UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Hemotórax masivo por pseudoaneurisma
Estudiante de Radiología e Imagenología 7mo semestre: Jhomar Dixon Quinabanda Llumiguano

Quito – Ecuador

Diciembre 2022

RESUMEN

La presencia de una pequeña cantidad de sangre de 1 a 2 ml puede dar origen

a una apariencia hemática de un derrame pleural pero se considera hemotórax
cuando el hematocrito del líquido pleural es al 50% del hematocrito de la sangre
periférica del paciente. La inmensa mayoría de los hemotórax se deben a
traumatismos torácicos, penetrantes o ya sea que no y a lesiones iatrógenas. En
muy raras ocasiones el hemotórax se presenta espontáneamente y necesita
diagnóstico y tratamiento diligente. El hemotórax es una de las lesiones
potencialmente mortales que puede ocurrir luego de un traumatismo torácico. La
clínica que acompaña a esta lesión será de shock hipovolémico además de la
clínica respiratoria como disminución de los ruidos respiratorios y matidez a la
percusión del lado afectado. Los vasos torácicos comprometidos pueden ser
pulmonares o sistémicos: arco aórtico y sus vasos emergentes, arterias y venas
pulmonares, vena cava superior e inferior, vasos intercostales y arterias
mamarias internas. El hemotórax masivo se define como el hemotórax mayor de
1 litro y esta provoca inestabilidad hemodinámica. La hemorragia de origen
venoso por laceración o contusión pulmonar suele ser de escasa cantidad y
limitada en el tiempo al contrario de un hemotórax extenso rápidamente
progresivo debe hacer pensar en un origen arteria. La clínica más habitual es
dolor y disnea. Es importante su drenaje para evitar un fibrotórax. (10-8)
En la presente investigación abordaremos temas como: etiología, clínica,
diagnóstico y tratamiento del hemotórax masivo.

ABSTRACT
The presence of a small amount of blood of 1 to 2 ml can give rise to a hematic
appearance of a pleural effusion, but it is considered hemothorax when the
pleural fluid hematocrit is 50% of the patient's peripheral blood hematocrit. The
vast majority of hemothoraces are due to chest trauma, penetrating or otherwise,
and iatrogenic injuries. On very rare occasions, hemothorax occurs
spontaneously and requires diligent diagnosis and treatment. Hemothorax is one
of the life-threatening injuries that can occur after chest trauma. The symptoms
that accompany this lesion will be hypovolemic shock in addition to respiratory
symptoms such as decreased breath sounds and dullness to percussion on the
affected side. The involved thoracic vessels may be pulmonary or systemic: aortic
arch and its emerging vessels, pulmonary arteries and veins, superior and inferior
vena cava, intercostal vessels, and internal mammary arteries. Massive
hemothorax is defined as hemothorax greater than 1 liter and this causes
hemodynamic instability. Bleeding of venous origin due to laceration or
pulmonary contusion is usually small in quantity and limited in time, unlike a
rapidly progressive extensive hemothorax, it should suggest an arterial origin.
The most common clinic is pain and dyspnea. Its drainage is important to avoid
a fibrothorax.
In the present investigation we will address topics such as: etiology, clinic,
diagnosis, and treatment of massive hemothorax.
Palabras clave: hemotórax, hemotórax masivo, fibrotórax, espontáneo,
hemorragia, traumatismo

