ANAMNESIS E HISTORIA

CLÍNICA EN OBSTETRICIA
(CONTROL BAJO RIESGO)

SEMINARIO 1
Dr. Marcos J. Cuerva.
05/09/2023

1
Consulta preconcepcional
Consulta
preconcepcional
1. Todas las mujeres que deseen quedar gestantes en el
curso de un año.

2. Mujeres con malos antecedentes obstétricos o

reproductivos
(abortos, muertes intraútero, neonatales o en la
infacia, defectos congénitos…).

3. Mujeres con riesgo de enfermedad genética o hereditaria

(antecedentes personales o familiares).

4. Mujeres con enfermedades crónicas que pueden empeorar el

pronóstico de la gestación.

5. Mujeres con edad avanzada (a partir de los 40 años).

3
¿Porqué realizar cuidados antenatales?

• Educación en Salud: alimentación, hábitos, actividad física y

laboral, etc.
• Cribado general de salud
• Detección de problemas obstétricos y perinatales prevenibles
y/o tratables
• Cribado
• Diagnóstico
• Prevención de progresión o aparición de complicaciones
• Consejo / Tranquilizar

4
¿Quien se encarga de los cuidados
antenatales?
• Matrona
• Médico de Familia
• Obstetra
• Otros profesionales
• Asistente social
• Psicólogo
• Especialidades médicas

5
Actividades de la consulta preconcepcional

1. Evaluación del riesgo preconcepcional.

2. Acciones educativas y promotoras de la salud.

3. Suplementación nutricional.

4. Valorar análisis.

6
Evaluación del riesgo preconcepcional

HISTORIA CLÍNICA EXPLOR. FÍSICA PRUEBAS

COMPLEM.
 Hb y Hcto
 Edad  Peso y talla  Grupo y Rh
 Glucemia
 Anteced. Familiares  Pulso y TA  Proteinuria
 Citología (triple toma)
 Anteced. Médicos  Explor. física  Cribado Rubeola
 Cribado Lúes
 Anteced. Reproductivos  Explor. genital  Cribado Toxoplasm*

 Anteced. Psicosociales  Explor. OFRECER

mamaria
 Cribado de HIV
Citología cervical
según programa
cribado de
poblacional
7
 FACTORES PSICOSOCIALES

- Consumo de tabaco - Ejercicio y

Sexualidad
- Consumo de alcohol
- Consumo de cafeína
- Tratamientos Herbales - Nutrición y dietas
- Consumo de drogas - Ambiente en el
hogar
- Actividad laboral . Violencia
- Exposición a tóxicos .
Economía ambientales
- Exposición a teratógenos - Apoyo
familiar y social
- Estrés - Mascotas
(gatos)
- Estado mental - Deseo de
la gestación
8
ACCIONES EDUCATIVAS Y PROMOTORAS DE LA SALUD
Concienciar a la mujer sobre la asistencia prenatal precoz

Fármacos potencialmente teratogénicos

Actividad laboral

Estilo de vida

Hábitos tóxicos : alcohol, tabaco, drogas

Suplementación periconcepcional con folatos

 0,4 mg/dia 3 meses previos

Vacunaciones

9
• Trabajo.
• Evitar fatiga, excesivo tiempo de pie.
• Reducir actividad el último mes.
• Cuidado con tóxicos y radiaciones
• Deportes
• Ejercicio moderado recomendado
• Viajes
• Evitar viajes largos, paradas cada 2 horas
• Relaciones sexuales
• Evitarlas si hemorragia genital, APP o RPM

10
Tranquilizar

• Cambios esperados
• Sensible y emotiva
• Pigmentación y estrías
• Mamas y leche
• Nauseas y vómitos. Pirosis
• Estreñimiento y hemorroides
• Varices
• Lumbalgia
• Polaquiuria y nicturia

11
Fármacos potencialmente teratogénicos

2017/201
2013/201
48 12
Actividad laboral

13
 Vacunaciones

https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/vacunas-antes-durante-y-despues-del-embarazo

14
VACUNACIONES RECOMENDADAS
ANTES DE INICIAR LA GESTACIÓN

RUBEOLA

SARAMPIÓN

HEPATITIS B
(grupos de riesgo)
PAROTIDITIS

TÉTANOS / DIFTERIA

VARICELA

INFLUENZA

15
16
Peso y suplementación nutricional

A. Aumento de peso = feto + placenta + LA + volemia +

útero + mamas + grasas.
B. Ganancia recomendada en función del IMC.
IMC 26- 29 (7-11,5 kg)
IMC < 19,8 (12,5-18 kg)
IMC > 29 (6 kg)
IMC 19,8 – 26 (11,5-16 kg)
(Stotland NE, Obstet Gynecol 2006).
C. Visión simplificada: 12 kg (1 /mes 1 & 2 T; 2/mes
3T)
D. Necesidad: 2200 – 2900 kcal (US Institute of Med).

