratamiento de primera

línea y debe ser ofrecido como primera opción. Grado de
Recomendación A. Nivel de Evidencia 1b.
 Tratamiento farmacológico: Puede ser ofrecido a los pacientes con

hemorroides sintomáticas pero con pocas expectativas de curación
o mejoría. Grado de Recomendación C. Nivel de Evidencia 2b.
 Tratamiento instrumental: Cuando el tratamiento médico no es

efectivo en pacientes con hemorroides grados I, II y en pacientes
seleccionados con grado III, puede ofrecerse tratamiento con
bandas, escleroterapia o coagulación con infrarrojos. La opción con
42
ligadura con bandas es la más efectiva. Grado de Recomendación A.

Nivel de Evidencia 1a.
 La hemorroidectomia escisional, en el tratamiento de hemorroides

grados II-IV, tiene un menor riesgo de recurrencia a largo plazo que
la hemorrodopexia grapada. Grado de Recomendación A. Nivel de
Evidencia 1a.
 La hemorroidopexia grapada causa menos dolor postoperatorio,

prurito y urgencia fecal que la hemorroidectomia escisional. Grado
de Recomendación A. Nivel de Evidencia 1a.
 Es aconsejable utilizar un régimen contra el dolor postoperatorio

tras hemorroidectomía. Grado de Recomendación A. Nivel de
Evidencia 1b.
 En pacientes seleccionados, afectos de trombosis hemorroidal
externa, la escisión quirúrgica precoz puede ser beneficiosa. Grado
de Recomendación C. Nivel de Evidencia 2c.
BIBLIOGRAFÍA
1.-Loder PB, Kamm RJ, Nicholls RJ, Phillips RKS. Hemorroids: Pathology,
pathophysiology and aetiology. Br J Surg 1994; 81: 946-54.
2. -Thomson WH. The nature of hemorrhoids. Br J. Surg 1975; 62:542.
3.-Lopez-Ríos Fernandez F. Enfermedad hemorroidal. En: López-Rios F.

Enfermedades Anorrectales Diagnóstico y Tratamiento. España: Harcourt
Brace; 1998. pg. 149-67.
4.- Hass PA,Hass GP, Schmaltz S, Fox TA Jr. The prevalence of hemorrhoids.
Dis Colon Rectum 1983; 26:435-9.
5.-Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic

constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology 1990; 98:380-6.
43
6.-de Miguel Velasco M, Oteiza Martínez F. Hemorroides. En: Parrilla

Paricio P, Landa García JI. Cirugía AEC. 2ª ed. España: Editorial Medica
Panamericana; 2009. pg. 559-63.
7.-Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. The pathogenesis of hemorrhoids. Dis
Colon Rectum 1984; 27:442.
8.-Steinau G, Braun J, Tons Ch, Schumpelick V. Papel del esfínter interno

en la patogénesis de las hemorroides. Colo-Proctology (ed. Esp) 1993; 9: 4-
8.
9.-Segre D. Etiopatogenesi e fisiopatología della malattia emorroidaria.

Ann Ital Chir 1995; 66: 747-50.
10.-Hiltunen KM, Matikainen M. Anal manometricfindings in symptomatic

hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1985; 28: 807-9.
11.-Lin JK. Anal manometric studies in hemorrhoids and anal fissures. Dis
Colon Rectum 1989; 32: 839-42.
12.- Goligher JC. Cirugía del Ano, Recto y Colon. Barcelona. Salvat Editores
1979, pg.97-140.
13.- Elbetti C, Giani I, Novelli E, Fucini C, Martellucci J. The single pile

classification: a new tool for the classification of haemorrhoidal and the
comparison of tretament results. Updat Surg 2015; 67:421-6.
14.- Kluiverg RM, Wolf BG. Evaluation of anemia caused by hemorroidal

bleeding. Dis Colon Rectum 1994; 37:1006-7.
15.- Hequera JA, Dezanzo V. Enfermedades Quirúrgicas de la Región Anal.

