Capítulo 1.

Marco teórico
1.1. Acceso venoso
Los accesos venosos han sido empleados desde hace varias décadas,
aunque el conocimiento del sistema y sanguíneo es muy anterior. El empleo de
catéteres intravaculares es imprescindible en la práctica de la medicina actual, y su
uso se ha generalizado.
Los catéteres intravasculares son dispositivos plásticos que permiten acceder al
compartimiento intravascular a nivel central. Varían en su diseño y estructura según
se utilicen en forma temporal (días) o permanente (semanas, meses) así como
también en el material con que son fabricados, en el número de lúmenes, y en el
motivo por el cual se instalan.
El uso de estos dispositivos ha sido de gran utilidad clínica ya que permiten un
acceso rápido y seguro al torrente sanguíneo, pudiendo ser utilizados para la
administración de fluidos endovenosos, medicamentos, productos sanguíneos,
nutrición parenteral total, monitoreo del estado hemodinámico y para hemodiálisis.
Sin embargo, no están exentos de riesgos habiéndose descrito complicaciones
mecánicas e infecciosas.
Mediante diferentes estudios y publicaciones la prevalencia de vías vasculares
insertadas en los pacientes ingresados: con el 45% está con vía periférica; el 5,5%
con catéter venoso central; 4.0% con catéter central de inserción periférica; y el 2.5%
con catéter de nutrición parenteral total. (13)
Teniendo en cuenta la localización anatómica del catéter utilizado, se distinguen:
catéter venoso periférico corto (CVP), midline o de línea media y catéter venoso
central (CVC). El catéter venoso periférico de línea media (de 7 a 20 cm) es
insertado en la fosa antecubital, situándose la punta del catéter en el paquete
vascular que se encuentra debajo de la axila. Se considera CVC cuando el extremo
distal del mismo se ubica en vena cava superior, vena cava inferior o cualquier zona
de la anatomía cardiaca, siendo esta última localización permitida sólo para el
catéter SwanGanz, que se situará en arteria pulmonar. Según el tiempo de
permanencia pueden ser temporales, transitorios o de corta duración;
o permanentes o de larga duración y según el material de fabricación pueden ser
de silicona, teflón, recubiertos o impregnados.
1.1.1 Acceso Venoso Central
Definimos a un catéter venoso central común (CVC) al dispositivo intravascular más
ampliamente usado. Se inserta en forma percutánea, a través de un acceso venoso
central (vena subclavia, yugular o femoral). Los CVCs son frecuentemente utilizados
en unidades de cuidados intensivos con variados objetivos: infusión de fármacos,
monitoreo hemodinámico, plasmaféresis, nutrición parenteral total, etc. Las tasas
de infección asociadas al uso de este tipo de dispositivos han ido en aumento en
las últimas décadas, debido probablemente a su mayor uso y a la mayor
complejidad de los pacientes en quienes se utilizan. Por tratarse de un dispositivo
concebido para emplear por corto tiempo y no ser implantado quirúrgicamente, la
metodología diagnóstica puede evaluarse considerando la disyuntiva de remover o
no el catéter. (14)
El tipo de acceso venoso central dependerá entre otras cosas de la indicación
y de la anatomía del paciente. Se han descrito diferentes vías de acceso a la
circulación venosa central, de los cuales el acceso a través de las venas yugular o
subclavia corresponden a dos de los más utilizados. Para realizar dicho
procedimiento se utilizan diversas técnicas y en ocasiones herramientas auxiliares
como la ecografía, la cual permite minimizar complicaciones relacionadas con su
colocación.(15)
1.1.3 Indicaciones Para La Cateterización Venosa Central
Gracias a los avances técnicos y a la amplia gama de indicaciones, la
cateterización de venas de alto flujo es un procedimiento ya rutinario y de uso cada
vez más frecuente en hospitales y, en particular, en Unidades de Cuidados
Intensivos(16). Las indicaciones para la cateterización venosa central incluyen:
Monitorización hemodinámica:
 Medición de presión venosa central
 Instalación de catéter en arteria pulmonar
Acceso vascular:
 Malos accesos venosos periféricos
  Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea
Administración de sustancias vasoactivas o tóxicos irritantes:
 Drogas vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina,
isoproterenol, nitroprusiato, nitroglicerina, amrinona, milrinona, aminofilina y
otras.
 Antibióticos: amfotericina-B y antibióticos en altas dosis y tiempo prolongado
 Nutrición parenteral total (sustancias hipertónicas)
 Quimioterapia
Procedimientos radiológicos y terapéuticos:
 Procedimientos dialíticos
 Instalación sonda marcapaso
 Instalación filtro vena cava inferior
 Acceso a vena cava inferior y vena suprahepática (TIPS)
 Circulación extracorpórea (en falla respiratoria severa)
 Acceso a circulación pulmonar (tromboembolismo pulmonar).

1.1.4 Contraindicaciones
 Catéter deforme o dañado.
 Pacientes con alteraciones de la coagulación.
 Infección de área adyacente a donde se colocará el catéter.
 Fractura de la clavícula ipsilateral o costilla anterior proximal
1.1.4.1 Contraindicación absoluta:
 Trombosis venosa profunda
1.1.4.2 Contraindicaciones Relativas:
 Coagulopatía
o International normalized ration (INR) mayor de 2
o Tiempo de protrombina mayor de 55 segundos
o Trombocitopenia menor de 50.00/UI
 Sepsis
 Paciente Agitado
 1.1.5 COMPLICACIONES
Se han reportado más de 35 complicaciones de catéter venoso central en la
literatura las complicaciones más importantes están en la tabla siguiente:
Serias o Fatales Menos serias
Hemorragia Extravasación
Trombosis Infiltrado
Embolismo Edema
Neumotórax Hinchazón
Perforación Cardiaca Sangrado Persistente
Arritmia Cardiaca Fractura del catéter
Perdida de la guía Oclusión del catéter
Hemotórax Tromboflebitis
Desalojo del filtro de la vena cava

Complicaciones Mecánicas: La punción arterial, hematoma y neumotórax son las

complicaciones mecánicas más comunes durante la inserción del catéter venoso
central, el Neumotórax está asociado a la punción subclavia. Neumotórax es una de
las complicaciones más comunes de inserción de catéter venoso central reportadas
representando el 30% de todos los efectos adversos mecánicos de la inserción de
catéter venoso central, la incidencia de neumotórax varia de 1% y 6.6% con alta
incidencia siendo reportado en situaciones como situaciones de emergencia, catéter
largo, catéter usado para diálisis, la inserción subclavia ha reportado alta incidencia
de complicaciones que se ha determinado en tres categorías.
Factores relacionados con el paciente:
a) La naturaleza de la enfermedad subyacente y la presencia de comorbilidades
(Enfisema pulmonar /EPOC, coagulopatía);
b) Anatomía del paciente, (masa corporal anormal índice, anormal peso y talla),
anormalidades congénitas, como vena cava superior persistente vena cava
superior;
c) Ajustes comprometidos del procedimiento (Ventilación o de emergencia)
d) Los pacientes inquietud o pacientes que no cooperan
 e) Operaciones anteriores, trauma o radioterapia en la región anatómica de
interés.
Factores relacionados con el catéter
f) El sitio elegido para la inserción del CVC
g) Tipo de catéter.
Factores clínicos
a) Experiencia del médico insertando el CVC
b) Cateterismos anteriores
c) Los intentos Cateterismo
d) Situaciones de emergencia o electivos

