Atención primaria

en Salud

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Atención en
la gestante
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Exámenes normales en la gestante
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Códigos del PAP

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 CONTROL PRECONCEPCIONAL
Corresponde al conjunto de acciones y procedimientos destinados a la
prevención, diagnostico y tratamiento de los factores que pudiesen
condicionar una morbimortalidad materna y perinatal.
Se sugiere que las parejas busquen atención medica antes de lograr su
embarazo para su evaluación.

El cuidado prenatal consiste en acciones que promuevan la salud,

determinan riesgos obstetricos. Y perinatal, con cuidados prenatales
previo a la concepcion.

Definición: Conjunto de acciones de salud que se realizan a una mujer,

hombre o pareja en edad fértil con posibilidades de embarazo
y deseos de procreación, incluye actividades de promocion,
prevención, valoración riesgo Concepcional e intervención.
Estrategia efectiva para contribuir a la mejor calidad de vida,
prevenir prematurez, RCF, evitar la aparición de anomalías
congénitas y disminuir complicaciones asociadas al embarazo,
mejorar manejo de patologías preexistentes.

Acciones sugeridas en la evaluación preconcepcional:

1. Solicitar control ginecológico rutinario, anamnesis, examen Fco y PAP.
2. Solicitar exámenes de laboratorio rutinario:
Grupo RH y hemograma (importante)
Glicemia (importante)
Coombs indirecto
Estudio infecciones
VIH. (importante)
VRDL. (Importante)
Rubeola
Varicela.
Hepatitis B y C.
Tamizaje patología tiroidea (Importante)
Pcr: chlamydia y Gonococo (secreción cervicovaginal).
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3. Preparar a las parejas para la paternidad de chile crece contigo.
4. Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas.
5. Evaluación pareja infertil.
6. Dar consejo genético cuando se justifique.
7. Explicar cambios de fertilidad asociados a edad materna.
8. Indicar suplemento acido fóbico (1 mg para mujeres bajo riesgo y 5 mg
mujeres alto riesgo).
9. Prevenir y tratar infecciones que puedan afectar a la madre o feto (lab).
10. Evaluación de patologías preexistentes para ayudar tto.
11. Ajustar tto farmacológicos para evitar teratogenia.
12. Identificar factores de riesgo propios del embarazo para orientar el
control de un futuro embarazo.
 Ácido folico:
El 69% de las mujeres no toma acido folico antes de quedar embarazada,
en chile la harina esta fortificada con acido folico.
Se debe recomendar suplementarios con acido folico al menos 3 meses
antes de la Concepción y luego durante las primeras 12 semanas del
embarazo (se suele indicar por 6 meses).

DOSIS RECOMENDADA
Población general: 0.4 mg/día, la gram mayoría de comprimidos que se
venden son de 1 mg y se puede indicar.

Población de alto riesgo de malformaciones: se indica una dosis mayor

de ácido fólico 4 mg/día, en mujeres con antecedentes previos de
defecto de tubo neural y usuarias con antiepilepticos. En chile el
comprimido son de 5 mg.

Infecciones de transmisión sexual:

A) chlamydia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae: el tamizaje y tto de
estas ITS reduce el riesgo de: embarazo ectópico, infertilidad y algia
pélvica crónica, protege de muerte fetal y de daño neurologico.

B) VIH: su tamizaje antes de la Concepción es obligatorio y con

consentimiento, el tto antiretroviral en el embarazo reduce el riesgo
de transmisión vertical.

C) VHB: Si no es portadora de vHB, la paciente puede inmunizarse previo al

embarazo para prevenir la transmisión de infección al feto, es
importante en mujeres no inmunizadas y con factores de riesgo.

D) sifilis: Su tamizaje es obligatorio, no requiere consentimiento estricto,

y su tto disminuye la transmisión vertical y el riesgo de teratogenia.

Virus de rubeola y varicela

por el riesgo de infección
Inmunizaciones preconcepcionales: congénita, 1 a 3 meses
previo a fecha al embarazo.

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No se debe suspender los anticonceptivos inmediatamente sin
antes asegurarse de tener en control todos los factores que
pueden perjudicar la gestación o situación perinatal.
 Control Prenatal
Corresponde a las acciones o procedimientos periódicos dados para la
prevención de diagnósticos y tratamiento de factores que pueden
afectar el estado materno fetal en una gestación.
Inicia con el 1er control una vez confirmado el embarazo, en el que se
efectuara una: anamnesis y examen físico completo.

Objetivos del control prenatal:

Indentificar factores de riesgo Psicosocial, de morbilidad
maternofetal y definir el estado actual de salud.
Determinar la Edad gestacional.
Determinar la condición fetal y materna.
Educar a la madre relacionado a sus beneficios legales.
Estudiar si necesita derivación: salud bucal, mental o nutrición.

Cada cuanto se realizan los controles prenatales:

Cada 4 semanas hasta las 28 semanas (7).
Luego cada 2 semanas entre 28 a 36 semanas (4)
Un control semanal desde las 36 hasta las 41 semanas (3 a 4)

En el primer control prenatal, deben efectuarse los diagnósticos de

ingreso a control prenatal para así categorizar el embarazo como una
gestación de alto o bajo riesgo.
ANAMNESIS:
Anamnesis general. (Próxima y remota): antecedentes
personales, familiares, nivel socioeconómico y educacional.
Antecedentes ginecológicos.
Antecedentes obstetricos e historia del embarazo.
Examen físico (general, segmentaria, ginecológico y obstetrico
abdominal)

Siempre preguntar el motivo de

consulta de la usuaria, explicar el
procedimiento a la usuaria, mantener
privacidad y orientar la anamnesis
(seguir contexto).

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Su principal objetivo es evaluar la condición
fetal de la gestante, realizar un correcto
diagnóstico de la EG, verificar si hay embarazos
múltiples y realizar educación correspondiente .
El ingreso de este control debe ser antes de
Las 12 semanas, idealmente 6 semanas.

ANAMNESIS CONTROL PRENATAL

1. Motivo de consulta.
2. Historia clínica: nombre, edad, Identificación (carne), etnia,
nacionalidad, dirección, previsión, estado civil, escolaridad, actividad
laboral,teléfono y actividad actual del progenitor.

3. Antecedentes:
Personales: antecedentes quirúrgicos, enfermedad crónica (se
pregunta si toma medicamento de forma diaria), hábitos como tabaco
(cuanto consume diario), si consume drogas, alcohol, si presenta
alergias (o no refiere)

Familiares: Historial de cancer, diabetes, hipertensión, dislipidemia, etc.

4. Antecedentes ginecoobstetricos:
Historia detallada de partos previos (FUP: fecha ultimo parto,
cuando esta de cumpleaños su hijo menor), si presento
complicaciones en parto anterior, edad gestacional., tipo de parto
(vaginal, cesárea o forceps).
La historia menstrual, IV/28 (Cuantos días sangra, cada cuanto le
llega), es esencial para establecer la EG, y si la fecha no es confiable se
debe indicar por ecografía.

GPA (formula obstetrica), si presenta historia de abortos previos,

indagar si este aborto fue espontáneo o provocado y si presentó
complicaciones post aborto.

5. Antecedentes de gestación actual:

FUR (si es confiable).
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Calculo EG.
Fecha probable de parto (FPP)
Síntomas gestacionales normales: si presenta nauseas, vomitos,
cansancio, sueño, sensacion de mareo, distensión abdominal, dolor
pelviano, congestion mamaria, antojos y pirosis.
Sintomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo
genital que produzca mal olor o prurito vaginal.

Examen físico general y segmentarío

Da la posibilidad de pesquisar signos de enfermedades de cualquier
sistema e informar la importancia del examen físico.
Se debe determinar el peso y talla para así calcular el IMC, y
posterior diagnóstico nutricional, se mide estatura y peso, para
evaluar el estado nutricional, en el carné de control de embarazada
es posible graficar los cambios en el IPT (indice peso talla) o IMC a
medida que progresa el embarazo.

Se debe tomar la presión arterial (condición cardiovascular, SHE)

En el momento del examen es sumamente importante evaluar la boca,
ya que algunas patologías bucales pueden conllevar factores de
riesgo y morbilidades (parto prematuro), ademas de que la
embarazada posee GES ODONTOLOGICO el cual cubre desde el momento
del ingreso al control prenatal hasta los 9 meses post parto, ideal
realizar control entre 14 a 20 semanas.
Con respecto al examen mamario, cualquier indicio de alguna patología
mamaria debe confirmarse con exámenes complementarios.

Vigilar que el incremento de peso

que sea normal, 1 kg por mes para
completar no mas de 7 a 12 kg en
todo el embarazo.

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 Factores de riesgo:
Corresponde a una caracteristica biológica, social o ambiental que
al estar presente se asocia a un aumento de la probabilidad que
tanto la madre como el RN puedan sufrir algún daño.

Durante el control prenatal mediante la anamnesis, examen físico y

evaluaciones de laboratorio e imágenes se puede detectar la presencia
de factores de riesgo.

A) Social: analfabetismo, ruralidad, trabajo pesado, mala red de apoyo,

pobreza, embarazo adolescente, embarazo no aceptado, escolaridad
menor a 6to básico, falta apoyo social, abuso sexual, violencia
intrafamiliar (VIF), depresión y abuso de sustancias, act. Laboral con
exposición a químicos. (Pesticidas o radiación ionízate)

B) Biológico: Edad materna extrema (menor a 14 o mayor a 35), obesidad/

desnutrición materna, antecedentes obstétricos adversos (cicatriz
uterina, muerte perinatal, BPN, parto prematuro o RPM), Enf. Del
embarazo actual (colestasia intrahepatica, RH negativo sensibilizada,
RPM, PE, Metrorragia del 2do trimestre), y enfermedades crónicas
materna: neurologicas, psiquiátricas, HTA, DM, Cardiopatías, infecciones.

C) Ambiental: Drogas (cocaína: relevante la suspensión de los riesgos

asociados como SHE Y DPPNI), alcohol, tabaco)

Determinación de la edad gestacional:

Es primordial en el primer control obtener un correcto diagnostico de la
edad gestacional (EG) o a mas tardar en el 2do si se solicita ECO precoz.

Se puede calcular a través de FUR (Si es

confiable) o ECO precoz, si la diferencia
de días entre la FUR y la ECO son menos
de 5, corresponde quedarse con la FUR.

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 Control condición fetal
A) medición de altura uterina: Útil desde las 20 semanas, relacionado al
crecimiento fetal, si es menor a lo esperado se puede pensar en RCF Y
si es mayor se puede pensar en GEG o PHA.

B) Estimación clínica LA: según la forma de palpar las partes fetales

(oHA O PHA)
C) AUSCULTACIÓN LATIDOS CARDIACOS FETALES: con Doppler se puede
obtener desde las 12 semanas y con estetoscopio de Pinard desde las 20
semanas.
D) monitorización materna de movimientos fetales: En primigestas
suelen sentirse desde las 20 semanas y en multíparas desde las 18
semanas.
En el primer trimestre se debe valorar:
Presencia de flujo vaginal (sangre u otros)
Molestias urinarias o genitales.
Cefalea, cansancio, fatiga y sueño
Mastalgia
Patrones de alimentación, actividad y reposo.
Eliminación (constipacion, poliaquiuria)
Adaptación materna y familiar en el embarazo.
Metrorragia del primer trimestre.

Segundo semestre:
Adaptación a cambios fisiológicos de la gestación
Signos de infección del trato urinario (ITU)
Síndrome hipertensión del embarazo (SHE)
Colestasia intrahepatica del embarazo (cIE)
Parto prematuro (PP)
Patrones de alimentación, actividad, reposo y eliminación

Tercer trimestre:
Presencia de contracciones uterinas.
Metrorragia.
Preparación para el parto.
Aparición de edemas, varices, lumbalgia, pubalgia. (Retorno venoso)
Patron de actividad.
Signos ITU, SHE, CIE, PM, RPM.
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Control de condición materna: Es sumamente importante
para recabar información, saber el motivo de consulta:
como se ha sentido, aparición de sintomas normales o
patológicos.

A) anamnesis: Identificar aspectos que puedan influir en el

desarrollo del embarazo, realidad Psico social y la actitud
ante el embarazo.

B) examen físico general y segmentario.

C) examen obstetrico segun EG
D) Peso materno, se mide en c/control prenatal, se calcula IMC y se
gráfica en carne de control prenatal, vigilar que el incremento de peso
sea normal.
E) Presión arterial se mide en cada control.

PAUTA DE RIESGO PSICOSOCIAL

En el primer control se debe

aplicar el EPSA, que es la
pauta de evaluación de
riesgo abreviada, este es un
instrumento de detección e
intervención temprana
sobre los posibles factores
de riesgo, es considerada
una estrategia prioritaria
para el seguimiento y apoyo
al desarrollo infantil en
contexto del sistema de
proteccion integral a la 1era
infancia.

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Escala de depresión post parto de Edimburgo (EDPE)
La depresión post parto es el episodio depresivo que comienza dentro
de las 4 semanas pero con un rango de inicio de hasta los 3 primeros
meses postparto, sus sintomas: pueden ser leves al principio pero se
extienden mas alla de las 4 semanas, la escala es autoaplicada.
La aplicación de la escala de Edimburgo depende de cada CESFAM, en algunos lugares se
aplica al ingreso del control prenatal y post parto a los 6 meses, en otros solo al
ingreso.

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Se deriva en una gestación con mayor a 12 puntos y en

post parto mayor a 9 puntos
 Examen ginecológico obstetrico:
Si el control es precoz, el útero estará aun en la pelvis por lo que el examen
abdominal (maniobras de Leopold) no nos entregará gran información,
este adquiere importancia desde las 12 semanas, ya que el útero se
encontrará en la sínfisis púbica.
Con respecto a signos de alerta de aborto (sangrado) se debe realizar
examen ginecológico para evaluar la dilatación cervical, membranas y
estado de cervix y vagina.

Se debe tomar citología o PAP en todas las usuarias que no tengan su PAP
vigente, por otro lado, en presencia de cualquier flujo genital
sintomático se debe tratar según el aspecto de c/flujo.

tomar en cuenta si no Se recomienda que a toda embarazada se

hay respuesta al tto,
debe realizar cultivo perianal de
en usuarias
estreptococo grupo B a las 35/37
portadoras de
semanas como estrategia de prevención
Vaginosis bacteriana
de neumonía neonatal, con excepción en
(Gardnerella o
estreptococo beta mujeres con urocultivo positivo.
hemolitico grupo b)
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Exámenes de laboratorio
1) HEMOGRAMA: evalúa las características de los eritrocitos, así
permitiendo efectuar un diagnóstico eventual de algún tipo de anemia y
así ofrecer tratamiento.
La evaluación de la serie blanca es de bajo impacto pero nos permite un
diagnóstico de eventuales infecciones y enfermedades de baja
frecuencia y de mucha importancia (leucemia)
En casos que no se pueda realizar hemograma: HTO Y HB.

2) HEMATOCRITO: Durante el embarazo la concentración de los glóbulos

rojos se determina segun la hemodilución fisiologica y de los cambios en
las reservas del hierro materno. El aporte de hierro por la
alimentación y suplementación (medicamentos) permite mantener un
HTO sobre 33% y en embarazadas no anémicas se solicita un HTO al
ingreso del control prenatal y a las 28 semanas.

3) GRUPO rH y COOMBS indirecto: Identifica a mujeres con grupo sanguíneo

rH negativo y así establecer su estado de sensibilización.
El examen de Coombs indirecto debe solicitarse siempre aunque la mujer
sea rH D positivo ya que así nos permite identificar aquellas embarazadas
portadoras de otros anticuerpos irregulares.
El diagnostico de estado de rH e inmunización permite establecer la
prevención de la sensibilización o manejos en casos isoinmunizados.
En la practica se solicita Coombs solo a Rn (negativo)

Por otro lado, el grupo sanguíneo se solicita en el 1er control, identifica

el grupo del sistema ABO y rH, ademas de la presencia de anticuerpos
irregulares.

4) VDRL o RPR: Detección de sífilis, permite hacer la 1era aproximación

diagnostica de embarazadas portadoras de sifilis y su tratamiento.
VDRL: Prueba no treponémicas utilizada en la identificación de pacientes
que han tenido o tienen infección por Treponema pallidum, la infección
puede provocar: abortos tardíos, parto prematuro, Mortinatos y RN
con estigmas de infección.
La normativa sanitaria chilena obliga a efectuar 2 exámenes VDRL en el
embarazo:
El primero al inicio del control prenatal.
El segundo a las 28 semanas del embarazo.
Tercer examen entre 32 a 34 semanas en mujeres de alto riesgo.

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 5) Tamizaje/ examen chagas: en zonas endémicas desde la región de Arica
y parinacota hasta la región de ohiggins, incluida la region
metropolitana.

6) VIH (consejeria pre y post test): Según la norma conjunta de

prevención de la transmisión vertical de VIH y la sifilis, se considera el
acceso universal al test de detección de VIH a gestantes sin
diagnostico conocido de VIH en el 1er control prenatal.
Si el resultado del examen es negativo, se debe repetir entre la 32 y 34
semanas de gestación en mujeres que presenten mayor riesgo de
adquirir VIH.
El objetivo de identificar la seropositvidad es iniciar el tratamiento
materno y planificar las acciones que permitan disminuir la infección
perinatal, los casos positivos deben ser confirmados y notificados.

7) GLICEMIA: Permite la pesquisa de la diabetes mellitus, en todas las

embarazadas se indica un examen de glicemia en ayunas en el 1er
control del embarazo y glicemia postprandial o prueba de tolerancia a
la glucosa (PTGO) entre 24 y 28 semanas.

La prueba de sobrecarga de glucosa oral se efectúa para identificar

la diabetes gestacional, se estima que el 30% de diabéticas
gestacionales no poseen factores de riesgo para diabetes, por lo
que se debe estudiar a toda embarazada con una sobrecarga oral de
75 gramos de glucosa (al inicio del 3er trimestre)

valores de glicemia en ayuno

menores a 105 mg/dl y a las 2
hrs menores a 140 mg/dl Son
normales

8) SEDIMENTO URINARIO Y UROCULTIVO: Permite la detección de mujeres

portadoras urinarias y en especial en bacteriuria asintomática. La
solicitud de urocultivo mejora la sensibilidad diagnostica en casos de
bacteriuria asintomática y permite ahorro de tiempo para iniciar un
tratamiento, el 50% de estas mujeres puede progresar a pielonefritis
aguda.
El urocultivo se solicita en el 1er control, ya que la infección urinaria es
la complicación infecciosa mas frecuente asociada al embarazo, se
puede manifestar con: bacteriuria asintomática, cistitis o pielonefritis.
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9) Citología cervix (papanicolaou): Es de gran importancia para el
diagnostico y manejo de las lesiones premalignas y malignas del cervix, se
debe realizar en el 1er control si no cuenta con un examen vigente.

Se postergará si: hay riesgo de sangrado, sintomas de aborto,

infección cervicovaginal y rotura de mb.ovulares.

10) CULTIVO PERIANAL ESTREPTOCOCO GRUPO B: Se recomienda en la

semana 35 a 37 como prevención de neumonia neonatal o sepsis.

11) ECOGRAFIA (Ultrasonido de rutina): su objetivo es seleccionar a la

población de riesgo, concentrar recursos y disminuir la morbimortalidad
Precoz (7/10 sem): EG, número de fetos y viabilidad.
11/14 sem: Mide translucencia nucal (aneuploidias y cariopatias)
Morfológica (22/24 sem): Anatomía fetal y Doppler de arterias uterinas.
34/36 sem: Crec fetal, localización placentaria y líquido amniótico.

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CODIFICACIONES TEST VIH El código se elabora de la siguiente manera:

Ej: si la persona tiene un apellido compuesto se utiliza solo la 1era letra del
apellido compuesto: Jorge Lopez del Canto, las iniciales que inician: JLD, y si el
apellido fuese Carlos San Martin de la Rua: el código es CSD.
Excepcionalmente una persona puede no disponer del rut al momento de la
toma de sangre (extranjeros o regularización) y se constituye:
Inicial de 1er nombre y dos apellidos
Fecha de nacimiento (dd/mm/aa)
En los espacios correspondientes del RUN se completa ABC D

ORDEN: Inicial 1er nombre y de los dos apellidos. (3 letras)

Fecha nacimiento (dd/mm/aa)
Tres últimos dígitos RUN y dígito verificador (883 2)
Segundo set de exámenes: se solicitan entre las 24 y 28 semanas
VDRL
HEMOGRAMA
UROCULTIVO Y ORINA COMPLETA
PTGO.

Tercer set de exámenes: se solicitan en el 3er trimestre

VDRL
HEMOGRAMA
VIH ENTRE 32/34 SEM. SOLO PACIENTES ALTO RIESGO.
FLUJO VAGINAL (CULTIVO) descarta vulvovaginitis y SGB entre 35/37 sem.
TIEMPO DE COAGULACIÓN.

La aplicación de EPSA o EPA

se aplica ademas de al
ingreso prenatal al 3er
trimestre (varia según
cada CESFAM)

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 (Educación de la embarazada.)
1) Programa nacional de alimentación complementaria:
Se debe entregar los beneficios con respecto al Programa Nacional
de alimentos complementaria (PNAC) purita mama, según evaluación
nutricional, además de ser instruida con respecto a los hábitos
alimentarios incluyendo la importancia de la alimentación sana.
Se entrega 1 kg a mujeres con peso: N,S y O.
Se entrega 3 kilos a mujeres E.

Entregar información sobre las propiedades que contiene OMEGA 3 que

ayudan al desarrollo del cerebro y la vision del RN, disminuir el riesgo de
parto prematuro y de malformaciones congénitas.

Por otro lado, no contiene reservas de acido folico por lo que es

importante el explicitar el consumo de acido folico durante las 1eras 2
semanas (ya se formó el tubo neural).

2) Hierro: Evita la anemia, ya que aumenta la volemia en la madre, se da una

dosis de 27/30 mg (1 a 3 veces por semana).
Si presenta anemia se puede aumentar a una dosis de 60/120 mg por día.
Es recomendable hasta 2 a 3 meses después del parto ya que el RN le quita
las reservas a la madre, si es un embarazo planificado se debiese dar un
mes antes del embarazo.
Se recomienda dar desde las 20 semanas, sulfato ferroso.
3) calcio: El desarrollo fetal requiere aprox. 30 g de calcio en el embarazo,
principalmente en el ultimo trimestre.
Se recomienda iniciarlo desde las 20 semanas al igual que el hierro (2do
trimestre, ya que es esencia para: la estructura ósea, transmisión de
impulso nervioso, excitabilidad neuromuscular, coagulación de la sangre,
permeabilidad celular y activación enzimática.

La recomendación diaria: 500 mg/día, recomendarlo principalmente que se

lo tomen en la noche ya que hay una mayor absorcion de calcio en la
noche.

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 4) ASPECTOS LEGALES:
Su protección legal, laboral y el certificado de asignación familiar se le
informa y entrega desde las 20 semanas (5to mes).

A) Asignación familiar: Monto de dinero que beneficia a la embarazada, se

obtiene mediante un certificado extendido por medico/matrona, para
ser presentado al empleador después del 5to mes de embarazo, su valor
depende del sueldo. En este certificado se debe poner FUR, FPP y fecha la
cual cumplió los 5 meses de embarazo.

B) Permiso prenatal: La duración del descanso prenatal es de 6 semanas

(42 días) antes del parto, se accede mediante una licencia (prenatal)
emitida por medico/matrona, en un embarazo normal se emite en la
semana 34.
Si la paciente tiene su parto programado antes de las 40 sem, la licencia
debe emitirse antes de las 34 semanas (isapres suelen rechazarla)

C) Permiso prorrogado: Es un permiso después de las 40 sem, el prenatal

se extiende si el RN no ha nacido en fecha prevista.

D) Descanso postnatal: Permiso de 12 semanas (84 días) al que tiene

derecho la trabajadora con un pago de un subsidio que reemplaza su
remuneración, se puede usar:
A) media jornada donde aumenta a 18 semanas y recibe el 50% de subsidio.
B) 12 semanas con jornada diaria completa y recibe 100% (tope 66 uf).

Si ambos padres son trabajadores, el padre puede hacer uso de este

permiso si la madre así lo decide, pero solo a contar de la 7ma semana.

E) Fuero maternal: Desde que se ha confirmado el embarazo hasta un año

de que terminó el descanso postnatal, la gestante tiene el derecho de
mantener su trabajo y asegurar ingresos para criar a su hijx.
El empleador tiene prohibido poner término al contrato de trabajo sin
desafuero, no se puede poner término al contrato aun si desconocía su
estado de embarazo.

E) Permiso del padre: Con un contrato de trabajo vigente,se tiene derecho

a un permiso pagado de 5 días e caso de nacimiento o adopción de hijo/a
Lo puede usar desde el parto distribuidos dentro del primer mes.
F) Derecho a sala cuna: En madres que trabajan en establecimientos que
ocupan 20 o mas trabajadoras,niños menor a un año.

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(Talleres de educación grupal prenatal)
PROGRAMA DE APOYO AL DESARROLLO BIOPSICOSOCIAL: actividad educativa
para un grupo no mayor de 10 mujeres y sus parejas/acompañantes, tiene
como finalidad el apoyo cognitivo y emocional durante el embarazo, para
aumentar el autocuidado, fortalecer la preparación física y emocional
para el parto y crianza.

@sTUDYREDD
 Sintomas de alarma que
debe consultar a
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emergencia:

Disminución de movimientos fetales (emb. Mayores a 28 sem)

Presencia de contracciones uterinas.
Sangrado genital.
Pérdida de líquido por la vagina.
Cefalea intensa que no cede con medicamentos (paracetamol).
Edema intenso de los tobillos, cara o manos.
Vision borrosa o fotopsias.
Tinnitus.
Dolor epigastrico.
Ardor o dolor micccional.
Fiebre.
Flujo vaginal que produce prurito o mal olor.

Resumen
1er control (trimestre)
Motivo de consulta.
Antecedentes de la usuaria (personales, mórbidos, familiares,
ginecoobstetricos, laboral, pareja, hábitos, etc)
Antecedentes de embarazo actual (FUR, FPP, si trae eco)
Examen físico y segmentario (IMC, *boca*, vaginal, etc)
Escala de Edimburgo (Autoaplicable) y EPSA.
Bono de leche.
Exámenes de laboratorio.
Indicar acido folico 0.4 mg sin antecedentes y 4/5 con anteced.
Derivación a nutricionista, dentista y salud mental si requiere.
Informar sobre cambios fisiológicos en el embarazo
Educar sobre síntomas/signos, y control dental.

2do control (trimestre)

Revision antecedentes.
Controlar evolución y crecimiento fetal.
Entregar certificado de asignación familiar (20 semanas)
Examen físico y obstetrico (Inspección, Palpación, mesura y
auscultación LCF)
Estimar peso fetal y LA.
Exámenes (VDRL, HTO/Hb, Urocultivo y orina, PTGO)
Recetar calcio y hierro.
Informar sobre protección legal y laboral.
28 semanas se deriva a la usuaria a la vacuna de tos convulsiva
 3er control (trimestre)
Se da licencia de descanso prenatal (34 sem)
Se solicitan examenes (VDRL 32 sem, HTO/Hb, VIH entre 32 y 34 sem
en usuarias de alto riesgo, Flujo vaginal para descartar
vulvovaginitis y estreptococo grupo b).
Aplicación EPSA.
Educación de lactancia (estimulación pezon, vinculo)
Signos y sintomas de alarma.
Educación de sintomas para acudir a urgencias (perdida de tapón
mucoso, contracciones uterinas, ausencia mov.fetales, dolor
agudo, etc)
Asistencia a talleres de ChCC y a control dental.
Recordar solicitar hora para control de los 7 días.

Examen obstetrico abdominal (tamaño uterino)

12 semanas: La parte superior del útero es palpable en la region
suprapubica.
16 semanas: Fondo uterino a mitad de la distancia entre ombligo y pubis.
20 semanas: fondo uterino a la altura del ombligo.
Mayor a 20 semanas: Es posible medir la altura uterina, existen tablas
que permiten conocer el promedio de altura uterina para cada EG.

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 Ecografía obstetrica
Es un método no invasivo útil para realizar un diagnostico precoz e
identificar posibles riesgos en la salud fetal in utero, es la principal
herramienta de diagnostico y determinación de riesgo individual en el
embarazo, permitiendo seleccionar a la población de riesgo, concentrar
sus recursos y disminuir la morbilidad perinatal.

Permite refinar el diagnostico de edad gestacional, evaluar la

anatomía fetal, detectar desordenes del crecimiento fetal e
identificar alteraciones congénitas.

En chile la recomendación ha sido de realizar 3 ultrasonografias minimo

durante la gestación.

Es importante considerar que la ecografía permite la integración del RN

al grupo familiar desde la vida intrauterina, de modo rutinario
recomendar soliticar 4 ecografias en el embarazo.

7-12 semanas
11-13 semanas
20-24 semanas
32-36 semanas

1) ecografía 7-12 semanas: Habitualmente realizada por vía vaginal,

debe efectuarse con vejiga vacía y observarse atentamente el útero,
su contenido y los anexos.

- Evaluar forma y tamaño de saco gestacional.

- Determinar EG por LCN (longitud cefalo nalgas)
-observar numero de embriones.
-Confirmar vitalidad embrionaria (presencia LCF).
-Diagnosticar corionicidad en gemelos.
-Evaluar presencia de factores mal pronostico para el
embarazo.
-Detectar patologías asociadas (quistes ovaricos, tumores)

Saco gestacional: estructura eco

negativa (color negro), redondeada,
ovoide, rodeada de trofoblasto. En su
interior aparecen elementos
embrionarios segun EG.
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Un saco de mas de 20 mm siempre debe tener estructuras embrionarias
en su interior, y si no las hay se formula un diagnostico de huevo
anembrionario.

Edad gestacional: Para la EG, se toma en cuenta el tamaño del saco

gestacional y luego la LCN son parámetros útiles para su diagnostico.
Número De embriones: El saco gestacional debe ser observado en su
totalidad para identificar el numero de embriones, c/u de ellos debe ser
medido y los signos de vitalidad deben ser evaluados, se puede ademas
saber si es un embarazo mono o biamniotico.

Localización del embarazo: Embarazo normotopico es aquel que se

gesta en el interior de la cavidad endometrial, embarazo ectópico, por
otra parte, es aquel que la implantación del huevo ocurre en una
ubicación diferente a la endometrial.