Ed. Akadia. Buenos Aires. 1997; pgs. 105-7.
16.- Ortiz Hurtado H, Ciga Lozano MÁ. Hemorroides. Fisura Anal. Prurito
Anal. Síndrome de Dolor Anorrectal. Cirugía AEC. Editorial Médica
Panamericana.2005; pgs. 399-408.
17.- Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. The American
Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the
Management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018; 61:284-92.
44
18.- Mounsey AL, Halladay J, Sadiq TS. Hemorrhoids. Am Fam Physician

2011; 84:204-10.
19.- Halverson A. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg 2007; 20:77-85.
20.- Acheson AG, Scholefield J. Management of haemorrhoids. BMJ 2008;

336:380-3.
21.- Alonso-Coello Fiber for the treatment of hemorrhoids complications:

a systematic review and meta-analysis. Am JGastroenterol. 2006; 101:181-
8
22.- Shafick A. Role of warm-water bath in anorectal conditions. The

”thermosphincteric reflex”. J Clin Gastroenterol 1993; 16:304-8.
23.- Dodi G, Bogoni F, Infantil A, et al. Hot or cold in anal pain? A study of
changes in internal anal sphincter pressure profiles. Dis Colon Rectum
1986; 29: 248
24.- Altomare DF, Rinaldi M, La Torre F, et al. Red hot chili pepper and
hemorrhoids: the explosion of a myth: results of a prospective,
randomized, placebo-controlled, crossover trial. Dis Colon Rectum 2006;
49: 1018.
25.- ABACO 1. Tema 2.
26.- Tjandra JJ, Tan JJ, Lim JF et al. Rectogesic (glyceryl trinitrate 0.2%)
ointment relieves symptoms of hemorrhoids associated with high resting
anal canal pressures. Colorectal Dis 2007; 9:457.
27.- Alonso-Coello P, Zhou Q, Martínez-Zapata MJ, Mills E, Heels-Ansdell

D, Johanson JF, et al. Meta-analysis of flavonoids for the treatment of
hemorrhoids. Br J Surg. 2006; 93: 909-20.
28.- Alonso-Coello P, Marzo-Castillejo M, Mascort JJ, Hervás AJ, Viña LM,

et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo de las hemorroides y la
fisura anal (actualización 2007). Gastroenterol Hepatol. 2008; 31:668-81.
29.- Perera N, Liolitsa D, Lype S, et al. Phlebotonics for haemorrhoids.

Cochrane Database Syst Rev 2012; CD004322 .
45
30.- Cocorullo G, Tutino R, Falco N, Licari L, Orlando G, Fontana T et al. The

non-surgical management for hemorrhoidal disease. A systematic revision.
G Chir.; 2017; 38: 5-14.
31.- Communication from the ASGE Technology Committee. Devices for

the endoscopic treatment of hemorrhoids. Gastrointestinal Endoscopy
2014; 79: 8-14.
32.- Schulte T, Fändrich F, Kahlke V. Life-threatening rectal necrosis after

injection sclerotherapy for hemorrhoids. Int J Colorectal Dis 2008; 23:725.
33.- Steven R. Brown. Haemorrhoids: an update on management. Ther

Adv Chronic Dis 2017; 8: 141-7.
34.- Kwok HC, Nobles SE, Murray NE, et al. The use of local anesthesia in
hemorrhoidal banding: a randomized controlled trial. Colorectal Dis 2013;
15: 487-91.
35.- Beck DE. Hemorrhoidal disease. In: Beck DE, Wexner SD,

eds. Fundamentals of Anorectal Surgery. 2nd ed. London, UK: W.B.
Saunders; 1998. pg. 237–53.
36.- El Nakeeb AM, Fikry AA, Omar WH, Fouda GM, El Metwally TA, Ghazy
HE et al. Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids
out 2200 cases. World J Gastroenterol 2008; 14:6525-30.
37.- Brown S, Tiernan J, Biggs K, Hind D, Shephard N, Bradbum M et al. The

HubBLe Trial: hemorrhoidal artery ligation (HAL) versus rubber band
ligation (RBL) for symptomatic second and third degree haemorrhoids: a
multicentre randomized controlled trial and health-economic evaluation.
Health Technol Assess 2016; 20: 1-150.
38.- Ahmad A, Kant R, Gupta A. Comparative analysis of Doppler guided

hemorrhoidal artery ligation (DG-HAL) & infrared coagulation (IRC) in
management of hemorrhoids. Indian J Surg. 2013; 75:274–7.
39.- Linares Santiago E, Gómez Parra M, Mendoza Olivares FJ, Pellicer

Bautista FJ, Herrerías Gutiérrez JMEffectiveness of hemorrhoidal
46
treatment by rubber band ligation and infrared photocoagulation. Rev Esp

Enferm Dig. 2001; 93:238–47.
40.- Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Devillé W, Meuwissen SGA
randomized controlled trial of rubber band ligation versus infra-red
coagulation in the treatment of internal haemorrhoids. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2000; 12:535–9.
41.- Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CV Jr, Habr-Gama A, Kiss
DR. Early results of the treatment of internal hemorrhoid disease by
infrared coagulation and elastic banding: a prospective randomized cross-
over trial. Tech Coloproctol. 2006; 10:312-7.
42.- Gupta PJ. Novel Technique: Radiofrequency Coagulation -- A