1.1.6 Tipos De Catéteres

Existen una serie de CVC, dentro de los que destacan:
 Catéter venoso central no tunelizado.
 Catéter venoso central tunelizado
 Catéter venoso implantado
 Catéter impregnado (Clorhexidina,sulfadiazina de plata, minociclina).
 Catéter venoso central de inserción periférica.
 Catéter de Swan-Ganz.
1.1.6.1 Catéter Venoso Central De Inserción Periférica
Es un catéter de central de inserción periférica, dispositivo intravenoso que permite
la infusión de soluciones con extremos de pH y osmolaridad, drogas vesicantes o
irritantes y Nutrición Parenteral Total.(17)
El catéter central de inserción periférica es instalado por enfermeras calificadas, su
extremo distal se localiza en la vena cava superior, pudiendo permanecer desde
días hasta meses instalado sin necesidad de recambio.
Éste catéter permite la administración de soluciones y medicamentos con pH
extremo, siendo irritantes aquellos cuyo pH es mayor a 7,45 y vesicantes cuyo pH
es menor a 7,35. También permite la administración de soluciones y medicamentos
hiperosmolares, es decir ≥ 350 mOsm/L; y otras soluciones y medicamentos por
tiempo prolongado en pacientes con accesos venosos periféricos difíciles.(18)
1.1.6.2 Catéter Venoso Central No Tunelizado
Pueden ser de una, dos, tres o cuatro vías (catéter multilumen). Estos últimos tienen
gran aceptación debido a que permiten la administración simultanea de líquidos,
medicamentos y monitorización hemodinámica en paciente críticamente enfermos
o con accesos venosos difíciles. Sin embargo, algunos estudios demuestran que las
utilizaciones de catéteres de tres luces incrementan el riesgo de infección,
posiblemente a la manipulación de las conexiones y líneas de infusión.
A pesar que los pacientes con catéteres de multilumen generalmente se encuentran
en estado más crítico que aquellos que requieren catéteres de unilumen, el riesgo
de infección con el uso de catéteres multilumen parece ser independiente de la
severidad de la enfermedad. (19)
1.1.6.3 Catéter Venoso Central Tunelizado
Catéter de silicona o poliuretano, de una o dos vías, insertado normalmente en tórax
(rara vez en abdomen), con trayecto subcutáneo entre el punto de inserción en la
vena y la piel. Son una buena opción en hemodiálisis, especialmente en pacientes
con precario sistema vascular y dificultad para obtener una fistula arteriovenosa
interna.
Se implanta en el tejido celular subcutáneo por medio de un bolsillo que impide su
desplaza-miento y facilita la punción a través de la piel con una aguja especial.
Admite una larga permanencia y, aunque está asociado con una tasa baja de
Bacteremia relacionada con catéter, tiende a comportarse como una prótesis y, por
lo tanto, una vez el catéter es colonizado por hongos o S. aureus, presenta
infecciones polimicrobianas recurrentes y Bacteremia persistente que requieren su
retiro.
1.1.6.4 Catéter De Swan-Ganz.
El catéter de Swan-Ganz (SG) es el gold standard en la incorporación de otras
técnicas de monitorización hemodinámica, proporciona datos hemodinámicos con
una mayor sensibilidad diagnóstica que los datos clínicos en la valoración de la
gravedad del fallo cardíaco, a través de los cuales se pueden medir los diferentes
parámetros a controlar como son gasto cardíaco, presión venosa central, presión
de la arteria pulmonar, saturación venosa mixta, temperatura central, administración
de medicación y extracción de muestras.(20)
Pone en evidencia datos que no pueden sospecharse desde un punto de vista
clínico en la evaluación perioperatoria en pacientes con enfermedad coronaria,
enfermedad vascular asociada y en caso de cirugía mayor en pacientes añosos.
Presenta, además, una mayor precisión en la estimación de la precarga que la
presión venosa central (PVC) en pacientes con disfunción sistólica ventricular.
Todos estos datos hacen pensar que su información podría influir positivamente en
el pronóstico de los pacientes.(21)
1.1.6.5 CATETER IMPREGNADO
Catéteres venosos centrales que están impregnados, por ejemplo, con antibióticos,
clorhexidina o heparina, han demostrado beneficio en la reducción de las tasas de
infección del torrente sanguíneo entre el 70-80 por ciento.(22)
El catéter impregnado es recomendado por los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) para pacientes que permanecerán con el dispositivo por más de
cinco días, y auxilia en el tratamiento de pacientes en terapia intensiva, quemados,
neutropénicos y poblaciones en que la tasa de infección excede 3,3 por 1.000
catéteres/día, mismo con adhesión a las medidas básicas de prevención. Es
indicado para pacientes que presenten episodios anteriores de ICSRC y con
opciones limitadas de acceso venosos, o con factor de riesgo para complicación de
ICSRC, como los que poseen válvulas o injertos endovasculares.(23)
1.1.5 Técnica de punto de referencia anatómica para colocación de
acceso venoso central
1.1.6.1 Técnica Seldinger Clásica Y Modificada
Sven Ivar Seldinger describió por primera vez la técnica seldinger que llevaría
su nombre, fue publicada por primera vez en Acta Radiológica en 1953. Desde
finales de los 50 su técnica ya se utilizaba en todos los servicios de radiología, y de
ahí salta a otras especialidades, es la más difundida y la de mayor aceptación en
todo el mundo, por lo que es considerada como la maniobra “estándar de oro”.
La técnica fue adoptada en todo el mundo como el menos traumático y más eficaz
de todos los métodos de acceso a la luz del sistema vascular. La técnica de
Seldinger permitió el desarrollo de angiografías selectivas coronaria, cerebral, renal,
pancreática, hepática e intestinal, y la cateterización selectiva de las cuatro
cavidades cardíacas.
La técnica del Dr. Seldinger prescribía la utilización de una guía metálica para la
canalización de la vena primero, y luego la colocación del catéter después.
Combinando la punción percutánea con aguja 18-20 y el paso del catéter a través
de una guía metálica y el uso de un dilatador para facilitar el paso y permanencia
del catéter. Disminuye en forma importante la incidencia de complicaciones
mecánicas relacionadas con la inserción(24). Se utiliza para acceder a grandes
vasos como:
 Yugular interna vía anterior
 Yugular interna vía medio
 Yugular interna vía posterior
 Yugular externa
 Tronco venoso braquiocefálico
 Vena subclavia supraclavicular
 Vena subclavia infraclavicular
Para iniciar se requieren dos sets de punción descartables que contengan peel away,
se realiza la punción de la vena por cualquier abordaje seleccionado.
Se avanza la cuerda de piano con control radiológico. Una vez constatado que el
extremo de la cuerda de piano se encuentra en vena cava superior, se introduce el
conjunto dilatador-peel away.
A continuación, se retira el dilatador dejando el peel away en posición con la cuerda
de piano dentro. Se coloca una segunda cuerda de piano a través del peel away
con control radiológico de manera tal que copie el trayecto de la primera quedando
en vena cava superior. Se extrae el peel away sin devanarlo por el extremo posterior
de ambas cuerdas de piano, haciendo punto fijo. Se rearma el conjunto dilatador-
peel away y se reintroduce a través de una de las cuerdas de piano, quedando en
la vena central una cuerda de piano y un conjunto dilatador-peel away enhebrado
en la otra.
De base la técnica Seldinger suponía manejar una aguja de gran calibre y una guía
más rígida y gruesa, lo que tenía como consecuencia una mayor invasividad a la
hora de canalizar la vía.
Sin embargo, en los últimos años la mejora tecnológica, ha hecho que los
componentes de los kits Seldinger sean de mayor calidad.
Respecto al desarrollo de la técnica por el Dr. Seldinger, la técnica hoy en día es
principalmente la misma y en lo que se refiere al catéter midline, los pasos para la
inserción son los siguientes:
a) Asepsia de la zona e instalación del campo quirúrgico.
b) Posición de Trendelenburg. C. Identificar punto de reparo anatómico, e
infiltrar con lidocaína al 1% en zona de punción.
c) Esto se puede realizar con visión directa por ultrasonografía.
d) Punción de la vena con trócar y constatación de reflujo venoso.
e) Inserción de la guía con la mano dominante, mientras que la no dominante
se sujeta el trócar.
f) Retiro del trócar sin la guía, y a través de ésta se introduce un dilatador 2/3
de su extensión y luego se retira.
g) Inserción del catéter según el largo determinado para el paciente, y a medida
que se realiza esto se retira la guía.
h) Comprobar permeabilidad del catéter, fijación a piel y conexión a la solución
intravenosa.
En este caso particular, el dilatador es lo suficiente fino y perfilado para evitar el
corte con bisturí, lo cual viene muy bien dentro de la mejora continua de prácticas
que evitan al máximo el daño al paciente y sus posibles complicaciones.
Con la aparición de los PICCs, la técnica evolucionó de una manera notable
partiendo de la base siguiente:
 Al tener un catéter largo (de unos 55-60cm), con una Seldinger clásica, tener
que introducir una guía muy larga (que puede ser de entre 90 y 140cm) para
guíar el catéter hasta vena cava superior supone algunas dificultades:
mantener la esterilidad, introducción de mucha guía en el sistema vascular
con posibles migraciones, entre otros.
  La otra técnica conocida también antes de la llegada de la Microseldinger,
era la cánula pelable: esta técnica es conocida por tener poca curva de
aprendizaje pero que requiere unos calibres de vena grandes ya que el
catéter tiene que pasar por dentro de una cánula de gran diámetro, lo cual no
la hace adecuada para la punción de venas profundas periféricas.
La versión evolucionada de la Seldinger llamada Seldinger modificada (o
Microseldinger o micropunción) consiste en tener un introductor que va a servir de
guía para encaminar correctamente el catéter en la vena puncionada y
posteriormente introducir el mismo tal cual, sin o con fiador (la mayoría de los PICCs
llevan un fiador para permitir tener una progresión más fácil al otorgar más rigidez).
Este introductor (llamado muchas veces microintroductor) lleva en su interior un
dilatador que se retira para poder introducir el catéter. Es pelable y se puede retirar
al final del procedimiento.(25)

SELNDINGER CLASICA SELDINGER MODIFICADA (MST)

Guía más larga que el catéter. La guía de tamaño inferior de 50 cm
Se realiza una dilatación con dilatador Se introduce doble pieza, introductor-
en el cual se retira. dilatador (bisturí).
El catéter se introduce a través de la El catéter se introduce sobre a través
guía. del introductor pelable, previa retirada
de la guía y dilatador.
Introducido el catéter se retira la guía. Se retira guía interior del catéter. Si es
portador de la misma.