17
Peso y suplementación nutricional

 Aumentar los alimentos con ácidos grasos polinsaturados

 Aumentar de forma moderada el consumo de frutas, verduras,

pan preferible integral, arroz, pasta y legumbre

 Tomar 2-3 raciones de lácteos al día

 Tomar la fruta y la verdura bien lavadas y la carne bien hecha.

Tomar el pescado congelado previamente

 Reducir los alimentos ricos en azúcares de absorción rápida

 La ingesta de agua recomendada durante el embarazo es de

3,0 l/día de agua (líquido y alimentos) y de 3,8 l/día durante la
lactancia.

18
19
 Peso y suplementación nutricional

Folatos ( reducción de DTN: 4s previas - 12s de

gestación). Dieta rica en folatos y suplementación

Yodo (debate sobre suplemento a todas las gestantes)

Hierro (valorar según hemoglobina y tipo de gestación)

Valorar DHA / B12 / Colina, etcétera

2017/201
2015/201
2019/202
2013/201
48
60 20
Nosotros añadimos:
• Citomegalovirus, HBV, HCV,
toxoplasma.
• TSH, T4l.
Valoramos:
• Vitamina D, Chagas.

21
 ANALITICA PREGESTACIONAL
 Hemograma  Grupo, Rh
 Tiempo de protrombina  Coombs indirecto
 TTPA
 Fibrinógeno
 Antitrombina III
 PDF
 VSG

 Sodio SEROLOGIAS
 Potasio  Rubéola IgG/IgM
 Cloro  Toxoplasmosis IgG/IgM
 Creatinina  CMV IgG/IgM
 Ácido úrico  RPR + TPHA
 AST  Ac anti-VIH
 ALT  Ac anti-VHC
 GGT  Ac IgG anti VHBc
 LDH  Ac IgM anti VHBc
 Bilirrubina Total/Indirecta  Ac anti VHBs
 Colesterol total  Ag VHBs
 HDL  VVZ IgG/IgM
 LDL
 VLDL
 Proteínas-Albúmina

OTRAS PETICIONES ORINA

 Perfil tiroideo (TSH, T4L)  Sistemático
 Exudado vagino rectal  Urocultivo
 O´Sullivan 50GR

22
1ª Consulta prenatal
1ª Consulta prenatal
7 – 9 sem (< 12
sem)
1. Establecer el grado de salud de la madre
y el embrión / feto

2. Determinar la edad gestacional

3. Comenzar a desarrollar un plan de cuidados

obstétricos adecuado al nivel de riesgo detectado

4. Identificar aquellos embarazos que presenten factores

de riesgo

5. Detectar y tratar de forma precoz los trastornos

acontecidos en el curso del embarazo

24
Häggström, Mikael. "Medical gallery of Mikael Häggström 2014". Wikiversity Journal of Medicine 1 (2).

25
Actividades de la 1ª consulta prenatal

 Anamnesis

 Cálculo de la F.P.P.

 Exploración física

 Ecografía

 Analítica

26
Anamnesis:
1. Antecedentes familiares (no olvidar a la pareja)

2. Antecedentes personales: médicos (diabetes, HTA,

Epilepsia, ECV, Cáncer, Pat. Tiroides, Asma, TBC,
ETV…), quirúrgicos, de estilo de vida, consumo de
fármacos (hasta y desde cuando)

3. Alergias farmacológicas

4. Antecedentes reproductivos (parto pretérmino,

abortos, muerte fetal intraútero, cesárea anterior…)

5. Historia menstrual y fecha y caracteres de última

menstruación

6. Síntomas asociados al embarazo actual

27
Enfermedades infecciosas
Investigacion de infecciones transmision vertical a considerar en la consulta preconcepcional

Investigar si existen factores de riesgo

Hepatitis B IV* C** Vacunar si existen factores de riesgo.