Treatment Alternative for Early-Stage Hemorrhoides. Med Genl
Med. 2002; 4:1.
43.- Gupta PJ. Radiofrequency ablation and plication: a non-resectional

therapy for advanced hemorrhoids. J Surg Res 2005; 126:66-72.
44.- Loh WL, Tan S, Nqooi MS, Ong ZK, Nqoi SS. Endoscopic momopolar
coagulation of internal haemorrhoids: a surgeon´s experience of the first
100 cases. Colorectal Dis 2017 ; 19:O86-O89. doi: 10.1111/codi.13576
45.- Crawshaw BP, Russ AJ, Ermlich BO, Delaney CP, Champgne BJ.
Prospective case series of a novel minimally invasive bipolar coagulation
system in the treatment of grade I and II internal hemorrhoids. Surg Innov
2016; 23: 581-5.
46.- Ricci MP, Matos D, Saad SS. Rubber band ligation and infrared
photocoagulation for the outpatient treatment of hemorrhoidal disease.
Acta Cir Bras. 2008; 23: 102-6.
47.- McRae H, McLeod R. Comparison of hemorrhoidal treatments: a

meta-analysis. Can J Surg 1997; 40:14-7.
47
48.- Khan N, Malik MA. Injection sclerotherapy versus electrocoagulation

in the management outcome of early hemorrhoids. J Pack Med Assoc
2006; 56: 579-82.
49.- Gupta PJ. Radiofrequency coagulation versus rubber band ligation in

early hemorrhoids: pain versus gain. Medicina (Kaunas) 2004;40:232-7.
50.- Paolo Giamundo, Raffaele Salfi, Maria Geraci, Livio Tibaldi, Luisa
Murru, Marco Valente, MD. Hemorrhoid Laser Procedure Technique vs
Rubber Band Ligation: A Randomized Trial Comparing 2 Mini-invasive
Treatments for Second- and Third-degree Hemorrhoids. Dis Colon Rectum
2011; 54: 693-8.
51.-D.E. Beck et al. (eds.), The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery,
211 DOI 10.1007/978-1-4614-8450-9_11, © Springer Science+Business
Media New York 2014
52.-Sarah EKoller, Cary B Aarons, Edward A Fazendin, David E Stein, Kurt

E. Roberts.(2017) Hemorrhoidectomy and Hemorrhoidopexy.
https://emedicine.medscape.com/article/1829854-overview#a2.
53.-. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ,

Loudon MA. Systematic review of randomized trials comparing rubber
band ligation with excisional haemorrhoidectomy. Br J Surg. 2005;
92:1481–7.
54.- Cheettham MJ, Phillips RKS. Evidence-based practice in

haemorrhoidectomy. Colorectal Dis 2001; 3:126-34.
55.- Majeed S, Naqui SR, Tarig M, Ali MA. Comparison of open and closed
techniques of haemorrhoids in terms opf post-operative complications. J
Ayub Med Coll Abbottabad 2015; 27:791-3.
56.- Arbman G, Krook H, Haapaniemi S. Closed vs open

hemorrhoidectomy-is there any difference? Dis Colon Rectum 2000;
43:31-4.
57.- Bhatti MI, Sajid MS, Baig MKMilligan-Morgan (open) versus Ferguson
haemorrhoidectomy (closed): a systematic review and meta-analysis of
published randomized, controlled trials. World J Surg. 2016; 40:1509–19.
48
58.- Ho YH, Seow-Choen F, Tan H, Leong AFPK. Randomized controlled trial

of open and closed haemorrhoidectomy. Br J Surg. 1997; 84:1729-30.
59.- Carapeti EA, Kamm MA, McDonald PJ, Chadwick SJ, Phillips
RK.Randomized trial of open versus closed day-case haemorroidectomy.Br
J Surg. 1999; 86:612-3.
60.- Khubchandani IT. Internal spincterotomy with hemorrhoidectomy

does not relieve pain: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum
2002; 45:1452-72.
61.- Mathai V, Onq BC, Ho YH. Randomized controlled trial of lateral

internal sphincterotomy with haemorrhoidectomy. Br J Surg 1996; 83:380-
2.
62.- Emile SH, Youssef M, Elfeki H, Thabet W, El-Hamed TM, Farid