El saco gestacional es visible desde las 4 1/2 semanas, momento

en que la subunidad B-hCG tiene un valor cercano a 2.000 UI.

Vitalidad embrionaria: Se demuestra por la presencia de latidos

cardiofetales (LCf), que son visibles en embriones cuya LCN es mayor a
3mm. La frecuencia es de 110-160 LPM, sin embargo no es raro que
puedan mostrarse mas lentos en la eco precoz (mayor o menor 90)

2) ecografía 11-14 semanas: Se efectúa vía abdominal con vejiga vacía y

su principal utilidad es la medición de transluencia nucal. El calculo de la
EG en esta eco es mediante la medición de LCN, DBP y LF, es bastante
preciso con un margen de error de mas o menos 7 dias, por lo que esta
eco puede reemplazar la 1era.
-Determinar EG (LCN, DBP y LF) y vitalidad embrionaria.
-Diagnostico de corionicidad en embarazo gemelar.
-Diagnostico de malformaciones graves.
-Diagnostico antenatal (TN,hueso nasal, ducto venoso)
-Determinación de riesgo de preeclampsia y RCF.

La determinación de riesgo de aneuploidia (alteración del numero de

cromosomas), cardiopatía congénita o síndromes malformativos se
puede saber mediante la medición de Translucencia nucal, hueso nasal,
velocímetria doppler de ducto venoso (onda a).
Una TN aumentada no hace el diagnostico de aneuoploidia si no que
indica que el riesgo de aneuploidia es mayor.

@sTUDYREDD
3) ecografia 20-24 semanas: ecografia morfológica, se considera la mas
importante en el embarazo ya que en ella se aprecia la anatomía fetal
para confirmar su normalidad y sospechar de malformaciones (examen
detallado):

- Evaluar biometria fetal.

-Examen anatómico y funcional (craneo, SNC,cuello, columna, cara,
tórax, corazón, abdomen, extremidades y anexos).
-Evaluación de longitud cervical (cervicometria)
-velocimetria doppler de arterias uterinas (riesgo PE y RCF).
-Observar anomalías de placenta y LA.

Cevicometria: La evaluación ecográfica del cuello uterino debe hacerse

vía vaginal midiendo la longitud del canal cervical en línea recta, desde el
orifico central interno (OCI) al externo (OCE), paciente con vejiga vacía y
cuidado de no ejercer excesiva presión con el transductor.
Durante el examen se puede observar una dilatación de OCI y protrusion
de mb. Basal hacia el canal en forma de embudo (funnel), en este caso debe
medirse al ápice del embudo hasta el OCE.

Mientras mas corto es el cuello mayor es el riesgo de parto prematuro.

Es recomendable efectuar cervicometria de modo rutinario

a toda embarazada en la eco 20-24 semanas para seleccionar
al grupo de. Riesgo elevado de Parto prematuro.

@sTUDYREDD
4) ecografia 32-36 semanas: ultima ecografia de rutina, destinada a
estimar el peso fetal (biometria y estimación ecografia del peso
fetal), es útil también para evaluar el bienestar fetal.

-Diagnosticar anomalías del crecimiento fetal.

-Evaluar el bienestar fetal: PBF y Doppler
-Evaluar cantidad de LA.
-Visualizar la ubicación placentaria.

Evaluación de bienestar fetal: se le llama a un conjunto de pruebas

ecografías que permiten conocer si el feto se encuentra en buenas
condiciones (perfil biofísico o velocimetria doppler vasos fetales)

Líquido amniótico: El LA es anecogenico (se ve negro), la eco permite

estimar la cantidad de LA de modo subjetivo o objetivo, como puede
realizarse la medición de bolsillos de LA en el que el transductor se
pone perpendicular al abdomen materno y se mide la profundidad del
LA, se puede buscar el bolsillo de mayor tamaño en toda la eco o
calcular el indice de líquido amniótico (ILA).

Para calcular ILA se divide el abdomen materno en 4

cuadrantes, se mide el bolsillo de mayor tamaño en c/
cuadrante y la sumatoria de las mediciones constituye el
indice.

@sTUDYREDD
 Niveles de HCG en el embarazo.
Los niveles de hCG aumentan rápidamente, excediendo frecuentemente
100 mUI/mL al momento del primer periodo menstrual ausente, llegando
a su maximo en 1000-200.000 mUI/mL en un rango de 10-12 semanas del
embarazo.
Si hay un nivel de B hHG menor a 5 mUI/mL es porque no hay embarazo.

La prueba de embarazo en orina funciona de forma segura a partir de

3 semanas post coito de riesgo, y se recomienda tomar la prueba con
mínimo una semana de atraso.

El umbral de hCG para una prueba positiva es para las pruebas de

embarazo en suero de 1 a 5 mUI/mL, mientras que para las pruebas en
orina es generalmente 20 a 50 mUI/mL.

Durante los primeros días después de la implantación, una prueba de

embarazo en suero puede ser positiva a pesar de que la prueba en
orina sea negativa.

Pruebas ultrasensibles de hCG en orina (que detectan niveles tan bajos

como 0.5 mUI/mL) pueden detectar un embarazo en el dia de la
implantación, los tests estándar usados en la practica clínica
(detectan entre 20 y 50 mUI/mL) no son positivos de forma fiable hasta
mas tarde, cuando los niveles de hCG en suero son mas de 150 mUI/mL.

@sTUDYREDD
Hacer la prueba a 1-2 semanas después de la fecha esperada de la
menstruación minimiza los falsos negativos con las pruebas de orina y
también disminuye la necesidad de realizar la detección de hCG en suero
para confirmar un embarazo temprano.

Casi todas las embarazadas tienen una prueba positiva de embarazo de

orina una semana después de la fecha esperada de la menstruación.

HCG aparece por 1era vez en sangre materna unos 6-8 dias
post fecundación.
HCG no se detecta en la orina materna hasta 3-4 dias post la
implantación, generalmente 6-12 días post la ovulación.

@sTUDYREDD
 CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO Y PLACENTACION
La mantención del feto para proporcionarle un ambiente favorable,
apropiado aporte de nutrientes y oxigeno para su desarrollo, requiere
de una serie de cambios adaptativos maternos.

Estos cambios son secundarios a eventos mecánicos y hormonales: Los

Altos niveles de estrógeno y progesterona de origen placentario, los
cambios fisiológicos adaptativos crean un medio favorable para el feto y
responsables de sintomas frecuentes y propios del embarazo.

APARATO GENITAL Y REPRODUCTIVO

1) útero:
Existe un crecimiento por hipertrofia e hiperplasia de las
fibras musculares existentes, a medida que avanza el
embarazo las paredes uterinas adelgazan, la musculatura
se divide en 3 capas: externa, intermedia y media/plexiforme.
La última forma una densa red de fibras musculares,
perforada en todas sus dimensiones por vasos
sanguíneos , y cuando estas fibras se contraen post parto,
comprimen los vasos y actúan como ligaduras vivas
conocidas como Ligaduras vivas de Pinard.

En las 1eras semanas del embarazo, el útero tiene forma de pera

invertida, entre las 7/16 semanas se vuelve asimétrico debido a que el sitio
de inserción placentaria crece más rápida que el resto. Este signo de
asimetría al examen manual recibe el nombre de Signo piskacek.
Después de las 16 semanas el utero toma una forma ovoide, y asociado a
su crecimiento el itsmo uterino se resblandece (Signo Goodell).

El cuello, presenta una mayor vascularizacion, edema, hiperplasia e

hipertrofia de glándula cervicales.
A medida que el utero crece, aumenta la tension sobre los ligamentos
ancho y redondo, ademas el útero asciende emergiendo desde la pelvis
usualmente con una rotación hacia la derecha (dextro rotación)

Durante el 1er trimestre es común que la usuaria presente un dolor

similar a la dismenorrea, estas molestias se deben al crecimiento
uterino. En el 2do trimestre, por otro lado, las mujeres suelen referir
dolor en la fosas iliacas o region inguinal (lig. Redondos).

@sTUDYREDD
En el embarazo el utero sufre muy pocas contracciones. Sin embargo,
se han descrito fenómenos contráctiles (antes del trabajo de parto).
Las contracciones Álvarez son pequeñas y de gran frecuencia en una
pequeña area uterina. Por otro lado, las contracciones Braxton Hicks
son de mayor intensidad y menor frecuencia (1 en 60 min), y se
propagan a una gran zona uterina, son esporádicas, no tienen ritmo
definido y su intensidad varia entre 5/25 mmhG, en las ultimas semanas
aumenta su frecuencia y se pueden confundir con el trabajo de parto.

2) VAGINA:
@sTUDYREDD
Aumenta su vascularizacion y se produce hiperemia en piel, mucosa y
músculos del peroné y vulva.
La vagina toma un color violeta/ cianotica, (signo Chadwick) secundario
a una hiperemia local. Por otro lado, los fondos de los sacos laterales
de la vagina están parcialmente rechazados y abombados por el
crecimiento uterino (signo Noble budín)
Por otra parte, en el embarazo el flujo vaginal es de tipo progestativo,
más blanco y espeso, por lo que no debe confundirse con una infección.
Si la paciente refiriera flujo de mal olor y prurito, debe ser examinada
porque estos signos podrían indicar una infección.

3) OVARIOS:
En el embarazo no se produce la ovulación, y por otro lado el cuerpo
lúteo es el principal productor de progesterona, que es la encargada de
la mantención del embarazo durante las 1eras 12 semanas hasta que la
placenta comience a producir hormonas.

4) MAMAS:
Desde el comienzo de la gestación la glándula mamaria se prepara para el
proceso de lactancia, es posible observar un aumento de la irrigación
mamaria. Y de su volumen, así como secreción lactea y pigmentación de
areola y pezón.
Con frecuencia las embarazadas se quejan de congestión mamaria,
galactorrea y prurito en pezones, relacionados a sintomas fisiológicos.
 SISTEMA MÚSCULO ESQUELETICO
Sufre modificaciones fisiológicas producto del
embarazo, se reconoce la hiperlordosis lumbar,
hiperextensión de la musculatura paravertebral (sobre
todo en usuarias con sobrepeso), abducción de pies
(marcha de pato), y separación de ramas pubianas de la
sinfisis pubica.
Estas modificaciones pueden provocar dolor pubiano y
lumbar. Para su alivio puede utilizarse paracetamol y
medidas físicas (calor local), evitar el uso de AINES en el
embarazo.
PIEL
A) Estrías: Algunos de los cambios mas relevantes por el embarazo se
pueden presentar en la piel, en el abdomen se puede presentar estrías
producto de la distensión (color rosado/violáceas) en forma
Perpendicular por la tension de la piel y luego pueden transformarse
blancas/atróficas. Se suelen desarrollar en el 2do trimestre, por una
distensión cutánea del abdomen y mayor niveles de corticoesteroides
del embarazo, estos últimos tienen la capacidad de disminuir la síntesis
de colágeno y el numero de fibroblastos en la dermis. (Irreversibles), el
no subir mucho de peso ayuda parcialmente a prevenirlas.

B) Hiperpigmentacion: ocurre en mas de 90% de las embarazadas, suele ser

en general uno de los signos más precoces y evidentes, más notorio en
mujeres de piel mas oscura y no siempre desaparece en forma posterior.
Ocurre principalmente por el efecto de los estrógenos, ya que son
inductores melanogenicos, por lo que la hormona estimulante de
melanocitos (MSH) se encuentra elevada desde el final del 2do mes de
embarazo.
Una embarazada pierde acción de la dopamina a nivel eje hipotálamo/
hipófisis, aumentando como consecuencia la
propiomelanocorticotrofina, que conlleva a la hiperpigmentacion.
Puede manifestarse de preferencia en regiones sensibles a la influencia
hormonal: pezones, areola, vulva y region perianal, línea parda umbilical,
Melasma (mejillas) y sobre labio superior.
Como medida de prevención debe recomendarse el uso de protección
solar.

C) eritema palmar: Aparece en el 1er trimestre de gestación y

desaparece en la 1era semana postparto, puede ser difuso en toda la
palma o a las eminencias tenaces, ocurre principalmente por el elevado
nivel de estrógeno característico del embarazo.
@sTUDYREDD
 SISTEMA ENDOCRINO
1) Páncreas: en el 1er trimestre se produce una hiperplasia
de los islotes pancreaticos conllevado por un aumento de la
secreción de insulina, aumento de la utilización periférica de
glucosa, todo esto ocasionando una reducción de la glicemia
de ayuno en los 1eros meses.
En el 2do y 3er trimestre en respuesta al lactógeno placentario se
produce un aumento de la resistencia periférica a la insulina, las mujeres
sanas logran compensar la resistencia a la insulina mediante los niveles
mayores de esta hormona, un 10% de embarazos no logra esta
compensación y desarrolla diabetes gestacional (DG).

2) Hipófisis: Aumento de volumen y producción de células

lactótropas, encargadas de la producción de prolactina, este
crecimiento hipofisiario es base del síndrome de sheelan,
cuadro caracterizado por un hipopituitarismo postparto
producto de la necrosis por hipoperfusion hipofisiaria,
secundaria a shock hipovolemico en el contexto de una
hemorragia del parto. (Compromiso ejes hipofisiarios:
agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensión).

3) Tiroides: fisiológicamente se mantiene eutiroidea en el

embarazo. sin embargo, existe un aumento de la proteína
transportadora de la hormona tiroidea (TBG), y esto conlleva
que la T4 libre se mantenga en rangos normales a expensas del
aumento de t3 y t4 totales.
El control de laboratorio debe hacerse tanto de TSH como t4
libre. Por otro lado, los síntomas del embarazo pueden simular un
hipo o híper tiroides o, por lo que en caso de duda deben medirse
niveles de estas hormonas.

4) suprarrenal: En el embarazo existe una producción de ACTH

Placentaria, lo que estimula la producción de cortisol, ademas
por acción de los estrógenos existe un aumento de la CBG
(proteína transportadora de esteroides), así el cortisol
libre se mantiene en rangos normales.

@sTUDYREDD
SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO:
Aumento de volumen circulante, leve aumento de la
frecuencia cardiaca y volumen de eyección, conllevando a
un aumento del gasto cardiaco.
A nivel vascular periférico, se produce una disminución de
la resistencia vascular (placenta territorio de baja
resistencia) y de presión arterial, los rangos de presiones
oscilan entre 80/85 mmHG y 100/160 mmHG.
Debido a estos cambios la embarazada suele presentar
palpitaciones y lipotimia (hipotension).
El edema es un síndrome frecuente en el embarazo, se localiza
principalmente en los miembros inferiores y puede ser generalizado. El
edema fisiológico del embarazo se explica por razones mecánicas
(dificultad al retorno venoso de extremidades inferiores), puede ser
también por disminución de la presión osmótica, retención hídrica y
aumento de permeabilidad vascular.
Es frecuente la aparición de varices, principalmente en ext. inferiores,
así como en la vulva y recto. La etiología es múltiple pero se debe a un
aumento de presión venosa en los vasos pélvicos y femorales por la
compresión del utero gravido.

SISTEMA RESPIRATORIO:
En el embarazo, el consumo de oxigeno aumenta un 20%, un
tercio es necesario para el metabolismo fetal y
placentario, el resto es utilizado para procesos
metabolicos de la madre (filtración, excreción y
reabsorción aumentado en el riñón)
Se produce un aumento de la frecuencia respiratoria y
disminución de la resistencia de la vía aérea.
Los cambios ventilatorios que ocurre en el embarazo por
acción de la progesterona, que estimula el centro
respiratorio.
El cambio mecánico consiste principalmente en un aumento de la
respiración costal, debido a estas adaptaciones respiratorias las
embarazadas suelen referir dificultad respiratoria “falta de aire”,
necesidad de dormir sentada y cansancio.

@sTUDYREDD
 SISTEMA NEFROUROLOGICO:
Aumento del flujo renal conllevando un aumento del tamaño renal (1-1.5
cm), es posible observar dilatación de la pelvis renal y de los ureteres.
La dilatación de la vía urinaria se debe:
- efecto de la progesterona que induce hipotonia del músculo liso
ureteral.
- el complejo venoso ovarico del ligamento suspensorio del ovario
aumenta de tamaño y comprime el ureter contra el borde de la pelvis ósea.
-La dextrorotacion del utero del embarazo puede explicar porque el
ureter derecho esta mas dilatado que el izquierdo.

Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infección urinaria, tanto

baja como alta. Este aumento de riesgo se debe a cambios fisiológicos
que promueven el desarrollo de microorganismo en el tracto urinario:
glucosuria, dilatación de vía urinaria, pH alcalino por mayor secreción de
bicarbonato y disminución de igA secretora de la mucosa vesical.

SISTEMA DIGESTIVO:
El aumento de progesterona induce una disminución de la
motilidad del estómago e intestinos. Esta disminución es
causa de síntomas como: distensión abdominal y
constipacion (habituales). Se sugiere manejar la
distensión solo con medidas generales y no usar
medicación.
Cabe destacar que durante el embarazo disminuye el tono del esfínter
esofágico inferior, de modo que el reflujo gastroesofagico esta
presente en casi todas las embarazadas. El síntoma principal es la
pirosis y se debe tratar con antiácidos (hidróxido de aluminio con
hidróxido de magnesio), si la respuesta no es adecuada puede indicarse
inhibidores de H2 o de bomba de protones (omeprazol).
El aumento de los niveles de colesterol es considerado normal
en el embarazo.

@sTUDYREDD
 SISTEMA HEMATOLOGICO:

El volumen sanguíneo aumento un 60% en todo el embarazo, el aumento de

la volemia se inicia precozmente en la gestación (26-28 sem), se considera
indispensable esta hipervolemia para cubrir las necesidades de oxigeno y
soportar el aumento de la demanda sanguínea del utero.

Se observa una disminución de las plaquetas y aumento de la masa de

eritrocitos y leucocitos en un 30%
El mayor aumento de volumen plasmático de la masa eritrocitaria hace
que se genere “anemia fisiológica”.
Los valores mínimos de HTO normal en el embarazo son:
Primer trimestre 33% (HB 11 mg/dL).
Segundo trimestre 30% (HB 10 mg/dL)
Tercer trimestre 33% (HB 11 mg/dl).

Se producen alteraciones a nivel de los factores de coagulación:

aumentan los factores: VII, VIII, IX Y I.
No se alteran los factores II, V y XII.
Disminuyen los factores XI y XIII.
Los sistemas anticoagulantes del plasma si están reducidos.

Todo esto existe explica durante el embarazo exista un estado de

hipercoagulabilidad y un consecuente mayor riesgo de enfermedad
tromboembolica.

Metabolismo de calcio:
La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que
involucra a la parathormona (PTH), la calcitonina y el calcitriol (D3). La
vitamina D es una hormona sintetizada por la piel o adquirida por la
dieta. Las concentraciones maternas de la hormona D3 aumentan en el
embarazo promoviendo asi una absorción de calcio y su transporte al
feto.

Metabolismo del hierro:

En el embarazo la demanda de hierro aumenta para satisfacer los
requerimientos de la masa eritrocitaria en expansión y los
requerimientosplacentarios y fetales.
El feto obtiene el hierro desde la madre por transporte activo a través
de la placenta, en su mayor parte en las ultimas 4 semanas del embarazo.

@sTUDYREDD
 PLACENTACION
La principal adaptación en el embarazo es la placentación,
que permite establecer el sostén estructural del feto al
útero y acercar la circulación materna y fetal para así
permitir la transferencia de gases y nutrientes.
La implantación y el desarrollo placentario unen físicamente
al embrión con su madre, teniendo dos objetivos:
1. Establecer un sostén estructural del embrión al útero.
2. Acercar a la circulación materna y fetal, permitiendo una adecuada
transferencia de nutrientes, gases y desechos.

Cuando los mecanismos de

placentación normales
fallan, se generan
anormalidades clínicas
“defectos de la implantación
profunda”, manifestados
como: preeclampsia (PE),
restricción del crecimiento
fetal (RCF), parto
prematuro (PP) y rotura
prematura de MB (RPM).

@sTUDYREDD
 Infección del tracto urinario en la
embarazada

La infección del tracto urinario (ITU) es la enfermedad infecciosa más

frecuente presente en el embarazo. Existen 3 formas de presentación:

1. Bacteriuria Asintomática. (Ba)

2. Cistitis o Infección urinaria baja (IUB)
3. Pielonefritis aguda (PNA) o infección urinaria alta.

Diagnóstico
Se hace según los sintomas y se ratifica por el sedimento de orina y
urocultivo. El urocultivo se obtiene de una muestra del 2do chorro de
orina en la mañana. Previamente debe realizarse un aseo riguroso del
meato urinario.
CONDICIONES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE ITU:
La mujer desarrolla fácilmente ITU ya que el meato urinario tiene
cercanía anatómica con el recto y la vagina, con exposición a la
colonización de patógenos urinarios provenientes de la flora rectal
(E.Colli, Klebsiella pneumoniae y proteus mirabilis).

El pH urinario elevado, por la excreción aumentada de bicarbonato y el

aumento de la filtración glomerular con presencia de glucosa en la orina,
favorecen la multiplicación bacteriana. El elevado nivel de progesterona
existente relaja la fibra muscular lisa, contribuyendo al hidroureter e
hidronefrosis del embarazo. Además, relaja la vejiga y aumenta el residuo
urinario y disminuye su vaciamiento.

FACTORES DE RIESGO:
Historia de infecciones del tracto urinario.
Eposidios recurrentes de infección cervicovaginal (3 o mas)
Historia de abortos de segundo trimestre o parto prematuro de
causa no precisada.
Existencia de litiasis o malformación de la vía urinaria.
Actividad sexual frecuente.
Bajas condiciones socioeconómicas.
Diabetes en el embarazo.

@sTUDYREDD
 3 tipos de presentación de las infecciones urinarias:
A) Bacteriuria Asintomática (BA): Infección de la vía urinaria baja sin
sintomatología y urocultivo con recuento de colonias may a 100.000/ml.
Su incidencia es de 3-10%, y su diagnostico es un urocultivo positivo con
recuento de colonias mayor a 100.000/ml.

B) Infección urinaria baja o cistitis (UB): Infección con poliaquiuria,

disuria, malestar pélvico de grado variable, habitualmente afebril y con
orinas turbias de mal olor. Puede haber hematuria, se suele presentar
en un 2-6% en el embarazo.
Diagnostico: cuadro clínico característico, sedimento de orina
(leucocitos aumentados, bacterias presentes y nitritos positivos) y el
cultivo de orina con recuento de colonia mayor a 100.000/ml.

C) Pielonefritis aGUda (PNA): Forma mas grave de ITU, constituye la

causa de muerte materna por infección mas frecuente en países
desarrollados. Se presenta de un 2-3%.
Cuadro clínico: Fiebre de hasta 39-40°c, calofríos intensos, dolor en la
región costolumbar y molestias urinarias.
Diagnostico: Base al cuadro clínico compatible y ratificado por
urocultivo.

Complicaciones obstétricas asociadas al embarazo

Se asocia a Parto prematuro y complicaciones sépticas maternas.
La Ba no tratada puede evolucionar en un tercio de casos a PNA, ademas
de con prematurez y RN bajo peso al nacer.
La infección urinaria baja no manejada puede originar PNA si no se
trata, los episodios repetidos y mal tratados pueden incluso producir
un daño renal.

Si la orina o urocultivo salen

alterados
durante el control prenatal, se
deriva a médico para tratamiento
(ATB).

@sTUDYREDD
 Manejo de infecciones urinarias durante el embarazo
Se debe realizar un tratamiento antibiótico (ATB) para prevenir las
complicaciones sépticas, ademas del aborto y parto prematuro.

En el tto deben utilizarse ATB que sean efectivos contra

microorganismos aislados: Escherichia Colli (95%), Kiebsiella pneumoniae,
Proteus Mirabilis, staphilococcus coagulasa, enterobacter sp.

En el embarazo se usan antimicrobianos beta lactámicos y especialmente

cefalosporinas. La nitrofurantoina tiene un uso más restringido por su
riesgo a generar anemia hemolítica.
Por otro lado, la ampicilina no debiese utilizarse por generar tasas de
resistencia, se reserva para tto de BA o IUB por streptococcus
agalactiae.

MANEJO BA:
Cefradina: cefalosporina de 1era generación, oral 500 mg c/6 hrs por dia,
7 a 10 días.
Si no se dispone: nitrofurantoina 100 mg c/8 hrs por 7/10 días.
Hacer cultivo control a los 2-3 días terminado el ATB.

MANEJO INFECCIÓN URINARI BAJA:

Con sintomas y sedimento urinario alterado, se comenzara tto
Cefalosporinas de 1era generación:
Cefradina: oral 500 mg c/6 hrs por día 10-12 días, si no se dispone, usar
nitrofurantoina 100 mg c/8 hrs por día por 10-12 días.
Se hará cultivo control a los 2 y a los 28 días terminado el ATB.

MANEJO PIELONEFRITIS AGUDA:

Hospitalización y realización de exámenes: Hemograma, Sedimento de
orina y urocultivo. En casos graves se solicita hemocultivo, gases en
sangre, pruebas hepaticas y electrolitograma.
Con tincion de gram positivo en el examen microscópico de orina se inicia
tto inmediato con cefradina o cefazolina sin esperar urocultivo:
Cefazolina: 1 g c/6 hrs IV x dia 3-7 días.
Luego sigue con Cefradina oral 500 mg c/6 hrs oral por dia, hasta
completar los 14 dias.
Solicitar cultivo control a los 2 y 28 dias terminado el ATB.

@sTUDYREDD
 Control binomio (puerpera y rn)
Definición:
Atención integral proporcionada a la madre y a su hijo/a destinado a
evaluar las condiciones familiares para la evolución de la maternidad/
paternidad y el apoyo para el cuidado del niñx, evaluar el ajuste inicial y la
situación de salud de ambos, duración 1 diada por 40 minutos.
Se describen 3 etapas:
A) Puerperio inmediato: Primeras 24 hrs, en esta fase se ponen en juego
los mecanismos hemostáticos uterinos. Después de la expulsión
placentaria, queda en el útero un lecho esponjoso con vasos sangrantes.
La capa basal del endometrio tiene una irrigación propia que evita los
procesos necrobióticos que experimentan las capas superiores, para
tener una hemostasia eficaz se ponen en juego dos mecanismos:

1. La retractibilidad: Fenómeno permanente y pasivo que consiste en un

acortamiento definitivo de la fibra muscular.
2. La contractibilidad: Fenómeno intermitente y activo, que consiste en el
acortamiento temporario de la fibra muscular uterina.

B) Puerperio mediato/temprano: abarca del 2do al 10° dia, actuando

mecanismos involutivos.
C) Puerperio alejado/ tardio: se extiende hasta los 45 dias, el retorno de
la menstruacion indica su finalización.

ANAMNESIS
Énfasis en los antecedentes del embarazo, parto, Puerperio, RN y
lactancia. Preguntar cómo está, como se llama su hijo, como lo paso
en el hospital, como la trataron, etc.
Pesquisa de riesgo Psico social en la Diada y familia, evaluar las
condiciones familiares para el apoyo de la madre y cuidados del RN.
Indagar si madre recibió GES “Salud oral integral de la embarazada” y
recordar que puede terminar su tratamiento hasta 9 meses post
parto.
Iniciar el control de salud del niñx para vigilar su crecimiento,
desarrollo y pesquisar morbilidades y/o factores de riesgo.
Evaluar el estado de salud de ambos y si presenta Cuadros mórbidos
relacionados con el Puerperio.

@sTUDYREDD
Fomentar la lactancia materna.
Deteccion de depresión postparto aplicando la escala de Edimburgo
entre las 6/8 semanas post parto.
Examen físico general y segmentario: CSV, control del peso, examen de
mamas, control de involución uterina y observación de líquidos,
examinar la herida de cesárea o episorrafia.

Involucion uterina:
Debe tenerse en cuenta el estado de llenado vesical en el
momento del examen, ya que la vejiga llena puede elevar el
fondo uterino.
- 24 hrs post parto: útero se palpa a nivel del ombligo, en
los 10 días siguientes desciende alrededor de un través
de dedo por día.
-5to día: se palpa a la mitad de la distancia entre el
ombligo y la sinfisis púbica.
-10mo dia: se palpa a nivel de la sinfisis o 1-2 traveses de
dedo por encima de ella.

Posteriormente no se debe palpar por el examen

abdominal. El útero regresa a su tamaño normal entre
las 5 y 6 semanas post parto.

El resultado de las contracciones fisiológicas e

inducidas (por lactancia) es la disminución del peso y
tamaño del útero con regresión de su masa
muscular, el útero pesa alrededor de 1000 a 1200 g
post alumbramiento y puede disminuir rápidamente
a 500 g a 7mo día y menos de 100 g a la 6-8 semana.

@sTUDYREDD
 LOQUIOS: @sTUDYREDD
Se denomina loquios al contenido de líquido normal expulsado por el
útero en su proceso de involución y curación de la superficie dejada por
el lecho placentario, los loquios no tienen mal olor, son variables en
cantidad y en características durante el Puerperio.
Loquios rubra o sanguinolenta: los primeros de 3 a 5 dias contienen una
mezcla de sangre fresca y decidua.

Loquios serosos: Con el pasar de los dias disminuye el contenido sanguíneo

tornándose más pálido, hasta el dia 10 aproximadamente.

!QUIOS ALBA: Ya en la 2da semana el líquido se aclara transformándose a

color blanco amarillento.

La pérdida de loquios dura aproximadamente de 4 a 6 semanas coincidente

con el término de involucion uterina.
Se debe tener presente la revisión de la cicatrización uterina, cuando
corresponde (curación/ extracción de puntos).

REVISIÓN DE GENITALES EXTERNOS:

Se deben observar los puntos de sutura de episiotomía o desgarros,
explicando a la usuaria que estos puntos se caen solos/se reabsorben
a los 7-14 dias.
Se debe observar en esta zona la presencia de alguna infección o
deshicencia de la episiotomía, en este caso colocarse un guante (ojalá
estéril) e introducir un dedo en la zona dehiscente, si se permite la
introducción de más de 2cm del dedo índice la herida debe ser enviada a
urgencia del hospital para resuturar la zona.