Hepatitis C IV C Informar de las medidas para evitar la transmision vertical.
Tuberculosis IV C Tratar si hay infeccion.
Chlamydia Ib A Cribado si <25 anos o factores de riesgo.
Gonorrea IIb B Si riesgo de enfermedad de transmisión sexual.
Herpes genital IIa B Serologia especifica si pareja infectada.

Investigar en situaciones muy concretas (ausencia

de evidencia)
Listeriosis IV C Aconsejar evitar comer pate, quesos no curados y leche no tratada.
Parvovirus IV C Recomendar medidas de higiene.
Malaria IV C Evitar viajes a zonas endemicas.
Citomegalovirus IIb B Recomendar medidas de higiene.
Toxoplasmosis IV C No esta justificado el cribado

• Nivel de evidencia **Grado de recomendación

Tambien podemos investigar otras enfermedades prevalentes según el origen étnico de la paciente:

□ Alfa-talasemia (Asia)
□ Beta-talasemia (Mediterraneo)
□ Fibrosis quistica (norte de Europa)
□ Anemia de celulas falciformes (Afroamerica)
□ Enfermedad de Chagas (Sudamerica)
□ Enfermedad de Tay-Sachs (judios), etc…

28
 Antecedentes obstétricos

• TPAL: term, preterm, abortion, living. (nacidos a término, nacidos

prematuros, abortos, vivos).
• Ej: 2/1/1/2

• G4P2C1A1 (EE).

29
Calculo de la Fecha probable de parto (FPP a partir de FUR).

REGLA DE NAEGELE

30
Calculo de la Fecha probable de parto (FPP a partir de FUR).

PRÁCTICA HABITUAL

31
Exploración física:

 Peso, talla y T.A.

 Exploración abdominal

Si  Exploración genital: genitales

procede externos, vagina, cérvix

 Toma de citología cérvico-vaginal

 Valoración de secreción vaginal

 Exploración mamaria

32
Genitales externos.

33
Genitales externos.

34
Exploración Cérvix.

35
Exploración Cérvix.

36
Exploración Cérvix.

37
Cérvix de nulípara

Cérvix de multípara

38
Exploración Cérvix.

39
Citología Cervical.

40
 2017/201
2019/202
2013/201
480
Citología en medio líquido

2019/202
2013/201
40
Ecografía primera consulta prenatal

o Vitalidad embrionaria
o Localización
o Edad gestacional
o Número de sacos
- Corionicidad

43
Análisis

 Grupo sanguíneo, Rh, test de Coombs indirecto

 Hemoglobina y hematocrito

 Cribado de diabetes gestacional (si >35 u otros FR)

 Proteinuria y urocultivo

 TSH y hormonas tiroideas

 Serología: Rubeola, sífilis, hepatitis B, VIH, y

toxoplasma (+/- CMV/Chagas/Zika)

 Bioquímica : Beta-HCG y PAPP-a

Glucosa, ác úrico, proteinas, albúmina, ALT,
AST,Calcio
44
Control prenatal

45
Ecografías

o 1º trimestre  12-13 sem

(11-14 s) (45-84 mm)
 Número de embriones
 Vitalidad y biometría (edad gestacional)
 Morfología fetal
 Cribado de aneuploidías.

o 2º trimestre  19-21 (18-22 s)

sem
 Vitalidad y biometría fetal.
 Morfología fetal.

o 3º trimestre  33-34 sem

(32-35 s)
 Vitalidad fetal.
 Biometría fetal (crecimiento fetal).
 Valoración de la placenta y líquido amniótico.

2017/201
2019/202
2013/201
480 46
Cribado de Diabetes Gestacional

SOG (50 gr)  1 hora

Test de O’Sullivan Si < 140 mg/dl  Normal
Si ≥ 140 mg/dl  SOG (100 gr)

Indicaciones:

 2º trim (24-28 sem)  A todas las gestantes.