MLiterature review of the role of lateral internal sphincterotomy (LIS)
when combined with excisional hemorrhoidectomy. Int J Colorectal Dis.
2016; 31:1261–72.
63.- Tan EK, Cornish J, Darzi AW, Papagrigoriadis S, Tekkis PP. Metaanalysis
of short-term outcomes of randomized controlled trials of LigaSure vs
conventional hemorrhoidectomy. Arch Surg 2007; 142:1209-18.
64-. Palazzo FF, Francis DL, Clifton MA. Randomized clinical trial of
Ligasure versus open haemorrhoidectomy. Br J Surg 2002; 89:154-7.
65.- Franklin EJ, Seetharam S, Lowney J, Horgan PG. Randomized, clinical

trial of Ligasure vs. conventional diathermy in hemorrhoidectomy. Dis
Colon Rectum 2003; 46:1380-3.
66.- Sakr MF. LigaSure versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: A

prospective randomized clinical trial. Tech Coloproctol 2010; 14:13-7.
67.- Jayne DG, Botterill I, Ambrose NS, Brennan TG, Guillou PJ, O´ Riordan
DS. Randomized clinical trial of Ligasure versus conventional diathermy
for day-case haemorrhoidectomy. Br. J Surg 2002; 89:428-32.
68.-Haksal MC, Çiftci A, Tiryaki Ç, Yazıcıoğlu MB, Özyıldız M, Yıldız SY.

Comparison of the reliability and efficacy of LigaSure hemorrhoidectomy
49
and a conventional Milligan-Morgan hemorrhoidectomy in the surgical

treatment of grade 3 and 4 hemorrhoids. Turk J Surg. 2017; 3:233-6.
69.- Placer C, Bollo E, Medrano MA, Elósegui JL, Múgica JA, Enríquez-
Navascués JM. ¿Se puede mejorar el postoperatorio de la
hemorroidectomía? Estudio comparativo del dispositivo Ligasure frente a
la hemorroidectomía con diatermia. Cir Esp 2004; 75:91-4.
70.- Nienhuijs S, de Hingh I. Conventional versus Ligasure

hemorrhoidectomy for patients with symptomatic hemorrhoids. Cochrane
Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006761. doi:
10.1002/14651858.CD006761.
71.- Longo A. Tretament of hemorrhoids disease by reduction of mucosa

and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new
procedure. En: Proccedings of the 6th World Congress of Endoscopic
Surgery; June 3-6, 1998, Rome.
72.- Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S, Hyman N, Buie WD, Church J, et al.
Practice parameters for the mangement of hemorrhoids (revised). Dis
Colon Rectum. 2005; 48:189-94.
73.- Ortiz H, Marzo J, Armendariz P, De Miguel M. Stapled

hemorrhoidectomy vs diathermy escision for fourth-degree hemorrhoids:
a randomized, clinical trial and review of the literature. Dis Colon Rectum.
2005; 48:809-15.
74.- Hardy A, Chan CLH, Cohen CRG. The surgical management of

haemorrhoids. A review. Dig Surg. 2005; 22:26-33.
75.- Jongen J, Bock JU, Peleikis HG, Eberstein A, Pfister K. Complications

and reoperation in stapled anopexy: learning by doing. Int J Colorectal Dis
2006; 21:166-71.
76.- Mascagni D, Zeri Kg, Di matteo FM, Peparini N, Maturo A, Berni A.

Stapled hemorrhoidectomy: surgical notes and results.
Hepatogastroenterology 2003; 50:1878-82.
77.- Brow SR. Haemorrhoids: an update on management. Ther Adv

Chronic Dis 2007; 8:141-7.
50
78. Porrett LJ, Porrett JK, Ho YH Documented complications of staple

hemorrhoidopexy: a systematic review. Int Surg. 2015; 100:44–57.
79. Faucheron JL, Voirin D, Abba J. Rectal perforation with life-threatening

peritonitis following stapled haemorrhoidopexy. Br J Surg. 2012; 99:746–
53.
80.- Morianag K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal

hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised
instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J
Gastroenterol. 1995;90:610-3.
81.- Figueiredo MN, Campos FG. Doppler-guided hemorroidal

daerterialization/transanal hemorroidal deartrialization: Technical
evolution and outcomes after 20 years. World J Gastroenterol Surg 2016;
8:232-7.
82.- Denova P, Tam J, Bergamaschi. Hemorrhoidaldearterialization with

mucopexy versus hemorrhoidectomy: 3-year follow-up assessment of a
randomized controlled trial. Tech Coloproctol. 2014; 18: 1081-5.
83.-Giordano P, Overton J, Madeddu F, Zaman S, Gravante G. Transanal

hemorrhoidal dearterialization: a systematic review. Dis Colon Rectum.
2009; 52: 1665–71.
84.-Dal Monte PP, Tagariello C, Sarago M, Giordano P, Shafi A,

Cudazzo E, Franzini M. Transanal haemorrhoidal dearterialisation:
nonexcisional surgery for the treatment of haemorrhoidal disease.Tech
Coloproctol 2007; 11: 333-8.
85.- Ratto C, Parello A, Veronese E, Cudazzo E, D'Agostino E, Pagano C et

al.Doppler-guided transanal haemorrhoidal dearterialization for
haemorrhoids: results from a multicentre trial.Colorectal
Dis. 2015;17:O10-9. doi: 10.1111/codi.12779.
86.- Ratto C, Campenni P, Papeo F, Daniso L, Litta F, Parello A. Transanal

hemorrhoidal dearterialization (THD) for hemorrhoidal disese: a single-
51
center study on 1000 consecutive cases and a review of the literature.