REFORZAR EDUCACIÓN A LA MADRE EN RELACIÓN A:

Lactancia materna (énfasis)
Proscribir la lactancia materna en mujeres VIH positivas conocidas.
Cuidados generales e higiene del RN.
Vacunas.
Importancia de la estimulación precoz del RN.
Importancia de la control del niño en el centro de salud.
Referencia y/o citación a control de salud según corresponda.
Solicitud de examenes a madre y RN (Recuento globular, PKU)
 Consejeria y citación a regulación de fertilidad:

40/45 dias postparto, la usuaria antes de retirarse del

CESFAM luego de su control de binomio debe solicitar la
hora para ingreso de planificación familiar en SOME DEL
CESFAM.
Si se realizó una esterilización quirúrgica inmediatamente después del
parto, debe ser derivada a ingreso de Control Ginecológico a los 3
meses postparto.

REFORZAR LOS CONTENIDOS EDUCATIVOS ENTREGADOS DE LA MATERNIDAD

A través de preguntas que ayuden a la mujer a expresar sus dudas, sus
expectativas, temores, manera de conversación, dando asi un espacio
para su libre expresión, interacción y fortalecimiento del vínculo
profesional.
Preguntas sugeridas: ¿Hay algo que le preocupe?, ¿como se han
organizado para cuidar al niñx?, ¿cómo está durmiendo el RN?, ¿Como
está participando su marido, pareja en el cuidado del RN?, ¿Donde han
ubicado al RN?
Registro de la actividad:
Ficha maternal.
Ficha infantil.
Carné infantil.
Ficha familiar.
Agenda salud de la mujer.
Hoja de estadística diaria.

ExAMEN FÍSICO EN CONTROL PUERPERA

Revisión de las mamas (ej. Sanas)
Examinar abdomen (ej. ABDI)
Examinar utero (ej. Retraído)
Revisar loquios (ej. Sanguinolento, seroso, alba)
Revisar sutura (ej. Indemne, sana, sellada, seca, indolora)

INDICACIONES CONTROL PUERPERA:

LME y a LD.
Aseo genital (abundante agua que corra de adelante a atrás en a
mañana y después e cada ida al baño)
Próx control.
Alimentación saludable.
Masaje uterino.
Indicar PNAC 2kg leche purita mama.
Indico Fe por 30 dias. @sTUDYREDD
 EJERCICIOS EN EL POST PARTO
Es recomendable la actividad física para ejercitar la musculatura
pelviana, los ejercicios para los músculos del piso pelviano corresponden
a los ejercicios de Kegel, idealmente realizarlos desde el mes post parto.
En este tiempo se recomienda mantener un reposo relativo,
aprovechando de descansar cuando el RN duerma. Es importante que la
familia coopere con el cuidado del RN y con tareas domésticas.

A partir del mes postparto puedes realizar actividades físicas y

reanudar tu vida sexual si se siente en condiciones para ello, previa
consulta de planificación familiar. A los 3 meses ejercicios de fuerza
viendo la evolución del paciente.

Detección y manejo depresión postparto en atención primaria:

Se denomina depresión postparto al episodio depresivo que comienza
dentro de las 4 semanas, pero con un rango de inicio de hasta los 3
primeros meses postparto. Los síntomas pueden ser leves al inicio
pero se extienden mas allá de las 4 semanas.

Factores de riesgo
Antecedentes de un trastorno psiquiátrico (depresión)
Trastorno estado del ánimo en el embarazo.
Falta de apoyo conyugal y social.
Acontecimientos estresantes en época reciente.

Se aplicará como instrumento de tamizaje la escala

de depresión postparto de Edimburgo a todas las
mujeres en el periodo postparto, entre las 6 y 8
semanas post parto.

Si no se realizan mediciones del estado del ánimo previas al parto, no se

conoce la duración de la sintomatología, por lo que no es posible
determinar si el estado depresivo en el postparto es especifico de la
situación o prolongación de un estado depresivo anterior.

@sTUDYREDD
Anticoncepcion en mujeres en el periodo postparto
La anticoncepción postparto contribuye a prolongar el intervalo
entre los embarazos.
Las mujeres y parejas adecuadamente informadas, pueden decidir
acerca de la lactancia y anticoncepción en la forma mas conveniente
para su situación y necesidades. Es importante considerar que el
temor a otro embarazo, la necesidad de reincorporarse a su trabajo,
sus condiciones de salud y la presión familiar/social influyen en la
duración de la lactancia y en la decisión de iniciar un método
anticonceptivo.
Las recomendaciones para el uso de métodos anticonceptivos son
distintas para las mujeres que amamantan y las que no, la información
que será entregada a las mujeres y pareja será fundamental para
orientarlas a decidir por el mejor método anticonceptivo.

El personal de salud deberá entregar educación en regulación de

fertilidad en el embarazo y post parto para que las mujeres y parejas
puedan tomar una decisión informada (consejería en regulación de
fertilidad).

@sTUDYREDD
A) Mujeres que no amamantan: La fertilidad se recupera rápidamente en
las mujeres que no amamantan y la 1era ovulación se produce entre las 4
semanas y 2 meses post parto. Cuando una mujer no amamanta, puede
usar cualquier método anticonceptivo de su elección.

B) Mujeres que amamantan: En el caso de la mujer que amamanta, hay

consideraciones adicionales para el uso de los métodos
anticonceptivos, ya que no deben interferir con la lactancia ni el
crecimiento del niñx.
Métodos no hormonales: se consideran la mejor opción para la mujer
que amamanta, ya que no interfieren con la lactancia ni el crecimiento
de los/las lactantes y tampoco implica la transferencia de esteroides a
través de la leche.

@sTUDYREDD
Métodos hormonales: el más adecuado para una mujer que esta
amamantando dependerá de sus efectos sobre la lactancia.

@sTUDYREDD
En los servicios ofrecidos a las mujeres durante el embarazo y
postparto, debe considerarse una orientación integral, incluir la
lactancia, infertilidad asociada a la amenorrea postparto y los
anticonceptivos disponibles.

Si la duración de la lactancia es breve el personal de salud se debe

esforzar por hacer una educación en regulación a la fertilidad
durante el embarazo y postparto, para que así puedan tomar una
decisión en los primeros meses postparto.
Se debe ademas considerar cual es el momento adecuado para iniciar
el método según los criterios de la OMS.
La 1era menstruacion postparto
va a tardar en llegar dependiendo
La anticoncepción no se debe de factores como la lactancia. Si
postergar más allá de la la mujer no esta amamantando
aparición del 1er sangrado puede menstruar entre las 6
postparto, de la introducción semanas y 4 meses postparto.
de alimentación
Con lactancia se tardan mas tiempo
suplementaria a lactante o
del 6to mes postparto. en la 1era menstruacion debido a
que bloquea el funcionamiento
normal de los ovarios.

Cuando el RN succiona el pecho permanece la prolactina elevada,

aumenta sus concentraciones en sangre y esto inhibe la secreción
de gnRH en el hipotalamo, disminuyendo la producción de
gonadotropinas y reduciendo la fertilidad y posibilidades de
embarazo.
La recuperación de la función de los ovarios es muy variable y depende
de la existencia o no de amamantamiento, y de una serie de factores
como cuan seguido es alimentado el bebé y si la lactancia es
suplementada por formulas o no.
Debe ser emitida por médico/matrona, se
LICENCIA POSTNATAL inicia el dia del parto y tiene una duración de
84 dias (12 semanas)
A las madres que hayan tenido un parto múltiple, se les concederán 7
dias corridos extra de postnatal por cada hijo adicional.

Es un derecho irrenunciable a ejercer un

permiso de maternidad por un periodo que
POSTNATAL PARENTERAL
comienza después de la licencia postnatal
(cumplidas las 12 semanas post parto)
Este descanso es un derecho que la mujer o su esposo poseen, y no
requiere extender una licencia por médico/matrona.

CONTROL/ATENCIÓN EN EL RECIÉN NACIDO (BINOMIO 7 DIAS)

Anamnesis: Antecedentes de la gestación, parto y Puerperio, consignar
los problemas de salud en la gestación y parto y revisar que el RN se le
hayan efectuado los siguientes procedimientos:
Tamizaje tiroides (TSH).
Evaluación auditiva (si hospital posee instalación)
Toma examen fenilcetonuria PKU.
Vacuna BCG.
Vacuna hepatitis B (Euvax)
Características de la hospitalización de ambos.
Valores antropométricos del RN, peso alta de maternidad y APGAR.
Inscripción del registro civil.

Acciones a realizar
Antes de hacer el examen físico al niñx:
Preparar el ambiente.
Se limpia con alcohol el material a ocupar, hasta la camilla de plástico.
Se tempera el box antes de atender al RN.

@sTUDYREDD
EXAMEN GENERAL
Inspección general, peso, talla, temperatura axilar por 3-5 minutos
con ropa (36.5 a 37°c), se evalúa por si hay presencia de alguna
infección.

Peso: Por lo general el peso del RN presenta una disminución de hasta

10% del peso de nacimiento que se debería recuperar a los 7/10 dias de
vida, por lo que debe pesarse.

Medidas antropométricas: Se debe medir, igual que a circunferencia

craneana y visión general.
Evaluar la movilidad y tono muscular, actitud general y debe evaluarse
la simetría de los movimientos, postura y tono, ya que una asimetria
puede indicar lesiones neurologicas. La respuesta normal del RN al ser
manipulado es habitualmente el llanto.

EXAMEN SEGMENTARIO
1)Piel: Analizar su color.y textura que sea rosado y suave
preferentemente, puede presentar una cianosis localizada de manos y
pies (acrocianosis) que desaparece a los días. El tejido subcutáneo
debe sentirse lleno y debe tomarse en cuenta que es normal una
descamación de la piel. (Post término es más marcada).
Al 3er día de vida se puede presentar una ictericia fisiológica, se debe
observar su intensidad y progresión céfalo caudal, es una alarma si la
ictericia se propaga hacia las piernas y plantas de los pies, no debiese
durar más de una semana en RNT (excepto en LM) y en RNPT puede durar
no mas de 2 semanas fisiológicamente.
Lanugo: Pelo fino que puede estar presente sobre hombros y dorso,
tiende a ser más abundante en prematuros.
Mancha mongolica: Mancha de color azul, con frecuencia grande que se
puede ubicar en el dorso, nalgas o muslos, son benignas y no tienen un
significado patológico.

Eritema tóxico: Erupción maculo papular con base eritematosa que

puede confluir, con algunas vesículas pequeñas en su centro de color
amarillento que contienen eosinófilos. Su distribución es variable pero
suelen encontrarse en tronco y extremidades, aparece en los
primeros 3 dias y desaparece cerca de la semana, no posee significado
patológico.

@sTUDYREDD
 2) CABEZA: Se evalúa su tamaño y forma, es grande en relación con el
resto del cuerpo y puede presentar una deformación plástica
relacionado al cabalgamiento óseo debido a su adaptación en un parto
vaginal (tamaño promedio 34-35 cm)
Fontanelas y suturas: La fontanela anterior varia entre 1 a 4 cm, es
blanda y levemente depresible, por otro lado la fontanela posterior es
de forma triangular y habitualmente mide menos de 1 cm. Con respecto a
las suturas estas deben estar afrontadas, puede existir un grado de
cabalgamiento, deben probarse su movilidad para descartar craneo
sinostosis.

3) CARA:
OJOS: Los párpados se presentan edematosos, el iris de color
grisáceo, es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales
que no requieren tratamiento, la pupila debe responder a la luz.
NARIZ: Puede presentar una dificultad respiratoria por atresia de
coanas, es frecuente observar pequeños puntos amarillentos en el
dorso de la nariz que se denominan millium sebáceo (glándulas)
OÍDOS: Se debe evidenciar la forma e implantación del pabellón auricular,
sus alteraciones se asocian a malformaciones del tracto urinario.

4) CUELLO: corto y simétrico, debe explorarse su movilidad y presencia de

aumentos de volumen que pueden ser asociados a: Bocio, quiste tirogloso
y hematoma del ECN. Puede presentarse asimetría con desviación hacia un
lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente
con la cabeza ladeada (asincletismo).

5) TÓRAX: Observar su forma y simetría, palpar las clavículas que deben

sentirse como una superficie lisa y uniforme, descartar fractura
especialmente en niños GEG.

6) ABDOMEN: Debe ser ligeramente excavado, un abdomen muy deprimido

esta asociado a una dificultad respiratoria que puede sugerir hernia
diafragmática. Si se percibe un abdomen distendido puede corresponder
a una obstrucción intestinal o íleones paralitico en un niño con
peritonitis o sepsis.
@sTUDYREDD
 7) OMBLIGO: Evidenciar que el cordón umbilical presente 3 vasos, 2
arterias y una vena. Por otro lado, el cordón comienza a secarse horas
después del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca de los 4-5 dias y
cae finalmente entre el 7-10mo dia.
Durante este control se debe realizar aseo al cordón umbilical que
tiene como finalidad educar, el aseo se realiza con alcohol al 70% y con
tórulas de algodón (3), se limpia la base con movimientos circulares de
una sola vez hasta llegar al extremo distal, finalmente dejar el cordón
por afuera del pañal.

El RN se puede bañar a los 3-4 dias desde que se cae el cordón.

8) ANO: Examinar ubicación y permeabilidad.

9) GENITALES: En el hombre a término, el escroto es perpendicular,
testiculos descendidos. Por otra parte, en las mujeres se evidencia en
un RNT que los labios mayores cubren a los menores y clitoris, y pueden
presentar una secreción blanquecina o sangre (normal).
10) CADERAS: Deben abducir de forma simétrica y se puede sospechar
de luxación congénita si hay limitación a la abducción o si se siente un
resalte cuando el fémur es dirigido hacia atrás y luego abducido.

11) EXTREMIDADES: Deben simétricos en anatomía y función.

EDUCACION Y CONVERSACIÓN CON LA MADRE

Técnica de amamantamiento, importancia de LME.
Evaluar la alimentación o dificultades de LM.
Reforzar educación con respecto a: LME, Cuidados generales e
higiene del RN, vacunas, citación a control de salud, no cortar uñas
hasta el mes, cambio de pañal c/ vez que niño presente deposiciones
para evitar dermatitis por pañal, despertarlo c/3 hrs para comer.

BAÑO: el 1er baño se puede realizar 3 a 4 dias post la caída del cordón, se
recomienda bañar diariamente si condiciones lo permiten (Temperatura,
agua tibia y tiempo).
Importante un aseo diario, con tórulas de algodón humedad y tibias.

@sTUDYREDD
El control tiene una duración de 45 minutos, se debe hacer pasar
1ero a la madre y luego al finalizar con ella la hacemos pasar con el
o la RN para examinarlo/a (si están acompañadas).
Es importante observar la técnica de lactancia durante el control
para evaluar si esta siendo efectiva, reforzar que debe volver al
mes para evaluar inicio de método anticonceptivo y si herida
operatoria se presenta dehiscente o con signos de infección debe
ser derivada a urgencias.

@sTUDYREDD
 trastornos de la mama
durante la lactancia
1) CONGESTIÓN MAMARIA: Ocurre cuando el seno acumula mucha leche,
generalmente este cuadro puede ocurrir entre 3-5 dias postparto.
SINTOMAS/ SIGNOS: Seno inflamado, duro, a la vista se evidencia
estirado o brillante,se siente el seno cálido, rojo o palpitante.

TRATAMIENTO:
-Vaciar completamente los senos.
-Masajear el seno.
-aplicar compresa fría entre c/sesión de lactancia.
-No restringir ingesta de líquidos.
-Si el pecho esta hinchado, sacar un poco de leche
hasta dejar la areola blanda.
-No se recomienda usar pezoneras/biberones.

2) MASTITIS: Corresponde a la inflamación de una o varios lóbulos de

la mama, este cuadro puede o no acompañarse por infección.
El cuadro ocurre mayoritariamente en periodos de lactancia pero de
igualmente puede ocurrir en periodos de no lactancia y en hombres.

Mastitis puerperal: Mastitis infecciosa que ocurre por profileración

bacteriana al interior de un tubulo lactifero ocluido. Este cuadro es
más común durante el 1er mes, de 10-28 dias post el nacimiento del RN.

Causas: Leche retenida en la mama (obstrucción del conducto

mamario), también puede ser por bacterias que ingresan en la
mama o a partir de grietas o heridas producidas por malas
técnicas de acople.

@sTUDYREDD
 Existen 2 tipos de mastitis:
A) MASTITIS LINFANGITICA: Corresponde al 90% de las mastitis
puerperales, existe un compromiso infeccioso superficial (no hay
absceso). Este cuadro compromete 1 cuadrante de la mama, las
grietas en el pezon y estasis de leche son factores predisponentes.
Microorganismo: El cuadro es causado principalmente por
Estafilcoco Aureus, pero también pueden existir otros patógenos
comunes como: Estafilococo epidermis, estafilococo saprophyticus,
estreptococo Viridans y E.Colli.

TRATAMIENTO: NO SUSPENDER LACTANCIA MATERNA.

Procurar vaciar completamente la mama (para éxito del tto).
ATB: Cloxacilina 500 mg c/6 hrs VO x 10 dias.
Flucloxacilina 500 mg c/8 hrs vo x 10 dias.

B) MASTITIS ABSCESADA: Hay desarrollo de una colección purulenta en

el parenquina mamario, esto es fácilmente de ver en el examen físico.
El amamantamiento no esta contraindicado, y si se realiza drenaje
por aspiración puede incluso mejorar la mantencion de la lactancia.

TRATAMIENTO: Drenar el absceso, para los abscesos menores a

5cm aspiración con aguja, mientras que para abscesos mayor a
5cm se debe realizar drenaje abierto.

ATB: Cloxacilina EV, luego se completa por 10-14 dias VO.

- Ofrecer pecho afectado.
-Aplicar frío.
-Ibuprofeno.
-Extracción de leche.
-No suspender lactancia.
-Amamantar con mas frecuencia.

@sTUDYREDD
 BENEFICIOS Y TÉCNICA DE LA
LACTANCIA MATERNA
La lactancia materna tiene infinitos beneficios tanto para el RN, como
para la madre, la sociedad y el mundo.

Por tener la concentración adecuada, justa y necesaria de grasas,

proteínas y lactosa, además de las enzimas que facilitan la digestión del
RN, la leche materna es de muy fácil absorción, aprovechándose al
máximo todos sus nutrientes sin producir estreñimiento o sobrecarga
renal.

Ningún alimento es mejor que la leche materna en cuanto a la

calidad, consistencia, temperatura, composición y equilibrio de
sus nutrientes. Cambia la composición y se adapta a los
requerimientos del niñx, además de establecer adaptaciones
metabólicas d la madre permitiendo un máximo
aprovechamiento de sus reservas y de los alimentos ingeridos.

La composición de la leche se adecua a las necesidades del niñx, a

medida que este crece y se desarrolla, permitiendo una maduración
progresiva del sistema digestivo y preparándolo para recibir
oportunamente otros alimentos.
Un prematuro mayor a 31 sem. Y mayor a 1500-1700 g puede ser
perfectamente bien nutrido por la lactancia exclusiva. Pero, un
prematuro de menor EG y menor peso requiere un suplemento de
nutrientes.
Los niños amamantados tienen menor riesgo de enfermar de
diarrea, infecciones respiratorias, meningitis,septicemia e infección
urinaria. Por otra parte, el calostro elimina oportunamente el
meconio y evita la hiperbilirrubinemia neonatal.

La leche materna es indispensable para formar un

eficiente sistema inmunitario en el niñx. El calostro,
la leche de transición y leche Maura contienen
suficiente IgA que protege al niñx mientras el va
aumentando su capacidad de producirla.

@sTUDYREDD
Además es importante considerar que los niños amamantados tienen un
mejor desarrollo de los arcos dentales, paladar y otras estructuras
faciales, presentando una incidencia menor en caries que los niñxs que
reciben de mamadera. Permite un correcto desarrollo dentro maxilo
facial y la maduración de las funciones bucales: masticación, mímica y
fonoarticulacion del lenguaje.
La LM se asocia a un mayor coeficiente intelectual en el niñx.

El contacto físico del niñx con la madre durante el amamantamiento,

organiza armónicamente sus patrones sensoriales y gratifica sus
sentidos, presentan mayor agudeza sensorial, satisface sus
necesidades básicas de calor, amor y nutrientes para su organismo,
induciendo el apego.
Entre los efectos de salud a largo plazo, la lactancia confiere
protección sobre enfermedades que se presentan en etapas
posteriores de la vida: diabetes insulina dependiente, enfermedades
cardiovasculares, asma,. Colitis ulcerosa, leucemias, obesidad,
enfermedades alérgicas.
Entre otros beneficios, se establecen para la salud de la mujer como
la retracción del utero ya que el estimulo de succión produce la
oxitocina, que ademas de estar destinada a la eyección de la leche
permite contraer el utero para evitar sangrado y reducirlo al
tamaño previo.
La recuperación del peso con una lactancia adecuada, las madres
pierden peso progresivamente, evita la congestión mamaria y reduce
los depósitos de grasa, además de prevenir el cáncer de mama y
ovario.

@sTUDYREDD
 Técnica de lactancia
Son aquellas acciones que deben realizar para que el niñx tenga una
adecuada alimentación, desde el momento del nacimiento con LME.
El pecho a libre demanda es una de las principales acciones a realizar,
esto significa que no haya control de horario para que niñx se
alimente.
Para lograr que el niñx quede satisfecho al momento de amamantar,
debe lograr un buen acople al pecho de su madre, señal de que los
labios evertidos del niñx, el mentón de este toca el pecho de su madre,
podemos sentir como traga la leche que logra extraer y ademas a la
madre no le produce dolor. El niñx debe estar en una posición
adecuada, cómodo y quedando frente al pecho para que madre pueda
ofrecerlo.
Es importante que el RN comience a tomar el pecho precozmente,
idealmente durante la 1era media hora de nacido en sala de parto o
recuperación de la madre.

Se ha observado un retardo de la aparición de la lactogenesis

II en las madres con diabetes gestacional. Obesas, con
cesárea electiva o gran estrés al parto

El principal estimulo que induce la producción de leche es la succión del

niño, a mas succión mas leche se puede producir.

Es importante que al principio no se ofrezca al RN chupetes ni

mamaderas.

DUracion y frecuencia entre tomas:

El tiempo que c/RN necesita para completar una toma es diferente para
c/niñx y c/madre.
La composición de la leche no es igual al principio y al final de la mamada,
ni en los 1eros dias de vida o cuando el bebe ya tiene 6 meses.
La leche al principio contiene la mayor parte de las
proteínas, y la leche es menos abundante pero Contiene
mayor proteínas (grasa y vitaminas es mayor).
No hay que establecer reglas fijas y hay que
ofrecer el pecho a libre demanda.

@sTUDYREDD
Es recomendable que el niñx haga al menos 8 tomas en 24 hrs.
Lo ideal es que la toma dure hasta que el niñx sea quien suelte el pecho.
Lo importante no es que el niñx mame de los 2 pechos, si no que los
vacié completamente y alternadamente c/uno de ellos para así evitar
el acúmulo de leche que pueda ocasionar el desarrollo de mastitis.

En el momento del amamantamiento, madre y niñx independiente de la

postura que se adopte, deberán estar cómodos y muy juntos
preferiblemente con todo el cuerpo del niñx en contacto con la madre.

El acople se facilita colocando al bebe girado

hacia la madre, con su cabeza y cuerpo en línea
recta sin tener el cuello torcido o
excesivamente flexionado o extendido con
cara mirando el pecho y nariz frente al pezon.
Una vez que el niñx este bien posicionado, la
madre puede estimular para que abra la boca
rozando sus labios con el pezon y a la vez
desplazar el bebe suavemente hacia el pecho.
El niñx se acoplará fácilmente si se le acerca
desde abajo, dirigiendo el pezon hacia el tercio
superior de la boca, de manera que pueda
alcanzar el pecho inclinando la cabeza hacia
atrás. Así, la barbilla y el labio inferior
tocaran primero el pecho mientras el bebe
tiene la. Boca bien abierta.

Si el niñx esta bien acoplado su labio inferior quedará muy por

debajo del pezon y buena parte de la areola dentro de su boca, la
cual estará muy abierta.

Una vez realizado el acople, la mujer debe asegurarse que niñx se este
alimentando de buena manera, siguiendo:

-Labios evertidos.
-El mentón toca el pecho de su madre.
-Escuchamos tragar al niñx.
-Se aprecia el trabajo de la mandíbula del RN.
-la madre no siente dolor mientras amamanta

@sTUDYREDD
 Atención
ginecológica
 Ciclo ovarico y
menstrual
Ciclo menstrual: en condiciones normales los ciclos menstruales tienen
una duración habitual de 28 dias mas o menos 7 dias, considerándose un
ciclo regular a aquel que puede variar mas o menos 2 dias. Este proceso
esta mediado por el eje hipotálamo hipófisis ovario.

RESERVA OVARICA:
Número total de folículos con los que cuenta una mujer, con el paso
de los años los folículos se van perdiendo por un proceso fisiológico
conocido como atresia.
Vida intrauterina: 7 millones de ovocitos.
Nacimiento: se produce la mayor perdida de ovocitos por apoptosis,
su numero cae a 2 millones.
Menarquia: 400.000 ovocitos, de los cuales 400/500 se ovularan a lo
largo de la vida.
Menopausia: Menos de 500 ovocitos.

Regulación neuroendocrina
El hipotalamo secreta la hormona GnRH pulsatil, la cual activa a la
hipofisis para la secreción de FSH y LH, las cuales actúan estimulando
al ovario para procesos como la maduración folicular (selección
folículo dominante) y mantención del cuerpo lúteo.
El folículo dominante se encargara de producir estradiol (E2) a lo largo
de la 1era fase del ciclo (14 días), al mismo tiempo que esta hormona
realiza una retroalimentación positiva a FSH para así permitir un peak
del LH y con esto la ruptura folicular.

Una vez producida la ruptura folicular, por acción de la LH este se

convierte en el cuerpo luteo, el cual se encargara d producir
progesterona a lo largo de la 2da mitad del ciclo.

@sTUDYREDD
Ciclo ovarico: Tiene por misión el producir ovocitos y hormonas, estas
últimas utilizadas para lograr la mantención del embarazo. Regulación
endocrina y por parte de ovarios y cuerpo luteo para el crecimiento
folicular o foliculogenesis.
El ciclo ovárica consta de 2 etapas
1) FASE FOLICULAR: Esta etapa es de
duración variable, se encarga del
reclutamiento folicular para la
selección del folículo dominante, el
folículo que ira creciendo por acción
de la FSH.
Se denomina folículo dominante a
aquel que escapa de la atresia debido
a que cuenta con un mayor número
de receptores para FSH.
La FSH a lo largo de la fase folicular se encarga de aumentar los
receptores de LH en las células de la granulosa del folículo
dominante para la posterior función del cuerpo luteo y la
ruptura folicular (prostaglandinas dentro del folículo)

2) FASE LUTEA: Esta fase dura 14 dias, por lo que las variaciones en
los ciclos menstruales dependen de la 1era fase. Para que exista una
fase lutea normal se requiere un desarrollo folicular preovulatorio
óptimo.
El cuerpo lúteo producirá progesterona, hormona que actúa a nivel
central y del ovario hará suprimir un nuevo crecimiento folicular,
inducir la maduración y secreción a nivel endometrial. Al mismo
tiempo esta hormona se encarga de cambios progestacionales del
endometrio, como la estimulación mamaria a nivel de los lóbulos y es
termógena (encargada de la elevación de temperatura post
ovulación).

@sTUDYREDD
Ciclo endometrial: La función de este ciclo es preparar al endometrio
para que tenga nutrientes al momento de la anidacion del embrión en
caso de un embarazo.
A medida que aumenta la concentración de Estradiol (E2) durante la
1era etapa del ciclo ovarico, irá aumentando el grosor del endometrio,
el cual alcanzará su peak al momento de la ovulación.
Durante la fase lútea, el endometrio no crece más, sin embargo
comienza a madurar (formación de glándulas endometriales), esto es
por acción de la progesterona.

Si no hay embarazo, se producirá la descamación

coordinada del endometrio produciéndose la menstruación,
el recambio del endometrio es total, excepto la lámina basal.

Menstruación: Descamación generalizada del endometrio. Dura en

promedio 3-5 dias (normal 2-7 dias) en promedio se pierden 30 mL de
sangre, considerándose normal hasta 80mL, los ovarios no se
alteran para ovular (puede ser dos veces del mismo) pero siempre
solamente ovula solo uno.
@sTUDYREDD
 AMENORREAS @sTUDYREDD
Corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual
por un período de 3 o mas meses seguidos.

AMENORREA PRIMARIA
Corresponde a la ausencia de menarquia, la cual en un 60% es causado
por anomalías congénitas que afectan el desarrollo genital y el 40%
restante se origina en trastornos endocrinos.

Ausencia de menstruación a los 15 año con desarrollo de

carácteres sexuales secundarios.

Ausencia de menstruación a los 13 años en ausencia de

carácteres sexuales secundarios.

Causas en presencia de carácteres sexuales secundarios:

1) Himen imperforado: Relacionado con amenorrea, con un cuadro de
dolor abdominal cíclico debido a acumulación de sangre en la vagina
(hematocolpos) y en el útero (hematometra).
2) Síndrome de rokitansky-Kuster-Hauser: Agenesia parcial o total de la
vagina o útero, se asocia a una ausencia de carácteres sexuales
secundarios normales incluyendo vello púbico.
3) Testiculo feminizante o pseudohermafroditismo masculino: Producido
por insensibilidad a los andrógenos total/parcial. Los pacientes son
fenotípicamente femeninos pero genéticamente un hombre (testiculos
no descendidos). En estas pacientes los testiculos deben ser extirpados
por el alto riesgo de malignizacion post pubertad.

Causas en ausencia de caracteres sexuales secundarios:

1) Hipogonadismo hipogonadtrofico (FSH y LH BAJO): su causa más
común es el retraso constitucional del crecimiento y la pubertad, esto
es por una insuficiencia hipotalamica o pituitaria.

2) Hipogonadismo hipergonadotrofico (FSH y LH altas): Su causa

principal es la disgenesia gonadal (ausencia de células germinales) y la
insuficiencia ovarica precoz.
3) Síndrome de turner (45, xo): Disgenesia gonadal más común, se asocia
a rasgos de cuello alargado, pezones separados y baja estatura.
AMENORREA SECUNDARIA
Es aquella en que se dejo de ovular por alguna razon

Causas mas frecuentes:

-Embarazo.
-Hipotiroidismo.
-Hiperprolactinemia (lactancia)

Clasificación:
A) Amenorrea Normogonadotrofica: Causada generalmente por
obstrucción del tracto de salida y también a la anovulacion crónica
hiperandrogenica. El SOP es la causa mas común.