Las 2 técnicas se pueden usar para las mismas indicaciones, siempre valorando el
capital venoso del paciente y el tratamiento que se vaya administrar.
Como ventaja podríamos destacar que al ser más fino el dilatador en la Seldinger
es menos invasivo, aspecto mejorado al evitar además el corte de bisturí. Por su
parte el introductor pelable de la MST puede ser útil en paciente cuyo tejido
subcutáneo es flácido y en el cual la progresión del catéter encima de la guía puede
ser más difícil.
Pero hay que tener en cuenta un dato importante: todo depende de la destreza del
operador, en cuanto más controle la técnica mejor se desenvuelve. En el caso de
controlar las 2 técnicas, las diferencias entre ambas son finas cuando hablamos de
catéteres de línea media.(25)
1.1.6.2 Sitios para inserción
Para escoger este sitio debe ser identificadas las características del catéter
que será utilizado, la temporalidad de su permanencia, identificas si existen
contraindicaciones. (26) En este sentido, puede ser clasificado como sigue:
En cuanto a los tipos de accesos venosos centrales, existen varias opciones con las
que puede tomarse una decisión:
 Acceso venoso central Vena Subclavia: Esta vía es sencilla de utilizar por tener
una clara referencia anatómica y es cómoda para el paciente. Este sitio puede
tildarse como sencilla retención, además de tener un historial de poca
probabilidad de infección. La desventaja es el riesgo a neumotórax, sangrado
difícil de comprender, además de una compresión hemorrágica difícil si se
produce. Mejor asepsia con mínimo porcentaje de riesgo séptico en periodo
prolongado. La canalización es sencilla incluso en estado hipovolémico. (27)
 Acceso venos central Vena Yugular interna: este tipo de vía es elegido debido a
que es fácil de acceder, además de presentar falla mínima cuando no se tiene
experiencia. Por otra parte, no es recomendable utilizarla por periodos
prolongados, además es necesario la vigilancia por el riesgo de punción arterial.
(27) Esta inicia en la base del cráneo específicamente en el compartimiento
posterior del agujero yugular. Su origen es de bulbo superior ubicado bajo la
cavidad timpánica, siguiendo por el cuello siendo parte de la vaina carotídea,
paralela a la subclavia debajo del de la clavícula, formando el tronco venoso
braquiocefálico y, por otra parte, el bulbo inferior se ubica en la desembocadura.
Esta vena, atender hacia atrás, tiene contacto con la musculatura del cuello,
nervio frénico, plexo cervical, venas tiroideas y cervicales y el inicio de la arteria
subclavia. A la izquierda, su trayectoria es sobre el conducto torácico, en medio
con las arterias carótida interna y primitiva y el nervio vago y le superpone el
 esternocleidomastoideo. Acompañada por los ganglios linfáticos cervicales
profundos.
 Acceso venoso central Vena Femoral: Esta es la vía más rápida de utilizar,
además de ser la que con frecuencia tiene más éxito con menos lesiones
vasculares. (28) Por otra parte, el aumento de infecciones limita el tiempo de
uso y por ello es una opción poco probable de contemplar. (27)
En paralelo con su homónimo arterial, viaja por el anillo del aductor mayor y
termina en la misma dirección que el ligamento inguinal para ser la vena ilíaca
externa. Se ubica posteroexterna de la arteria femoral ubicándose en la parte
inferior del conducto de Hunter y en la parte superior e inferior del triángulo
femoral, ubicándose tras la arteria. Se une la vena femoral profunda y la safena
interna, teniendo en su recorrido completo, de cuatro a cinco válvulas.(29)
 Vena safena proximal. El acceso en esta debe ser en la ingle, lo cual se torna
incómodo, catéter en vena cava inferior, este se ubica próximo al flujo renal y
con ello difícil acceso al catéter para ser utilizado en medición P.V.C. (3)
 Vena basílica o cefálica. Requiere un catéter largo, además de aportar un acceso
en donde el calibre es menor.
1.1.7 Técnica percutánea
Puede realizarse canalizando la vena profunda con una aguja grande, a través de
la que se introduce el catéter en la vena hasta situarlo en la vecindad de la aurícula
derecha. Posteriormente la guía es retirada.
Esta técnica ha sido relegada por ser más traumática y difícil que la técnica de
Seldinger que consiste en la punción del vaso (subclavia, yugular o femoral) con
una aguja, introduciendo a continuación una guía metálica flexible:
 Localizar el vaso deseado percutaneamente con una aguja montada en una
jeringa con suero heparinizado, aspirando hasta obtener sangre.
Habitualmente se obvia el paso de retirar esta aguja y sustituirla por otra de
pared más fina, siguiendo la misma trayectoria.
 Introducir la guía metálica a través de la aguja por su extremo más flexible
(el extremo curvo si lo tiene la guía en cuestión), avanzando 1/4 a 1/3 de su
longitud. * Retirar la aguja sujetando la guía.
  Insertar el catéter a través de la guía, asegurándose de que la misma aparece
por el extremo distal del catéter antes de introducirlo en el vaso, hasta la
posición deseada. En ocasiones habrá que ampliar con una hoja de bisturí la
incisión en piel para permitir la progresión del catéter a través de la misma.
Puede favorecer la introducción del catéter el girarlo en un sentido y en otro
mientras se introduce.
 Retirar la guía metálica y conectar un prolongador al catéter.
Las ventajas: Menos probable que requiera anestesia general, al no ligar el vaso,
puede ser reutilizable, disminuye la posibilidad de infección de la herida, inserción
más rápida del catéter, los catéteres de PVC son más fáciles de fijar a piel,
facilitando los cuidados de enfermería.
Los inconvenientes: es una técnica a ciegas, aumenta el riesgo de daño en los
órganos adyacentes, los inconvenientes de los catéteres de P.V.C.
1.1.7 Técnica De Ultrasonido Para Colocación De Acceso Venoso Central
La colocación de CVC presenta riesgos como punción arterial, neumotórax,
hemotórax, hematoma, desgarro de arteria, lesión del plexo braquial, y dirección
anormal del catéter, entre otras. En el pasado, las referencias anatómicas en la
superficie corporal, han sido la forma más adecuada para colocar un CVC. Hoy en
día con el ultrasonido (US) las imágenes en tiempo real se encuentran disponibles,
lo cual nos permite tener tasas de éxito del 96.7% y una incidencia de neumotórax
de 0.1%. La participación del Anestesiólogo en la colocación de CVC es
fundamental en su práctica diaria.(16)
En el año 1978 se describió por primera vez la cateterización guiada mediante la
técnica de ultrasonido, sorprendiendo en su efectividad al presentar grandes
ventajas como la disminución de las complicaciones técnicas y mecánicas.
Desde el año 1984, varios autores han recomendado las punciones venosas
centrales guiadas por ultrasonido para optimizar la tasa de éxito y reducir las
complicaciones. En los últimos años el empleo del ultrasonido (US) para guiar la
punción y cateterización de estructuras vasculares, se ha convertido en una
modalidad que ofrece muchas ventajas teóricas y que promete hacer de la
instalación de accesos vasculares una técnicas más precisa y sobre todo más
segura, con una reducción significativa de complicaciones y disminuyendo el tiempo
de inserción de los catéteres
Rutinariamente el sitio de inserción de las vías venosas centrales se ha basado en
el conocimiento de la anatomía, mediante la palpación y/o visualización de
estructuras o referencias anatómicas que tienen una relación conocida con la vena
a canular, sin embargo, las variaciones anatómicas en el sitio de punción, no se
pueden determinar con esta técnica. Por lo tanto, esta técnica no está exenta de
complicaciones durante su inserción.
En el 2001, la Agencia Americana de Investigación y Calidad en Salud eligió la CVC
guiada por US como uno de los once procedimientos que elevan la seguridad de los
pacientes. En el año siguiente, el Instituto Nacional de Excelencia Clínica de
Inglaterra publicó una recomendación semejante.
En el 2011, fue publicada, en el Journal of American Society of Echocardiography,
la primera Directriz de Cateterización Vascular guiada por ultrasonido, abordando la
CVC, la cateterización venosa periférica y la cateterización arterial.(30)
En el 2012, fueron publicadas las Recomendaciones Internacionales Basadas en
Evidencias sobre Acceso Vascular Guiado por Ultrasonido, del Comité Internacional
sobre Acceso Vascular con Ultrasonido y más recientemente, las Directrices sobre
Acceso Venoso Central de la Sociedad Americana de Anestesiología.
Hoy el objetivo primordial del catéter guiado por ultrasonido, es impactar en la
incidencia de complicaciones, aumentar las tasas de éxito en el primer intento, e
incrementar la precisión; convirtiéndose en estándar en la práctica clínica.(31)
Mediante avances técnicos y mejoras en la calidad de la imagen, el catéter guiado
por ecografía, permite identificar la ubicación del vaso, el sitio óptimo de punción y
variaciones anatómicas; por tanto, es posible excluir, en gran parte, trombosis
venosa, entre otras complicaciones. Sin embargo, el nivel de beneficio varía según
la habilidad, el entrenamiento y la curva de aprendizaje del operador, así como del
sitio anatómico. Por lo anterior se puede mencionar que las tres piedras ángulos de
intervenciones vasculares guiadas por ultrasonido (US) son: tipo de paciente,
equipo humano intervencionista y el equipo del ultrasonido.
Existen dos formas de abordaje por ultrasonido:
 1. Abordaje estático: se visualiza la anatomía en forma previa y luego se