Tech Coloproctol 2017; 21:953-62
87.- Hoyuela C, Carvajal F, Juvany M, Troyano D, Trias M, Martrat A et al.

HAL-RAR (Doppler guided haemorrhoid artery ligation with recto-anal
repair) is a safe and effective procedure for haemorrhoids. Results of a
prospective study after two-years follow-up. Int J Surg. 2016 ; 28:39-44
88.- Faucheron JL, Poncet G, Voirin D, Badic B, Gangner Y. Doppler-guided

hemorrhoidal artery ligation and rectoanal repair (HAL-RAR) for the
treatment of grade IV hemorrhoids: long-term results in 100 consecutive
patients. Dis Colon Rectum. 2011; 54:226-31.
89.- Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ,
London MA. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy
for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20(3): CD005034
90.- Brown SR, Watson A. Comments to Rubber band ligation versus

excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Tech Coloproctol. 2016;
20:659-61.
91.- Brown S, Tiernan J, Biggs K, Hind D, Shephard N, Bradburn M et al .

The HubBLe Trial: haemorrhoidal artery ligation (HAL) versus rubber band
ligation (RBL) for symptomatic second- and third-degree haemorrhoids: a
multicentre randomised controlled trial and health-economic evaluation.
Health Technol Assess. 2016; 20:1-150.
92.-Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM, Biggs K, Shephard N, Wailoo

AJ.Haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the
management of symptomatic second-degree and third-degree
haemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled
trial. Lancet. 2016 ; 388:356-64.
93.- Denoya P, Fakhoury M, Chong K, Fakhoury J, Bergamaschi R.

Dearterialization with mucopexy versus haemorrhoidectomy for grade III
or IV: short term results of a doublé-blind randomized controlled trial.
Colorectal Dis 2013; 15:1281-8.
52
94.- Denoya P, Tam J, Bergamaschi R. Hemorrhoidal dearterialization with

mucopexy versus hemorrhoidectomy: 3 year follow.up asseeement off a
randomized controlled trial. Tech Coloproctolo 2014; 18:1081-5.
95.- Nardi P, Capretti G, Corsavo A, Staudacher C. A prospective,

randomized trial comparing the short-and long-term results of doppler
guided transanal hemorrhoid dearterialization with mucopexy versus
excision hemorrhoidectomy for grade III hemorrhoids. Dis Colon Rectum
2014; 657:348-53.
96.- Xu L, Chen H, Lin G, Ge Q, Qi H, He X. Transanal hemorroidal

dearterialization with mucopexy versus open hemorrhoidectomy in the
tretament of hemorrhoids: a meta-analysis of randomized control trials.
Tech Coloproctol 2016; 20:825-33.
97- Trenti L, Biondo S, Galvez A, Bravo A, Cabrera J, Kreisler E. Distal

Doppler-guided transanal hemorroidal dearterialization with mucopexy
verus conventional hemorrhoidectomy for grade III and IV hemorrhoids:
postoperative morbidity and long- term outcomes. Tech Coloproctol 2017;
21:337-44.
98.- Sajig MS, Parampelli U, Whitehouse P, Sains P, Mc Fall MR, Baig MK. A
systematic review comparing haemorrhoidal de-arteralisation to stapled
haemorrhoidopexy in the management of haemorrhoidal disease. Tech
Coloproctol 2012; 16:1-8.
99.- Avital S, Itah R, Skornick Y, Greenberg R. Outcome of stapled

hemorrhoidopexy versus doppler-guided hemorroidal artery ligation for
grade III hemorrhoids. Tech Coloproctol 2011; 15:267-71.
100.- Leardi S, Pessia B, Mascio M, Piccione F, Schietrome M, Pietroletti R.