B) Hipogonadismo Hipergonadotrofico: Insuficiencia ovarica.

C) Hipogonadismo Hipogonadotrofico: AMENORREAS de origen

hipotalamico, generalmente funcionales en donde hay perdida de la
secreción pulsatil de GnRH y alteración del eje hipotalamo hipofisis
ovario.
@sTUDYREDD
 MENSTRUACION
¿POR QUE OCURRE LA HINCHAZÓN PREVIÓ A LA MENSTRUACION? Esto es
producto del aumento de la progesterona endógena, esta activa a la
hormona aldosterona, la cual influencia el sistema renal provocando
retención de liquido.
- Dolor abdominal: Síntoma principal cuando llega la menstruación, esto
se debe principalmente a la liberación de prostaglandinas.

-Pesadez de piernas: Esto también por la liberación de prostaglandinas.

- Diarrea/sensación de gases: Es frecuente aumentar las deposiciones

al día, e incluso presentar diarrea. Las prostaglandinas (PG) aumentan
las contracciones intestinales, lo cual aumenta la movilidad intestinal
favoreciendo la diarrea.

-Molestias en las mamas: Esto es producido por el aumento de los

estrógenos durante la 1era mitad del ciclo, llegando a su peak antes de
la mitad de este.

@sTUDYREDD
 Semiología ginecológica
El conocimiento de la semiología ginecológica es fundamental para un
adecuado diagnóstico, tto y pronóstico.

1. Anamnesis.
2. Examen físico general.
3. Examen ginecológico.
4. Procedimientos de exploración complementarios.

ANAMNESIS: motivo de consulta, datos personales, Oír con interés,

prestar atención a lo que la usuaria narra o relata, en la
interrogación emplear un lenguaje claro y sencillo, ser respetuosos
en la forma de realizar las preguntas, mirar a los ojos, ser discreto
con las respuestas y no emitir juicios, ser amable y acogedor.
Precauciones: Privacidad, Confianza, Claridad, respeto y
acompañamiento (menores de edad,tutoría legal trastorno mental,
entre otros)
@sTUDYREDD
Etapas de la anamnesis
1. Identificación de la mujer: Nombre y apellido, edad, estado civil,
dirección del domicilio o lugar de trabajo, profesión/ocupación, tipo
de previsión, datos de la pareja (edad, act, lugar de trabajo) y fecha
de consulta o ingreso (numero ficha clínica)
2. Motivo de consulta: referido por la usuaria, capacidad de disernir
cual es el verdadero motivo de consulta, sintomatología funcional y
general.

CAUSAS FRECUENTES DE CONSULTA:

-Dolor extraño en vagina o pelvis.

-Sangrado anormal o flujo vaginal anormal.
-dolor grave en la pelvis o parte baja del abdomen.
-Dolor, edema o sensibilidad en vulva/vagina.
-Lesiones, tumores o picazón vulvar/vaginal.
-Un tumor o crecimiento en mama/axila (cambios densidad)
-Cambios en la piel de la mama como hendiduras o fruncimiento.
-Flujo o sangrado de pezones.
-aumento de dolor o molestias pre menstruacion.
-sensación de peso en genitales.
-Cualquier preocupación sobre salud sexual y reproductiva.
3. Enfermedad actual: se anota el motivo de consulta.
- forma de inicio de sintomatología.
-DUracion de esta.
-Situación que la alivian/marcan. @sTUDYREDD
Preguntas a mujer que consulta por 1era vez por
sangrado genital abundante:

¿Cuando fue su FUR, fue normal,igual que todas?

¿Cuan a menudo tiene su menstruacion?
¿Cuantos dias le dura su periodo?
¿Tiene sangrado entre reglas?
¿Siente dolor cuando tiene relaciones sexuales?
¿Hay sangrado post relaciones sexuales?
¿Tiene alguna otra enfermedad, y su familia?
¿Esta usando algún método anticonceptivo?
¿Esta tratando de quedar embarazada?

La patología ginecológica suele acompañarse de sintomas en distinta

ubicación.

-dolores referidos como lumbalgia, omalgia y cara interna de muslos.

-irritacion/alteración de órganos pelvianos vecinos o que se deba a un
compromiso secundario.
-mastodinia uni/bilateral, cíclico o permanente, galactorrea, nódulos
mamarios (palpación).
-disuria, poliaquiuria, tenesmo y pujos vesicales, incontinencia urinaria
y/o prolapso.
-deposiciones liquidas, espasmo rectal, dificultad para defecar,
incontinencia anal

ALTERACIONES DEL CILO MENSTRUAL

Hipomenorrea: Disminucion de la cantidad.
Hípermenorrea: Aumento de la cantidad.
Polimenorrea: Ciclos mas cortos.
Oligomenorrea: ciclos mas largos.
Menometrorragia: aumento de la duración.
Metrorragia: cualquier sangrado fuera del ciclo.
Sinusorragia: Sangrado secundario a relaciones sexuales.
Hipermenometrorragia: Aumento da cantidad y duración.
Amenorrea: Ausencia de periodos menstruales. (Amenorrea
secundaria se establece si no ha habido periodo en 3 meses)
4. Antecedentes ginecológicos y obstetricos:
Historia menstrual: menarquia, ciclos (Días vII), regularidad (30) VII/30,
cuantía (número de apósitos diarios), FUR.

Dismenorrea (primaria o secundaria, premenstrual o menstrual)

Presencia de síndrome premenstrual (cefalea, dolor abdominopelviano,
edema, alteraciones digestivas, psíquicas).

Historia sexual: número de compañeros sexuales, dispareunia.

Antecedentes anticonceptivos: Tipo de método, inicio de uso, control,
efectos colaterales.
Enfermedades ginecológicas: Alteraciones, presencia de tumores, tto,
RT, QT, hemorragia genital, flujo genital o repetición.

Antecedentes obstetricos: Embarazos (GPA), tipo de parto y si

presenta complicaciones posteriores, abortos espontaneos o
provocados.

5. Antecedentes mórbidos: Sobre patologías, toma de medicamentos,

antecedentes qx, etc.

6. Hábitos: Tabaco, ingestión bebidas alcoholicas, uso medicamentos.

7. Antecedentes familiares: enfermedades, patología tumoral,

genopatias familiares.

@sTUDYREDD
 EXAMEN GINECOLÓGICO
Revisión sistemática y ordenada del cuerpo de la mujer, con
énfasis en los órganos genitales internos y externos, contando
las mamas.
Asociatividad con la patología ginecológica para la pesquisa y
prevención de enfermedades del aparato reproductor femenino, que
busca reconocer las estructuras anatómicas ginecologicas y
comparar con los eventos normales anatómicos y fisiológicos.

CONSIDERACIONES PARA EL EXAMEN GINECOLÓGICO.

Ambiente adecuado, la mesa ginecológica debe estar ubicada de manera
que la puerta de acceso esté a espaldas de la mujer.

Preparación de la mujer:
1) Adecuada exposición: ausencia de ropa interior, indispensable para
una buena evaluación física completa (examen cardiovascular,
mamario, linfáticos, extremidades).

2) Vejiga y recto vacíos, eventualmente enemas.

3) Idealmente en periodo Intermenstrual para tomar muestra
citologica (examen PAP)

4) Mesa ginecológica con pierneras de anillo o horquilla, que permite la

adecuada exposición de los genitales externos.
5) Una sabanilla que cubra el abdomen y extremidades de la mujer, el
respaldo de la mesa levemente ascendido para el confort de la mujer y
evitar a hipotension.

PASOS: Utilización guantes de procedimiento

1. Inspección: distribución vello pubiano, coloración de la zona vulvar,
presencia del flujo vaginal, presencia de varices.

2.Palpación.

3.Especuloscopia.

4.Tacto bimanual: mano mas diestra en abdomen y menos diestra a la

vagina.

5. Tacto rectal (no se suele realizar) @sTUDYREDD

 PROCEDIMIENTO:
1. Solicitar a usuaria vaciar vejiga.
2. Solicitar que se descubra cintura para abajo.
3. Solicitar que se suba a silla ginecológica, decúbito supino, con piernas
en posición de litotomia dorsal, y los pies apoyados en estribos.
4. Cabecera de silla ginecológica elevada 30°
5. Cubrir a usuaria con una sabanilla, siempre cuidando privacidad.
6. Brazos de la usuaria a los lados.
7. Explicar c/paso del examen, realizar lavado clínico de manos y
ponerse guantes de procedimiento.
Inspección
OBSERVAR: Vello pubiano y definir su distribución (hiperandrogenismo).
Si existe algún folículo de vello infectado, presencia de cicatrices,
presencia de varices u presencia de anormalidad.

Coloración de zona vulvar:

- rojo excesivo: puede ser por prurito.
-pálido: mujer postmenopausica, disminuye estrógenos.
Si vemos manchas debemos preguntar a usuaria si sabia que estaban
-Para la observación hay que entreabrir los labios con los dedos indice
y pulgar.
-En pacientes perimenopausicas o postmenopausicas se debe
observar la uretra, ya que pueden presentar pólipos uretrales.
Maniobra de valsalva: Hacer toser a la mujer, colocar la mano a una
distancia sobre genitales para que no nos orine si presenta
incontinencia urinaria, en presencia de prolapso se hace toser de pie.

PALPACION
colocarse guantes de procedimiento, entreabrir labios menores,
observar las características del clitoris y del himen (himen normal/
perforado), enfatizaren ver el tipo de himen en adolescentes, sobre
todo en adolescentes que aun no menstrúan.
En la zona vestibular se encuentran las glándulas de bartholino,
que si se palpan aumentadas de tamaño se puede debe a un quiste.
Estado del clitoris, de la uretra y características de la mucosa.

@sTUDYREDD
 Especuloscopia.
Posición correcta: Que usuaria quede con piernas flechando, coxis
colgando, asi acortando distancia de la vagina.
Darse el tiempo para que usuaria se relaje.

1. Para colocar especulo, 1ero colocarse guantes de

procedimiento.
2. Los dedos de la mano izquierda (pulgar e indice) separan los
labios para exponer el introito y simultáneamente con la mano
derecha se empuña el especulo, el cual se debe introducir.
3. Se mantendrá su hendidura en correspondencia con la
hendidura vulvar o ligeramente oblicuo.
4. Se realiza un doble movimiento de penetracin y rotación del
especulo en sentido de las manecillas del reloj.
5. Se introduce hasta el fond de la vagina, exponiendo el cervix.
6. Después de abierto el especulo, se fija. (Mano izquierda).
7. Retirar especulo.

Durante el examen es posible:

Inspeccion de paredes vaginales.
Apreciación de flujo vaginal/uterino y toma de muestras.
Visualización de cervix: para muestra citologica (PAP), muestra
endocervical de cultivos, entre otros.
Inspección de vagina y cervix: Quistes, vaginitis, condilomas,
ectropion, pólipos, ulcera, tumores, etc.
Características de OCE, desgarros cervicales.
Evaluación de moco cervical (transparente, filante, opaco, etc)

Pap: ideal tomarlo 10 dias post regla, que no haya tenido

relaciones 2 dias previos y no estar con tto de infecciones.

TACTO BIMANUAL (VAVA)

El examinador con los dedos pulgar e indice de la mano más hábil
separa los labios menos, introducía los pulpejos de los dedos de la
mano menos hábil enguantada en la vagina, al quedar expuesta la
abertura de la vagina en la forma deseada, se situara la mano
exploradora en actitud de efectuar un tacto bimanual. Se introducen
1 o 2 dedos (indice y medio) segun la menor o mayor amplitud del
introito. Se apoyara el borde cubital del dedo medio sobre la horquilla
y después sobre la pared vaginal posterior.Se debe tomar en cuenta la
amplitud, longitud, estado de paredes, elasticidad, temperatura y
sensibilidad de la vagina. @sTUDYREDD
 MÉTODOS
ANTICONCEPTIVOS
Recomendación OMS:
Los factores que se deben tener en cuenta al elegir un método
anticonceptivo en particular incluyen las caracteristicas de la persona
usuaria (potencial), el riesgo inicial de la enfermedad, perfil de efectos
adversos de los distintos métodos, el costo, disponibilidad y las
preferencias de lxs usuarixs.
Se debe entregar la siguiente información de c/método: Eficacia
relativa, uso correcto, como funciona, efectos secundarios
frecuentes, riesgos y beneficios para la salud, signos y sintomas que
requiere visita a consulta, etc.

@sTUDYREDD
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD.
Categoría 1: No existen restricciones para el uso del metodo.
Categoría 2: Las ventajas de usar el metodo superan los riesgos.
Categoría 3: Los riesgos teóricos/comprobados superan las ventajas.
Categoría 4: Representa un riesgo de salud inadmisible si se usa el
metodo anticonceptivo.
 Anticoncepción hormonal @sTUDYREDD
Estrógenos
Son hormonas producidas endógenamente por las células de la
granulosa durante la fase folicular del ciclo ovarico, el cuerpo luteo y
la placenta si es qué hay embarazo.

Existen variedades de estrógeno: Estrona (E1), Estradiol (E2), Estriol

(E3) y el Estrol (estrógeno placentario).
En sangre los estrógenos naturales circulan en forma de estradiol, ya
sea unidos a SHGB (Globulina fijadora de hormonas sexuales), albumina
o también en forma libre como fracción activa.
Los estrógenos tienen circulación enterohepatico, ya que se
excretanen la bilis y se reabsorben en el intestino. Es por el paso
hepatico que los estrógenos pueden ser causante de los cambios en el
perfil lipidico, aumento del angiotensinogeno mayor riesgo de
enfermedad trombembolica y colelitiasis.

Los estrógenos realizan acciones en:

A) Aparato genital femenino: Crecimiento de órganos sexuales y
proliferación del endometrio durante la fase folicular.

B) Mama: Favorece el crecimiento de los conductos mamarios y el

desarrollo de esta durante la pubertad.

C) Hueso: Estimula la actividad osteoblastica, ayudando a la adecuada

mineralizacion ósea.
D) Relajan el músculo liso arteriolar.
E) Incrementan el colesterol HDL y disminuyen el LDL.

EFECTO ANTICONCEPTIVO DEL ESTRÓGENO:

Inhiben la secreción de FSH, por lo que no se produce el

proceso de selección/maduración folicular.
Estabilizan el endometrio previniendo u sangrado
irregular.
Potencian el efecto del agente progestacional
permitiendo reducir su dosis, esto ya que incrementa
la concentración de receptores progestinicos
intracelulares.
 PROGESTERONA
Es una hormona esteroidal, la cual es sintetizada por el cuerpo luteo en
la 2da mitad del ciclo ovarico y al mismo tiempo es producida por la
placenta si es que se concreta un embarazo.

La progesterona es la responsable de la maduración y diferenciación

endometrial. A nivel mamario, estimulan el desarrollo de los lóbulos,
accion que se vuelve complementaria a la de los estrógenos (desarrollo
de los conductos).
Las progestinas son compuestos sintéticos con mayor acción
progestativa que la progesterona, ademas estas tienen efectos
adicionales a los de la progesterona natural. La progesterona actúa
sobre el epitelio endocervical y se encarga de producir el moco cervical.

EFECTO ANTICONCEPTIVO DE LAS PROGESTINAS

Reducen la receptividad endometrial.

Inhiben la pulsatilidad de GnRH e inhiben la liberación
de LH, inhibiendo la ovulación.
Actúan a nivel endocervical produciendo la
secrecion de moco tipo G (Moco cervical mas
turbio y de baja financia).

@sTUDYREDD
 Anticonceptivos Hormonales
Clasificación:
A) Según el tipo de hormona: Estrógenos (etinilestradiol)
Progestinas.

B) Según su efecto:
- Androgenicos: Favorecen la aparición vellos y acné.
-Antiandrogenicos: Disminuye el efecto directo sobre la
testosterona, reduciendo asi el hirsutismo, acné y sebosidad.
-Antiglucocorticoide: Evitan la elevacion de la glicemia.
-Antimineralcorticoide: Disminuye la retención de liquido y aumento de
peso.

C) Según su generación:
1era generación: Medroxiprogesterona, etinodiol, noretindrona,
etisterona. Estos anticonceptivos utilizaron 50 ug de EE, lo cual
aumento significativamente el riesgo de trombosis venosa, sobretodo
en mujeres sobre 35 años, fumadoras y con riesgo vascular.

2da generación: Norgestrel, acetato de noretisterona, etiestrenol y

levonorgestrel. Los anticonceptivos combinados con levonorgestrel
presentan el menor riesgo tromboembolico.
3era generación: Linestrenol, Desogestrel, Gestodeno y Norgestimato.
Estas progestinas tienen el mas bajo efecto androgenico dentro de
los progestagenos derivados de la testosterona.

4ta generación: Usan EE o 17B-estradiol, son derivados de la

medroxiprogesterona y otros de la espironolactona. Acetato de
clormadinona, acetato de ciproterona, acetato de
medroxiprogesterona y drospirenona (tiene efecto
antiglucocorticoide, antimineralcorticoide y antiandrogenico. Sin
embargo, tiene 3 veces mas riesgo que el levonorgestrel de provocar
eventos tromboticos.

@sTUDYREDD
1) Anticonceptivos orales combinados (ACO)
Cada píldora de ACO tiene un estrógeno y un progestageno sintéticos
en dosis variables.

ETINILESTRADIOL: 30, 20 y 15 mcg.

17B-ESTRADIOL: 1.5 mg c/píldora.
Valeriano de estradiol en presentación multifasica.

Los mas conocidos y usados son aquellos que tienen 30 mcg de EE mas
150 mcg de Levonorgestrel.

Los ACO están disponibles en envases de:

-21 píldoras (solo activas)
-28 píldoras (21 activas y 7 placebos).
-Envases con 84 píldoras activas y 7 de placebo para uso en ciclo
trimestrales (4 meses y 7 descanso)

Siempre antes de su presentación se deberá realizar una medición de la

presión arterial y una evaluación de la IMC de la paciente.
-saber si fuma.

Si estamos en presencia de una usuaria SANA,que quiere iniciar un

tratamiento anticonceptivo, se puede prescribir sin necesidad previa de
examenes.
MECANISMO DE ACCIÓN
A) Inhibición de la ovulación debido a:
-Etinilestradiol produce una inhibición de la FSH, lo cual interfiere en el
desarrollo folicular durante la 1era etapa del ciclo ovarico.
-Al existir una cantidad de estrogeno constante durante todo este
periodo, no habrá peak de LH imposibilitando la ovulación.
B) Espesamiento de moco cervical:
-Las progestinas actúan a nivel de las glándulas endocervicales
produciendo un moco cervical tipo G, el cual es mas espeso, lo cual vuelve
al cuello uterino impenetrable al paso de los espermatozoides.

El control de las usuarias que inicien el metodo

anticonceptivo se realizara 2 meses post inicio y
posteriormente anual si no tiene factores de
riesgo. Por otro lado, si tienen algún factor de
riesgo, el control debera ser c/6 meses. @sTUDYREDD
 Para que este tipo de anticonceptivo tenga el efecto
correspondiente, se necesitará mínimo 7 dias de uso continuo.
Los vomitos y diarrea pueden disminuir la absorción de la
píldora anticonceptiva, es por esto que si se toma la pastilla
anticoncptiva y se vomita antes de 4 hrs posterior a su
consumo, será necesario tomar otro comprimido para que se
logre cumplir con el efecto anticonceptivo.

OMISIÓN/OLVIDO DE UNA PASTILLA

Píldoras de 30 mcg de Etinilestradiol:
A) olvido de 1 o 2 pastillas: Tomar solo 1 comprimido en el momento que
se acuerde o se de cuenta del olvido, y continuar tomando 1 diaria.

B) Olvido de 3 o mas pastillas: Tomar 1 comprimido cuando se acuerde,

continuar con las pastillas normales hasta terminar todas las
actividades y descartar las píldoras no hormonales. Además, durante
esos dias posteriores al olvido la usuaria deberá usar metodo de
barrera o abstinencia sexual por 7 dias.

Píldoras de 20 mcg de Etinilestradiol:

A) Olvido de 1 pastilla: Tomar la pastilla cuando se acuerde y luego
continuar tomando una diaria.

B) Olvido de 2 o mas pastillas o si comienza el paquete 2 o mas dias

mas tarde: Tomar una pastilla cuando se acuerde, continuar
tomando una diaria y descartar las 7 pastillas de descanso, también
usar preservativo o abstinencia sexual por 7 dias post olvido.

BENEFICIOS DEL ACO

- Reducción del riesgo de presentar Ca de endometrio.
-Reducción del riesgo de presentar Ca de ovario.
-Reducción del Ca colorectal.
-Reducción del riesgo de embarazo ectopico.
-Reducción/regulación de sangrados uterinos y reducción de la anemia
ferropriva.
-Alivio de la dismenorrea y síntomas premenstruales.
-Disminución del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica.
-Disminución del riesgo de perdida de densidad ósea.
-Reducción del acné.
@sTUDYREDD
 EFECTOS ADVERSOS
Son poco frecuentes y generalmente transitorias (no mas de 3 meses),
cefalea, nauseas, aumento de peso, acné, mastalgia, edema, flujo vaginal
inespecifico y tensión premenstrual, irritabilidad, disminución del libido
(antiandrogenicos) y animo depresivo.
Al mismo tiempo, el uso de ACO se asocia a patologías al aparato
cardiovascular.
@sTUDYREDD
CONSEJOS
Si presenta algún sangrado intermenstrual, en forma repetida debes
consultar con tu matrona para asi descartar alguna posible patología.
Ante cualquier cirugía o intervención quirúrgica, debes suspender
anticonceptivos al menos 4 semanas previo, se puede reiniciar las
pastillas al menos 3 semanas post cirugía.

Ideal tomar las pastillas en la noche y con algun alimento, esto puede
evitar las nauseas.
Consultar si: Migraña con aura, ictericia y sangrado uterino excesivo.

2) Anticonceptivos inyectables combinados:

Estos anticonceptivos están compuestos por una dosis de Estradiol
y una Progestina. Se administran mensualmente.
1) NOVAFEM: 5mg de cipionato de estradiol mas 25mg de acetato de
medroxiprogesterona.
2) MESIGYNA: 5mg de Valerato de estradiol mas 50mg de enantato de
norestisterona.

3) DAIVA: 10mg de enantato de estradiol mas 150 mg de algestona

acetofenido.
Beneficios: Evita el primer paso por el hígado, por lo que son menos
restrictivas que los ACO en temas de afectación de la función
hepatica.
Desventaja: En general los mismos que los ACO.

-Es normal presentar sangrado alrededor de 15 dias post

administración (caída de los niveles plasmaticos de estradiol),
posterior a esto se presentan sangrados regulares c/30 dias.
-La función ovarica se recupera rápidamente al discontinuar su uso.
-Iniciar entre 1-7mo dia de tu regla, si se comienza después se necesita
test de embarazo y Preservativo por 7 dias.
-La inyección debe repetirse c/4 semanas, igual puede ser 7 dias antes y/
o 7 dias después, pero esto produce desorden en sangrados.
3) ANILLO VAGINAL combinado: @sTUDYREDD
Este anillo vaginal combinado libera 15 mcg de etinilestradiol mas
120 mcg de Etonogestrel.

Es un dispositivo flexible de 54 mm de diámetro.

Este metodo involucra el uso de 3 semanas seguidas del anillo mas 7
dias sin el anillo.

Beneficios: Evita el 1er paso por el hígado, uso de beneficios para el

exceso de sangrado menstrual, alivio de la dismenorrea, adyuvante
en el tto de endometriosis y SOP.

Efectos adversos: Similares a los ACO. Sin embargo, se ha visto que las
usuarias de estos anticonceptivos presentan en menor medida los
efectos adversos.

Se debe iniciar este metodo el 1er dia del ciclo menstrual,

manteniendo el anillo en la vagina durante 21 dias.
Posteriormente, se debe retirar y descansar por 7 dias, durante
el descanso ocurrirá el sangrado por deprivacion hormonal

Una vez que hayan transcurrido los 7 dias de descanso, se debe

introducir el nuevo anillo vaginal por 21 dias.

4) parche transdermico combinado:

El PTC es un anticonceptivo que contiene 6 mg de etinilestradiol mas
600 mcg de norelgestromin, este libera 20 mcg de EE mas 150 mcg de
norelgestromin al dia.
BENEFICIOS: Evita el 1er paso por el hígado y permite la
administración controlada de dosis bajas con niveles plasmaticos
estables. Su uso es beneficioso para el exceso de sangrado menstrual
y alivia de la dismenorrea.

Efectos adversos: Congestión mamaria, dismenorrea, nauseas y

vomitos, descontinuacion del metodo precozmente.

Se debe iniciar el metodo durante las 1eras 24 hrs de la

menstruacion, posteriormente cambiar el parche c/7 dias durante 3
semanas consecutivas hasta completar 21 dias, luego descansar 7
dias. En caso de despegue total/parcial, re aplicar el mismo parche o
aplicar uno nuevo inmediatamente para no perder el efecto.
Si el despegue lleva mas de un día, se debe aplicar un nuevo parche y usar
preservativo por 7 días.
El parche se puede aplicar en el dorso, glúteos, abdomen y parte
superior externa de los brazos, nunca en la región mamaria.
Se recomienda no aplicar el parche en el mismo lugar de siempre ni en
zonas que se hayan aplicado cremas.

Anticonceptivos de progestageno solo

Son muy utilizados, principalmente por usuarias en periodo de
lactancia y/o también por mujeres que tienen
contraindicación a los estrógenos sintéticos.
CARACTERÍSTICA DE ESTOS MÉTODOS:
Son adecuados para las mujeres que tienen contraindicado el uso de
estrógenos.
Se pueden usar durante la lactancia, iniciando después de las 6 semanas
postparto (LME).
Su uso esta relacionado con el alargamiento de la amenorrea
postparto.
No tienen efectos cardiovasculares adversos y tienen escasos
efectos metabólicos, por lo que son la mejor opción de anticoncepción
(después de la no hormonal) en mujeres con factores de riesgo o
contraindicación de estrogenos.
Todos producen cambios en el endometrio, provocando alteraciones
en el sangrado uterino (irregularidad y/o amenorrea).

Diferencias entre progestagenos:

Vía de administración.
Entre progestagenos tienen diferentes acciones biológicas, es por
esto que algunos efectos adversos difieren entre c/cuerpo y
anticonceptivo.
Los inyectables entregan dosis mas altas de hormona que los otros
métodos, por lo que son muy efectivos para inhibir la ovulación.
Inyectables e implantes evitan el 1er paso hepatico.
Implante y píldoras tienen como principal mecanismo de accion el
alterar el moco cervical (igualmente producen ciclos anovulatorios en
el 50 a 60% de los casos, pero no siempre como los inyectables).

@sTUDYREDD
1) píldoras de progestageno solo (aops):
- Levonorgestrel 30 mcg/dia Anulit
-Linestrenol 0.5 mg/dia Normalac, Exluton
-Desogestrel 75 mcg/dia Arlette 28, Nogesta, Lactafem

Efectos beneficiosos: Es un MAC que determina menos problemas de

salud dada la baja dosis de esteroides que contienen. Estos no afectan
la presión arterial ni aumenta el riesgo de ETE.

Efectos adversos: Alteraciones en los sangrados menstruales,

también donde no siempre inhiben la maduracion folicular pueden estar
relacionadas con quistes foliculares que pueden regresar
espontáneamente en 30-60 dias.

OLVIDO DE PASTILLA AOPS

Si hay olvido de una pastilla anticonceptiva por mas de 3 hrs,
se debe tomar 1 pastilla anticonceptiva cuando se acuerde
y continuar tomando normalmente las pastillas, ademas
deberá usar un método de barrera o abstinencia por 48 hrs.

Consejos:
- Se debe iniciar el tto anticonceptivo entre 1-5to día de la
menstruacion, si se inicia después de esos días se debe usar
preservativo adicional por 48 hrs.
- Es sumamente necesario tomar la pastilla a la misma hora.
- Durante la lactancia se recomienda iniciar este anticonceptivo 4
semanas postparto, y se recomienda seguir tomando este
anticonceptivo hasta el inicio de la menstruacion que sigue al destete.
-Se debe asistir a los 2 meses de iniciar el anticonceptivo, si no
presenta factores de riesgo puede tener un control anual, por el
contrario, si tiene enfermedades o factores de riesgo se recomienda
un seguimiento semestral.

@sTUDYREDD
2) PROGESTAGENOS INYECTABLES DE ACCIÓN PROLONGADA:
- Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM c/3 meses DEPO-Prodasone
- Acetato de medroxiprogesterona 104 mg SC c/3 meses SAYANA
-Enantato de noretisterona 200 mg IM c/2 meses

EFECTOS BENEFICIOSOS:
Reduce en 60% la incidencia de Ca de endometrio.
Disminuye la dismenorrea y enfermedad pélvica infamatoria.
Produce anovulacion en su totalidad mas el espesamiento del moco
cervical (moco G).

EFECTOS ADVERSOS:
Cefalea, mareos, irritabilidad, aumento de peso, disminución del libido y
depresión. (Baja incidencia).
No deben usarse en menores de 18 años o mayores de 45 años, ya qué
hay intensa inhibición de la producción endógena de estrogenos
durante su uso. Riesgo de CA MaMa y Cacu ligeramente aumentados.
La recuperación de fertilidad requiere de mas tiempo que otros
métodos (50% al 5to mes).
USO
1era inyección debe ser administrada durante los 1eros 7 dias de la
regla, en la 1era semana post aborto o en la 6ta semana postparto LM.
La administración de este metodo debe ser c/90 dias, si no se puede
hacer en fecha exacta, se puede administrar hasta 2 semanas antes y
después de la fecha. Si la infección se atrasa por mas de 2 semanas se
deberá usar preservativo-abstinencia por 7 dias.

3) IMPLANTES subdermicos de accion prolongada:

Estos implantes liberan esteroides en ritmo constante en dosis
diarias muy pequeños, las cuales son suficientes para lograr el efecto
anticonceptivo deseado.

Implanon: Etonogestrel 68 mg SC, libera 40 mcg/dia durante 3

años (mas presente en el CESFAM).

Jadelle: Levonorgestrel 75 mg SC, este durante el 1er año libera

70 mcg/dia y posteriormente en los 2-5 años libera dosis 30 mcg.