procede a la punción.
2. Abordaje dinámico: se realiza en tiempo real, observando durante todo el
procedimiento la inserción, siendo éste el más seguro y ampliamente
utilizado por especialistas.
La ecografía debe ser una rutina cuando desee obtener un acceso vascular central,
la evidencia actual apoya esta recomendación para la vena yugular interna, no tanto
para los otros enfoques; sin embargo, en esos casos de canalización difícil o fallida
por métodos convencionales, en cualquiera de las formas descritas es necesario
utilizar el ultrasonido como herramienta para garantizar el éxito.
VENTAJAS DEL ACCESO VASCULAR CON GUÍA ECOGRÁFICA
Para valorar la importancia del acceso vascular con guía ecográfica es necesario
entender las posibles complicaciones de cada intento de acceso vascular, que
pueden definirse como complicaciones inmediatas y tardías.
Las primeras comprenden la punción y la canulación accidentales de una arteria o
una vena, un hematoma, una punción de la pared posterior del vaso (es decir,
atravesando ambas paredes), un neumotórax y una embolia gaseosa. Otras
complicaciones son punciones cutáneas múltiples, ansiedad, molestias del paciente,
exceso de sedación y hasta fracaso del procedimiento.
Tras la colocación de un CVC puede resultar lesionado el conducto torácico o un
nervio. Las complicaciones tardías del acceso vascular son infección local y a
distancia (incluida la sepsis relacionada con el catéter), la trombosis arterial o
venosa, la estenosis del vaso, la oclusión de la luz o del dispositivo, la aparición de
una fístula arteriovenosa y la migración de la punta.
El empleo del acceso vascular con guía ecográfica puede reducir la incidencia o
evitar por completo muchas de las complicaciones mencionadas y mejorar la
seguridad del procedimiento. Esto sucede al reducir o evitar el daño primario
causado por la lesión de estructuras colaterales por la aguja o el daño secundario
causado por la colocación errónea de guías, dilatadores y catéteres. La guía
ecográfica permite la visualización directa del vaso o vasos de interés y de las
estructuras circundantes. También permite medir la profundidad y el tamaño del
vaso objetivo y elegir el mejor vaso objetivo y el lugar óptimo para la punción venosa.
En manos experimentadas, el acceso vascular por guía ecográfica reduce la
frecuencia de fracasos del procedimiento y las complicaciones asociadas y facilita
la canulación al primer intento. Para identificar posibles anomalías anatómicas,
trombosis o válvulas se obtiene un estudio antes del procedimiento, y se repite
después para confirmar la colocación correcta de la guía y del catéter en el vaso
deseado. Además, la ecografía es fiable para diagnosticar neumotórax o derrames
pleurales. Para explorar la pleura puede usarse el mismo transductor utilizado para
la canulación
Aceptación en la práctica clínica
Básicamente, se describen tres grandes problemas para la incorporación universal
de la práctica de punciones venosas centrales guiadas por US.
1. Disponibilidad de equipos de ultrasonido (US). Sin embargo, en la actualidad
el US es parte indiscutible de la práctica diaria anestesiológica, no solo para
accesos vasculares, sino también en anestesia regional y como herramienta
en el monitoreo hemodinámico de pacientes complejos.
2. Falta de entrenamiento de los profesionales y su familiarización con el
ultrasonido, que en el último tiempo y probablemente a corto andar será
resuelto con la incorporación del uso de ultrasonido en los programas de
formación en anestesiología y otras especialidades relacionadas, y con el
desarrollo de cursos dirigidos a profesionales ya formados interesados en la
adquisición de destrezas y habilidades en punciones vasculares guiadas por
ultrasonido.
3. Aumento de los costos, representado básicamente, en el tiempo gastado en
un determinado servicio clínico; antes, durante y después de la inserción de
los catéteres con ultrasonido, los costos referentes a las máquinas de US y
los costos referentes a la formación y entrenamiento de los especialistas.
CAPITULO 2
2.1 Características De La Técnica De Punto De Referencia Anatómica Para
Colocación De Acceso Venoso Central
Los catéteres venosos centrales presentan un sinnúmero de características
que permiten la medición de variables hemodinámicas que no pueden medirse con
precisión por medios no invasivos y permiten la administración de medicamentos y
apoyo nutricional que no se pueden administrar de manera segura a través de
catéteres venosos periféricos(32).
El catéter venoso central debe ser colocado por un profesional entrenado y con
experiencia en la técnica, en un medio que facilite la asepsia y el acceso adecuado
al paciente, cuyo proceso se hace mediante la técnica de Seldinger. Este presenta
las siguientes características:
 Monitorización hemodinámica.
 La subclavia y la yugular interna son los sitios de elección ya que
presentan menos riesgo de infección y complicaciones mecánicas.(32)
 Se usa para administrar líquidos intravenosos, transfusiones de sangre,
quimioterapia y otros medicamentos.
 Requiere la participación simultanea de dos enfermeras.
 La infusión de líquidos parenterales debe efectuarse a través de un sistema
cerrado; dicha infusión debe ser preparada bajo los más estrictos principios
de asepsia y antisepsia.
 La instalación de los catéteres centrales debe hacerse con técnica
estrictamente estéril.
 Para la asepsia de la zona utilizar un antiséptico de amplio espectro.
 La permanencia del catéter central estará determinada por las políticas
institucionales o por las características del catéter.
 Evitar puncionar las venas localizadas en fosa antecubital o zonas de flexión
y parte interna del brazo y antebrazo.
 Realizar test diagnósticos o procedimientos terapéuticos, como son la
instalación de un catéter de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz).(33)
  Facilita otras intervenciones e inserciones de dispositivos, incluidos los
siguientes: catéter de arteria pulmonar, catéter de plasmaféresis, catéter de
hemodiálisis, cánula de soporte vital extracorpóreo, filtro de vena cava inferior
y cables de estimulación intracardíaca y cables de desfibrilador.(34)
Las localizaciones típicas del acceso venoso central incluyen las venas
yugular interna, subclavia y femoral. Las venas periféricas, tales como la vena
basílica o la cefálica, sonmenos comunes. El lugar de acceso se elige sobre la base
de diversos factores, tales como el estado de coagulación, la condición física del
paciente, las lesiones físicas y los cambios postrombóticos. Deberán considerarse
también el objetivo de la canulación y la duración estimada del acceso venoso.
Presentándose las siguientes características según las vías de bordaje:
 Vena Yugular Interna:
o Es el vaso más comúnmente seleccionado a efectos de cateterización,
siendo una continuación del seno sigmoide.
o Normalmente se localiza de modo superficial, a 2-3 cm de la superficie de
la piel, lo que facilita la evaluación ecográfica.
o Su extensión casi directa hacia la vena cava superior, lo que disminuye el
riesgo de doblamiento o curvatura del catéter.
o El tamaño de la VYI puede variar considerablemente entre los diferentes
pacientes, y el área transversal entre las venas derecha e izquierda del
mismo paciente puede diferir hasta en un 85%.(35)
o La VYI derecha es la que más comúnmente se utiliza en la canulación, ya
que estadísticamente es mayor que la izquierda, y su cateterización está
asociada a un menor riesgo de complicaciones.
o Con la posición de Trendelenburg (con una inclinación de 15-30◦ y la
cabeza situada por debajo del nivel deltórax), da lugar a un llenado
máximo de la vena y ayuda a prevenir los aeroembolismos.
o Vaso de gran calibre.
o Fácil visualización y localización.
o Más seguras en pacientes con coagulopatias.
o Bajo riesgo de neumotórax.
 Vena suclavia:
o De elección de en nutrición parenteral.
o Vaso de gran calibre.
o Tolera altos flujos.
o Fácil curación y mantenimiento.
o Baja tasa de infección.
o Difícil control en casos de sangrado.
o Alto riesgo de neumotórax.
o Situada cerca del vértice pulmonar y de la arteria suclavia.
 Vena axilar:
o La vena axilar se elige más a menudo para cateterización debido a que la
localización anatómica de la vena subclavia es más próxima a la pleura y
a la arteria subclavia, y a la proyección de sombra por parte de la
clavícula.
o La cateterización de las venas axilar y subclavia es particularmente difícil
de realizar en pacientes obesos o musculados, así como en pacientes
con enfisema subcutáneo.
 Vena femoral
o El triángulo femoral es el área de interés para la cateterización de la vena
femoral y se sitúa medialmente en el área proximal del muslo. Está
limitado superiormente por el ligamento inguinal, lateralmente por el
músculo sartorio y medialmente por el músculo aductor largo.(35)
o En el enfoque tradicional, el lugar de punción venosa se sitúa 2 cm por
debajo del ligamento inguinal.
o Aunque el acceso femoral no presenta riesgo de neumotórax o hematoma
pleural, se han reportado complicaciones de riesgo vital tales como las
hemorragias retroperitoneales
o Fácil acceso.
o Vaso de gran calibre.
o Buena vía en la reanimación.
o Movilidad disminuida del paciente.
 o Riesgo aumentado de flebitis, trombosis e infección.
o Difícil mantenimiento y curación.
 Venas superficiales del brazo-vena basilica-vena cefálica:
 Pueden ser abordadas por el personal de enfermería.
 Baja tasa de complicaciones e infecciones.