INTRODUCCIÓN
El hemotórax es una patología que de no ser diagnosticada y tratada de manera
oportuna amenaza la vida del paciente, ya que constituye un problema de salud.
Es importante realizar un minucioso examen físico, para poder descartar
lesiones que ameriten una actitud resolutiva de emergencia; el diagnóstico es
clínico y radiológico, tomando en consideración la condición global del paciente,
esto para elegir el método adecuado para el diagnóstico clínico y tratamiento,
además de evitar complicaciones. (3)
El hemotórax se define como aquel acúmulo de sangre en el espacio pleural, en
dónde el líquido pleural tenga un porcentaje igual o mayor a un 50% del
hematocrito de la sangre periférica. En cada ocasión que se obtenga líquido
pleural, a través de una toracocentesis, se debe medir el nivel de hematocrito en
todos los líquidos hemáticos debido a que en caso de no cumplir con dicho
porcentaje se le llama líquido o efusión hemorrágicos. (3)
Se denomina Hemotórax Simple cuando la cantidad de sangre en el espacio
pleural es escasa y no hay compromiso desde el punto de vista hemodinámico
ni respiratorio, por otra parte se considera un Hemotórax Masivo cuando la
cantidad de sangre en el espacio pleural es mayor de 20 cc/kg, o más del 25%
de la volemia. Es una urgencia vital, ya que produce shock hipovolémico y
compromiso respiratorio por colapso pulmonar, secundario a la ocupación del
espacio pleural. (2)
Las causas que provocan un hemotórax son múltiples pero se las puede dividir
en tres categorías importantes:
1. Traumático
2. No traumático
3. Espontáneo
Hemotórax Traumático
Se presenta hasta en un 60% de los pacientes que sufren politrauma, los cuales
se pueden asociar a lesiones de la pared torácica, parénquima pulmonar,
estructuras mediastínicas, vasos sanguíneos y/o diafragma. Este tipo representa
hasta el 25% de las causas de muerte en pacientes politraumatizados; el 25%
de los sobrevivientes morirán en el primer año posterior al evento, debido a
complicaciones asociadas; asimismo, pueden originarse debido a traumas
cerrados o abiertos, contusión torácica o herida de arma blanca. En algunos
casos se ha observado que existe un incremento en la asociación entre el
número de costillas fracturadas con el desarrollo de hemotórax, teniendo
porcentajes de 6% sin fracturas costales, 24% con 1-2 fracturas y 81% con más
de 2 fracturas, por lo que, ante un trauma mayor, es mayor la probabilidad de
que el paciente presente un hemotórax. (3-16)
Otras causas de hemotórax traumático incluyen: caídas de altura, lesiones por
mecánica de aplastamiento del tórax y heridas por arma de fuego o arma blanca
que penetren el tórax. (16)

Hemotórax no traumático
Se encuentra asociado a procedimientos invasivos torácicos, dentro de los
cuales se pueden mencionar: colocación de catéter venoso central, punción o
biopsia pleural, punción pulmonar percutánea, biopsias transbronquiales,
procedimientos endoscópicos para patologías esofágicas o cirugía torácica o
cardiaca. (3)
Hemotórax Espontáneo

El hemotórax espontáneo ocurre con menor frecuencia y generalmente es

secundario a tumores malignos, uso de anticoagulantes, anormalidades
congénitas de la vasculatura pleuropulmonar, endometriosis pulmonar,
tromboembolismo con infarto pulmonar, neumotórax con adherencias pleurales
crónicos y anormalidades hematológicas como la hemofilia. (16)
Las neoplasias más comunes asociadas al hemotórax incluyen: schwanomas de
la enfermedad de Von Recklinghausen y los tumores que se originan de tejidos
blandos como sarcomas o angiosarcomas, el cáncer de pulmón es una causa
rara de hemotórax, incluso cuando hay un compromiso pleural. (16)
Presentación del caso clínico

Se presenta un caso de un Varón de 60 años hospital por dolor agudo y

constante de espalda en el lado derecho de 5 horas de evolución, En primer
lugar, estaba limitado a un área justo por debajo de la punta de la escápula
derecha. Pero posteriormente se irradió a su pecho derecho. (13)

• Antecedentes
Presenta hipertensión durante aproximadamente 4 años sin tratamiento
estándar y el más alto alcanzó 180/95 mmhg. Una tomografía computarizada
 de tórax 3 años antes, la cual mostró una masa entre la columna derecha y
el diafragma de 6,4×4,3×6,3 cm pero no se sometió a ningún tipo de
tratamiento médico. (13)

• Examen físico

No había fiebre asociada, tos, dificultad para respirar o hemoptisis, tampoco

reporta caídas u otros traumatismos, la temperatura corporal era de 36,4 °C,
su frecuencia cardiaca de 105 latidos/min, una presión arterial de 98/53 mmH,
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones/min y la saturación de oxígeno del
96% ambiente. Tenía palidez de las conjuntivas. La respiración del lado
derecho sonaba débil pero del lado izquierdo era normal. Sin estertores
húmedos o secos. Sin ausencia de soplos cardíacos o tonos cardíacos
apagados. Sin dolor en la línea media de la columna o paraespinal. (13)

• Exámenes complementarios

El examen de laboratorio reveló niveles bajos de hemoglobina sérica (74 g/l),

niveles altos de dímero D sérico (6,08 mg/l) y productos de degradación de
fibrina (16,50 mg/l). Se la realiza también una tomografía computarizada,
mostró un hemotórax masivo derecho y una masa bien delimitada realzada
de 8,1 × 5,9 × 7,5 cm dentro del hemitórax derecho. Había un vaso de
alimentación distinto a esta masa que se originó en la aorta torácica. (13)