EFECTOS BENEFICIOSOS
No alteran la función hepatica ni la tiroidea, y tienen un efecto sobre
la densidad ósea discreto e inexistente.
@sTUDYREDD
 EFECTOS ADVERSOS:
Cefalea, mareos, cambios en el peso corporal, acné, prurito, se pueden
detectar la presencia de quistes funcionales ovaricos (ya que no
siempre inhiben la maduración folicular), los cuales tienden a
desaparecer espontáneamente en menos de 60 dias, este MAC tiene
una recuperación rápida de la fertilidad.

-La inserción debe realizarse entre los 1eros 7 dias de regla, si

se inicia después del 7mo dia se debe utilizar metodo de barrera.
-se puede iniciar inmediatamente postaborto o postparto, si
no se debe esperar al menos 4 semanas postparto.
-Si esa con DIU, puede iniciar inmediatamente un MAC.
-Puedes reiniciar nuevos implantes inmediatamente después de
la extracción y a través de la misma inserción.

4) ANILLO VAGINAL DE PROGESTERONA:

El anillo vaginal de progesterona (AVP) fue diseñado como
anticonceptivo para el periodo de lactancia buscando una alternativa
a los progestagenos sintéticos.
Consiste en un anillo de silastic de 58 mm de diámetro que contiene
alrededor de 2g de progesterona, el cual libera 10mg de progesterona
al dia durante 4 meses. Esta hormona se absorbe a través de la pared
vaginal, logrando una concentración plasmatica de 25 nmol/L en la 1era
semana de uso, para descender gradualmente hasta 10 nmol/L al final
del 3er mes.

Este anillo se introduce en la vagina a partir de 4 semanas postparto

cuando se este con LME y amenorrea, es reemplazado c/4 meses por
otro anillo mientras dura la LM o hasta 1 año postparto. Puede tener
efectos locales como: irritación, dolor, aumento de la secrecion
vaginal, lesiones en el epitelio y molestias en la relación sexual.

@sTUDYREDD
5) diu LIBERADOR LNB (MIRENA)
Dispositivo (DIU-LNG) en forma de T cuyo tamaño es 32x32 mm, su
porción vertical es un cilindro sólido que contiene 52 mg de
levonorgestrel. Libera 20 mcg diarios del esteroide y los niveles
plasmaticos iniciales de LNG son alrededor de 300pg/ml y se
mantienen entre 150 y 300 pg/ml a lo largo de 5 años.
Diseñado para usarse por 5 años, ademas de su efecto
anticonceptivo tiene aplicaciones terapéuticas para el control de
sangrados uterinos anormales.

Mecanismo de acción:
Incluye efectos propios de la administración de progestagenos
como la inhibición d la ovulación, en alrededor de 55% de las usuarias
del DIU-LNG y alteración del moco cervical con bloqueo del paso de los
espermatozoides, induce una reacción endometrial a cuerpo extraño
similar a la producida por los otros dispositivos intrauterinos
provocando una supresión uniforme de la proliferación endometrial.

EFECTOS BENEFICIARIOS:
Durante el uso del DIU-LNG 20 y debido a la supresión endometrial,
disminuye el volumen y duración del sangrado menstrual. La
amenorrea es una de las causas mas frecuentes para discontinuar
el uso de DIU-LNG en algunos casos.
Se propone este metodo para prevención de dismenorrea,
hipermenorrea, menorragias, como terapia en la hiperplasia
endometrial, endometriosis, adenomiosis, protección endometrial.

Se ha usado bastante para el tratamiento en el control de los

sangrados uterinos anormales.

@sTUDYREDD
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA (pae)
La PAE ayuda a contribuir a disminuir los embarazos no deseados y sus
consecuencias, incluido el aborto en condiciones sanitarias
deplorables.
Estos métodos anticonceptivos hormonales se pueden usar dentro
de los 5 días posteriores a las relaciones sexuales sin protección
anticonceptiva previa, siendo su eficacia mas alta antes se usen.
Solo debe usarse en forma de emergencia y no regularmente, se
venden sin receta medica.

A) PAE-LING:
-Escapel-1: Levonorgestrel 1.5 mg (1500 mcg)
-Escapel-2: Levonorgestrel 0.75 mg (750 mcg) x 2 comprimidos, los
cuales se pueden tomar juntos o separados por 12 hrs.
-Otro: Se pueden reemplazar por 25 pastillas de levonorgestrel solo
(30mcg c/u) seguidas por otras 25 pastillas iguales a las 12 hrs.

B) YUZPE:
- Utiliza dosis de 100 mcg EE mas 500 mcg de levonorgestrel separados
por 12 hrs.
-Comúnmente se usan los anticonceptivos que tienen 30 mcg de EE
mas 0.15 mg de LNG (Anulette), de esta forma se deben tomar 4
pastillas juntas, procurando no vomitarlas durante 4 hrs posterior
a su ingesta, luego de 12 hrs tomar otros 4 comprimidos y no vomitar
al menos en 4 hrs.

MECANISMO DE ACCIÓN
Interfieren en la ovulación, ya que si se toman antes del alza
preovulatoria, la alta dosis de levonorgestrel puede inhibir el alza de
la LH, impidiendo la liberacion del ovulo.
Las PAE no tienen efecto alguno sobre el curso del embarazo cuando
ya hay un embrión implantado y no aumentan las tasas de aborto
espontáneo si se toma después de que haya tenido lugar la
implantación.

EFECTOS BENEFICIOSOS
Ayuda a prevenir un embarazo no deseado, es un metodo que presta
especial ayuda a mujeres que han sido violadas y desean evitar
embarazo.
@sTUDYREDD
 EFECTOS ADVERSOS:
Las usuarias de PAE pueden tener síntomas gastrointestinales como:
vomitos, nauseas, al mismo tiempo dolor de cabeza, mareo, cansancio y
sensibilidad mamaria. Todos estos síntomas no duran mas de 24 hrs.
Estos síntomas son menores en las usuarias de PAE-LING que en las
usuarias del YUZPE. Las usuarias igualmente pueden presentar un
sangrado o goteo irregular.

-Las PAE son seguras para todas las usuarias independiente su edad.
-El régimen PAE-LING no esta contraindicado durante la lactancia.
-Si vomita dentro de 2 hrs post tomar las pastillas, repetir dosis.
-La PAE generalmente no hace que la menstruación llegue de forma
inmediata.
-Es importante acudir a control si posterior al uso de PAE y el
anticonceptivo se presenta atraso de mas de una semana.
-Se puede continuar o iniciar métodos anticonceptivos
inmediatamente post consumir PAE.

@sTUDYREDD
Anticonceptivos No Hormonales
1) diu (dispositivo intrauterino) de cobre:
Anticonceptivo reversible, eficaz, efectivo y seguro, Método de acción
de largo plazo, no interfieren con el coito, hay un rápido retorno a la
fertilidad después d la extracción y no afectan a la lactancia.
El DIU con cobre (DIU-Cu) mas usado y estudiado es la T de Cobre 380A
(T-Cu 380A) cuya barra longitudinal mide 36 mm y cuya rama horizontal
mide 32 mm de largo, esta registrada en Chile para ser usada por 10
años.
El DIU con cobre mas eficaz y efectivo es la T-Cu 380A, seguido por el
DIU multiload con 375 mm2 de cobre con tasas de embarazo menores
de 1 por 100 mujeres en el 1er año de uso.

Como todo cuerpo extraño, con baja bio-compatibilidad, producen

una reacción inflamatoria local que se expresa en el liquido y paredes
de la cavidad uterina, que esta aumentada por la presencia de cobre.
Los iones de cobre alcanzan conccentraciones elevadas en los fluidos
intrauterinos y en todo tracto genital de la mujer que son tóxicas
para el espermatozoide y ovocitos, afectando la vitalidad y viabilidad
de los gametos.

El uso de DIU con cobre no altera la fertilidad de las mujeres.

EFECTOS BENEFICIOSOS:
No producen efectos adversos sistémicos, su uso se asocia a una
frecuencia menor de molestias generales en comparación a otros
métodos hormonales. (Efecto espermicida).

EFECTOS ADVERSOS:
Se asocia con las infecciones genitales y pélvicas (principalmente en
los 1eros 20 dias después de la inserción), como la cervicales, vaginitis
y leucorrea. También se asocian a sangrados excesivos o
prolongados sobre todo los 1eros 3 meses.
Produce también en algunas mujeres dismenorrea o intensificación
del dolor menstrual, el dolor fuera del ciclo menstrual puede ser signo
de infección por lo que si se presenta debe consultarse.

@sTUDYREDD
- La usuaria debe conocer (accion y ver) el DIU que usara.

-Se deben resolver todas las dudas.

-Debera guardar abstinencia sexual por 7 dias.

-Si usuaria elige DIU-LNG se deberá informar que generara

cambios en los sangrados uterinos, ya que posterior a unos
meses puede presentar amenorrea o hipomenorrea (menor de
20 mL)

-Explicar a la usuaria que el DIU puede ser expulsado durante

las 1eras 6 semanas post inserción, es importante que
posterior a c/menstruacion la usuaria reside las guías en la
cavidad vaginal.

-Acudir lo antes posible donde profesional si: No palpa guías, si

palpa parte dura del DIU, si expulsa el dispositivo y si no llega
regla en usuarias de DIU cobre.

-Acudir inmediatamente si presenta sintomas de infección:

fiebre calofríos, dolor o sensibilidad pélvica, flujo vaginal
purulento o de mal olor, sangrado anormalmente excesivo.

-Si usuaria presenta dolor post inserción, puede usar AINES

como ibuprofeno o para etanol, pero recordar si el dolor es
inhabilitarte, severo o si dura mas de 24 hrs debe consultar.

-Pueden insertar el DIU hasta 48 hrs postparto o después de

4-6 semanas postparto.

-Si usuaria se embaraza durante el uso del DIU, se deberá

descartar un embarazo ectopico, si las guías están visibles, se
deberá retirar previo consentimiento informado de la usuaria,
esto porque puede asociarse a aborto, infección o parto
prematuro.

@sTUDYREDD
EDUCACION:
- Que puede sangrar irregularmente (sobre todo 1eros meses)
-Que debe acudir a profesional si presenta dolor insoportable a
nivel del hipogastrio.
-Se le receta para dolor: 500 mg de acido mefenamico.
-El dispositivo puede ser retirado a petición de la mujer cuando ella
desee (ideal 10 años).
-recalcar la importancia de asistir a controles.
-si no hay problema los controles se programan un mes y 3 meses
después de la inserción luego anualmente.

Con frecuencia el no detectar las guías del DIU es indicación:

A) ascenso de la guía (puede ocurrir en embarazo)
B) Expulsión del DIU
C) Perforación

Ventajas de insertar DIU durante menstruacion: puede

resultar más fácil y menos dolorosa.

Si las guías del DIU se han extraviado, se deben seguir los pasos:
Primero se debe descartar la posibilidad de embarazo por historia,
tacto ginecologico bimanual o hacer BhCG o ultrasonografia si el
embarazo es temprano.
Descartando el embarazo, se debe explorar el canal cervical con una
pinza fina de bosseman. Si no se pueden localizar las guías, se utiliza un
instrumento apropiado para extraerlos de la cavidad uterina.
Si no se puede extraer, puede utilizar ultrasonografia, RX abdominal
anteroposterior o exploración con histerometro para determinar
si el DIU todavía esta en el utero. Si no se localiza el DIU dentro del
utero, se debe determinar si ha ocurrido una perforación.

Si la mujer se embaraza Durante el uso de un DIU, se debe

descartar un embarazo ectopico. Si las guías del DIU están visibles,
se debe retirar, previo consentimiento informado de la usuaria y
sin necesidad de eco, para tratar de evitar complicaciones
posteriores como: infección, aborto o parto prematuro y
recomendar a la mujer que consulte en caso de sangrado
importante, fiebre o dolor.

@sTUDYREDD
2) MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA:
La salud sexual y reproductiva implica que mujeres y hombres puedan
disfrutar su vida sexual sin tener riego de embarazos no planificados
o de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el virus
de inmunodeficiencia humana (VIH).
Los métodos de barrera pueden ayudar a prevenir estas
consecuencias negativas de. Vida sexual cuando se usan de manera
correcta y consistente.
MÉTODOS DE BARRERA
A) Métodos de pene: Cordón de látex, Condones sin látex.
B) Métodos de vagina: Diafragma, cordón de poliuretano, condon de
polimero de nitrilo, cordón de resina sintetica de poli etileno, y
espermicida.
EFICACIA ANTICONCEPTIVA
Puede evaluarse con su uso perfecto y con su uso habitual, el efecto
anticonceptivo depende en gran medida de su uso correcto en todos
los actos sexuales. Por otro lado, el condon de vagina ha demostrado
mayor falla por deslizamiento que el condon de pene.
Los espermicidas solos están entre los métodos anticonceptivos
menos eficaces. Las mujeres con un alto riesgo de exposición al VIH no
deben utilizar espermicidas que contenga nonoxinol-9 ya que el uso
prolongado de este compuesto puede aumentar el riesgo de adquirir
VIH y otras ITS ya que facilita la entrada de infecciones al cuerpo.

MECANISMO DE ACCION
Los anticonceptivos de barrera son métodos que evitan el embarazo,
impidiendo que los espermatozoides eyaculados penetren el tracto
genital femenino, o destruyendo/inactivando los espermatozoides.

@sTUDYREDD
La OMS no recomienda el uso de métodos de barrera cuando una mujer
tiene una o más patologías severas en las que un nuevo embarazo
pueda exponer su salud a un riesgo inaceptable, dado el elevado rango
de las tasas de embarazos en quiebres no los usan de manera
correcta.

A) Cordón de pene: Método a elección para la prevención de VIH/ITS

ofreciendo doble protección por su eficacia anticonceptiva, es una
funda o cubierta delgada que se coloca en el pene erecto antes de la
penetracion. Pueden estar hechos de látex o no, revestidos de
lubricante y algunos con espermicida.
B)Cordón de vagina: Ofrece una opción más para la prevención de
embarazo e ITS, consiste en una funda de poliuretano resistente,
delgado y transparente, lubricado con dimteticona. La funda mide 17
cm de longitud, 7.8 cm de diámetro y tiene un anillo flexible en c/uno de
sus extremos. Debe colocarse antes de la penetacion para que
durante el coito el pene se introduzca dentro de este.

C) Diafragma: Es usado por menos de un 1% de las mujeres casadas en

edad reproductiva en el mundo, es una cúpula de látex/plástico
rodeado de un borde flexible en forma de anillo, se inserta en el fondo
de la vagina, de manera que la cúpula cubra el cuello del utero y el borde
se apoye en el fondo de saco posterior y detrás del hueso pubico. El
uso frecuente y prolongado del espermicida nonoxinol-9 asociado al
uso de diafragma puede alterar la mucosa vaginal y cervical, y
aumentar el riesgo de adquirir una ITS/VIH. Debe ser insertado antes
del coito y usado en todas las relaciones sexuales, colocando el
espermicida de modo que cubra el cuello uterino, después de la
eyaculacion, debe mantenerse en la vagina por al menos 6 hrs y debe
retirarse antes de las 24 hrs

D) espermicidas: Son el metodo de barrera mas ampliamente usado en

el mundo, no producen efectos secundarios sistémicos y los efectos
locales son leves, son muy poco eficaces para prevenir embarazos y su
uso prolongado puede aumentar el riesgo de adquirir el VIH, este
químico destruye o inactiva los espermatozoides y una base o
excipiente que sirve para dispersar el químico en la vagina, cervix y
endocervix de manera de formar una barrera física y química entre
semen y cuello del utero, utilizar dosis en c/relación sexual.
@sTUDYREDD
Método de la amenorrea de lactancia
Se ha llamado método de amenorrea de lactancia (MELA) al conjunto
de condiciones permiten alcanzar un nivel elevado de eficacia
anticonceptiva mediante la lactancia exclusiva.

- Estar en amenorrea de lactancia.

-Estar en lactancia exclusiva sin agregar suplementos a la dieta
del lactante.
-Estar en los 1eros 6 meses después del parto.

Si no se cumplen alguna de estas condiciones es necesario usar

anticoncepcion, si se quiere evitar el embarazo, ya que solo puede ser
considerado cuando las mujeres han decidido amamantar en forma
exclusiva por un tiempo prolongado, es importante que la mujer
amamante con una alta frecuencia durante las 24 hrs.

EFICACIA ANTICONCEPTIVA
Cuando se cumplen las condiciones señaladas, la amenorrea de
lactancia protege en forma eficaz a las mujeres y la tasa de
embarazos en los 1eros 6 meses postparto es 0.5 por 100 mujeres
durante su uso correcto.

Mecanismo de acción
Las mujeres que no citan presentan una rápida recuperación de la
ovulación y de la fertilidad y lo habitual es que la 1era ovulación se
presente entre las 4 y 8 semanas postparto. Las mujeres que lactan
presentan un periodo de amenorrea e infertilidad que puede durar
desde 2 meses a 2 o mas años.

A) Inhibición de la ovulación y amenorrea: La succión frecuente del

pezon ejerce un efecto inhibitorio de la función hipotalamo e
hipofisis y en la secrecion de gonadotrofinas (hormonas que
regulan la función ovarica), la mujer no ovula y no tiene
menstruacion.
Las mujeres en lactancia exclusiva tienen una
probabilidad mas alta de permanecer en amenorrea
que las que agregan alimentos al niñx.
La frecuencia de los episodios de succión son
importantes para la mantencion de la lactancia.

@sTUDYREDD
B) Alteración de los 1eros ciclos menstruales: Es muy raro que se
produzca un embarazo durante la amenorrea de lactancia en los
primeros 6 meses postparto.

En la mayoría de los casos la 1era ovulación es seguida por una fase

lutea insuficiente que es mas corta y que presenta niveles de
progesterona en la sangre mas bajos que la fase lutea de mujeres
que no están lactando, por lo que no es suficiente para preparar el
endometrio.

Los ciclos menstruales posteriores tienen una característica mas

normales, siendo la duración de la fase lutea y los niveles de
progesterona semejantes a los de las mujeres que no lactan, por
eso la fertilidad se recupera rápidamente después de la 1era
menstruacion postparto., sin embargo la succión retiene su poder
inhibidor.

En la practica la respuesta a 3 preguntas permite estimar el riesgo

de embarazo de la madre durante el periodo postparto:
- ¿Ha tenido su 1er sangrado post parto?
-¿esta dando suplemento a sus hijxs? @sTUDYREDD
-¿tiene su hijo/a mas de 6 meses?
 Examen físico de mamas
Primero que todo se debe explicar a la usuaria para que es este
examen: Para encontrar cualquier anormalidad que pueda ser indicio
de alguna infección, taponamiento de conductos, quistes, nódulos o
evidenciar alguna anormalidad patológica maligna.
Se le debe pedir a usuaria que se desvista desde la cintura para arriba
(sostén incluido)

1) INSPECCIÓN
- Observar detenidamente ambas mamas.
-Pedirle a usuaria que coloque sus manos en la cintura y que
ejerza una presion hacia adelante.
-Luego indicarle que levante ambos brazos.
-Y finalmente que se agache para observar la pendularidad de
ambas mamas.
-Registar si se haya anormalidades.
-Retracción de la piel
-Umbilicacion del pezon.
-Aumento de la circulación (T.Phylloides)
-Ulceraciones.
-Enrojecimiento (Mastitis, carcinoma inflamatorio, quistes
mamarios).
-Edema o retracción de la piel.
-Piel de naranja.
-Tumor, cambio de color.
-Mamas supernumerarias (axilas).

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2) PALPACIÓN:
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1ER PASO:
- Usuaria en posición sentada y/o decúbito dorsal.
-Se debe abordar toda la área mamaria, empezando por la parrilla
costal.
-Palpación con 4 dedos planos y juntos.
-Elija un patrón de búsqueda: radial, concéntrico o lineal.
-Debe ser suave y con movimientos rotatorios.
-Aplicar distintas presiones.

NIVELES DE PRESIÓN:
1. Suave: Detecta cambios en la piel.
2. Media: Permite sentir el tejido glandular y adiposo.
3. Firme: Permite examinar el tejido cercano a las costillas
y musculo.

2DO PASO:
- Palpación de areola y pezon.
-Dedos en forma de pinza se palpa region retroareolar para evaluar
consistencia y espesor.
-Se ordeña pezon para ver salida de secrecion.

3ER PASO:
- Examen de axila y hueco supraclavicular.
-La axila se palpa desde muy adentro con los dedos desde arriba hacia
abajo.
-Luego con los 4 dedos se palpa cara posterior del músculo pectoral
mayor y cara anterior del músculo dorsal ancho.
Finalmente se palpa hueco supraclavicular.

Dato: Al momento de encontrar algún hallazgo en las mamas se le

puede decir a usuaria que palpe la zona donde se encontró.

OBSERVACIÓN: En caso de tener antecedentes de alguna

anormalidad en las mamas, se realiza el examen físico de mama
completo, pero se enfoca una descripción mas detallada posible
en lo anormal.
Ej: en caso de encontrar nódulos describir: ubicación segun
cuadrantes de la mama, tamaño, movilidad, consistencia, etc.

Además de poner atención a nuevos hallazgos de anormalidades

 Secreción del pezón:
-Uni/bilateral: Clara o sanguinolenta, asociada a masa.
-Secreción fisiológica presente hasta 60% de mujeres normal.
-Sanguinolenta: Papiloma intraductal (benigno y no canceroso),
semejantes a verrugas que crecen dentro de los conductos lácteos de
los senos, están compuestos por tejido glandular fibroso y vasos
sanguíneos.
-Leche: lactancia, cáncer, acromegalia (trastorno que se manifiesta en
adultos en el que la glándula pituitaria produce demasiada hormona de
crecimiento).
-Clara: ciclo menstrual normal.
-Amarillenta: galactocele (acumulación del material graso de la leche
fuera de los conductos, se forma un pequeño quiste que queda
retenido dentro de la glándula, ya que no tiene salida hacia el pezón).

PRESENCIA DE NÓDULO

A) ubicación: cuadrantes, distancia pezón según reloj.

B) Tamaño en centímetros.
C) Forma: redondeada, alargada, estrellada, etc.
D) Consistencia: blando, elástico, fluctuante, duro.
E) BORDES: Bien definidos, difíciles de precisar.
F) Adherencias: con estructuras vecinas, difícil de desplazar.
G) Desplazamiento: fijo, móvil. Compromiso de la piel.
H) sensibilidad: si duele a la palpación.
I) Tiempo de inicio, como fue detectado (autoexamen, dolor)

MAMOGRAFIA @sTUDYREDD
 CLIMATERIO/MENOPAUSIA
CLIMATERIO: Periodo de transición de la mujer, que comienza con la
disminucion de la fertilidad y termina insensiblemente con la senectud.
En el climaterio la salud de la mujer y su calidad de vida están
determinados por los cambios hormonales, su condición de salud
previa, enfermedades, caracteristicas psicologicas, estilo de vida e
incrementa el riesgo de desarrollar o agravar enfermedades.

MENOPAUSIA: Corresponde a la fecha de la ultima menstruacion de la

vida de la mujer como consecuencia de la perdida de la actividad
folicular en el ovario, es un diagnostico retrospectivo ya que han de
pasar 12 meses de amenorrea para poder afirmar que ha ocurrido la
menopausia.
Es el hito que permite distinguir la etapa previa denominada
perimenopausia, cuando aun hay sangrados espontáneos, de la etapa
siguiente, que es el periodo de vida posterior a la ultima
menstruacion natural de la mujer, que se denomina posmenopausia.

POSTMENOPAUSIA: Se divide en temprano y tardía, la postmenopausia

temprana dura entre 5y 8 años, se incluye el periodo de 12 meses de
amenorrea que define la menopausia. Los sintomas vasomotores
ocurren con mayor frecuencia en este periodo, en la
postmenopausia tardía son relevantes los cambios relacionados al
envejecimiento en general. Disminuye la frecuencia de SVM y se vuelven
mas prevalentes los sintomas de atrofia urogenital.

POBLACIÓN OBJETIVO:
- Mujeres de 45 a 64 años con/sin trastorno del ciclo menstrual y/o
síndrome climaterico.
-Menopausia precoz o prematura.
-Menopausia quirúrgica o iatrogenica.

LÍNEAS DE ACCIÓN PARA EL ABORDAJE DE LA MUJER EN EDAD DEL

CLIMATERIO
@sTUDYREDD
1. Evaluación periódica de calidad de vida a nivel poblacional.
2. Aumento de la cobertura y calidad de atención por sintomas
climatericos.
3. Difusión a nivel poblacional de contenidos en esta etapa.
INSTRUMENTO DE MEDICIÓN:
MRS (Menopause Rating Scale) desarrollado por Schneider y
Heinemman, validada en Chile tiene 11 ítems agrupados en 3 dominios:
- Psicológico
-Somático
-urogenital.
@sTUDYREDD
 CONSECUENCIAS DEL HIPOESTROGENISMO:

A) sintomas vasomotores: Bochornos (80%) de las mujeres son leves,

25% sintomas intenso que perjudican su calidad de vida.

B) Síndrome genitourinario de la menopausia: Conjunto de sintomas y

signos asociados con la disminución de estrógenos y otros
esteroides sexuales, estos producen cambios en: labios mayores y
menores, introito, vestíbulo vulvar, clitoris, vagina, uretra y vejiga.
Sintomas: sequedad, irritación, prurito vaginal, aumento de la
frecuencia miccional, nicturia, urgencia e incontinencia, dispareunia,
sangrado genital e ITU.

C) Depresión: Un tercio de los usuarios entre 45-64 años presentan

sintomas depresivos.
D) Dolores musculares y articulareS: Síntomas frecuentes y
persistentes en la Edad Media de la vida, siendo mas frecuentes en las
mujeres en transición menopausia. Existe asociación de estrogenos y
aparición de osteoartritis.
E) Enfermedades cardiovasculares: Hipertensión arterial, diabetes y
dislipidemia.

ATENCIÓN INTEGRAL A LA MUJER EN EDAD DEL CLIMATERIO

1) Calidad de vida: El funcionamiento físico, emocional, cognitivo y
social, la percepción de salud general y bienestar, los sintomas
específicos de la etapa del curso vital y de las enfermedades.

2) Prevención de morbilidad: Control de salud, examenes preventivos y

de tamizaje, educación sobre estilos de vida saludable y sobre
climaterio, derivar a trabajador social o psicologo si requiere.

3) Implicancias de factores de riesgo psicosocial: La menopausia

tiene significación cultural, además de medica y físiopatologica.

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5) Acciones promocionales y preventivas en mujeres en edad de
climaterio: Importancia del estilo de vida en los cuidados preventivos
en la salud de la mujer en esta etapa.

A) Dieta y buenos hábitos de alimentación.

B) Actividad física. @sTUDYREDD
C) Detención del tabaquismo.
D) Consejeria para mujeres en edad de climaterio (estilos saludables).

TEMAS A ABORDAR EN LA CONSEJERIA:

- Identificar los conflictos que mas afectan su calidad de vida
(violencia intrafamiliar).
-Relaciones familiares (dinámica familiar, redes de apoyo)
-Nutrición (dieta balanceada, rango normal IMC 18 a 26)
-Consumo problemático y/o dependencia de tabaco, alcohol o drogas.
-Si se detecta que la mujer esta abierta al cambio, facilitar
información respecto a los efectos negativo del consumo tabaco.

ORIENTACIONES EN SALUD SEXUA EN LA ETAPA DE CLIMATERIO

-Informar que en el climaterio puede presentar cambios en el libido y
lubricación genital.
-Detecar las necesidades de la paciente.
-Abordar la consejeria con respeto y tolerancia, evitando juicios
morales.
-Evaluación y proyección del resto de su vida, logros personales y
frustraciones.

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES: Las medidas preventivas primarias

elementales incluyen la corrección de los factores de riesgo para
Cánceres, osteoporosis y enfermedades cardiovasculares (ECV)

1) Riesgo de enfermedades cardiovasculares: Se considera que toda

persona que reúne 3 o mas de los cliterios de síndrome metabólico
definidos en ATP III son prediabeticos:
Los puntos de corte para mujeres en c/uno de los 5 parámetros son:
-Obesidad abdominal (circunferencia cintura mayor o igual 88 cm)
-Presion arterial alta: mayor o igual a 130/85 mmHG.
-Hiperglicemia: Glicemia en ayuno igual o mayor a 100 mg/dl.
-Colesterol HDL bajo: menor a 50 mg/dL.
2) Riesgo de osteoporosis: La menopausia es uno de los principales
determinantes de la disminucion de la masa ósea y afecta a todas las
mujeres, el tto precoz con reposición hormonal cuando no hay
contraindicaciones es la medida mas eficaz para disminuir la
osteoporosis y fracturas en mujeres bien suplementadas con
vitamina D y calcio.
Mujeres que no pueden recibir terapia de reposición hormonal deben
considerar otras medidas de protección.

Una paciente que presente niveles de estradiol circulante sobre 6-20

pg/mL tiene menos riesgo de sufrir fracturas. Una paciente con
osteopenia que recibe TRH se encuentra suficientemente tratada con
el antiresortivo hormonal y no requiere adicionar otro medicamento
de esta clase.

3) Suplementos de calcio y Vit. D: Se recomienda favorecer la exposición

de brazos y piernas al sol, para aumentar los niveles de vitamina D. Por
otro lado, los alimentos de mayor contenido de vit. D son los pescados y
los productos lácteos.

4) Riesgo de Cancer de mama: El examen de medicina preventiva del

adulto (EMPA) vigente garantiza una mamografia gratuita para toda
mujer entre 50 y 54 años c/3 años independiente su prevision de salud.

5) Riesgo de cancer cervix: La mujer debe ser derivada a especialista o a

unidad de patología cervical (UPC) cuando se presenta citología
sospechosa en una examen de citología exfoliativa del cuello (PAP
POSITIVO), o cuando se tiene sospecha clínica de cancer invasor
(visualización lesión exocervical proliferativa o fiable a Especuloscopia).

@sTUDYREDD
 @sTUDYREDD
Síndrome climaterico
Las manifestaciones del síndrome climaterico dependen primariamente
del deficit hormonal y están modulados por la comorbilidad, problemas
ambientales, entorno familiar/social/laboral. La compleja
interrelaciones de estos factores explica lo multifacético e individual de
las expresiones del síndrome. La intervención clínica en las mujeres en
climaterio considera en lo posible todos los aspectos.