 1º trim  Si hay algún factor de riesgo

2017/201
2019/202
2013/201
480 47
Cribado de Estreptococo grupo B

o 35 – 36 sem.

o Toma vaginal y rectal

o (+) 15 %

2017/201
2019/202
2013/201
480 48
Análisis por trimestres

1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre

Grupo y Rh Sí Sí Sí

Hemograma Sí Sí Sí

Bioquímica Sí Sí Sí

Serología Sí Si precisa Sí

PAPPA Sí - -

O’Sullivan Si precisa Sí -

Orina Sí Sí Sí

S. Agalactiae - - Sí

2017/201
2019/202
2013/201
480 49
Análisis por trimestres

• PRIMER TRIMESTRE: Sobre la 9 semana:

• Hemograma
• Grupo ABO y Rh. Coombs indirecto
• Glucemia. Bioquímica básica.
• Serología: Rubéola, Sífilis (VDRL - RPR), Hepatitis B y C, Toxoplasmosis, VIH,
otras en función de la procedencia (Chagas, Zika, etc).
• Cribado bioquímico de cromosomopatías.
• Orina: proteinuria

• SEGUNDO TRIMESTRE: entre la 24 y la 28 semanas

• Hemograma
• Cribado de diabetes. Test de O’Sullivan
• Serología sólo si riesgo
• Orina: proteinuria

• TERCER TRIMESTRE: entre la 32 y la 35 semanas

• Hemograma y coagulación
• Glucemia. Bioquímica básica.
• Serología sólo si riesgo
• Orina: proteinuria

50
 ANALITICA PREGESTACIONAL ANALITICA 1º TRIMESTRE
 Hemograma  Grupo, Rh  Hemograma  Grupo, Rh
 Tiempo de protrombina  Coombs indirecto  Tiempo de protrombina  Coombs indirecto
 TTPA  TTPA
 Fibrinógeno  Fibrinógeno
 Antitrombina III  Antitrombina III
 PDF  PDF
 VSG  VSG
 Glucosa
 Sodio SEROLOGIAS  Sodio SEROLOGIAS
 Potasio  Rubéola IgG/IgM  Potasio  Rubéola IgG/IgM (IgM si IgG -)
 Cloro  Toxoplasmosis IgG/IgM  Cloro  Toxoplasmosis IgG/IgM
 Creatinina  CMV IgG/IgM  Creatinina CMV IgG/IgM
 Ácido úrico  RPR + TPHA Ácido úrico  RPR
 AST  Ac anti-VIH  AST  Ac anti-VIH
 ALT  Ac anti-VHC  ALT  Ac anti-VHC
 GGT  Ac IgG anti VHBc  GGT  Ac IgG anti VHBc
 LDH  Ac IgM anti VHBc LDH  Ac IgM anti VHBc
 Bilirrubina Total/Indirecta  Ac anti VHBs  Bilirrubina Total Ac anti VHBs
 Colesterol total  Ag VHBs Colesterol total  Ag VHBs
 HDL  VVZ IgG/IgM HDL
 LDL  LDL
 VLDL VLDL
 Proteínas-Albúmina Proteínas-Albúmina

OTRAS PETICIONES ORINA OTRAS PETICIONES ORINA

 Perfil tiroideo (TSH, T4L)  Sistemático  Perfil tiroideo (TSH, T4L)  Sistemático
 Exudado vagino rectal  Urocultivo  PAPP-A + β-HCG  Urocultivo
 O´Sullivan 50GR O´Sullivan 50GR

51
 ANALITICA 2º TRIMESTRE ANALITICA 3º TRIMESTRE
 Hemograma Grupo, Rh  Hemograma  Grupo, Rh

Tiempo de protrombina Coombs indirecto ( solo si Rh-)  Tiempo de protrombina  Coombs indirecto( solo si Rh -)

TTPA  TTPA
 Fibrinógeno
Fibrinógeno
Antitrombina III
Antitrombina III
PDF
PDF
 VSG
VSG

Sodio SEROLOGIAS
Sodio SEROLOGIAS
Potasio  Rubéola IgM(sólo si – en 1º trim)
 Potasio Rubéola IgM ( sólo si – en 1º trim)
 Toxoplasmosis IgM(sólo si – en 1º
Cloro trim)
Cloro Toxoplasmosis IgM(sólo si – en
1ºtrim)
 Creatinina  CMV IgG/IgM
 Creatinina CMV IgG/IgM Ácido úrico  TPHA - RPR
 Ácido úrico RPR-TPHA  AST  Ac anti-VIH
 AST Ac anti-VIH  ALT  Ac anti-VHC
 ALT Ac anti-VHC GGT Ac IgG anti VHBc