Doppler-guided transanal hemorroidal dearterialization (DG-THD) versus
stapled hemorrhoidopexia (SH) in the treatment of third-degree
hemorrhoids: clinical results at short and long-term follow-up. J
Gastrointest Surg 2016; 20:1886-90.
101.- Lehur PA, Didnée AS, Faucheron JL,Meurette G, Zerbib P, Siproudhis

L et al. LigaLongo Study Group. Cost-effectiveness of new surgical
treatments for hemorroidal disease: a multicentre randomized controlled
53
trial comparing transanal Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation

with mucopexy and circular stapled hemorrhoidopexy. Ann Surg 2016;
264: 710–6.
102.- Giordano P, Nastro P, Davies A, Gravante G. Prospective evaluation

of stapled haemorrhoidopexy versus transanal haemorrhoidalo
dearterialisation for stage II and III haemorrhoids: three-year outcomes.
Tech Coloproctol 2011; 15:67-73.
103.- Infantino A, Altomare DF, Bottini C, Bonanno M, Mancini S et al.

Prospective randomized multicentre study comparing staple
haemorrhoidopexy dearterialization for third degree haemorrhoids.
Colorectal Dis 2012; 14:205-11.
104.- Verre L, Rossi R, Gaggelli I, Di Bella C, Tirone A, Piccolomini A. PPH

versus THD: a comparison of two techniques for III and IV degree
haemorrhoids. Personal experience. Minerva Chir 2013; 68:543-50.
105.- Giarratano G, Toscana E, Toscana C, Petrella G, Shalaby M, Sileri P.

Transanal hemorroidal dearterialization verus stappled hemorrhoidopexy:
lon-terms follow-up of prospective randomized study. Surg Innov 2018;
Mar 1:1553350618761757. doi: 10.1177/1553350618761757.
106.- Lucarelli P, Picchio H, Caporossi M, De Angelis F, Di Filippo A, Stipa F

et al. Transanal haemorrhoidal dearterilisation with mucopexy versus
stapler haemorrhoidopexy: a randomized trial with long-term follow-up.
Ann R Coll Surg Eng 2013; 95:246-51.
107.- Helzer FH, Demartines N, Handschin AE, Clavier PA. Stapled vs

excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective
randomized trial. Arch Surg 2002; 137:337-40.
108.- Mattana C, Coco C, Manno A, Verbo A, Rizzo G, Petito L et al. Stapled

hemorrhoidopexy and Milligan Morgan hemorrhoidectomy in the cure of
fourth-degree hemorrhoids: long-term evolution and clinical results. Dis
Colon Rectum 2007; 50:1770-5.
109.- Kim Js, Vashist YK, Thieltges S, Zehler O, Gawad KA, Yekebas EF et al.
Stapled hemorrhoidopexy versus Miliigan-Morgan hemorrhoidectoy in
54
circunferential third-degree hemorrhoids: long-term results of a

randomized controlled trial. J Gastrointest Surg 2013; 17:1292-8.
110.- Simillis C, Thoukididou SN, Slesser AA, Rasheed S, Tan E, Tekkis PP.
Systematic review and networt meta-anlysis compring clinical outcomes
and effectiveness of surgical treatments for haemorrhoids. Br J Surg 2015;
102:1603-18.
111.- Aytac E, Gorgun E, Erem HH, Abbas MA, Hull TL, Remzi FH. Long-
term outcomes after circular stapled hemorrhoidopexy verus Ferguson
hemorrhoidectomy. Tech Coloproctol 2015; 19:653-8.
112.- Giordano P, Gravante G, Sorge R, Ovens L, Nastro P. Long-term

outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional
hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch
Surg 2009; 144:266-72.
113.- Jayaraman S, Colguhoun PH, Malthaner RA. Stapled versus

conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2006;
18(4):CD005393.
114.- Watson Aj, Hudson J, Wood J, Kilonzu M, Brown SR, McDonald A et

al. Comparison of stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional
surgery for haemorrhoidal disease (e THoS): a pragmatic, multicentre,
randomised controlled trial. Lancet 2016; 388:2375-85.
115.- Watson AJ, Cook J, Hudson J, Kilonzu M, Wood J, Bruhn H et al. A

pragmatic multicentre randomised controlled trial comparing stapled
haemorrhoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal
disease: the e THoS study. Health Technol Asses 2017; 70:1-224.
116.- Grigoropoulos P, Falles V, Papapanagioton I, Mekras A, Arqyron A,

Papageorgio K et al. Early and late complications of stapled
haemorrhodopexy: a 6 year experience from a single surgical clinic. Tech
Coloproctol 2011: Suppl 1:S79-81.
117.- Shao WJ, Li GC, Zhang ZH, Yang BL, Sun GD, Chen YQ. Systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing
stapled haemorrhoidopexy with conventional haemorrhoidectomy. Br J
Surg 2008; 95:147-60.
55
118.- Roig Vila JV, Garcia Armengol J.Guía de Cirugía Colorrectal de la AEC-
2012. . Ed. Madrid. Ed. Arán. ISBN 978-84-92977-34-5, Capítulo 3, pg 64-
74.
119.- Chan KK, Arthur JD. External haemorrhoidal thrombosis: evidence

for current management. Tech Coloproctol. 2013; 17: 21–5.
120.- Alexander Herold, Paul-Antoine Lehur, Klaus E. Matzel, P. Ronan