-Salud del sistema osteo articular y músculo tendinoso.

-Metabólico y cardiovascular.
-Neurologico.
-Efectos del hipoestrogenismo en la piel.
-Salud mental.

INTERCONSULTAS:
- servicio social (presencia de riesgo psicosocial).
-Salud mental (antec. Anamnesticos y EMPA)
-Kinesiologo (piso pélvico).
-Derivación a otro programas (DM, HTA)
-Nutrición.
-Especialidades del nivel secundario
 Tratamientos @sTUDYREDD
A) Tratamiento no hormonales: Indicar tratamientos
farmacologicos no hormonales que sean necesarios: Calcio, vitamina
D y lubricantes.

B) Tratamientos farmacológicos hormonales: De acuerdo al nivel de

complejidad, teniendo indicacion TRH, pueden ser tratadas en APS las
mujeres que cumplan están condiciones y no presenten
contraindicación:

- HTA arterial compensada y sin daño de parenquima.

-Diabetes compensada y sin daño de parenquima.
-Varicoflebitis.
-Antecedente de cirugía vascular venosa superficial.
-antecedente de solo una trombosis venosa superficial.
-Mioma uterino asintomático.
-Riesgo cardiovascular moderado o síndrome metabólico.
-Obesidad con IMC menor de 40 sin comorbilidad.
-Alteración de flujo rojo enperimenopausica.
-Osteopenia y osteoporosis sin contraindicación TRH.
-Antecedente de epilepsia sin tto actual.
-Trastornos de ansiedad.
-Depresión.
-Consumo perjudicial o dependencia de alcohol/drogas.

Indicaciones terapia hormonal de reemplazo (TRH)

Síndrome climaterico: Sintomas vasomotores significativos que
alteren la calidad de vida la usuaria y otros sintomas relacionados a
la deficiencia de estrogeno como trastornos del sueño, animo,
disfuncion.

Síndrome genitourinario de la menopausia: Si es el único síntoma se

prefiere el uso local de estrogenos u otros esteroides sexuales.

Insuficiencia ovarica primaria: se sugiera el uso de Terapia hormonal

independiente de la sintomatología hasta alcanzar la edad promedio
de la menopausia fisiológica.

Previo a iniciar TRH se debe evaluar a la usuaria, orientado a

la identificación de factores de riesgo cardiovascular,
osteoporosis, CaMa, y otros.
NIVEL DE ATENCIÓN SECUNDARIA: Ante requerimiento de TRH en cualquier
de las siguientes condiciones, derivar a especialista:

-HTA descompensada o daño de parenquima (GES).

-Riesgo de enfermedad tromboembolica.
-Diabetes descompensada o daño parenquima.
-Antec. De mas de una trombosis venosa profunda (TVP).
-Antec. Familiar trombosis. Trombofilias diagnosticadas.
-Menorragia/hipermenorrea asociada que persiste post
tto inicial.
-Riesgo cardiovascular.
-Epilepsia en tratamiento.
-Antecedente personal de tumor o cancer estrógeno/
progesterona dependiente.
-Prolapso genital sintomático.
-Incontinencia de orina miccional que falla tto inicial.
-Patología de mama o cervical.
-Depresión grave con sintomas psicóticos, alto riesgo
suicida.

TERAPIA DE REPOSICIÓN Hormonal EN LA MUJER SIN COMORBILIDAD:

Se trata en el nivel primario (APS) a las mujeres que reúnan estos
criterios:

MRS mayor o igual 15: Prescripción de terapia hormonal (TRH) sola si

no tiene utero o con progestina si conserva utero.

Menos de 2 pos por depresion EMPA: TRH no hay contraindicación, si

persiste se debe derivar al programa de salud mental con TRH si no
hay contraindicación.

En caso de sintomas de depresion mayor (duración mayor 2

semanas mas cualquiera de los sintomas emocionales en el EMPA)
derivar a programa GES salud mental, con TRH, si no hay
contraindicación.
@sTUDYREDD
INDICACIÓN TRH SEGÚN PROTOCOLO:
A) Muy necesaria: Mujeres con MRS total mayor o igual 15.
B) Adecuada: MRS total mayor o igual a 8 puntos.
MRS en dominio somático mayor o igual a 8.
MRS en dominio psicológico mayor o igual 6.
MRS en dominio urogenital mayor o igual 3.
BENEFICIOS TRH
1) CARDIOVASCULAR: Estudios observacionales concluyen que los
estrógenos participarían en la protección de enfermedades
cardiovasculares ya que retrasan el desarrollo de ateroesclerosis.

2) Fracturas osteoporoticas: el uso de TRH se asocia a una disminucion

significativa en el riesgo de presentar fracturas osteoporoticas
vertebrales y no vertebrales.

3) Reducción riesgo cancer de colon.

4) Leve disminucion en la incidencia acumulativa DMT2.

CONTRAINDICACIONES TRH:
1) Absolutas: 2) Relativas:
- Sangrado inexplicado -Tromboembolismo.
-Cancer de endometrio activo. -Lupus eritematoso.
-Cancer de mama presente o pasado. -Porfiria.
-Tromboembolismo pulmonar.
-Hepatopatia aguda.

La TRH oral aumenta al doble el riesgo de tromboembolismo venoso.

El uso de estrogenos solo en mujeres con utero aumenta el riesgo
de hiperplasia y carcinoma endometria.

Exámenes a solicitar
-Mamografia anual desde los 40 años.
-Metabolismo glúcido: glicemia en ayuno, PTGO, hemoglobina glicosilada.
-Perfil lipidico.
-TSH
-Densitometria ósea o FR para osteoporosis. @sTUDYREDD
 DISMENORREAS
Algia pélvica crónica cíclica relacionada con los ciclos menstruales, de
mas de 6 meses de evolución.

Dismenorrea primaria: Dolor menstrual generalmente intenso

no asociado a patología pélvica demostrable clínicamente.

Dismenorrea secundaria: Dolor menstrual asociado a patología

subyacente, el tto es tratar la patología que origina el dolor
(endometriosis, adenomiosis, malformaciones mullerianas, DIU).

DISMENORREA PRIMARIA
Dolor asociado a la menstruacion por mas de 6 meses sin asociación a
patologías pélvicas.
Esta asociada a una alta producción de prostaglandinas
endometriales en los ciclos menstruales, la cual en condiciones
normales debe existir un balance entre las PGE1, PGE2 y PGE3.

PROSTAGLANDINAS:
Las PG. Son substancias que el organismo sintetiza a partir de los
llamados ácidos grasos esenciales: son los famosos omega 3 (acido
alfa linolenico) y omega 6 (acido llinoleico). Se llaman esenciales porque
tienen que adquirirse mediante la alimentación ya que el organismo no
los puede producir.

Gracias a los omega 3, 6 y a traves de una cascada de reacciones

bioquímicas, el cuerpo fabrica 3 tipos de prostaglandinas:
- PGE1-PGE3: efectos antiinflamatorios, anticoagulantes y
antivasoconstrictores
-PGE2: Asociado a la inflamacion, coagulacion y vasoconstricción.

Contribuyen a una inflamación controlada y se resuelve

exitosamente

Si se liberan en las concentraciones necesarias en el momento exacto la

inflamación esta controlada. Si alguna PG sobresale por encima de las
demás o no llega a un mínimo de síntesis la inflamación se exagera
aumentando el color, coágulos, hemorragia o retención de líquidos.
@sTUDYREDD
Las prostaglandinas E2 envían mensajes de inflamacion, coagulación y
vasoconstricción. Por el contrario, las prostaglandinas E1 y E3 son
antiinflamatorias, anticoagulantes y antivasoconstrictoras.

En la actualidad con nuestra dieta actual la ingesta de omega 3 y

omega 6 no suele estar equilibrada, equilibrada significa que la ingesta
de omega 3 sea superior a la de omega 6, ya que si hay exceso de omega
6 el organismo prioriza la síntesis de PGE2: las prostaglandinas que
favorecen la inflamación. Por lo que en el periodo de la menstruacion el
cuerpo esta propenso a crear PGE2 en vez de PGE1 Y PGE3, conllevando
a la inflamacion.

Tratamiento:
- consumir mas omega 3: Pescado azul.
-AINES dismenorrea primaria: Acido mefenamico 500 mg c/6 hrs
por 5 dias, durante 3-6 meses. Iniciar su uso 2 dias previo a la
menstruacion, reducen el nivel de PG a nivel endometrial.
-Uso de anticonceptivos orales combinados (2-3 ciclos):
endometrio de tipo proliferativo, bajan los niveles de
prostaglandinas, ideal uso de diseño test como progestageno.

DISMENORREA SECUNDARIA:
Dolor menstrual asociado a patología subyacente, en este caso el tto
es especifico de la patología que origina el dolor. Se inicia años despues
de la menarquia ya que las patologías demoran un tiempo en aparecer.
El hecho de ser secundario se refiere a que existe una causa, no en
relación con la edad. Existen diversos mecanismos que justifican el
dolor:

- Aumento de prostaglandinas.
-Adherencias.
-Contracción uterina.

Etiologias de dismenorrea:
A) Endometriosis: eS la causa mas frecuente, representa 40% de las
laparoscopias por algia pélvica crónica o cíclica, característica en
mujeres jóvenes sin hijos.

B) Adenomiosis: Especialmente mayores a 40 años.

C) malformaciones mullerianas: utero bicorne

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D) DIU
 Algia pélvica crónica
Dolor abdominal bajo o pélvico intenso de inicio repentino, incremento
agudo y de duracion menor a 3 meses.

CUADRO CLÍNICO:
- nauseas y/o vomitos.
-sudoración
-fiebre.
-taquicardia
-alteración en el hemograma y elevación mediadores inflamación.

La usuaria en general logra precisar en que momento específico

comenzó el dolor, es un problema importante pues corresponde a un
causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia.
El carácter el dolor suele orientar la etiología, pero la presentacion
clínica de c/condición puede variar ampliamente.

ETIOLOGÍA:
-Causas ginecológicas
-causas gastrointestinales
-causas urológicas
-causas musculoesqueleticas y neurologicas

1) CAUSAS GINECOLÓGICAS
-Embarazo ectopico
-Sintomas de aborto o aborto espontáneo
-Degeneración roja del mioma: se produce un rápido crecimiento del
mioma que por desbalance entre crecimiento e irrigación genera un
infarto titular.
-quistes ovaricos.
-ovulación dolorosa: irritación peritoneal causada por rotura de un
quiste folicular que puede liberar escasa cantidad de sangre al fondo
del saco de Douglas.
-Torsiones anexiales.
-Leiomioma uterino: En caso de miomas pediculados.
-Endometriosis y endometrioma roto: Rotura de un quiste de
endometriosis.
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2) CAUSAS GASTROINTESTINALES:
- Apendicitis aguda: Puede presentarse como algia pélvica aguda.
-Diverticulitis aguda: Se da en contexto de grupo etéreo avanzado.
-Obstrucción intestinal.

3) CAUSAS UROLOGIcas:
- colico renal: Dolor cólico intenso y súbito.
-Cistitis: Se describe mas adelante.

ES sumamente importante lograr el diagnostico diferencial por

medio de la historia clínica y el examen fisico (dolor, si se asocia o no
a sangrado o amenorrea y su relación con la menstruacion u
ovulación, vida sexual y antecedentes ITS, uso de DIU insertado en
menos de 20 dias)

@sTUDYREDD
ALGIA PELVICA AGUDA:
La historia y el examen fisico ayudan a acotar el diagnostico
diferencial.
Historia clínica: Es importante la correcta caracterización del dolor
(intensidad, localización e irradiación) asociación a sangrado o
amenorrea y su relación con la menstruacion/ovulación.
La historia clínica debe incluir antecedentes de cirugía abdominal y
ginecológicas, y patologías ginecológicas. Ante sospecha de torsión
ovarica: antecedente quiste o masa ovarica. El uso de DIU aumenta 6
veces el riesgo de PIP durante los 1eros 20 dias post inserción.
Examen fisico: Enfocarse en los signos vitales y evaluación del estado
hemodinámica, determinando la necesidad de exploración quirúrgica, el
examen abdominal y pélvico es importante (la presencia de dolor)

Exámenes de laboratorio: Para evaluar la etiología y descartar

embarazo con una prueba de embarazo en orina, puede
complementarse con examenes de orina y cultivo de secrecion vaginal
o PCR Chlamydia y gonorrea. Si se presentan células de glóbulos
blancos en la muestra vaginal se debe pensar en PIP, otros exámenes:
Grupo ABO, RH, urocultivo, hemograma, PCR.

Eco TV: Para lograr un diagnostico mas preciso.

La apendicitis es la causa no ginecológica de algia pélvica aguda más

común y podría ser diagnosticada por una ecografia.

ENFRENTAMIENTO DE LA PACIENTE CON ALGIA PELVICA

La primera prioridad es descartar las patologías con riesgo vital,
como embarazo ectopico, absceso tubo ovarico roto y apendicitis,
esta información se puede rescatar de una buena anamnesis, examen
fisico y de laboratorio.

El dolor pélvico localizado en la parte derecha puede confundirse

entre dolor de: apéndice, utero, trompa de caloría derecha y ovario
derecho, generalmente se requiere de una imagen para determinar la
etiología.
En mujeres sexualmente activas o con riesgo de ITS, se puede
sospechar de PIP, especialmente si presenta sensibilidad a la
movilización uterina o de anexos.
@sTUDYREDD
 @sTUDYREDD
Algia pélvica crónica (mayor 6 meses):
Se divide en:
- Algia pélvica cíclica/ Dismenorrea (asociado a cambios hormonales)
-Algia pélvica no cíclica.
-Dispareunia.
-Vulvodinia.

Se define como un dolor pélvico de la pared anterior del abdomen a

nivel o bajo el ombligo, o de las nalgas, de mas de 6 meses de evolución
y de severidad suficiente para causar incapacidad funcional o
ausentismo laboral (atención medica)

No tiene causa etiológica evidente, incidencia 4%, se puede

acompañar de reacciones adversas o conductuales en las
pacientes que padecen esta condición.
 @sTUDYREDD

a) Algia pélvica crónica cíclica/Dismenorrea:

Si estamos frente a un dolor cíclico la 1era distinción es verificar si es
primario (sin patología pélvica asociada) o secundaria:

Entidades que comprenden la dismenorrea secundaria:

- endometriosis.
-adherencias pélvicas.
-congestión pélvica

B) Dispareunia: Corresponde al dolor asociado a la actividad

sexual, distintos tipos:
- penetracion o entrada.
- mantencion o profunda.
-post coital.
-mixta.
Estas 3 ultimas tienen evaluación y manejo similar al algia pélvica
crónica, en la dispareunia de penetracion o entrada es importante
examinar la vulva/vagina ya que pueden presentar inflamacion como
vulvovaginitis infecciosa o distrofia vulvar o atrofia por de privación
hormonal.
En caso de que no se observen estos signos, se debe considerar
vaginismo y vulvodinia.

Vaginismo: contracción involuntaria de la musculatura vaginal,

produciendo coito dificultoso y doloroso.
Dispareunia secundaria: Realizar estudio complementario con
eco, Rm o laparoscopia, si no indicar tto con AINES o ACO.
C) vULVODINIA: Disconfort vulvar crónico, de magnitud variable en
ausencia de causa infecciosa o dermatológica, es una patología
compleja y de difícil tto. Se define como un dolor crónico de la vulva, que
puede ser generalizado o localizado. No existen pruebas específicas
por lo que la clínica y el examen fisico son las principales herramientas
de diagnostico.
Su etiología es multifacético al, involucra cambios a nivel nociceptores,
alteración de la invervacion y presencia de factores inflamatorios.

D) Algia pélvica no cíclica: Cuadro dado con múltiples diagnostico

diferenciales, de causa multifacética al incluso sicosomaticas, se puede
agrupar segun sistemas:

CAUSAS UROLÓGICAS:
-Síndrome uretra: micción dolorosa (disuria), crónica sin presencia de
infección urinaria.
-Cistitis intersticial: Inflamación de la pared vesical de origen no
especifico, dolor crónico y molestias urinarias crónicas.

CAUSAS NEUROLOGICAS Y MUSCULOESQUELETICAS:

-Atrapamiento neural.
-Dolor miofascial.
-Síndrome de dolor lumbar.

CAUSAS PSICOLOGICAS:
-Trastornos de personalidad.
-Secuelas de eventos traumaticos.
-Patología del sueño, somatización o depresion.

EVALUACIÓN PACIENTE ALGIA PELVICA CRÓNICA:

La entrevista y el examen fisico son claves para acotar el diagnostico
diferencial y orientar los examenes de laboratorio, la mujer con algia
pélvica crónica usualmente busca:
- recibir atención pélvica personalizada.
-ser tomada en serio respecto a su síntoma.
-recibir explicación respecto a su condición.
-ser tranquilizada.
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 HISTORIA CLÍNICA:
- Enfocarse en las caracteristicas del dolor, y su asociación con la
menstruacion, actividad sexual, micción, defecacion y antecedentes
RT.

En la evaluación se deben identificar al menos 4 entidades:

1) Síndrome de intestino irritable (SII): corresponde al 60% por
algia pélvica, el diagnostico es con enfermedad inflamatoria
intestinal, cancer de color y enfermedad celiaca.
2) Endometriosis.
3) Adherenciaas.
4) Cistitis intersticial: Dolor pélvico y ausencia de ITU.

Examen físico:
- Puede identificar áreas sensibles a la palpación y presencia de
masas y otros hallazgos anatómicos para orientar el diagnostico.
La falta de hallazgos durante la examina Ivón no descarta
patologías intraabdominal. El examen físico se debe realizar
cuidadosamente y tomar un tiempo necesario en el examen
abdominal y pélvico. En el examen bimanual para buscar nodularidad,
sensibilidad a movilización o falta de movilidad del utero.

EXÁMENES:
- Se puede realizar tamizaje de cancer segun edad y factores de riesgo.
-solicitar prueba de embarazo B hCG, hemograma y VHS, examen de orina
completo y urocultivo, muestra vaginal de test gonococo y chlamydia.
-eco TV: detalla masas pelvianas.

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Tratamiento algia pelvica cronica

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 Patología uterina
A) Miomatosis uterina (Leiomioma uterino):
Tumor Benigno monóculo al de las células musculares lisas monoclonal,
común en las mujeres en edad reproductiva.
Tipos:
- submucoso (0, I, II).
- subseroso.
-intramural.

Manifestaciones clínicas: Sangrado abundante, prolongado y sangrado

menstrual. Presion y dolor pélvico, disfunción reproductiva.
Diagnostico: Anamnesis, examen pélvico bimanual, utero con aumento
de tamaño, móvil con un contorno irregular, ultrasonido
sonohisterografico, RM, histeroscopia y biopsia.
TTO:
- AINES: Ac. Mefenamico.
-Hormonas: Agonistas de GnRH (zoladex, lupino y synarel)
-CX: Histerectomia, miomectomia, ablacion endometrial, embolizacion
de arterias uterinas, cirugía guiada por ultrasonido.

B) PÓLIPO CERVICAL: Estructura tubulares o con forma de lagrima que

surgen del conducto cervical, pueden ser únicos o múltiples.

Manifestaciones clinicas:
-Pueden ser asintomáticas.
-Sangrado genital anormal.
Diagnostica: Especuloscopia y colposcopia, para visualización de
lagrima de color rojo vino a traves del OCE.
TTO: Polipectomia.

C) PÓLIPO ENDOMETRIAL: Crecimiento excesivo de las glándulas

endometriales y del estroma, que forman una proyección de la
superficie del endometrio.
Manifestaciones clínicas: 1era causa de sangrado uterino, hallazgo
de células endometriales en la citología cervical.
Diagnostico: Ultrasonido transvaginal, sonohisterografia, examen
pélvico, histeroscopia diagnostica y biopsia.
TTO: Polipectomia.
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D) Adenomiosis: Presencia de glándulas endometriales y estroma en el
miometrio (utero difusamente agrandado).
Manifestaciones clínicas: Sangrado abundante, dismenorrea, DPC.
Diagnostico: Biopsia, eco TV, RM.
TTO: Histerectomia total.

E) Hiperplasia endometrial: Proliferación de tamaño y forma

irregular de las glándulas endometriales, puede ser:
- simple con/sin atipia
-compleja con/sin atipia.

Manifestación clinica: sangrado uterino anormal, hallazgo anormal en

el PAP.
Diagnostico: Anamnesis, examen Fco y ginecologico, eco TV,
sonohisterografia, histeroscopia, biopsia.

TTO:
-HOrmonal: MPA, DIU, LNG, análogos GnRH, clomifeno e inductores de la
ovulación.
-QX: Histerectomia (mas salpingooforectomia).

F) ENDOMETRIOSIS: Presencia de glándulas endometriales y estroma

uterino en sitios extrauterinos por la diseminación celular.
- TIPO I: FOCOS aislados.
-TIPO II: Focos superficiales menor 5 cm.
-TIPO III: Enfermedad moderada con focos múltiples con adherencia.
-Tipo IV: Enf. Grave con múltiples focos y gran adherencia.

Manifestación clinica:
-Dismenorrea.
-Dolor pélvico (1era causa).
-sangrado uterino anormal.
Diagnostico: Anamnesis, examen pélvico (cervix desplazado
lateralmente, engrosamiento y endurecimiento de los ligamentos
utero sacros, dolor al movimiento, sensibilidad pared posterior), CA
125, ultrasonografia, laparoscopia, RX tórax.

TTO:
-Analgesia.
-Hormonal: ACO cíclico, agonística GnRH, progestina, danazol,
inhibidores de la aromatasa.
-Qx: resección y/o ablacion de lesiones.

@sTUDYREDD
 Hiperandrogenismo/síndrome
ovario poliquistico
Hiperandrogenismo: Producción y/o accion andrógino a excesiva en
mujeres adolescentes y adultas, relacionado con un cuadro de
hirsutismo, acné, alopecia andrógina a e irregularidades menstruales,
dando lugar a un SOP. La testosterona libre es el principal marcador
predictivo, el cual en el 60% de las pacientes esta en niveles altos.
Este cuadro puede ser causado igualmente por una producción
excesiva de andróginos a nivel adrenal o gonadal a causa de
adenomiosis adrenales, carcinomas o hiperplasias.

En mujeres los signos/sintomas del hiperandrogenismo

frecuentemente incluyen acne, perdida de cabello (alopecia
androgénica), excesivo desarrollo de vello corporal y facial), líbido
atípicamente alta y atrofia mamaria, entre otros.
@sTUDYREDD
HIRSUTISMO: Crecimiento del vello no deseado en
mujeres, siguiendo un patrón masculino de
distribución. El hirsutismo produce cantidades
excesivas de vello oscuro y grueso en zonas del
cuerpo en las que típicamente crece el vello
masculino.
CAUSAS:
-SOP: Causa mas frecuente de hirsutismo
producto a un desequilibrio de hormonas
sexuales, el cual puede producir irregularidad
menstrual, obesidad, esterilidad y en ocasiones
quistes ovaricos.

-SÍNDROME DE CUSHING: Niveles altos de cortisona en el cuerpo, lo cual

puede deberse a una excesiva producción de cortisona por parte de
las glándulas suprarrenales o a la ingesta de medicamentos como
prednisona a largo plazo.

-Hiperplasia suprarrenal congénita: Producción anormal de

hormonas esteroideas (cortisona y andróginos).

-Tumores: Productores de andróginos en los ovarios o glándulas

suprarrenales.

-Medicamentos: Algunos pueden causar, como Danazol (tto mujeres

con endometriosis).
Sindrome de ovarios poliquisticos (SOP)
Es un trastorno endocrino metabólico que afecta al 5-7% de las
mujeres en edad reproductiva. El cuadro se presenta principalmente
en la adolescencia temprana o poco después de la menopausia.
El solo hallazgo de ovarios de aspecto poliquistico es una situación
común en la adolescencia y NO HACE DIAGNOSTICO DE SOP por si solo.

ETIOLOGÍA: @sTUDYREDD
Existe evidencia de que los factores genéticos junto a los
ambientales pueden jugar un papel etiológico en la
patogenesis del SOP. Sin embargo, estos aun no han sido bien
dilucidado.
Existe un aumento de riesgo de SOP en familias afectadas, y se
asocia a genes, mutaciones, alteraciones esteroidogénesis y
trastornos de la secreción de insulina.

FISIOPATOLOGIA:
Las alteraciones presentes en el SOP son complejas e incluyen
interacción de factores genéticos y ambientales.
La obesidad es de los factores ambientales que mas se asocia con
este síndrome, predispone a mayores niveles de andróginos que a su
vez favorecen a un mayor deposito de tejido adiposo. El resultado
final es un mayor estimulo y secreción androgénica ovárica y
suprarrenal.
La producción excesiva de andrógenos ovaricos e
hiperandrogenismo favorece una alteración de la secreción pulsatil
de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), conduciendo a
una mayor producción de LH y bajo FSH.

La alteración en la secrecion pulsatil de GnRH es clave en las

alteracion de SOP, ya que los mayores niveles de LH conducen a una
mayor secrecion ovarica de androgenos.

El exceso androgenico conduce a la aparición de alteraciones

metabólicas caracteristicas como aumento de la adiposidad central,
resistencia a la insulina y trastornos del metabolismo de los
carbohidratos.
En conclusión la patogenia es un circulo vicioso en donde el exceso
androgenico predispone al deposito del tejido graso abdominal y
visceral, favoreciendo la mayor producción de androgenos ovaricos
provocando indirectamente resistencia a la insulina e hiperinsulinismo
Manifestaciones clinicas:
-Signos en la piel que sugieren hiperandrogenismo: Hirsutismo, acné o
alopecia. El inicio es brusco y progresivo.

-Trastornos relacionados con disfunción ovulatoria: Oligomenorrea,

ciclos menstruales con duracion mayor a 35 dias en al menos 6 ciclos al
año o menos de 8 sangrados menstruales anuales.

-Hallazgo poliquistico típico en uno o ambos ovario: Eco TV, presencia

de 12 o mas folículos de 2-9 mm o con volumen mayor a 10 ml.

-Adiposidad central en pacientes delgadas.

-Adiposidad periférica (muslos y tronco) en pacientes obesas.

DIAGNOSTICO: Criterios de Rotterdam (presencia de 2 de los 3

siguientes):

1) Alteraciones menstruales: Oligomenorrea-Anovulacion cronica.

2) Hiperandrogenismo: Clínico y/o laboratorio, Hirsutismo acné, alopecia
androgénica, niveles elevados de testosterona libre.
3) Ovario poliquistico en la eco: mayor a 12 folículos de 2-9 mm o de mayor
a 10 ml de volumen.

CUADRO CLÍNICO SOP

A) Trastornos menstruales: oligomenorrea, amenorrea secundaria,
Metrorragia disfuncional.
B) Infertilidad.
C) Obesidad.
D) Hiperandrogenismo.
E) Hiperinsulinemia.

Exámenes de laboratorio: FSH/LH, estradiol, TSH, prolactina,

testosterona total y SHBG (indice androgenos libres,
Androstenediona, DHEA/DHEAS, 17-oH progesterona

@sTUDYREDD
 Imágenes: Eco abdominal (glándula suprarrenal)
ECO transvaginal (evalúa ovarios)

1) Hormona luteinizante (LH): el aumento de LH es la manifestación

clínica de una secreción anormal de gonadotropinas.

-Relación LH/FSH: Lo normal es LH:FSH 1:1, pero en estas usuarias es

2:1, sin embargo la normalidad no descarta SOP y la alteración de este
examen no hace diagnostico.

2) Androgenos: La esteroidogenesis de la vía del colesterol a

androstenediona es amplificada por células de la teca, lo normal es
que el colesterol se transforme en progesterona y posterior a
androgenos (aromatasa), pero en este sindrome la expresión de LH y
proteínas asociadas a esteroidogenesis es mayor en células de la
teca lo que avala el hiperandrogenismo

RESISTENCIA A LA INSULINA, DM Y SÍNDROME METABÓLICO

EN ADOLESCENTES
InCLUSO en pacientes con normoglicemia, la prueba de sobrecarga oral
en pacientes con SOP presentan intolerancia a la glucosa que se
traduce a un probable desarrollo de diabetes tipo 2.
La resistencia a la insulina en el SOP se debe a un patrón anormal de la
fosforilación del receptor de insulina y sustrato del receptor-1 de
insulina que inhibe su vía metabólica.
-La absorción de glucosa por insulina disminuye en un 35-40%.
-Existe aumento de la secreción basal de la insulina.
-Disminución de la extracción hepática, conllevando a un defecto en la
función de las células beta del páncreas.
@sTUDYREDD
 TRATAMIENTO SOP
-Metformina: TTO de hiperinsulinemia, aumenta la sensibilidad titular a la
insulina sin producir hipoglicemia.

-Dieta: hipocalorica, para tratar hiperinsulinemia, disminuir obesidad y

de bajo indice glicemico.

-Anticonceptivos hormonales antiandrogenico: TTO hiperandrogenismo

acetato ciproterona: DIXI 35, DIANE 35, ANUAR.
Dienogest: acotol, tinnelle, gianda.
Drospirenona: Femelle, Yasmín: acción diurética suave.
Clormadinona: Belara, lovinda.

-cambio estilo de vida.

-Glucorticoides: Indicados para adolescentes no obesas que tienen un

componente importante de hiperplasia suprarrenal funcional.

-Antiandrogenos.

-Análogos GnRH: Pueden causar hipoestrogenismo.

-Progestagenos: Garantiza sangrados regulares en el periodo.

@sTUDYREDD
 ACTINOMYCES
En usuarias de DIU se ha visto un aumento en las enfermedades
oportunistas, este es el caso de ACTINOMYCES (patógeno oportunista),
este aprovecha la reacción inflamatoria local producida por el DIU.

El Actinomyces es un bacilo gram positivo no esporulación acido

resistente (el mas frecuente de encontrar es el actinomyces israelii).
La infección por este patogeno se debe a un foco endógeno, producto
de la diseminación a áreas normalmente estériles, es por esto que el DIU
es un factor que favorece la colonización, ya que este aumenta los
traumatismos y cambios producidos a nivel uterino.

Mientras mas tiempo permanezca el DIU, mas aumentará el

riesgo de infeccion.