GGT Ac IgG anti VHBc LDH Ac IgM anti VHBc

LDH Ac IgM anti VHBc Bilirrubina Total Ac anti VHBs
 Colesterol total  Ag VHBs
Bilirrubina Total Ac anti VHBs
HDL
Colesterol total Ag VHBs
LDL
LDL
VLDL
HDL
 Proteínas-Albúmina
 Proteínas
 Ferritina
 Ferritina
OTRAS PETICIONES ORINA OTRAS PETICIONES ORINA
 Perfil tiroideo (TSH, T4L)  Sistemático  Perfil tiroideo (TSH, T4L)  Sistemático
 O´Sullivan 50gr  Urocultivo  Exudado vagino-rectal  Urocultivo
 Exudado vagino-rectal

52
Exploración

 Peso, TA, edemas, movimientos fetales

 Medida de la altura del fondo uterino

 Auscultación fetal

 Estática fetal. Maniobras de Leopold

2017/201
2019/202
2013/201
480 53
Altura uterina
 Valora la correspondencia entre el tamaño del útero y
la edad gestacional

 Se mide en cm colocando el -0- de la cinta métrica

sobre el borde superior del pubis y alcanzando el fondo
uterino

 Varía según la altura de la mujer embarazada

2017/201
2019/202
2013/201
480 54
 2017/201
2019/202
2013/201
480 55
SEM ALTURA

16 2 TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA

DE LA SÍNFISIS PÚBICA

20 2 TRAVESES DE DEDO POR

DEBAJO DEL OMBLIGO

22 OMBLIGO

26-28 2 TRAVESES DE DEDO POR

ENCIMA DEL OMBLIGO

32 4 TRAVESES DE DEDO POR

ENCIMA DEL OMBLIGO

36 APÉNDICE XIFOIDES

40 2 TRAVESES DE DEDO POR DEBAJO

DE LA APÉND. XIFOIDES
56
 • Entre las semanas 16-36 el
crecimiento es de 4-5 cm/mes.
• Regla de Ahlfeld: altura uterina en
cm+4.
• Regla de McDonald: la altura del
fondo uterino es 8/7 de la duración
del embarazo expresada en semanas.

Exploración obstétrica 57
Estática fetal

 SITUACIÓN
Longitudinal
Relación entre el eje longitudinal del feto Oblicua
respecto del de la madre. Transver
a
 PRESENTACIÓN
Aquella porción del cuerpo fetal que Cefálica
está en contacto con el canal del parto o
en su Podálica
inmediata proximidad.
 POSICIÓN Hombro

Anterior
Relación del dorso del feto en Posterior
contacto Derecha
con el abdomen de la madre Izquierda

58
MANIOBRAS DE LEOPOLD

Exploración obstétrica 59
 1ª MANIOBRA DE LEOPOLD

• Cálculo de la altura uterina (EG).

• Diagnóstico de la situación fetal.

Con la mujer en decúbito supino el

explorador se coloca a su derecha
mirando hacia su cara. Con el borde
cubital de ambas manos se recorre el
abdomen materno en sentido ascendente
hasta localizar el fondo uterino

Exploración obstétrica 60
 2ª MANIOBRA DE LEOPOLD

• Diagnóstico de la posición fetal.

• Diagnóstico de la situación fetal.

Mismas condiciones que la primera

maniobra pero situando el explorador las
manos a los lados del útero

Exploración obstétrica 61
 3ª MANIOBRA DE LEOPOLD

• Diagnóstico de la presentación fetal.

Mismas condiciones que la primera

maniobra pero el explorador aplica la
palma de su mano abierta, con el pulgar
separado del resto de los dedos, sobre la
sínfisis del pubis

Exploración obstétrica 62
 4ª MANIOBRA DE LEOPOLD

• Diagnóstico de la presentación fetal.

• Diagnóstico de la posición fetal.

• Diagnóstico de la actitud fetal.

• Relación entre la presentación y la

Se realiza con el explorador mirando hacia pelvis.
los pies de la gestante. Las manos se
colocan hacia los lados del útero y se
dirigen con suavidad hacia la sínfisis del
pubis para identificar la parte fetal
relacionada con la pelvis materna

Exploración obstétrica 63
  Duración
 Primera maniobra
 Presentación

 Posición
 Segunda maniobra
 Situación

 Presentación
 Tercera maniobra
 Situación

 Presentación
 Cuarta maniobra
 Posición

64
Factores de alto riesgo

 Demográfícos

 Antecedentes obstétricos

 Antecedentes médicos

 Patología asociada al embarazo

65
Muchas gracias por su atención

Dr. Marcos J. Cuerva González.

Hospital San Francisco de Asís. Madrid.
mcuerva@uax.es

66