El objetivo de este estudio es determinar la importancia que tiene la tomografía

computarizada en estudios patológicos que están relacionados con el Hemotórax
Masivo para lo cual se analiza este caso clínico en un paciente varón de 60 años.
Por otro lado también se desea determinar la especificidad y sensibilidad que
tiene la tomografía computarizada en esta patología en particular a comparación
con otras técnicas de imagen.
DIAGNÓSTICO
Un hemotórax ocurre por una lesión en el parénquima pulmonar, vasos hiliares,
corazón, grandes vasos, arterias intercostales, arteria mamaria interna. Las
lesiones de parénquima pulmonar generalmente ceden en forma espontánea,
producto de la baja presión en los vasos pulmonares. Con base en la frecuencia
de la entidad clínica, la sospecha de hemotórax debe considerarse en todo
paciente que ingresa al servicio de urgencias con antecedente reciente de herida
penetrante en tórax y/o trauma torácico o toracoabdominal. Cabe recordar, el
diagnóstico definitivo se obtiene con la cuantificación del hematocrito en el
líquido pleural. (16)
El diagnóstico se realiza cuando existe asociación de shock con ausencia de
ruidos respiratorios o matidez a la percusión en un lado del tórax. Entre los
hallazgos radiológicos encontramos velamiento del hemitórax afecto, con grados
variables de desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. (2)
 El estudio de tomografía computada es importante en este tipo de patologías,
cabe recordar, la sangre acumulada en la cavidad pleural habitualmente tiene
una densidad entre 35 y 70 UH, en sangre no coagulada la densidad oscila de
30 a 45 UH y la sangre coagulada se encuentra entre 50 y 90 UH. En casos
donde se confirma la presencia de un hemotórax oculto o de presentación no
habitual, la TAC de tórax permite evaluar su volumen; si el diámetro es mayor a
1.5 cm de diámetro, tiene 4 veces más probabilidad de requerir drenaje pleural.
(16)
METODOLOGÍA
Para la presente investigación se tomó como base un caso clínico de un paciente
varón adulto el cual se manejó con anamnesis correspondiente y mediante
exámenes de laboratorio y tomografía computarizada se pudo diagnosticar la
patología de hemotórax masivo por pseudoaneurisma de la arteria intercostal.
De esta forma podemos darnos cuenta de que los estudios de tomografía
computarizada (TC) son de suma importancia para diagnósticos de patologías
que afectan a la región del tórax. En este estudio se realizó una serie de
revisiones bibliográficas sistemáticas de todos los casos de hemotórax masivo a
partir del 2018 hasta presente fecha, todos los estudios indagados mediante
términos de búsqueda “hemotórax masivo”, de los resultados de la indagación
se excluyeron considerablemente artículos que no se centraron en hemotórax
masivo.
Protocolo
Para llevar a cabo este estudio se utilizó un equipo de TC.
Parámetros técnicos tomográficos de tórax
Tabla 1. Topograma en casos clínicos de tórax

TOPOGRAMA
Posición
Lateral - 0°/ AP 90°
del tubo
Posición
del Decúbito supino, brazos elevados
paciente
kV 70-100
mAs 20-40

FOV 350-500 mm
Elaborado por: Jhomar Dixon Quinabanda
Tabla 2. Parámetros de adquisición en casos clínicos de tórax

PARÁMETROS DE ADQUISICIÓN
Posición del
paciente Decúbito supino, brazos elevados

Desde espacio interdistal C7-D1

Primer corte aprox 2cm por encima del ápice
pulmonar

Hasta espacio interdistal entre

Último corte D11-D12 unos centímetros por
debajo del seno costofrénico
lateral.
Dirección
de Caudo-craneal
estudio
Grosor del 5 mm
corte
Kv 120

mAs 150

Ventana Mediastino y Pulmonar

Mediastino W: 400 UH L: 50 UH
Ancho y
nivel de Pulmonar W: 1800 UH L: 50 UH
ventana
Tiempo de
0.75 segundo
rotación
Tiempo de 11 segundos
estudio
Elaborado por: Jhomar Dixon Quinabanda

RESULTADOS
En este caso, en el caso clínico el paciente ya tenía una TAC de tórax de hace
3 años la cual mostró una masa entre la columna derecha y el diafragma de
6,4×4,3×6,3 cm y al momento de ingresar al hospital se le realiza nuevamente
una TAC de tórax por su clínica y la cual reveló un hemotórax masivo derecho y
una masa bien delimitada realzada de 8,1 × 5,9 × 7,5 cm dentro del hemitórax
derecho. El hemotórax fue causado por la ruptura del pseudoaneurisma de la
undécima arteria intercostal. (13)
 Ilustración 1. Imagen A, TAC de tórax 3 años
antes mostró una masa entre la columna derecha
y el diafragma, señala la flecha roja.