SiNTOMAS:
Fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, irradiado a las fosas ilíacas y
Metrorragia o flujo abundante.
Este cuadro se puede detectar mediante un frotis de papanicolau. Sin
embargo, el método actual más certero es la inmunofluorescencia
directa.

MANEJO:
- Retirar DIU + antibiótico terapia y solo si es necesario la remoción
quirúrgica del tejido afectado.
ATB: Penicilina G (20 millones/día) x 4-6 semanas, esto seguido por
Penicilina V (4g/día) VO x 6-12 meses.

@sTUDYREDD
 INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL
Grupo heterogéneo de patologías transmisibles cuyo elemento en
común es el compartir la vía sexual como principal mecanismo de
transmisión (penetrativo, anal, oral)
Las manifestaciones clínicas comprenden: área genital, piel y
mucosas y en algunos casos sistémicas.

El manejo etiológico requiere que se compruebe el agente causal de

la infección para indicar el tratamiento.

1)Sifilis
Es una enfermedad sistémica causada por el Treponema pálidamente
espiroqueta de reservorio humano exclusivo, la sifilis ha sido
clasificada en etapa precoz y tardía, cuyo límite se sitúa por
consenso en 1 año.
Las lesiones cutáneo mucosas de las formas precoces con
contagiosas t las manifestaciones de las formas tardías no lo son.

Deben realizarse esfuerzos en precisar en que etapa clínica se

encuentra y determinar el tto correcto, pronóstico y seguimiento
correspondiente. La evolución natural tiene un curso variable:

- algunos evolucionan espontáneamente hacia la recuperación

total sin tto.

-otro porcentaje permanece en etapas latentes de la

enfermedad que se evidencia solamente con test serológicos
reactivos.

- otro porcentaje de personaje la enfermedad se manifiesta

clínicamente (Sifilis primaria y secundaria) pudiendo evolucionar
en forma excepcional hacia la etapa destructiva (sifilis
terciaria).

@sTUDYREDD
 Etapas clinicas de la sifilis
Es un consenso y no representa siempre la etapa real de la
enfermedad, por lo que debe tenerse en cuenta: La historia clínica y
epidemiología, el examen físico y los exámenes de laboratorio.

S/E: No se dispone de evidencia aún que confirme o descarte el riesgo.

La sifilis se transmite:
A) Vía sexual: Relaciones sexuales sin preservativo con una persona con
sífilis.
B) Vía transplacentaria: (transmisión vertical) Traspaso de la
enfermedad de la embarazada con sífilis al niñx durante la gestación.
C) Vía sanguínea: Compartir agujas y jeringas durante el consumo de
drogas IV y a través de transfusiones de sangre, en Chile toda la
sangre donada es analizada para sífilis.

COMO SE PREVIENE:
-uso de preservativo en todas las relaciones sexuales, evitando tener
relaciones sexuales con una persona que tenga sífilis.
-Prevención de transmisión vertical/transplacentaria mediante el tto
oportuno de la gestante.
-No usar ni compartir jeringas en el consumo de drogas IV.
@sTUDYREDD
 Diagnostico sífilis:
-Resultado de la correlación entre la Clínica, exámenes de laboratorio y
antecedentes.
-Este cuadro muestra las etapas distintas etapas clínicas.

1) Diagnostico sífilis primaria:

Es la 1era etapa de infeccion por treponema pallidum, su período de
incubación es de 4 semanas (1-90 días).
Manifestaciones: la 1era manifestación clínica es el chancro primario,
que aparece en el pro de inoculación (puerta de entrada) del
treponema, como una pequeña erosión que posteriormente se ulcera,
es indolora, con bordes bien definidos, base plana, con exudado seroso
en su superficie.
Se asocia con adenopatía (inflamación o aumento del tamaño de los
ganglios linfáticos) regional no dolorosa (única/múltiple).
Sin tto el chancro desaparece espontáneamente en un período de 3-8
semanas.
La ubicación más frecuente del chancro primario:
-Hombre: surco balanoprepucial, glande y cuerpo del pene.
-Mujer: vulva, paredes vaginales o cervix.
-ambos: ano, labios y mucosa oral.

LABORATORIO DE APOYO:
A) Test serológico no treponémico habitualmente reactivo (VDRL o RPR).
B) Test serológico o treponémico reactivo (MHA-TP/FTA-Abs).
C) Demostración de Treponema Pallidum en una muestra clínica
mediante microscopio directa de campo oscuro o inmunofluorescencia
directa, el chancro primario puede evolucionar con serología no
reactiva, los 1eroa 10 días por lo que ante la sospecha se indica tratar.

@sTUDYREDD
 Criterio de diagnóstico:
1) Presencia de chancro primario.
2) Adenopatía regional.
3) Habitualmente exámenes no treponémicos reactivos.

2) Diagnóstico de sífilis secundaria:

Etapa de infección que corresponde a la diseminación hematógena del
Treponema Pallidum, se manifiesta en el 1er año, de preferencia dentro
de los 1eros 6 meses después de aparecido el chancro.
Manifestaciones: En 30% de pacientes la lesión primaria puede estar
aún presente cuando aparecen las manifestaciones secundarias:

- El comienzo de las manifestaciones se acompaña con: Síntomas

similares a un estado gripal tales como fiebre, cefalea y decaimiento,
acompañado de un raso cutáneo y linfadenopatía generalizada.
-Las lesiones cutáneas más frecuentes pueden ser: máculas, pápulas o
lesiones pábulo escamosas, no pruginosas, distribuidas
simétricamente en tronco y extremidades, es frecuente la localización
palmo-plantar. Se presentan lesiones como: condilomas planos,
parches mucosos, queillitis angular, etc.
-Los condilomas planos se localizan en áreas húmedas y calientes como
la región vulvar y perianal, presentándose como pápulas o placas
húmedas con un olor característico.
-Los parches mucosos en forma de placas blanquecinas húmedas, se
ubican en mucosa bucal y genital, en esta etapa las lesiones húmedas
son altamente infectantes por contener una gran cantidad de
Treponema en su superficie.

-La linfadenopatía se caracteriza por ganglios generalizados

pequeños y no dolorosos, puede cursar con hepatoespecnomegalia y
parámetros bioquímicos alterados.

Sin tto las manifestaciones cutáneas y mucosas desaparecen

espontáneamente, se presentan episodios de 3-4 semanas de
duración y en forma recurrente.

LABORATORIO DE APOYO: Serología siempre es reactiva.

A) Test serológicos no treponémicos reactivos a diluciones
elevadas a 1:4
B) Test serológicos treponémicos (MHA-TP/FTA-Abs) reactivos.
C) Demostración treponema pallidum en una muestra clínica
mediante microscopía directa de campo oscuro.
D) En casos dudosos tomar biopsia de lesión.
@sTUDYREDD
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
A) Manifestaciones mucho-cutáneas compatibles.
B) Linfadenopatía generalizada.
C) Exámenes no treponémicos siempre reactivos a diluciones elevadas.

En casos de que la clínica es compatible y la prueba no

treponémica de laboratorio indica un resultado “no reactivo”,
se debe solicitar al laboratorio realizar dilución de la muestra
para detectar si hay efecto “prozona”.

Efecto prozona: Fenómeno que se observa en las reacciones

antígeno-anticuerpo (Ag-Ac), debido a una elevada concentración de
anticuerpo en la muestra, al realizar un reacción de aglutinación se
saturan los sitios de unión con los antígenos no observándose
reacción, para solventar estas situaciones hay que realizar
diluciones séricas mayores cuando existe sospecha.

3) Diagnóstico sífilis latente precoz:

Estado de infección ocurrido durante los 1eros 12 meses de adquirida
la infección, se caracteriza por presentar test serológicos positivos
y ningún signo al examen físico. Puede ocurrir que la o el usuario no
recuerde alguna lesión previa compatible con sífilis clínica.
Manifestaciones: no presenta.

Laboratorio de apoyo:
A) Test serológicos no treponémicos reactivos (VDRL/RPR).
B) Test serológicos treponémicos reactivos (MHA-TP/FTA-Abs)

Criterios de diagnóstico: @sTUDYREDD

- Test no treponémico reactivo en ausencia de signos/síntomas.
-Se confirma diagnóstico no test treponémico reactivo más una de
estas condiciones:
A) Seroconversión o aumento del test no treponémico en más de 2
diluciones durante 12 meses.
B) Pareja con serología no treponémica reactiva sin antec. De tto
previo.
C) relato de:
- síntomas concordantes de sífilis primaria/secundaria no tratada
durante los últimos 12 meses.
-contacto sexual en los últimos 12 meses con pareja con
antecedentes documentado de sífilis primaria/secundaria o
latente precoz.
 4) Diagnóstico sífilis latente tardía: @sTUDYREDD
Estadio de la infección ocurrido después de 12 meses de adquirida la
infección, puede ocurrir que la/el usuaria no recuerde alguna lesión
previa compatible con sífilis clínica.

Esta etapa puede prolongarse por décadas.

Manifestaciones: no presenta.
Laboratorio de apoyo:
A) Test serológicos no treponémicos reactivos (VDRL/RPR)
B) Test serológicos treponémicos reactivos (MHA-TP/FTA-Abs)
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO:
- Serología no treponémica reactiva a diluciones bajas en ausencia de
signos/síntomas.
-test treponémico reactivo.
-Ausencia de signos/síntomas de compromiso del SNC.

5) Diagnóstico sífilis terciaria:

Etapa destructiva de la enfermedad, por lo general se desarrolla
muchos años después de la infección primaria en pacientes no
tratados o tratados inadecuadamente.
En paciente VIH positivos o inmunodeprimidos, puede ocurrir
precozmente.
La sifilis terciaria es diagnosticada con criterios clínicos,
epidemiologícos y de laboratorio.

En esta etapa la enfermedad no es transmisible y los test

serológicos treponémicos y no treponémicos están reactivos.
En esta etapa la presencia de Treponema en las lesiones es rara e
infrecuente y las lesiones destructivas son producto de una reacción
de hipersensibilidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
A) Sífilis cardiovascular: Compromiso grandes vasos y válvulas, aórticos
que puede complicarse en estenosis coronaria, aneurisma aórtico,
compromiso coronarias e insuficiencia válvulas aórtica.
B) Gomas sifíliticos: Lesiones granulomatosas de sífilis tardía, pueden
ser:
-cutáneas: lesiones destructivas que aparecen en cualquier área de la
piel.
-mucosas: comprometen boca, paladar, faringe, laringe y tabique nasal.
(Lesiones sacabocado).
-óseos: del periostio, huesos largos (engrosamiento), callos óseos.
LABORATORIO DE APOYO:
-Test serológicos no treponémicos reactivos (VDRL(RPR).
-Test serológicos treponémicos reactivos (MHA-TP/FTA-Abs).
-Estudio radiológico y cardiovascular.
-Biopsia de lesiones cutáneas, mucosas y otros tejidos.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO:
- Cuadro clínico compatible.
-Antecedentes de sífilis no tratada.
-Test treponémico y no treponémico reactivos.
-Radiología y estudio cardiovascular compatible.
-Biopsia confirmatoria en los casos que americen según signos
clínicos.

Obs: Es necesario hacer notar que no todos los usuarios presentan

estrictamente todas las etapas antes mencionadas de la sifilis:
- No recuerdan haber presentado chancro.
-No recuerdan lesiones secundarias de sífilis o fueron confundidas
con otros cuadros alérgicos.
-Cursando sífilis primaria presentan signos secundarios (30%), es
más frecuente en personas con VIH.
-Excepcionalmnte se presenta sífilis terciaria, sin embargo se
recomienda descartarla en pacientes inmunocomprometidos.

6) Diagnostico neurosífilis:
Se puede manifestar en cualquiera de las etapas de la sífilis, consiste en
el compromiso del SNC por treponema pallidum. Se presenta como:
-meningitis sifilítica.
-Compromiso de pares craneanos.
-sífilis meningovascular.
-parálisis general progresiva.

La neurosífili puede ser asintomática, sin manifestaciones clínicas,

pero con alteraciones en el líquido cefalorraquídeo.

Es importante examinar el LCR de todo paciente con sífilis,con signos

neurológicos.
Manifestaciones: Déficit cognitivo, déficit motor/sensorial, síntomas
oftálmicos, compromiso de pares craneanos III-IV-VII-VIII, signos
de meningitis.
@sTUDYREDD
 Laboratorio de apoyo:
A) test serológicos treponémicos y no treponémicos en sangre,
reactivos.
B) Estudio de LCR. (Proteínas totales, VDRL, Recuento celular).

Tratamiento sífilis

SEGUIMIENTO SÍFILIS:
Se utiliza siempre la misma técnica no treponémica cuantificada. A
toda persona tratada por sífilis, en cualquier etapa debe realizarse:

Seguimiento serológico con test no treponémico cuantitativo

en los meses: 1ero, 3er meses, 6to y 12vo post tto.

Paciente adecuadamente tratado:

A) Sífilis precoz: Disminución en 2 o más diluciones del test no
treponémico al mes post tto.
B) Sífilis tardía: Imposibilidad de evidenciar disminución de diluciones
del test no treponémico, se evalúa respuesta al tto según evolución
clínica.
@sTUDYREDD
 @sTUDYREDD
FRACASO EN TTO Y/O REINFECCION:
A) Sífilis precoz: Mantención o aumento de diluciones del test no
treponémico al mes del tto.
B) Sífilis tardía: Aumento de 2 o más diluciones (reinfección)

REACCIÓN JARISCH-HERXHEIMER:
Reacción febril aguda, se presenta en algunos pacientes 4-12 hrs
post adm. De 1era dosis de penicilina, resolviéndose dentro de 24
hrs y no se repite con tto posteriores.
Se puede deber a la destrucción masiva de espiroquetas (50% de
casos sifilis primaria, 90% secundaria y 25% latente precoz).
Presentan: cefalea, decaimiento, fiebre, escalosfríos y rubor
(vasodiltación periférica)
No debe confundirse con reacción adversa de penicilina

Sifilis en gestantes
Constituye una urgencia médica pues se trata de una enfermedad
infecciosa sistémica con alto riesgo de transmisión hacia el niñx en
gestación.
RIESGO DE TRANSMISIÓN DURANTE LA GESTACIÓN
A) Sifilis primaria, secundaria y latente precoz: menos 1 años, 75-90%
B) Sifilis latente tardía y terciaria: más de un año evolución. 10-35%

Si diagnostico y tto no se realiza en momentos esperados:

- aborto en 25% de casos.
-mortinato 25% de casos.
-50% restante RNV, alta probabilidad de estar infectado
Si gestante infectada es tratada oportunamente, se evita 100%
enfermedad en RN.

Diagnostico sífilis gestacional: 3 momentos en la gestación y

momento de parto
- Ingreso control prenatal.
-24 semanas gestación.
-Entre 32-34 semanas.
-al parto o Puerperio inmediato.

CASO PROBABLE:
Toda serología no treponémica reactiva en gestante,
debiendo realizaste tto inmediato si gestante presenta
pareja que posee VDRL/RPR reactivo a pesar de que ella
presente VDRL no reactivo
 Exámenes de laboratorio:
A) Test serológicos no treponémicos reactivos (VDRL o RPR).
Tratamiento sífilis de la gestante:
Toda gestante con serología reactiva a cualquier dilución debe
recibir un tto inicial (1era dosis) en el centro de salud donde se
realiza el control del embarazo.
- Penicilina Benzatina en 2.400.000 UI vía IM.

Luego debe ser derivada a UNACESS en el sistema público o con médico

dermato venereólogo en sistema privado de salud, dentro de la
semana para estudio de confirmación, etapificación, completar tto
y seguimiento de parto.

Toda gestante mayor a 24 sem. Con sospecha diagnostica de

sifilis secundaria con 1era dosis de tto administrada, debe
ser derivada dentro de 24 hrs, a urgencia del Servicio de
obstetricia y ginecología de la red pública/privada.

Alergia a penicilina:

En gestantes con alergia documentada a la penicilina y derivados, el

tto es: eritromicina según etapa de la enfermedad.
-Eritromicina: No es efectiva para prevenir sífilis congénita, por
tener un paso transplacentaria pobre e irregular.
-Ceftriaxona: No tiene evidencia para la prevención de sífilis
congénita pero si ha demostrado en algunos casos eficacia en no
gestantes.
@sTUDYREDD
Todo tto de sífilis en gestantes que se realice con medicamentos
diferentes a la penicilina se considera para efectos del RN, como
“tto inadecuado” y como caso probable o presunta sifilis
congénita.

-Debe realizarse seguimiento serológico con examen no treponémico

(VDRL/RPR) mensual hasta el parto a gestante tratada para
detectar posible reinfección.
-Debe recibir consejería de riesgo/prevención ITS.
-Una gestante adecuadamente tratada es aquella que recibe tto con
penicilina Benzatina 2.400.000 UI ultima dosis al menos 1 mes previo al
parto.

Sifilis congénita
Infección transplacentaria por Treponema Pallidum al embrión/feto,
desde una madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada.

Los RN se pueden contagiar:

- Desde una madre infectada durante todo el embarazo vía
transplacentaria (más frecuente).
-A través de canal de parto. @sTUDYREDD
Ocurre una diseminación hematógena de la infección comprometiendo
todos los sistemas y tejidos del organismo (piel, mucosas, huesos,
hígado, bazo y SNC).
Su diagnóstico es complejo por el paso de antic. IgG maternos
(treponémicos y no treponémicos) al feto, lo que dificulta la
interpretación de los resultados serológicos..

Las manifestaciones dependen de:

- Etapa evolutiva de la enfermedad en la gestante.
-EG, al momento de la infección.
-Tto efectivo en la gestante.

Severidad de la infección se relaciona con:

-Momento en que la madre adquirió sífilis y estado de la infección
materna al momento del embarazo.
-EG al momento de la infección.
-Carga de Treponema que infectan al feto.
-Oportunidad de la respuesta inmunológica de la madre.

La sífilis congénita puede prevenirse y tratarse eficazmente in

útero, siempre y cuando se haga de forma oportuna y el tto sea
adecuado, en la gestante y su pareja.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1) Aborto o mortinato: Más del 50% fetos infectados puede morir.

2) Multisistémica: Niño que nace gravemente enfermo, con retraso de

crecimiento, anemia, hepatoesplenomegalia (aumento tamaño hígado y
bazo en exploración abdominal), lesiones cutáneas, compromiso SNC.

3) Oligosintomática: En los 1eros 6 meses de vida, rinorrea

serohemática, lesiones cutáneas descamparías y alteraciones óseas,
escasa signología (diagnóstico tardío).

4) Asintomática: Forma de presentación más frecuente, 60% de RN

infectados son asintomáticos al nacer, los que desarrollarían
síntomas entre 3-8 semanas de vida si no reciben correcto tto.
@sTUDYREDD
SEROLOGIA NEONATAL:
Hasta el momento no hay disponible una prueba diagnóstica que
permita asegurar la presencia de infección en un RN. Si no existe
infección, los anticuerpos adquiridos por el RN en forma pasiva a
través de la placenta, deben disminuir a los 3 meses de edad y
desaárecer a los 6 meses.

Los exámenes treponémicos no son útiles para el diagnóstico de sífilis

congénita, sin embargo confirman el diagnostico de forma
retrospectiva cuando son positivos despues de los 12 meses de vida.

Ningún RN debe ser dado de alta sin conocer el estado serológico

para sífilis de la madre.

ALTERACIONES DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y RADIOLÓGICOS:

- VDRL reactivo en LCR.
-Hallazgos anormales en LCR según EG.
-Alteracion de la función hepatica y renal compatible con
manifestaciones clínicas.
-Alteracion del fondo del ojo compatible con la enfermedad.

@sTUDYREDD
 Existen 2 tipos de exámenes de laboratorio @sTUDYREDD
A) PRUEBAS NO TREPONEMICAS:
Se usan como técnicas de tamizaje, de diagnóstico y seguimiento. Miden
anticuerpos contra antígenos de la célula huésped que ha sido dañada
por treponema pallidum.
En esta categoría se encuentran:

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): Técnica de referencia

para tamizaje, clasificación de etapa clínica de la sífilis y control de tto.
Esta técnica corresponde a una reacción antígeno-anticuerpo de tipo
floculación. Utiliza una suspensión de antígeno que está compuesta por
cardiológica, legítima y colesterol

-Mide anticuerpos IgM-IgG en respuesta al material liso ideal liberado

de las células dañadas, así como material semejante a lipoproteína y
posiblemente cardiológica liberado desde los Treponemas. La técnica
VDRL permite el análisis cualitativo y cuantitativo de las muestras del
suero y líquido cefalorraquídeo (LCR).

RPR (RÁPIDAMENTE PLASMA REAGIN): Técnica cualitativa que se emplea

como técnica de tamizaje, cuando es cuantificada se utiliza para
tamizaje, clasificación de la etapa de sífilis y control del tto, en
adultos y niños.
Corresponde a una reacción antígeno-anticuerpo unido a
partículas de carbón, mide anticuerpos IgM e IgG, producidos en
respuesta al material liso ideal liberado desde las células dañadas
del huésped. No está validada para análisis de LCR.

B) Pruebas TREPONÉMICAS:
Detectan específicamente los anticuerpos contra treponema pallidum y
su utilidad está orientada a confirmar serológico mente el contacto de
la persona con la bacteria. No son útiles al momento de distinguir la
enfermedad actual de una antigua, por lo tanto no se utilizan para
seguimiento clínico de pacientes.

FTA Abs (fluorescent Treponemal antibody absorption): Técnica de

anticuerpos fluorescentes indirecta empleada como examen
confirmatorio de la presencia de anticuerpos específicos contra
Treponema pallidum.

MHA-Tp (Microhemagglutination asesa y for antibody to treponema

pallidum): Técnica de elección para la confirmación de sífilis en la red
asistencial, por su costo efectividad.
 TRATAMIENTO SIFILIS CONGÉNITA
La penicilina sódica es el tto de elección (50.000 UI por kilo de peso por
dosis). La frecuencia de administración debe adecuarse según avanza
la edad del RN.

La penicilina benzatina no se indica para el tto sífilis congénita dada las

dificultades y complicaciones de la administración vía IM y porque no
alcanza los niveles útiles en el LCR.

@sTUDYREDD
2) GONORREA @sTUDYREDD
Infección de transmisión sexual, que se presenta cuando se ha
adquirido la bacteria llamada Neisseria gonorrhoeae, afecta a los
hombres y mujeres.
Sin tto esta enfermedad puede ocasionar incluso esterilidad, la
gonorrea es responsable de muchos problemas ginecológicos como:
dolores bajo vientre y procesos inflamatorios pélvicos (inflamación de
trompas de falopio), si una gestante presenta gonorrea y no es
tratada puede ser transmitida durante el parto al RN.

La gonorrea es una enfermedad causada por la bacteria

Neisseria Gonorrhoeae, diplodoco gram negativo que puede
infectar primariamente diferentes tipos de mucosa de
preferencia la uretra (en el hombre, uretritis) y cuello uterino
(en la mujer, cervicitis), otras ubicaciones son: rectal,
conjuntivas y faríngea.

Manifestaciones clínicas:
-Secreción uretra purulenta o muco purulenta en el hombre y cervical
en la mujer.
-Tiene un período de incubación de 3-5 días (1-20 dias el rango), existen
portadores asintomáticos de Neisseria gonorrhoeae a nivel anal,
vaginal y faríngeo. El periodo de transmisibilidad puede durar meses a
años, especialmente en casos asintomáticos. El tto adecuado
interrumpe la transmisibilidad en horas.
HOMBRES:
Descarga uretra purulenta abundante con disuria, y aumento de la
frecuencia miccional (uretritis gonocócica) la secreción es
mucosidad o muco purulenta escasa, solo eritema en el meate
principalmente cuando existe automedicación ATB.
La infección puede ser autolimitada o pasar a estado de portador
asintomático con la presencia de gonococos limitada a la uretra
anterior.
MUJERES:
La infección en muchos casos es asintomática
(20-50%), se puede presentar con disuria y descarga
vaginal que el examen con espéculo se ve proveniente
del cuello uterino (cervicitis gonocócica).
Los síntomas se presentan en la etapa avanzada de
la enf, con dolor al orinar, dolor en menstruaciones
y dolor agudo bajo vientre. @sTUDYREDD
Cervicitis mucopurulenta (MPC): Inflamación del cuello uterino (abertura
al útero o matriz) caracterizada por una secreción amarillenta o
blancuzca, las secreciones mucopurelentas son parte de la mucosidad y
parte de la inflamación de células blancas sanguínea (pus).
Hasta un 20% de los casos puede haber invasión uterin en los 1eros meses
post infección, con síntomas de endometrio ITS, salpingitis o perito iris
pélvica.

OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS (HOMBRES Y MUJERES)

1. PROCTITIS: Generalmente asintomática en ambos sexos, pero puede
aparecer descarga rectal, ardor rectal, sensación de humedad
persistente o irritación perianal persistente, la anoscopía muestra
eritema, sangrado puntiforme y exudación purulenta.

2. FARINGITIS GONOCÓCIA: Se puede presentar con odio fatiga (dolor que

se experimenta al tragar alimentos sólidos y líquidos), y al examen se
encuentra exudado muco purulento escaso, eritema y adenopatías.

3. CONJUNTIVITIS GONOCÓCICA: En adultos se presenta generalmente

unilateral, con edema de los párpados, que sois (inflamación de las mb. De
la superficie del ojo debido a la acumulación de líquido) y secreción
purulenta abundante.
El periodo de incubación es corto (1 a 4 días) y sin tto conduce a una
ceguera secundaria por ulceración corneal.

La oftalmia gonocócica neonatal (neonatorum) es la complicación más

importante de la gonorrea en el embarazo. Sin la realización de medidas
profilácticas tiene una transmisibilidad 30-50% hacia los RN de madres
con gonorrea en el momento del parto (vaginal), se presenta de 1-13 días
después del parto, casi siempre es bilateral caracterizado por: edema,
hiperemia y secreción conjuntiva purulenta.
Sin tto evoluciona a edema, opacidad y úlcera corneal, durante la 2da o
3era semana, con un alto riesgo de ceguera, un tto oportuno produce
una mejoría en las 1eras 24 hrs.

La profilaxis de oftalmía gonocócica del RN se realiza post parto a todo

RN, con solución oftálmica: cloranfenicol 0.5% o ungüento de eritromicina
al 0.5% en c/ojo por 1 vez.
@sTUDYREDD
COMPLICACIONES: @sTUDYREDD
La infección gonocócica produce supuración aguda de la mucosa que
puede llegar a invasión tisular, inflamación crónica y fibrosis, en estos
casos se desarrollan complicaciones locales, manifestándose según el
sexo del paciente.
Hombres: Epididimitis, orquitis, estenosis uretra y prostatitis
aguda/crónica.

Mujeres: Enf. Inflamatoria pélvica (puede quedar como secuela de

infertilidad), absceso de glándulas de bartholino, perihepatitis
gonocócica (síndrome fitz Hugo curtís).

COMPLICACIONES SISTÉMICAS: Infección gonocócica diseminada, artritis

gonocócica (rodillas, tobillos y muñecas), que puede estar asociada a
erupción cutánea hemorrágica o necrótica (similar a meningococcemia),
fiebre y tenosinovitis, endocarditis y meningitis.

DIAGNÓSTICO
A) HOMBRES:
- Tinción de gram: La presencia de diplodocos gram (-) intracelulares en
secreción uretra o conjuntival es evidencia suficiente de infección
gonocócica (sensibilidad 90%, especificidad 99%).
El hallazgo de diplodocos gram (-) extra celulares hace sospechar la
presencia de infección gonocócica, estos casos requieren confirmación
con cultivo medio selectivo.
B) MUJERES:
-Tinción de gram: siendo una técnica poco sensible para el diagnóstico se
requiere un cultivo de secreción endocervical en medio selectivo.
-Cultivo: Esta técnica si bien es de menor rendimiento por su menor
sensibilidad, es el gold estándar para diagnóstico clínico y vigilancia de
resistencia antimicrobiana.

El estudio de secreción rectal en hombres y mujeres requiere

siempre confirmación con cultivo en medio selectivo

Otros exámenes para detección de personas asintomáticas:

-TAAN: En distintas muestras biológicas (dependiendo de la sospecha
diagnóstica: orina, secreción uretra o cervical), de alta sensibilidad y
especificidad.
CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO
A) hombres:
-Secreción uretra purulenta.
-Tinción de gram: diplodocos gram (-) intracelulares.

B) Mujeres:
-Secreción cervical purulenta.
-examen de laboratorio compatible.
-contacto sexual con caso confirmado.

C) AMBOS SEXOS:
-secreción rectal mucosa/purulenta.
-examen de laboratorio compatible.

TRATAMIENTO
La sensibilidad de las cepas gonocócica a diferentes ATB es materia de
permanente revisión, por lo que todo es pequeña de tto requiere
actualización según información nacional.
En chile el ISP es el laboratorio nacional y de referencia para Neisseria
gonorrhoeae y le corresponde según lo establece el reglamento de
notificación de enf. Transmisibles el confirmar y vigilar la susceptibilidad
microbio a de los aislamientos realizados por los laboratorios clínicos
públicos y privados del país.

Todo laboratorio que obtenga cultivo de gonococo positivo debe

enviar la cepa correspondiente al ISP para efectos de vigilancia.

@sTUDYREDD
FACTORES DE RIESGO:
-Mujeres sexualmente activas menores de 25 años y sin protección.
-Hombres que tienen sexo con hombres y sin protección.
-Tener una pareja sexual que tiene otras parejas.
-Tener más de una pareja sexual.
-Haber tenido gonorrea u otra ITS.

COMPLICACIONES La gonorrea no tratada puede producir:

1. Infertilidad en mujeres: La gonorrea puede propagarse al útero y a
las trompas uterinas, y así producir una EIP (enf. Inflamatoria
pélvica), esta puede causar cicatrización de las trompas, mayor
riesgo de complicaciones en el embarazo e infertilidad. La EIP requiere
tto inmediato.

2. Infertilidad en hombres: La gonorrea puede causar inflamación

(epididimitis) de un pequeño tubo enrollado en la parte posterior de
los testículos donde se encuentran los conductos espermáticos
(epidídimo) provocando su inflamación, si no se trata puede producir
infertilidad.

3. Infección que se propaga a las articulaciones y otras áreas: La

bacteria que causa la gonorrea puede propagarse a través del
torrente sanguíneo e infectar otras partes como las articulaciones,
puede producir fiebre, sarpullido, llagas en la piel, dolor articular,
hinchazón y rigidez.