2.2 Característica De La Técnica De Ultrasonido Para Colocación De Acceso

Venoso Central
Habitualmente el sitio de inserción de las vías venosas centrales se ha
determinado mediante la palpación de referencias anatómicas desde el primer día
y hasta el final de una vida, existe la posibilidad de aplicarla, utilizándose
localizaciones muy variadas con tiempos de permanencia que pueden ser cortos o
prolongados, en situaciones asistenciales tanto médicas como quirúrgicas, así en la
prevención como en el tratamiento de cualquier situación de salud.
Prestar unos cuidados de calidad y proporcionar una asistencia confortable al
paciente incluye plantearse como objetivo evitar las complicaciones asociadas. Por
lo cual el empleo del ultrasonido en la realización de accesos vasculares
desempeña un papel primordial, cuya técnica precisa presenta una característica
principal, la disminución del número de intentos reduciendo las complicaciones y
asegura una de las mayores tasas de éxitos a la primera punción.(36)
El ultrasonido para la colocación de acceso venoso central presenta también otras
características:
 El ultrasonido permite visualizar en tiempo real el diámetro de la vena a
canular, su permeabilidad, su dirección y su relación con estructuras
adyacentes.
 Da una idea de la condición anatómica vascular del paciente, y permite
también demostrar como la superposición de la carótida sobre la yugular se
incrementa con la dirección de la cabeza al momento de la punción.
 La aplicación de la ecografía incrementa la probabilidad de una
cateterización exitosa de la VYI y disminuye el riesgo de complicaciones
 mecánicas tales como perforaciones de la arteria carótida, hematomas,
neumotórax y hemorragia hacia la cavidad pleural.
 La cateterización asistida por ecografía de la vena subclavia es más difícil
debido al acceso limitado al vaso, que está parcialmente oculto por la sombra
acústica de la clavícula.
 Permite medir la profundidad y el tamaño del vaso objetivo y elegir el mejor
vaso objetivo y el lugar óptimo para la punción venosa.(37)
 Gran efectividad en la disminución de las complicaciones mecánicas.(38)
 Presenta menor incidencia en de punciones arteriales accidentales, menor
cantidad de intentos fallidos, disminución en hematomas y reducción de
riesgo de infecciones.(39)
 Ubicación optima de la aguja, visualización continua de la aguja y de su punta
siguiendo la trayectoria desde la superficie de la piel hasta el vaso objetivo,
lo que proporciona un control preciso en tiempo real.
 Protección ante la perforación de la pared posterior de la vena yugular
interna.
 Ubicación precisa del catéter.
 Disminución en el tiempo para efectuar el procedimiento. Facilitando la
canulación al primer intento.
 Baja tasa de complicaciones y de la necesidad de realizar estudios de imagen
complementarios para corroborar la colocación adecuada del catéter y, por
ende, la reducción de costos hipotéticos desde el punto de vista de
organismos financieros.(40)

2.3 Características Del Paciente

Muchos pacientes requerirán cateterización venosa central en el corto o largo plazo
los cuales van a presentar las siguientes características:
 Todos los pacientes deben ser investigados en busca de factores que pueden
incrementar la dificultad para la inserción del catéter, tales como,
antecedentes de intentos fallidos de cateterización, la necesidad de
cateterización un sitio con cirugía previa, deformidad ósea o cicatrices.
 La cateterización se realiza en aquellos pacientes que requieren la
administración de soluciones hiperosmolares y grandes volúmenes de
soluciones para reanimación e inotrópicos. También en aquellos que por su
condición clínica no es posible acceder al espacio intravascular a través de
una vena periférica.(41)
 Monitoriza la presión venosa central, presión pulmonar, presión en cuña del
capilar pulmonar, cateterismo cardiaco, presión arterial, arteriografía,
angioplastia, escleroterapia, entre otros.
 Útil ayuda en pacientes con insuficiencia renal aguda, en aquellos pacientes
que requieren de hemodiálisis, hemoperfusion por intoxicación o sobredosis,
pacientes con insuficiencia renal crónica que necesitan diálisis y no disponen
de un acceso maduro (fistula arteriovenosa).
 Deben obtenerse pruebas de coagulación recientes antes del procedimiento.
 En caso de presencia o sospecha de sepsis y/o bacteriemia estas deben ser
constatadas mediante hemocultivos y/ hallazgos clínicos o analíticos
debiendo posponerse el procedimiento hasta que se encuentre corregido el
cuadro clínico.
 Los pacientes en tratamiento con dicumarínicos orales deberán completar el
cambio a heparina de bajo peso molecular antes del procedimiento.
Igualmente, los pacientes con tratamiento antiagregante deberán dejar el
tratamiento, si esto es posible, desde siete días antes de la implantación del
catéter.
 No utilizar para la canalización un brazo en el que existe una fístula
arteriovenosa.
 Tener en cuenta la actividad del paciente: movilidad, agitación, alteración del
nivel de conciencia eligiendo la zona menos afectada.
 La palpación de las venas, generalmente se realiza con más precisión si se
hace con los dedos índice y medio de la mano no dominante, tienen una
mayor sensibilidad.
  La cateterización de la subclavia debería evitarse en pacientes con
hipoxemia severa, dado que la complicación de un neumotórax es más
probable que ocurra y no será bien tolerado por estos enfermos.
 En las personas mayores las venas se encuentran más tortuosas, duras y
varicosas. Cuando se anticipa una cateterización dificultosa, la importancia
de la seguridad del paciente dicta que el procedimiento debe ser efectuado
o supervisado por un médico con experiencia.
 En el paciente con Enfermedad Renal Crónica, la vena subclavia debe
canalizarse solo cuando las demás vías hayan sido agotadas, ya que se
asocia con un aumento de incidencia de estenosis. La incidencia de
estenosis en vena subclavia secundaria a la colocación de un catéter la han
comunicado varios autores entre el 42 y el 50%.
En la revisión realizada por Clark y Barsuk (42), en una serie de pacientes de
diferente procedencia en los que se incluye el paciente renal, se establecen los
factores y características a favor de los diferentes sitios de inserción:
Vena yugular interna derecha:
 Paciente crítico y encamado con IMC>28.
 Postoperatorio de reparación de aneurisma aórtico.
 Paciente ambulatorio/necesidad de movilidad para su rehabilitación.
Venas femorales:
 Paciente crítico y encamado con IMC<24.
 Portador de traqueostomía o con necesidad de realización.
 Necesidad de diálisis urgente junto a inexperiencia del operador o ausencia
de control ecográfico.
Vena yugular interna izquierda:
 Contraindicaciones para accesos en vena yugular interna derecha y venas
femorales.
Venas subclavias:
 Contraindicación de accesos yugulares y femorales.
 Utilizar preferentemente el lado derecho.
CAPITULO 3
3.1 Beneficios de la Técnica de punto de referencia anatómica para colocación
de acceso venoso central
Actualmente, los dispositivos vienen preparados con agujas, jeringas, guías
metálicas finas y sistemas introductores, que hacen que esta técnica sea la de
elección. Estos son algunos de sus beneficios:
 La punción se realiza con una aguja muy fina, lo cual minimiza el riesgo de
lesiones.
 La guía colocada a través de la aguja posee una punta en “J” con notable
elasticidad, lo que garantiza la delicadeza de la introducción.
 La colocación de la guía permite trabajar con comodidad y disminuir las
posibles complicaciones.
 En nefrología supone una ventaja la preservación del árbol vascular de las
extremidades superiores, evitando las alteraciones yatrogénicas que podrían
condicionar la realización de accesos vasculares posteriores y que favorecen
la disfunción del sistema arteriovenoso con la aparición de complicaciones
como trombosis o estenosis.(43)
 Vena Yugular Interna el principal beneficio es el fácil acceso y el bajo riesgo
de falla ante un operador sin experiencia, sin embargo, no debe usarse por
períodos prolongados y siempre está patente el riesgo de punción arterial.
 Vena Subclavia es fácil de mantener, confortable y baja tasa de infección.
 Vena Femoral es la vía más fácil, rápida y con gran tasa de éxito, sin riesgo
de grandes lesiones vasculares.
 Unos de los beneficios de la Técnica de Seldinger Modificada es que, con
una aguja de calibre menor, el profesional puede dilatar lo suficiente para una
cánula o catéter de gran calibre, que el fiador permite la colocación en vasos
con válvulas, estenosis y tortuosidades.(44)
3.2 Beneficios De La Técnica De Ultrasonido Para Colocación De Acceso
Venoso Central.
La utilización de la ecografía para el abordaje vascular de un modo general es una
aproximación de reconocido valor, en práctica desde hace más de 30 años. Por una
parte, los ultrasonidos posibilitan la localización y cateterización de vasos que serían
en muchos casos inaccesibles a la punción mediante palpación de referencias
anatómicas; como se ha demostrado en trabajos relacionados con catéteres
centrales de corta duración, a nivel de venas yugular interna, subclavia o femoral.
No obstante, dos recientes análisis Cochrane concluyeron un beneficio para el uso
de la ecografía en CVC yugulares, no así en CVC femoral, axilar y subclavio. En
estos últimos, más probablemente debido a la falta de estudios adecuados que a
una falta real de utilidad de la ecografía.
Además de esta intuitiva ventaja sobre las técnicas clásicas de abordaje vascular,
la ecografía, en su reciente versión en tiempo real, ha demostrado de un modo muy
general y en diferentes contextos que reduce las complicaciones inmediatas
asociadas a la inserción de catéteres centrales reduce las tasas de infección o de
trombosis relacionada con el catéter y mejora los resultados en cuanto a satisfacción
y calidad de vida de los pacientes.
En el año 2001 la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) publica sus
recomendaciones para la práctica segura de técnicas sanitarias entre las que se
incluye la utilización de la guía ecográfica en tiempo real para la canalización de
vías centrales. Un año más tarde se publica en Reino Unido por el Nacional Institute
for Clinical Excellence (NICE) una guía para la práctica habitual donde también se
recomienda la utilización de la ultrasonografía en tiempo real como el método de
elección para la inserción de catéter venoso central; sin embargo, en este caso sólo
a nivel de la vena yugular interna, en adultos y en población pediátrica.
En la unidad de cuidados intensivos el catéter venoso central guiado por ultrasonido
es una opción segura Pacientes críticamente enfermos. El primer intento de colocar
un catéter venoso central tiene una tasa de éxito mayor que el primer intento
Tecnología convencional.
Los beneficios e inconvenientes en la cateterización venosa guiada por ultrasonido
son los siguientes(45):
 Visualización de las estructuras vasculares.
 Ubicación óptima de la aguja.
 Protección ante la perforación de la pared posterior de la VYI.
  Ubicación precisa del catéter.
 Disminución en el tiempo del procedimiento.
 Disminución en el número de intentos.
 Baja tasa de complicaciones.
 Menor frecuencia de formación de hematomas en el brazo experimental
objetivada en nuestro ensayo, tanto a las 24 horas como a los 7 días de
la implantación.
 Las flebitis, otra complicación que en ocasiones se ha presentado como
una limitación de los PICC precisamente por su inserción en venas
periféricas, también se evita en gran medida gracias al uso de la
ultrasonografía reduciéndose el riesgo hasta en 5 veces a tasas de en
torno al 2%.
 La técnica ecoguiada, debido a que posibilita una disminución en el
número de venopunciones, una mejor selección de la vena a puncionar,
menos complicaciones de otra índole, etc. podría prevenir la infección de
los catéteres así insertados.
 En cuanto a la trombosis relacionada con el catéter, en general se acepta
que el uso de la técnica ecoguiada reduce el riesgo de trombosis dado
que minimiza el grado de lesión en la túnica íntima de la vena.
 La utilización de la técnica ecoguiada para la colocación del catéter PICC
se traduce en una tendencia hacia una menor tasa de complicaciones
durante la implantación: punción accidental de la arteria braquial y del
nervio braquial.
3.3 Riesgos de la utilización de la Técnica de punto de referencia anatómica
para colocación de acceso venoso central.
Hoy en día, la técnica Seldinger se realiza con frecuencia en servicios de
emergencias y en las unidades de cuidados intensivos. Pero a pesar de
considerarse una de las más seguras, como a cualquier otro procedimiento, se le
asocian ciertos riesgos.
Las complicaciones que podemos encontrarnos cuando colocamos un catéter
mediante la técnica Seldinger son poco frecuentes. A pesar de ello, cuando se
producen pueden acompañarse de altas tasas de mortalidad y morbilidad(46). Entre
las cuales tenemos:
 Para punción arterial accidental: hipertensión, coagulopatía, agujas largas y
de gran calibre, falta de experiencia del operador y arterias tortuosas o
aneurismáticas.(47)
 Para punción accidental en el vértice pulmonar: ampollas o bulas apicales,
edad avanzada, enfermedades Pulmonares (EPOC, TBC), antecedentes de
neumotórax iatrogénico secundario a intentos de cateterización venosa
central, ventilación mecánica con PEEP elevada con un volumen corriente
alto, inhabilidad del paciente para tolerar fisiológicamente
complicaciones como neumotórax, pacientes con compromiso respiratorio
severo.(47)
 Dificultad para encontrar reparos anatómicos, por cirugía previa o deformidad
músculo esquelética, obesos (para yugular interna), pacientes con hipoxemia
severa (para subclavia), mastectomía (para subclavia).(47)
 Embolia gaseosa: Hipovolemia grave y presión venosa baja, esfuerzos
inspiratorios y taquipnea, postura inapropiada del paciente (cabeza elevada)
durante la cateterización de las yugulares o subclavias, desconexión entre el
catéter y el equipo de infusión, inhabilidad para asumir una posición supina
o Trendelemburg.
 Formación de coágulos o sangrado y formación de hematomas: mala
posición y retracción del catéter, estados de hipercoagulabilidad, alteraciones
sanguíneas (congénitas o adquiridas), antecedente de trombosis venosa
profunda, oclusión por trombosis o estenosis de venas centrales, línea
Subclavia interrumpida de modo reciente en la misma área (para subclavia)
y anticoagulación profiláctica.(47)