O'Connell. Coloproctology Second Edition. ISBN 978-3-662-53208-9.
121.- Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Thrombosed external
hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis
Colon Rectum. 2004; 47: 1493–8.
122.- Patti R, Arcara M, Bonventre S, Sammartano S, Sparacello M,

Vitello G, G. Di Vita G. Randomized clinical trial of botulinum toxin
injection for pain relief in patients with thrombosed external
haemorrhoids. Br J Surg 2008; 95: 1339–43
123.- Amoli HA, Notash AY, Shahandashti FJ, Kenari AY, Ashraf H. A
randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of the
effect of topical diltiazem on posthaemorrhoidectomy pain. Colorectal Dis.
2011; 13: 328–32.
124.- Liu JW, Lin CC, Kiu KT, Wang CY, Tam KW. Effect of glyceryl trinitrate
ointment on pain control after hemorrhoidectomy: a meta-analysis of
randomized controlled trials. World J Surg. 2016; 40:215–24.
125.- Joshi GP, Neugebauer EA, PROSPECT Collaboration. Evidence-based

management of pain after hemorrhoidectomy surgery. Br J Surg 2010; 97:
1155-68.
126.- Wanis KN, Emmerton-Coughlin HM, Coughlin S, Foley N, Vinden C.

Systemic metronidazole may not reduce posthemorrhoidectomy pain: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Dis Colon Rectum. 2017; 60:
446–55.
56
127.- Vinson-Bonnet B, Higuero T, Faucheron JL, Senejoux A, PigotF,

Siproudhis L. Ambulatory haemorrhoidal surgery: systematic literature
review and qualitative analysis. Int J Colorectal Dis. 2015 ; 30: 437–45.
128.-Toyonaga T, Matsushima M, Sogawa N, et al. Postoperative urinary

retention after surgery for benign anorectal disease: potential risk factors
and strategy for prevention. Int J Colorectal Dis. 2006; 21:676–82.
129.- Hoff SD, Bailey R, Butts DR, Max E, Smith K, Zamora LF, Skakun GB.
Ambulatory Surgical hemorrhoidectomy- A solution to postoperative
urinary retention? Dis Colon Rectum 1994; 37: 1242-4.
130.- Ala S, Saeedi M, Eshghi F, Mirzabeygi P. Topical metronidazole can

reduce pain after surgery and pain on defecation in postoperative
hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2008;51: 235–8.
131.- Amoli HA, Notash AY, Shahandashti FJ, Kenari AY, Ashraf H. A

randomized, prospective, double-blind, placebocontrolled trial of the
effect of topical diltiazem on posthemorrhoidectomy pain. Colorectal Dis.
2011; 13:328–32.
132.- Karanlik H, Akturk R, Camlica H, Asoglu O. The effect of glyceryl

trinitrate ointment on posthemorrhoidectomy pain and wound healing:
results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Dis Colon
Rectum. 2009; 52:280–5.
133. Ommer A, Hinrichs J, Möllenberg H, Marla B, Walz MK. Long-term

results after stapled hemorrhoidopexy: a prospective study with a 6-year
follow-up. Dis Colon Rectum. 2011;54:601–8
134.- Ommer A, Wenger FA, Rolfs T, Walz MK. Continence disorders after
anal surgery – a relevant problem? Int J Colorectal Dis. 2008; 23:1023–31.
135.- Müller-Lobeck H. Ambulante Hämorrhoidaltherapie. Chirurg. 2001;

72:667–76.
136.-. Yuhan R, Orsay C, Del PinoA., Pearl R.,Pulvirenti J, Kay S, Abcarian H.