Ilustración 2. Imagen B, TAC de tórax

mostró hemotórax masivo derecho.

Ilustración 3. Imagen C, TAC de tórax

mostró una masa en crecimiento con un
vaso de alimentación distinto. .

DISCUSIÓN
El tórax contiene elementos funcionales ventilatorios como son la tráquea y los
dos pulmones rodeados por su pleura, y en menor medida el diafragma,
elementos funcionales cardiovasculares, el corazón y los grandes vasos
intratorácicos, elementos funcionales digestivos, el esófago y elementos con
funciones vitales accesorias, el timo, los vasos linfáticos y la red linfática. Por lo
tanto, es probable que los traumatismos torácicos lesionen uno o más elementos
del contenido y/o del continente torácico, sea cual sea el mecanismo de lesión
inicial. (4)
El hemotórax clásicamente se clasifica según etiología en traumático y
espontáneo ya sea malformaciones vasculares, neoplasias, rotura de
adherencias pleurales, secundario a uso de anticoagulantes y según cuantía en
masivo y no masivo. La causa más común de hemotórax es traumática y desde
1794 que se aboga por que su tratamiento sea fundamentalmente quirúrgico. El
hemotórax masivo consiste en el acúmulo súbito de más de 1.500 ml de sangre
o de un tercio de la volemia del paciente en la cavidad pleural, siendo de manera
frecuente resultado de lesiones de la vasculatura pulmonar, los grandes vasos o
el corazón. En particular corresponde a una entidad clínica grave que presenta
elevada mortalidad. (1-6)
El hemotórax fue el síntoma de presentación más común en casi todos los casos
informados previamente. Por lo tanto, se debe sospechar que los pacientes con
hemotórax masivo tienen un pseudoaneurisma de la arteria intercostal,
especialmente cuando sufrieron un traumatismo torácico o se sometieron a un
procedimiento quirúrgico a través del espacio intercostal. La ruptura del
pseudoaneurisma de la arteria intercostal provoca un sangrado intenso que
puede provocar un shock o la muerte. (13)
Al enfrentarse a un hemotórax masivo es clara la posibilidad de caer en una
insuficiencia cardiorrespiratoria precozmente por exanguinación como en
lesiones de grandes vasos o cardiacas y pérdida aguda de la capacidad de
oxigenación y ventilación. Las lesiones que pueden causar un hemotórax masivo
pueden ser múltiples y pueden estar asociadas pero siempre existe una lesión
principal a la cual se le atribuye el mayor sangrado siendo la lesión torácica
principal más frecuentemente de pared torácica, que corresponde principalmente
a las lesiones de vasos intercostales y mamarios internos, encontrándose en
segundo lugar las de parénquima pulmonar. El tratamiento depende de la
etiología y del volumen de ocupación pleural. El hemotórax pequeño puede
tratarse con toracocentesis y observación. En el resto, se debe colocar un tubo
de drenaje para evacuar la sangre y los coágulos y para monitorizar la
hemorragia. (5-8)
CONCLUSIONES
De acuerdo con este estudio se puede concluir que:
➢ Se pudo determinar que el Hemotórax Masivo es una patología que se
caracteriza por la presencia de sangre en la cavidad pleural como
resultado de una laceración pulmonar o lesión de vasos intratorácicos la
cual es subestimada en la mayoría de los casos y su detección y manejo
de forma adecuada y certera es sumamente relevante para el paciente.

➢ Es importante conocer sus principales características y variaciones, esto

contribuirá a disminuir al máximo el riesgo de complicaciones para que de
esta forma el paciente pueda tener el diagnostico y tratamiento adecuado.

➢ Dentro del protocolo una radiografía de tórax es el estudio inicial de todo

paciente con trauma torácico y sospecha de hemotórax y la tomografía
computada es complementaria pero la solicitud oportuna de la TAC en el
abordaje de pacientes con esta patología hace que tenga un importante
incremento en el diagnóstico de hemotórax.
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