Todo procedimiento conlleva un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad y el

uso de catéteres intravasculares puede acarrear múltiples complicaciones que
potencialmente amenazan la vida del paciente, entre esas complicaciones se
encuentran la de origen:
Mecánico:

 Asociadas a la colocación: neumotórax, hematoma local, mal posición,

punción o cateterización arterial, arritmias.
 Asociadas al uso: extravasación, oclusión, extracción accidental, rotura,
desplazamiento del catéter, trombosis venosa.

Infecciosas:

 Bacteriemia asociada a catéter

 Infección del sitio de salida
 Infección del túnel
 Infección del bolsillo

La infección asociada al uso de catéteres venosos centrales ha sido descrita por

diversos autores como la complicación más severa y unas de las causas más
comunes de infección intrahospitalaria adquirida en la circulación sanguínea.

La infección asociada a catéteres venosos centrales puede definirse como la

Bacteremia o fungemia en un paciente portador de un dispositivo intravascular
donde sugiere fiebre o signos clínicos de infección en ausencia de otro foco posible,
corroborado por estudios microbiológicos que incluyan al menos un hemocultivo de
sangre periférica y cultivo del catéter, en los que se aísle el mismo patógeno con
antibiograma idéntico.

Las infecciones asociadas a CVCs pueden ser locales (en el punto de entrada) o
generalizadas (bacteriemias), y pueden dar lugar a complicaciones severas como
endocarditis, meningitis, osteomielitis, shock séptico.

Existen diferentes factores de riesgo asociados con las infecciones del catéter
venoso central, entre los cuales tenemos: números de catéteres colocados, el
número de días de hospitalización previos a la infección, días de uso del catéter,
servicio hospitalario donde se colocó el catéter, tipo de catéter, cuidados del catéter
y número de manipulaciones, uso exclusivo para nutrición parenteral total, número
de luces del catéter, presencia de llaves de tres vías, además de las condiciones
clínicas del paciente.

La bacteriemia asociada al catéter (BRC) es una de las complicaciones que suelen

aparecer con más frecuencia, y está asociada a un aumento de la morbimortalidad
del paciente y con ello el incremento de la estancia hospitalaria y al coste.

Cada tipo del catéter vascular se asocia a un riesgo de infección diferente, la mayor
incidencia corresponde con el catéter venoso central no tunelizado y al catéter
arterial pulmonar, en cambio, en el catéter venoso periférico existe menos incidencia
respecto a la bacteriemia. Otro de los factores asociados al riesgo de BRC es la alta
densidad de la flora microbiana de la piel, por lo que la vena femoral se asocia con
mayor riesgo de infección con un gran porcentaje de infecciones por bacilos Gram
negativos.(48)

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y ambispectivo para describir las

indicaciones médicas y complicaciones de la colocación de catéteres venosos
centrales, en pacientes de los departamentos de Medicina Interna y Cirugía de
adultos del Hospital Roosevelt, durante junio de 2017 a junio de 2018. Donde se
observó la incidencia de complicaciones infecciosas de la siguiente manera:

 En los pacientes que tuvieron como indicación de colocación de catéter

venoso central la monitorización hemodinámica 27/207 (13.04%), se
presentaron complicaciones en 11/27 (40.74%) casos, mientras que en los
pacientes con indicación relativa 180/207 (86.96%), se presentaron
complicaciones en 70/180 (38.89%). Evidenciándose así que, al apegarnos
de forma estricta a una indicación absoluta, probablemente 70/81 (86.42%)
de las complicaciones se hubiesen evitado. Es por esto que deben
proponerse técnicas o procedimientos alternativos que disminuyan la
exposición del paciente al riesgo de complicaciones derivadas de este
procedimiento.(49)
  Según las guías del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC)
se recomienda una inserción subclavia, ya que esta es la que presenta menor
riesgo de infección, en comparación con una inserción femoral. Tendencia
que fue evidenciada en nuestro estudio, siendo la inserción subclavia la que
presentara una mayor frecuencia y la femoral la menos frecuente.

La infección del catéter, cuando la punta de catéter presenta mayor a 15ufc con
signos clínicos de infección. La sospecha clínica de infección, cuando puede
presentar signos de infección local, fiebre de origen desconocido en paciente con
catéter de más de 3 días, hemocultivos positivos sin otro foco probable y ello se
normaliza al retirar el dispositivo.

La Bacteriemia relacionada con catéter, cuando presenta hemocultivos positivos y

catéter colonizado por el mismo microorganismo, en presencia de signos clínicos
de infección (fiebre, escalofríos y/o hipotensión) y por último la Sepsis relacionada
al catéter que es la respuesta inflamatoria sistémica (fiebre o hipotermia,
leucocitosis o leucopenia, taquicardia, taquipnea) con catéter colonizado,
hemocultivos positivos, sin otro foco evidente.

Cabe mencionar que si bien el uso de los CVC mejora de manera sustancial el
manejo en los pacientes críticos; ello también puede producir múltiples
complicaciones que potencialmente amenazan la vida de paciente. Estas
complicaciones se clasifican en mecánicas e infecciosas. Las complicaciones
mecánicas, que se producen de manera inmediata como el neumotórax, hemotórax,
la mala posición del catéter (punción arterial), embolia y las de manera tardía las
trombosis, obstrucción, hematomas; lo cual dependiendo del sitio de inserción
presenta mayor o menor incidencia.