Anorectal disease in HIV-infected patients. Dis. Colon Rectum. 1998; 41:
1367- 70.
57
137.- Wexner SD, Smithy W, Milson JW, Dailey TH. The surgical
management of anorectal diseases. Dis. Colon Rectum. 1986; 29: 719-23.
138.- Cosman BC, Eastman DA, Perkash I, Stone JM. Hemorrhoidal

bleeding in chronic spinal cord injury: a results of multiple banding. Int. J.
Colorectal Dis. 1994; 9: 174-6
139.- Corman ML. Colon & Rectal Surgery. 4° Ed. Lippincott. Raven. 1998:
147-205.
140.- Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in

internal hemorrhoids of pregnancy. Inter. J. Gyn. Obstet. 1997; 57: 145-51.
141.- Saleeby RG, Rosen L, Stasik JJ, Riether RD, Sheets J,Khubchandani I.
Hemorrhoidectomy during pregnancy: Risk or reliev ?. Dis. Colon Rectum.
1991; 34: 260-1.
142.- Oxford Centre for Evidence-based Medicine (CEBM). Centre for

Evidence Based Medicine - Levels of Evidence (March 2009).
58

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1

Raquel Vázquez Bouzán (H. POVISA. VIGO)

COORDINACIÓN: J. Enrique Casal Núñez

HEMORROIDES. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Con el objetivo de optimizar la atención al paciente con hemorroides

La justificación de esta Guía se basa en el impacto epidemiológico que

El objetivo general que nos mueve a la realización de estas Guías es el de

Los objetivos específicos que perseguimos son el reducir la variabilidad de

Para la elaboración de este documento se cuenta con un equipo

 ¿ Cuáles deben ser nuestros primeros pasos ante un paciente con

 ¿ Que cuidados postoperatorios recomendamos?

No existe una definición precisa de hemorroides, ya que su naturaleza

Clásicamente se habían definido como dilataciones venosas de los plexos

En 1975 Thomson (2) describe unas estructuras, las llamadas almohadillas

Conceptualmente llamamos hemorroides al deslizamiento distal de estas

Su prevalencia exacta es difícil de determinar, existe gran variabilidad

Su distribución es muy similar en ambos sexos, es inusual su presentación

ETIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONIENTES

Se han implicado factores predisponentes como el estreñimiento, el

La teoría etiopatogénica más admitida en la actualidad se basa en los

No obstante, algunos autores (8,9) atribuyen una función patogénica a la

En conclusión, es probable que los numerosos factores mencionados

Desde el punto de vista anatómico:

Hemorroides internas: Son irrigadas por la arteria hemorroidal superior

Dependiendo del prolapso, las hemorroides internas se subdividen en

Grado I: Visible exclusivamente mediante anuscopia. Sobresalen

A veces coexisten diversos grados de prolapso según el paquete

La limitación de esta clasificación, debido a que sólo atiende a un síntoma

El interés práctico de esta clasificación es el de separar pacientes

La clasificación de Goligher no es una herramienta muy adecuada para

Las hemorroides externas son prácticamente asintomáticas.

Los síntomas más frecuentes de las hemorroides internas son:

Rectorragia: Es el síntoma más frecuente. El paciente refiere, al finalizar el

Prolapso: Es el 2º síntoma en orden de frecuencia, produce una sensación

Dolor: Es poco frecuente y no suele asociarse a la enfermedad

Prurito: Se presenta en el 7% de los casos y sólo se manifiesta en

Otros síntomas como ensuciamiento, disconfort y escape mucoso son

Es imprescindible descartar otras patologías y no atribuir la sintomatología

Es indispensable realizar una buena anamnesis que incluya, entre otros:

Deberemos tener presente una serie de entidades en pacientes con

El examen físico debe incluir (16,17,18,19):

Inspección del periné: Valoraremos si existe o no un prolapso, una fisura,

El prolapso hemorroidal externo se distingue del interno en que el

Tacto rectal: Las hemorroides internas no son palpables en esta maniobra

Anuscopia: Permite diferenciar entre hemorroides de grados I-II mientras

La existencia de hemorroides sangrantes no excluye la necesidad de

Algunos autores recomiendan realizar colonoscopia en pacientes mayores

El tratamiento inicial de la mayoría de los pacientes con hemorroides

Estudios controlados aleatorizados han demostrado que la administración

Existen otras recomendaciones que, aunque no están basadas en la

Ejercicio físico regular, ingerir entre 20 y 30 gr de fibra al día y beber

Debe fomentarse también un horario regular para defecar y evitar

Regulación del ritmo intestinal, siendo preferible el lavado tras la

Baños de asiento con agua templada 2 o 3 veces al día, que disminuyen la

Otros consejos dietéticos son:

Aumentar ingesta de frutas y verduras (uvas, ciruelas, higos, col,

Reducir el consumo de alimentos con bajo contenido en fibra (pan blanco,

No tomar bebidas alcohólicas, ya que favorecen el sangrado al aumentar

Reducir la ingesta de alimentos o fármacos que empeoren el

También evitar medicación que cause diarrea.

A pesar de la creencia popular, no se ha demostrado científicamente que

Puede ser de utilidad, tanto de forma aislada como asociado a otras

b 1.- LAXANTES Y ABLANDADORES DE HECES