Las infecciones por catéter venoso central que también se relacionan son:

 Tiempo de permanencia de los CVCs

 Localización de los catéteres (femoral, yugular, subclavia)
 Experiencia del profesional que lo inserta y el tiempo en que demora
  Asepsia en el procedimiento y manipulación (lavado de manos, guantes,
campos, mandilón, gorro, mascarilla, antisépticos)
 Características del paciente (edad, estado inmunitario, etc)

Teniendo en cuenta el impacto negativo en la evolución del paciente que presenta

infección por el CVC, se busca medidas de prevención para disminuirlas. Se debe
tener en cuenta el tipo de material del catéter ya que según su diseño puede
convertirse en un “nido” para colonias de bacterias y hongos. El Número de lúmen
del catéter debido a la necesidad de administrar varias soluciones en forma
independiente existen catéter con 2 a 3 lúmenes, con ello el riesgo aumenta debido
a la mayor manipulación del dispositivo.

La técnica de inserción, que debe ser regida por protocolos, programadas y

realizada bajo todas las medidas asépticas. Los antibióticos profilácticos según los
estudios hay mayor beneficio de ellos para los pacientes sometidos a inmunoterapia,
en otros el realizar el lavado de los lúmenes con heparina y vancomicina en los
niños. Otro es la conexión del CVC a la línea intravenosa, los resultados de
investigaciones indican que el uso de conectores convencionales con un cuidadoso
protocolo de cambio de equipos es efectivo. Y por último las curaciones una vez
insertado el catéter, los cuidados es la parte principal de la prevención, siendo la
más vulnerable el sitio de entrada de CVC a la piel, por tanto, está enfocado a un
adecuado cuidado de la piel y el catéter; por ello las curaciones debe incluir técnica
estéril y una frecuencia preestablecidas.(50)

La técnica ecoguiada para la implantación de catéteres PICC es superior a la técnica

ciega estándar, permitiendo la correcta inserción de un número significativamente
mayor de catéteres colocados al primer intento de venopunción.

3.4 Riesgos de la utilización de la Técnica de ultrasonido para colocación de

acceso venoso central
Se han realizado diversas publicaciones en las cuales se demuestra la efectividad
de la técnica del ultrasonido, y no mencionan sus riesgos, sino más bien los
inconvenientes que podría presentar la utilización de esta técnica. Entre esos
estudios, tenemos la realización de un ensayo clínico fase 3 aleatorizado, el estudio
fue diseñado desde el ETI del Hospital Clínico San Carlos de España(51), centrado
en el valor de la técnica de inserción del catéter PICC ecoguiada, frente a la técnica
ciega Seldinger con micropunción, en pacientes adultos que precisan tratamiento
intravenoso por vía central. Demostrando los siguientes resultados:
 La probabilidad de éxito en la correcta implantación, al primer intento,
mediante la técnica eco-guiada fue del 78,2% frente a un 41,8% con la
técnica ciega (IC95% del efecto absoluto 23,7; 49,0;
 Comparando los resultados globales en cuanto a una correcta
implantación de cada técnica, la tasa de éxito del procedimiento eco-
guiado fue del 99% frente al 71,40% del procedimiento control (p<0,001).
 En el subgrupo de pacientes con mal acceso venoso, la diferencia en
cuanto a canalización exitosa al primer intento se hace más acusada,
lográndose ésta en un 75,6% de los casos mediante técnica eco-guiada,
frente a un 20,5% con técnica ciega (IC95% del efecto absoluto 34,2; 76,0;
p<0,001).
Lo que plantea, así como otros estudios y publicaciones realizadas que la tasa de
éxito global en la correcta implantación de los catéteres PICC, u otros catéteres
mediante técnica ecoguiada es significativamente superior a la de la técnica ciega.
Sobre esta base y todo lo comentado anteriormente queremos dar entender que la
técnica del ultrasonido no presenta ningún riesgo en el paciente, presentando
resultados favorables el uso del ultrasonido, evitando así muchas complicaciones
con la utilización de la técnica antigua.
Son muchos más los beneficios de la técnica de ultrasonido usada en el acceso
venoso central, por lo que los riesgos son nulos e inconvenientes son muy pocos
entre los cuales tenemos:
 Necesidad de tecnología.
 Pérdida de habilidades técnicas usando puntos anatómicos.
 Falsa sensación de seguridad.
 Aumento en el costo de los equipos.
 Falta de adiestramiento de los médicos.(52)
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gutiérrez, Cinthia. Loría J. Comparación entre la técnica por referencia
anatómica con la guiada por ultrasonido en la colocación de catéter venoso
central en el Servicio de Urgencia.
2. Imigo FG, Elgueta AC, Castillo EF, Celedón EL, Fonfach CZ, Lavanderos JF,
et al. Accesos venosos centrales ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN. Vol. 25.
2011.
3. Morales Reyes OA. Complicaciones en la colocacion de accesos vasculares
centrales. San Carlos de Guatemala; 2015.
4. Francisco Álvarez G. Accesos venosos centrales guiados por ultrasonido:
¿existe evidencia suficiente para justificar su uso de rutina? Rev Médica
Clínica Las Condes [Internet]. 2011;22(3):361–8. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S0716-8640(11)70436-9
5. RAE. adulto, adulta. 2020.
6. Arciniega U, De Dios J. EN LA TRANSICIÓN A LA EDAD ADULTA. LOS
ADULTOS EMERGENTES. Int J Dev Educ Psychol. 2005;3(0214–9877):145–
60.
7. Izquierdo Martínez A. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO DE LA EDAD
ADULTA: TEORÍAS Y CONTEXTOS. Int J Dev Educ Psychol. 2007;(2).
8. Cinthia Lorena Gutiérrez Hernández JLC. Comparación entre la técnica por
referencia anatómica con la guiada por ultrasonido en la colocación de catéter
venoso central en el Servicio de Urgencia. Arch Med Urgen Mex.
2015;7(April):10–4.
9. Acosta L, Pinedo J, Hernández E, Villarreal J. Comparison between the vitek
immunodiagnostic assay system and PCR for the detection of Salmonella spp.
in foods. Salud Uninorte. 2013;29(2):174–82.
10. Marin-Rodriguez S, Salazar W, Reyna-Villasmil2 E, Mejia-Montilla J, Reyna-
Villasmil N, Suarez-Torres I, et al. CATETERIZACIÓN VENOSA CENTRAL
GUIADA POR ULTRASONIDO O POR PUNTOS ANATÓMICOS. Vol. 23.
Mérida. Venezuela; 2014.
11. Maldonado A, Pacheco Bernal N. Bajo nivel de conocimiento de técnicas de
 colocación de catéter venoso central en médicos posgradistas y tratantes de
Emergencia. Rev la Fac Ciencias Médicas. 2017 Jun;42(1):123–7.
12. Zepeda Pérez JA. Acceso venoso central yugular interno guiado por
ultrasonido versus método convencional guiado por estructuras anatómicas
utilizado en pacientes en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Alemán
Nicaragüense, en el periodo de noviembre de 2017 a nov. 2019.
13. Blazquez RFRCLTLLJNRSCRMRMTE. PROTOCOLO DE CANALIZACIÓN,
MANTENIMIENTO Y USO DE LA VÍA VENOSA CENTRAL DE ACCESO
PERIFÉRICO (P.I.C.C.) [Internet]. 2015 [cited 2020 Aug 21]. p. 1–24.
Available from:
https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/17
4984222e19f049e8476892f86be249.pdf
14. Karla Irasema Sánchez-Arzate D, Javier Molina-Méndez F. Estado actual del
catéter venoso central en anestesiología [Internet]. Vol. 37, Supl. 1 Abril-Junio.
2014 [cited 2020 Aug 21]. Available from:
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2014/cmas141am.pdf
15. García ACVGQMMAA. Catéter venoso central y sus complicaciones. Scielo
[Internet]. 2020 Feb 7 [cited 2020 Aug 21];37. Available from:
https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-
00152020000100074&lang=es
16. Bugedo G, Castillo L. Cateterización venosa central y accesos vasculares
[Internet]. 2012 [cited 2020 Aug 21]. Available from:
https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/38508630/Caterizacion.pdf?143993375
2=&response-content-
disposition=inline%3B+filename%3DLibro_Medicina_Intensiva_01_03.pdf&E
xpires=1598047766&Signature=VDxRLi1J5yDHnXoI5~bBw6LSkUhoaxPQn
~EqB0n8S1OXwQq0fo9Zg0uxnQ8yxLWpqiejrCUIfiYmmP-
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 Yf1X4Qnm2Irs34D~SVH53pLWGrypbL8PS6DDG9rCPo26NLQ__&Key-Pair-
Id=APKAJLOHF5GGSLRBV4ZA
17. Gasparotto Baiocco G, Luis Braga Da Silva J. La utilización del catéter central
de inserción periférica (CCIP) en el ambiente hospitalario1 [Internet]. 2010
Dec [cited 2020 Aug 21]. Available from: www.eerp.usp.br/rlae
18. Paula Fajuri M, Paola Pino A, Andrés Castillo M. uso de catéter venoso central
de inserción periférica en pediatría. Rev Chil Pediatr [Internet]. 2012 Aug [cited
2020 Aug 21];83(4):352–7. Available from:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-
41062012000400005&lng=es&nrm=iso&tlng=es
19. Ali S. Acceso venoso central. 2003;1–12.
20. Ainhoa Plaza. Catéter Swan-Ganz - Publicaciones Científicas [Internet]. 2018
[cited 2020 Aug 22]. p. 1–6. Available from:
https://www.enfermeriadeciudadreal.com/articulo_imprimir.asp?idarticulo=73
1&accion=
21. Carrillo López A, Sala MF, Salgado AR. El papel del catéter de Swan-Ganz
en la actualidad. Med Intensiva [Internet]. 2010 Apr 1 [cited 2020 Aug
22];34(3):203–14. Available from: http://www.medintensiva.org/es-el-papel-
del-cateter-swan-ganz-articulo-S0210569109000151
22. Lai N CNLNOEPWSSC. Revestimiento del catéter venoso central con
antisépticos o antibióticos para reducir las infecciones relacionadas con el
catéter en pacientes adultos | Cochrane [Internet]. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2016 [cited 2020 Aug 22]. Available from:
https://www.cochrane.org/es/CD007878/EMERG_revestimiento-del-cateter-
venoso-central-con-antisepticos-o-antibioticos-para-reducir-las
23. de Revisión A, Gislei Dorociaki Stocco J, Hoers H, Soares Pott F, Crozeta K,
Aparecida Barbosa D, et al. Catéteres venosos centrales de segunda
generación para prevención de infección de la corriente sanguínea: revisión
sistemática 1 [Internet]. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2016 [cited 2020 Aug
22]. Available from: https://www.scielo.br/pdf/rlae/v24/es_0104-1169-rlae-24-
02722.pdf
24. Garay J. Modificación de Técnica Seldinger: cómo introducir dos catéteres a
través de un mismo acceso utilizando una punción venosa central única. 2011
Dec [cited 2020 Aug 22];16:960–2. Available from:
http://www.sflb.com.ar/revista/2011_09_16-02.pdf
25. Parejo M. Técnicas Seldinger clásica y modificada: ¿qué diferencias existen?
- Campus Vygon [Internet]. 2020 [cited 2020 Aug 22]. Available from:
http://campusvygon.com/tecnicas-seldinger-clasica-y-modificada-que-
diferencias-existen/
26. Fernanda M, Amores M. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LAS
COMPLICACIONES DE LAS VÍAS CENTRALES ECO DIRIGIDAS VS LAS
DIRIGIDAS CON REFERENTES ANATÓMICAS EN DOS HOSPITALES DE
LA CIUDAD DE QUITO EN EL PERÍODO: JUNIO 2014 A JUNIO 2015. 2016.
27. Vargas M del R. Acceso venoso central guiado por ultrasonido vs técnica
convencional. 2017.
28. Díaz-Rosales J de D. Procedimientos en cirugía: Colocación de catéter
femoral. Arch Med. 2018 Jun;18(1):146–51.
29. Gil Cebrián J., R. Díaz AR, Coma MJ, Gil Bello D. 1.18.7. Vias de abordaje
central.
30. Mascari Petisco G, Claudia Gomes Pereira Petisco A, Adrian Prync Fiato U,
Bezerra dos Santos F. Relato de Caso Cateterización Venosa Guiada por
Ultrasonido: Relato de Caso y Revisión de Literatura Ultrasound Guided
Venous Catheterization: A Case Report and Literature Review [Internet]. Rev
bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013 [cited 2020 Aug 25]. Available
from:
http://departamentos.cardiol.br/dic/publicacoes/revistadic/revista/2013/espan
hol/Revista03/12-relato-cateterizacao.pdf
31. Caballero A, Villareal Karen. Ultrasonido para accesos vasculares centrales.
Un concepto de seguridad que se renueva día a día: revisión [Internet]. Rev
Colomb Anestesio. 2018 [cited 2020 Aug 22]. p. 35–41. Available from:
http://www.scielo.org.co/pdf/rca/v46s1/es_0120-3347-rca-46-s1-32.pdf
32. McGee DC GK. Prevención de las complicaciones de la cateterización venosa
 central - Página 1 - Artículos - IntraMed [Internet]. Stanford University School
of Medicine, Stanford. 2003 [cited 2020 Aug 22]. Available from:
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=23732&pagina=1
33. Sociedad española de radiología médica. Colocación de Accesos Venosos
Centrales Estándar del procedimiento 1. Concepto y descripción. 2017.
34. Alan Heffner; Mark Androes. Resumen del acceso venoso central en adultos
- UpToDate [Internet]. 2015 [cited 2020 Aug 22]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-central-venous-access-in-
adults?search=acceso venoso
central&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&di
splay_rank=1
35. Czyzewska D, Ustymowicz A, Klukowski M. Application of ultrasonography in
central venous catheterization; access sites and procedure techniques. Med
Clínica (English Ed. 2016 Aug 5;147(3):116–20.
36. Francisco Álvarez. Accesos venosos centrales guiados por ultrasonido:
¿existe evidencia suficiente para justificar su uso de rutina? Rev Médica
Clínica Las Condes [Internet]. 2011 May 1 [cited 2020 Aug 22];22(3):361–8.
Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-
condes-202-articulo-accesos-venosos-centrales-guiados-por-
S0716864011704369
37. Baique Pedro. Aspectos básicos de acceso venoso central con guía
ecográfica - Dialnet. Rev Hispa Cienc Salud [Internet]. 2016 Mar [cited 2020
Aug 22];2(1):62–70. Available from:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5398761
38. Jastrzebska JAM, Briones Corona G, Pablo J, Montoya C, Añorve Ramírez I,
López Ramírez SE, et al. Comparación de acceso venoso central yugular
interno con ultrasonido versus método convencional. Acta Med [Internet].
2011 Jul 26 [cited 2020 Aug 22];9(3):131–5. Available from:
https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2011/am113c.pdf
39. Álvaro Zurita; Alexander Jara; Margarita de la Cadena; Carlos Vicuña.
Colocación de dispositivos de acceso venoso central totalmente implantables
 guiados por ultrasonido: experiencia de tres años en pacientes pediátricos
oncológicos. Rev Med [Internet]. 2018 Sep 27 [cited 2020 Aug 22];29(01):13–
7. Available from: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/04/988430/ao_02.pdf
40. Bodenham A. ACCESO VASCULAR. Rev Médica Clínica Las Condes
[Internet]. 2017 Sep 1 [cited 2020 Aug 22];28(5):713–26. Available from:
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-
articulo-acceso-vascular-S0716864017301141
41. Soria G. Cuidados de enfermería para la inserción y mantenimiento del catéter
venoso central [Internet]. 2014 [cited 2020 Aug 22]. p. 1–55. Available from:
http://tauja.ujaen.es/bitstream/10953.1/1307/1/TFG_SoriaCarrion%2CGema
Maria.pdf
42. Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, Moñux G, Martí-Monrós A, et al.
Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Nefrología
[Internet]. 2017 Nov 1 [cited 2020 Aug 25];37:1–191. Available from:
https://www.revistanefrologia.com/es-guia-clinica-espanola-del-acceso-
articulo-S0211699517302175
43. Gomez M. ¿Qué es la técnica de Seldinger? [Internet]. BLOG ESCUELA
DEL PACIENTE RENAL HGUV. 2019 [cited 2020 Aug 23]. Available from:
http://pacienterenal.general-valencia.san.gva.es/2019/05/09/que-es-la-
tecnica-de-seldinger/
44. Caparas J, Hu JP, Hung H-S. ¿Mejora la seguridad con un nuevo método de
inserción de PICC? Nurs (Ed española). 2015;32(1):61–3.
45. Imigo FG, Elgueta AC, Castillo EF, Celedón EL, Fonfach CZ, Lavanderos JF,
et al. Accesos venosos centrales . 2011 [cited 2020 Aug 23];25:52–8.
Available from: http://revistas.uach.cl/pdf/cuadcir/v25n1/art08.pdf
46. Perez J. Problemas relacionados con la guía del catéter [Internet]. 2019 [cited
2020 Aug 23]. Available from: http://campusvygon.com/problemas-guia-
cateter/
47. Sanabria FGMCECARFDJ. Algoritmo de práctica clínica basado en la
evidencia para el uso de ultrasonido en la colocación de cateteres venosos
centrales. Rev colomb anestesiol [Internet]. 2005 Mar [cited 2020 Aug
 23];33(1). Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-
33472005000100005&script=sci_arttext&tlng=pt
48. Peláez Ballesta C. TRABAJO FIN DE MÁSTER MANEJO DEL CATÉTER DE
ACCESO VENOSO CENTRAL PARA LA PREVENCIÓN [Internet]. 2019
[cited 2020 Aug 24]. Available from:
http://193.147.134.18/bitstream/11000/5492/1/PELAEZ_BALLESTA%2CCRI
STINA.pdf
49. Corzantes K, Marull J, Peralta D, De la Rosa C, Laynez J. INDICACIONES
MÉDICAS Y COMPLICACIONES DE LA COLOCACIÓN DE CATÉTER
VENOSO CENTRAL [Internet]. 2017 [cited 2020 Aug 24]. p. 1–7. Available
from: http://revista.asomigua.org/wp-content/uploads/2019/08/art-1-2.pdf
50. González Cano JA, Noriega Verdugo DD, Escariz Borrego LI, Mederos Molina
K. Incidencia de factores de riesgo en infecciones asociadas a la atención de
salud en pacientes críticos. Rev San Gregor. 2019;(31):110.
51. Sanz MM. La ecografía como método complementario para la implantación
del catéter venoso central de inserción periférica (PICC) [Internet].
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE
ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA DEPARTAMENTO DE
ENFERMERÍA; 2018. Available from:
https://eprints.ucm.es/49810/1/T40501.pdf
52. Hernandez B, Peña C. Efecto del uso de ultrasonido en tiempo real en la
inserción del catéter venoso central. Med interna Méx [Internet]. 2017 Jun
[cited 2020 Aug 23];33(3). Available from:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0186-
48662017000300323