4. Mayor riesgo de contraer VIH/SIDA: Padecer gonorrea hace más

susceptible a la infección de VIH, y pueden transmitir ambas
enfermedades más fácilmente.
@sTUDYREDD
SEGUIMIENTO: Se debe citar a los 7 días para repetición del examen de
laboratorio y confirmar la curación de la infección. La persona con
gonorrea debe recibir la consejería para la gestión de riesgo y
prevención ITS, así como educación e información sobre el uso
consistente de preservativo en toda relación sexual.

Los contactos sexuales declarados de pacientes con gonorrea deben

ser citados a control, evaluados y tratados siempre, junto a su pareja.

Evaluación de respuesta post tto: Cultivos y exámenes negativos post

tto.

3) CHLAMYDIA TRACHOMATIS/ URETRITIS CERVICITIS NO GONOCÓCICA

La uretritis no gonocócica (UNG) es un síndrome clínico causado por
diversos agentes patógenos, siendo la principal etiología la Chlamydia
TRACHOMATIS, seguida por Ureaplasma SPP y Mycoplasma genitalium.

Aunque en muchos casos pudiese existir coninfecciones, se recomienda

un estudio específico de Chlamydia Trachomatis. En muchos casos no es
posible demostrar la presencia de microorganismos a pesar de realizar
un estudio específico, sin embargo igual responden a tto ATB.
AGENTES ETIOLÓGICOS UNG:
-Chlamydia trachomatis (más frecuente).
-Ureaplasma spp.
-Mycoplasma genitalium
-Trichomonas vaginalis.
-Virus herpes simplex.

Manifestaciones clínicas:
Los hallazgos clínicos de UNG son similares a los de la gonorrea aguda
pero de menor intensidad, se presenta con secreción uretra escasa,
mucosa y de aspecto claro, puede haber disuria. El periodo de
incubación es de 7-21 días.
La cervicitis se manifiesta con descarga cervical de aspecto
mucopurulento. El cervix puede estar fiable y sangrar con facilidad.
La infección por C.trachomatis cursa de forma asintomática en 20-50%
de hombres y 60-75% en mujeres, pudiendo existir una asociación con
gonorrea hasta en un 40% de los casos, se debe tener presente cuando
se realiza el tto.
@sTUDYREDD
A) HOMBRES:
-Epididimitis.
-Proctitis.
-Artritis o tenosinovitis reactiva.
-Sd. De reiter (uretritis, artritis y dermatitis).

B) MUJERES:
- Cervicitis.
-Salpingitis.
-EIP.
-eMBarazos ectópicos.
-Infertilidad.

La Chlamydia Trachomatis puede producir conjuntivitis en adultos, y

conjuntivitis y neumonía en RN.

Algunos tipos de chlamydia pueden ocasionar una enfermedad llamada:

Linfofranuloma venéreo que se caracteriza por la inflamación de los
ganglios en la zona inguinal (adenopatía), fiebre, compromiso del estado
general y dolores corporales.

DIAGNOSTICO.
Laboratorio de apoyo para uretritis y cervicitis no gonocócicas:
-Tinción de gram: Leucocitos pilomorfo nucleares mayor 5 PMN x campo.
-Ausencia de diplodocos gram (-).
-Cultivo de secreción (-) negativo para Neisseria Gonorrhoeae.
-Estudios de diagnóstico etiológico para C. Trachomatis.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO:
A) Hombres:
- Secreción uretra mucosa.
-Tinción de gram compatible.
-Recurrencia de flujo uretra post tto gonorrea.

B) MUJERES:
- Secreción cervical mucosa o muco purulenta.
-Sangrado Inter menstrúan o postcoital.
-Dolor abdominal bajo y disuria.
-Dolor anexial al tacto vaginal.

CASO CONFIRMADO: Secreción uretral o cervical con gram compatible.

Cultivo de Thayer Martín (-) y/o test para C. Trachomatis (+)

@sTUDYREDD
 SEGUIMIENTO:
Control a los 7 días con resultado de cultivo inicial y toma de cultivo de
control. La gestante debe recibir consejería para la gestión y
prevención de ITS, así como educación e información sobre el uso de
preservativo.
En adolescentes no se recomienda hacer control post tto para C.
Trachomatis, se recomienda control 3-4 meses después de posible
reinfección.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN NIÑXS.

25-75% de RN hijos de madres con infección activa por C. Trachomatis
pueden adquirir la infección, en mayores a 3 años la infección se
adquiere por contacto de mucosas con secreciones corporales
infectadas, contacto más probable de naturaleza sexual por lo que se
puede investigar violencia sexual.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS TRANSMISIÓN VERTICAL.

-RN bajo peso.
-Infección perinatal: 50-75% en partos eutócicos, puede persistir por 36
meses.
-Conjuntivitis: 25-50%, síntomática 5-6 semanas, secreción acuosa a
mucopurulenta, hiperemia, edema conjuntival y de párpados, sin tto puede
evolucionar incluso a ceguera.
-Neumonía: 3-20% de RN de madre infectada, sintomática 3-19 semanas,
rinorrea, taquipnea, tos irritativa, SDR, apnea.
-Faringitis.
-Colonización asintomática vaginal/rectal: menos frecuente.
@sTUDYREDD
 Manifestaciones clínicas transmición sexual
NIÑXS: Asintomáticos en la mayoría de los casos, se puede manifestar
como vulvovaginitis o genitorragia, uretritis con descarga, disuria y
prurito en varones prepúberes.

SEGUIMIENTO:
-Control en 2-4 semanas de indicado el tto para seguimiento, repetir
examenes a los 3 meses.

4) CONDI!MA ACUMULADO (VERRUGAS GENITALES)

Infección de transmisión sexual altamente contagiosa, causada por el
Virus del papiloma humano (VPH), virus con un marcado tropismo por
células epiteliales.
El VPH infecta el epitelio basal a través de micro traumas de la piel/
mucosa ano-genital y mucosa oral. Existe una gran cantidad de
genotipos del VPH, se han identificado más de 180 diferentes. Los más
importantes son aquellos identificados como: 16 y 18, debido a su
reconocido potencial oncogénico y asociado a diversos grados de
displásica de los epitelios anal y genital como carcinoma in situ de
células escamosas y cánceres genitales (CaCU), cancer vulvar, de pena y
anal.

Mientras que los genotipos 6 y 11 poseen un bajo riesgo oncogénico y

son los responsables de las verrugas anogenitales tanto en mujeres
como hombres. Más de 30 genotipos de VPH pueden infectar la región
genital y anal, las pruebas para detección de los tipos de VPH están
disponibles pero solo están indicadas para mujeres quienes son
sometidas a tamizaje de cáncer cervical uterino.
@sTUDYREDD
La infección por VPH es altamente prevalente, más del 50% de las
personas sexualmente activas se infectan por lo menos una vez en su
vida. La persistencia de la infección por VPH de alto riesgo crea un
ambiente adecuado para el desarrollo de Cáncer, la co infección de alto y
bajo riesgo oncogénico también es posible, infecciones múltiples
incrementa el riesgo de persistencia de la infección y anomalías.

Como se transmite
El VPH infecta el epitelio basal a través de micro traumas de la piel,
mucosa anO genital y mucosa oral.
La transmisión por VPH ocurre cuando hay una disrupción del epitelio
superficial y requiere contacto estrecho con la piel o mucosa
infectada. El ciclo de vida del VPH se inicia con la infección de las células de
la capa basal del epitelio y progresa con la diferenciación de las células
epiteliales lo cual produce la presencia de visiones completos en la capa
superficial.

El mayor riesgo de transmisión ocurre cuando hay presencia de

verrugas genitales, lo cual refleja que esta es una infección productiva,
las verrugas son altamente infecciosas porque su carga viral es alta.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
-En la mayoría de los casos es asintomática y el sistema inmune se
encarga de mantener el VPH in detectable (2 años).
-Pápulas rosadas o rojas (tamaño cabeza de un alfiler) que crecen con
proliferaciones filiformes, aspecto de coliflor. La ubicación varía
según el sitio de inoculación, por un periodo de incubación de 1-6 meses.
-Se desarrollan en superficies húmedas: prepucio, meato urinario,
uretra, paredes vaginales, cervix y región perianal, mucosa bucal.
-Raramente dolorosas, friables pero lo habitual asintomático.

FACTORES DE RIESGO:
-Número de parejas sexuales.
-Edad: las verrugas comunes ocurren en niños, las genitales ocurren en
adolescentes y jóvenes.
-Sistema inmunitario debilitados. (Con otras ITS)
@sTUDYREDD
-Piel dañada.
-Contacto personal.
 Diagnostico:
Es logrado principalmente por la inspección visualmente una biopsia es
necesaria solo en los siguientes casos: Paciente inmunocomprometido,
diagnostico incierto, crecimiento repentino de lesión, Induradas,
ulceradas o sangrantes.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO:
-Clínico: Lesiones papilomatosas, de superficie con aspecto de coliflor.
-Biopsia: Se justifica en casos de: Diagnostico dudoso, lesiones que no
responden a terapia o se agravan durante terapia y verrugas que son
pigmentadas duras o ulceradas.
Las verrugas genitales son transmitidas a través del contacto genital,
usualmente durante el coito genital y/o anal, pero también puede ser
transmitido a través del sexo oral.
Una complicación adicional a esta infección es el largo período de
incubación desde que ocurre la infección hasta que aparecen los
síntomas, lo cual puede estar en el rango de 2 a 8 semanas.
Puede haber dispareunia y miedo de transmitir la enfermedad a la
pareja, así como también miedo de la posibilidad de que la infección por
VPH progrese a cáncer.

TRATAMIENTO.
Su objetivo principal es la erradicación de las lesiones con el fin de
aminorar los síntomas.
Pueden quejarse de ardor, prurito o sufrir sobre-infección de la lesión,
pero la presencia de lesiones anormales solas aporta suficiente
evidencia para iniciar el tto.
El porcentaje de regresión es relativamente alto y que alcanza hasta un
30% y aun sin tto las lesiones pueden resolverse espontáneamente.

La remoción de las verrugas no está diseñada para eliminar la infección

por VPH, debido al hecho de que pacientes están aprendiendo c/día sobre
la infección de VPH, gracias a las herramientas digitales es importante
recalcar esto. Las verrugas no tratadas pueden desaparecer
espontáneamente, permanecer un tiempo o aumentar de número y
tamaño.

Los tratamientos pueden clasificarse en:

1) Autoaplicado por el/la paciente.
2) Aplicados por profesional de salud.

@sTUDYREDD
 TRATAMIENTO VERRUGAS EXTERNAS: PENEANAS, VAGINALES O PERIANALES
1) aUTOaplicadas por el/la usuarix: Podofilotoxina al 0.5%, imiquimod
crema al 5%.
2) Aplicadas por profesional: Crioterapia con nitrógeno líquido,
podofilino al 10-30% en solución alcohólica, ácido tricloroacético al
80-90%, escisión qx.

TRATAMIENTOS VERRUGAS: MEATO URINARIO (SOLO PROFESIONAL)

Crioterapia con nitrógeno líquido, podofilino al 10-30% en solución
alcohólica.
El principal objetivo del tto es eliminar los síntomas incluyendo la
preocupación por el aspecto cosmético y remover verrugas. El tto
puede reducir la carga viral e inducir periodos libres de verrugas. La
terapia reduce pero no elimina la inefectividad y por ende la posibilidad
de contagio. Existe una elevada tasa de recurrencia debido a que las
terapias no erradican el reservorio de ADN de VPH presente en el tejido
adyacente a la verruga.

SEGUIMIENTO
A todo paciente tratado con resolución clínica de las lesiones, se le debe
enseñar como hacerse un auto examen, citar para control de alta en 3
meses y consulta según recidiva.
Las mujeres deben permanecer con control con PAP anual, si se detecta
alguna alteración debe ser referida para una evaluación ginecológica.
Se recomienda efectuar biopsia a todas las personas con verrugas ano
genitales persistentes, atípicas o pigmentadas. La persona con
condilomas debe recibir consejería para la gestión de riesgo y
prevención de ITS, así como educación integral sexual.

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TTO:

La desaparición del verrugas no garantiza la erradicación del virus, se
necesita una educación integral con respecto al uso de preservativo, es
necesario el examen en parejas sexuales para un manejo adecuado de
condilomas y descartar la presencia de condilomas, otras ITS y realizar
educación.
@sTUDYREDD
CONDI!MAS Y EMBARAZO
La presencia de condilomas durante el embrazo es una situación que
expone al feto a la infección de VPH, aunque la transmisión vertical o
perinatal es baja, puede explicar la presencia de condilomas durante el
periodo neonatal y hasta los 1eros 2 años de vida debido al prolongado
tiempo de incubación y latencia del VPH. La infección perinatal puede
producirse por dos mecanismos:

A) Vía ascendente: Ocurre durante la gstación por infección

transmembrana al liquido amniótico o por transmición
transplacentaria (vía hematógena).

B) Vía descendente: A través de la exposición directa al virus presente en

el canal de parto, la papilomatosis laríngea se presenta en 7 de 1000 RN
de madres con condilomas vaginales, los genotipos más identificados
son: 6 y 11. Y en ocasiones 16 y 18.
El tto debe completarse antes del parto para disminuir la posibilidad de
transmisión al RN. Si al término del embarazo la condilomatosis persiste
en el cérvix o vagina la mujer debe ser derivada a ARO.

TRATAMIENTO
No deben usarse: imiquimod, podofilino ni podofilotoxina en el embarazo,
el tto recomendado es con ácido tricloroacético al 80-90% o nitrógeno
líquido.

La cesárea en embarazadas con condilomatosis se reserva solo en

casos que las lesiones se encuentran en cervix o vagina en el momento
del parto. Siempre debe informarse a la gestante con eventualidad de la
transmisión de VPH al RN para que señale oportunamente al equipo de
atención pediátrico el antecedente.
De la misma forma se le debe indicar relevancia al seguimiento, al año de
vida para evaluar condilomatosis.

Recordar la importancia de la vacunación contra VPH a NIÑXS entre

9-13 años en esquema de 2 dosis entre 0-12 meses

@sTUDYREDD
 5) HERPES GENITAL
El virus herpes simple (VHS) Causa un cuadro infeccioso recurrente en
el ser humano y comprende dos tipos virales:
A) VHS-1: Tiende a causar más frecuente afecciones bucofaríngeas
(herpes labial).
B) VHS-2: Se encuentra m{as frecuente en afecciones genitales
(herpes genital)

SÍNTOMAS
Se manifiesta a través de ampollas pequeñas, dolorosas en los genitales
que desaparecen luego de unos días. También puede presentarse con
fiebre, enrojecimiento de la piel, dolor al orinar, dolor al tener relaciones
sexuales, heridas genitales (como quemaduras).
Estos sintomas aparecen bruscamente y desaparecen luego de unos
días, estos brotes pueden repetirse en periodos variables.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La infección primaria por VHS suele ser asintomática seguido por
períodos de latencia y posteriores reactivaciones (recurrencias) con
frecuencia e intensidad variable.

Primoinfección: El herpes genital se transmite por contacto directo de

piel y mucosas (genital, orogenital, oroanal). El virus penetra a través de
microabrasiones o soluciones de continuidad de la piel o mucosas, su
periodo de incubación es de 2-20 días, con un promedio de 7.

En casos sintomáticos, el cuadro se inicia con prurito y ardor, asociado

a una placa eritematosa localizada, posteriormente aparecen vesículas
en número variable de 1-3 mm de diámetro. Puede presentarse: fiebre,
decaimiento, linfadenopatia regional y disuria. Las vesículas generalmente
múltiples se ubican en:
- glande, prepucio o cuerpo del pene.
-vulva o cervix.

La ruptura de las vesículas provoca la formación de erosiones

superficiales dolorosas, las lesiones se resuelven de 10-14 días, en ambos
sexos puede haber lesiones en el ano y zona perianal. La excreción viral
puede persistir por 3 semanas.
@sTUDYREDD
Recurrencias: Se presentan en más de un 80% de las pacientes, tienen
una evolución clínica más atenuada y un período de excreción viral más
corto. Algunas recurrencias pueden ser asintomáticas pero con
eliminación de partículas virales que pueden transmitir la enfermedad.

Las recurrencia puede desencadenarse por: estrés físico y emocional,

alteraciones del ciclo del sueño-vigilia, relaciones sexuales, inicio del
ciclo menstrual y fiebre mantenida.

HERPES GENITAL RECIDIVANTE

Se refiere a la ocurrencia de más de 6 episodios de herpes genital al año,
en estos casos está indicada la terapia de supresión, aunque esta no
previene las recurrencias una vez que ha finalizado pero si disminuye su
frecuencia.

C/cepa tiene un área en la que prefiere vivir, sin embargo ambos

tipos de virus pueden infectar cualquiera de las 2 áreas (bucal u
genital), por ej: se puede contraer VHS-1 en los genitales si alguien
con úlcera bucal realiza sexo oral o también puede contraer VHS-2
en la boca si practica sexo oral a alguien con VHS-2 en área genital

COMO SE CONTRAE EL HERPES

El herpes se contagia fácilmente por el contacto piel a piel con alguien
que posee el virus, se contagia cuando los genitales o boca entra en
contacto con los genitales o boca de otra persona normalmente en
sexo: oral, anal o vaginal.

El herpes se transmite aun cuando el pene o lengua no penetran

completamente en la vagina, el ano o boca. No es necesario eyacular
para transmitir el herpes. Basta con que haya un rápido contacto piel a
piel, y también se puede contagiar por besar a alguien que tiene herpes
oral.

No es necesario tener relaciones sexuales para contraer herpes, en

ocasiones el herpes puede transmitirse por vía no sexual como cuando
un padre con herpes le da un beso en los labios a su hijx. La madre puede
transmitirle el herpes genital durante el parto vaginal.

El herpes es más contagioso cuando hay llagas abiertas y húmedas, pues

la secreción de las ampollas propaga fácilmente el virus. Pero el herpes
también puede propagarse y pasar a otras personas cuando no hay
llagas y la piel se ve normal. @sTUDYREDD
El herpes puede vivir en el organismo durante años sin provocar
síntomas, por lo que es muy difícil saber con certeza cuando y como
contagiarse (infección silenciosa).
DIAGNOSTICO
Cuadro clínico concordante y exámenes de laboratorio de apoyo al
diagnóstico.

LABORATORIO DE APOYO DIAGNÓSTICO

A) test de tzanck: Examen de citodiagnóstico donde se identifica el
efecto citopatogénico del virus, visualizándose células gigantes
multinucleadas, típicas en el Líquido de las vesículas y úlceras de lesiones
herpéticas tiene baja especificidad.

B) Serología: Anticuerpos IgG e IgM se evidencian en el suero 4-7 días

post infección y alcanzan un máximo en 2-4 semanas, las igGH persisten
durante toda la vida por lo que resultan útiles solo cuando se tiene
antecedente evidenciado de seronegatividad o se registra aumento de
títulos en 2 muestras con 15 días de diferencia.

C) PCR: En muestra de lesiones activas.

D) Cultivoviral: Método gold stándar, de referencia para el diagnóstico

de certeza, sus inconvenientes son el costo y la demora de la obtención
de los resultados.

TRATAMIENTO
Herpes genital primoinfección: Se debe utilizar tto farmacológico por
VO, el tto tópico no ha mostrado buena efectividad, debe ser indicado
precozmente para reducir la formación de nuevas vesícula, la duración
del dolor, el tiempo de cicatrización y excreción viral, pero no previene
recurrencias.

@sTUDYREDD
Herpes genital recidivante: Está indicada la terapia de supresión, si es
que se producen más de 6 brotes en el año, ya que disminuye la frecuencia
de recidivas, en caso de recurrencias durante esta terapia debe
suspenderse esta y tratar como un cuadro agudo luego reiniciar la
terapia de supresión.

SEGUIMIENTO
Debe ser seguido hasta la remisión de los síntomas, todo usuario
diagnosticado con herpes genital debe recibir una consejería para la
gestión de riesgo y prevención de ITS, educación e información que evite
contacto sexual durante la fase aguda del cuadro y sobre el uso
consistente de preservativo en toda relación sexual posterior.

HERPES GENITAL EN EMBARAZADAS

No difiere de las manifestaciones del herpes en el adulto, pero adquiere
relevancia por el hecho que puede producir secuelas severas o muerte
en el RN.
El herpes neonatal tiene una mortalidad del 50%, la transmisión del VHS de
la madre al feto está relacionada con la EG y la presentación de la
infección materna. El riesgo de transmisión al RN de una madre
infectada es alta, si la primoinfección ocurre en las 6 semanas previa al
parto (30-50%). El riesgo de transmisión en mujeres con antecedentes de
herpes recurrente o que adquieren VHS genital durante la 1era mitad es
bajo.
Tratamiento
El aciclovir o valaciclovir puede ser indicado durante todo el embarazo. Se
debe realizar tto siempre en cuadros de primoinfeción y recurrencias, en
gestantes que han presentado cuadro de herpes genital durante el
embarazo o que refieren cuadros de herpes recurrentes (pre
gestacional) se indica el uso de: terapias profilácticas en dosis de 400 mg
c/12 horas desde las 36 semanas hasta el momento del parto (VO).
Se recomienda indicar parto por vía alta en mujeres con antecedente de
herpes genitales recurrentes durante el 3er trimestre de gestación si
no han recibido profilaxis completa. @sTUDYREDD
 HERPES NEONATAL
La infección neonatal por VHS se caracteriza por lesiones muco
cutáneas y enfermedad visceral cuya complicación más grave es la
encefalitis.
El mayor riesgo de infección neonatal se asocia con primoinfección de
la madre en las últimas semanas de embarazo.

La infección neonatal se ha asociado con:

-infección primaria materna presente en el parto.
-presencia de lesiones herpéticas genitales ulceradas.
-RPM de más de 6 horas en la mujer con anteced. De herpes en la gestación.
-La transmisión suele ser intraparto (90-95%) tanto vía ascendente o
durante el parto.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los signos están presentes al momento de nacer o en las 1eras 48 hrs de
vida, se manifiesta con lesiones vesiculares de la piel, coriorretinitis,
microcefalia, hídrica encefálica, hepatoesplecnomegalia, etc.
La infección perinatal es la más frecuente y se manifiesta entre los 7-20
días la cual puede presentarse como un cuadro séptico.

3 formas clínicas de presentación

A) Infección diseminada (30-50%)

B) Encefalitis (35%).

C) Localizada en la piel, ojos y faringe (35%): No se asocia a la mortalidad a

diferencia de las otras.

D) Lesiones vesiculares (50-80%)

DIAGNOSTICO NEONATAL
-Cultivo vital de lesiones, conjuntiva y secreción faríngea.
-PCR de lesiones y LCR.

TRATAMIENTO @sTUDYREDD
6) vIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
El vIH o virus de inmunodeficiencia humana, es un virus que se
transmite entre las personas a través de: contacto sexual,
sanguíneo y vertical (gestación), que afecta el desempeño del sistema
inmunológico del ser humano.

Es una infección que se caracteriza clínicamente por ser

asintomática durante un período variable de tiempo, debido a la
ruptura de equilibrio entre la réplicación viral y la respuesta inmune, el
organismo desarrolla diversas infecciones, clásicas y oportunistas,
así conformando el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
que es el estado avanzado de la enfermedad.
La infección de VIH se clasifica en etapas, utilizando como criterios la
aparición de enfermedades oportunistas y el recuento de linfocitos
cd4 en sangre periférica. Por otra parte cabe destacar que el VIH no
puede vivir mucho tiempo fuera del cuerpo humano

TRANSMISIÓN DEL VIRUS:

1. Presencia del virus.
2. Fluido con capacidad de transmisión. (Ciertos líquidos corporales:
sangre, semen, líquido preseminal, secreciones rectales, secreciones
vaginales y leche materna de una persona infectada por VIH).
3. Puerta de entrada: Para que se produzca una infección el virus tiene
que entrar en el organismo, pasar al torrente sanguíneo y la manera
que tiene el virus de entrar en el organismo son las heridas y mucosas.

COMO SE TRANSMITE
El VIH no se transmite por el contacto con la saliva, lágrimas, sudor,
heces y orina. Tampoco por utilizar el mismo lavabo y compartir
utensilios domésticos como toallas, sábanas, platos y cubiertos. Ni
acudir a piscinas y gimnasios.
Tampoco animales pueden transmitir el VIH, ya qué tal y como indica su
nombre es exclusivo de los seres humanos. No se transmite por abrazar,
besar o dar la mano a una persona con VIH.
DETECCIÓN VIH
Puede detectarse mediante el análisis de una muestra de sangre o saliva.
La prueba de detección se realiza mediante el test de E.L.I.S.A, método que
detecta los anticuerpos producidos por el organismo como reacción a
la presencia del virus.
@sTUDYREDD
ELISA es el acrónimo en inglés para enzimoinmunoanálisis de adsorción,
Se trata de un examen de laboratorio comúnmente usado para
detectar anticuerpos en la sangre. Un anticuerpo es una proteína que
el sistema inmunitario del cuerpo produce cuando detecta substancias
dañinas, llamadas antígenos.
Un resultado negativo nos indica que la persona no tiene VIH.
Un resultado positivo no es suficiente para determinar que la persona
tiene VIH, hay que hacer una prueba más específica para eliminar
cualquier posibilidad de error. Esta prueba se llama Western Biot y un
resultado positivo caras esta prueba (que se realiza sobre la misma
muestra de sangre) nos indica que la persona tiene VIH, un resultado
negativo nos indica que no tiene.

El auto test de VIH. Es un aparato de medición para la detección del VIH,

esta prueba se realiza en tan solo 5 minutos y los resultados los
muestra el aparato en 15 minutos.
Se puede realizar en la intimidad del hogar sin requerir ninguna
instrumentación específica que no esté disponible en la caja. Es un
análisis de sangre que se basa en la inmunocromatografía, puede
señalar la presencia de anticuerpos anti VIH-1/anti VIH-2 a partir de una
gota de sangre extraída de la yema del dedo.

¿Cuanto tiempo hay que esperar para realizar la prueba de VIH

despues de haber tenido una práctica de riesgo?

Para tener la seguridad de que el resultado de la prueba es definitivo,

se recomiendan haber pasado 3 meses desde la última práctica de
riesgo, Es lo que se conoce como período de ventana.
Este período se reduce hasta los 45 días cuando se trata de la prueba
de ELISA de 4ta generación, en el test de VIH rápido se reduce el
periodo de ventana a 20 días desde la exposición del virus.

EL VIH NO SE CONTAGIA, SE TRANSMITE, y es necesario que entre en

contacto
-Un fluido infectante: sangre, semen, secreciones vaginales o leche
materna.
-vía de entrada:
A) MUCOSA: interior de la boca, vagina pene y recto.
B) HERIDAS SANGRANTES Y ABIERTAS: No rasguños, cicatrizadas o con
costra.
@sTUDYREDD
Tener el VIH no es tener SIDA.
-VIH: es el virus que causa la infección y afecta el sistema inmunológico,
sistema de defensa que protege al cuerpo.
-SIDA: Es la etapa avanzada de la infección por VIH si no está en tto, en
esta etapa el sistema de defensa esta deteriorado y no puede hacer
frente a enfermedades.

SINTOMAS
Los sintomas y signos iniciales son inespecíficos y comunes a otras
patologías, no define el diagnóstico como infección a VIH. Generalmente
los 1eros sintomas aparecen como gripe (fiebre, dolores corporales y
malestar general) en algunos casos se acompaña de signos como
manchas rojas (exantema) y aumento del tamaño de los ganglios en
diferentes partes del cuerpo (linfoadenopatía).

El tiempo entre la adquisición del virus y la aparición de los 1eros signos

y síntomas descritos es de 5-30 días, con un promedio de 7-14 días.
Si la persona ha estado expuesta al riesgo de adquirir el VIH y presenta
estos signos y síntomas puede hacerse el examen de detección de VIH
considerando un período de ventana.

La infección de VIH se asocia en todas sus etapas a una intensa

reaplicación viral principalmente en los linf. CD4, los mecanismos
inmunológicos permiten neutralizar la multiplicación del virus y
regenerar las células inmunes que se destruyen aceleradamente,
logrando un equilibrio entre la cantidad de virus circulantes (carga
viral) y el sistema inmunológico medido como recuento de linfocitos CD4.

La persona que vive con VIH se mantiene asintomática (etapa A), sin
embargo despues de un periodo variable se rompe el equilibrio y la carga
viral empieza a aumentar, los CD4 disminuyen progresivamente. Este
desequilibrio inmunológico permite la aparición de diversas infecciones
y tumores (etapa B y C), la etapa C define desde el pto de vista clínico el
diagnóstico de SIDA.
El periodo que va desde el inicio de la infección hasta la aparición de los
1eros síntomas y enfermedades marcadoras de SIDA u oportunistas se
denomina período de incubación. En esa fase, el seguimiento es
importante ya que las personas no han desarrollado la enfermedad
(SIDA) y también pueden transmitir el virus. En esta fase es fundamental
la implementación de medidas de prevención.
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No todos los pacientes infectados con el VIH tienen SIDA, el criterio
para diagnosticar el SIDA puede variar, pero el diagnóstico requiere:

-Un recuento absoluto de las células T CD4 menor a 200 por milímetro
cúbico.
-La presencia de alguna de las infecciones oportunistas típicas,
causadas por agentes incapaces de producir enfermedad en
personas sanas.

Una persona infectada por VIH es denominada seropositiva (VIH

positiva) y a los no infectados se les llama seronegativos (VIH
negativos).
La infección primaria por VIH se llama seroconversión, y puede ser
acompañada por una serie de sintomas inespecíficos parecidos a una
gripe, en esta etapa el infectado es más transmisor que en cualquier
otra parte de la enfermedad ya que la cantidad de virus en su
organismo es la más alta que alcanzará, ya que todavía no se
desarrolla por completo la respuesta inmunológica del huésped, no
todos los recién infectados

Durante la etapa asintomática c/día se producen millones de virus VIH,

lo cual se acompaña a una disminución de las células T CD4+, el virus no
solo se encuentra en la sangre, si no en todo el cuerpo, ganglios,
cerebro y secreciones genitales.
Algunos pacientes desarrollan algún síntoma de inmunosupresión muy
pocos meses después de haber sido infectados.

CONSEJERÍA VIH/SIDA
Es importante adquirir los conocimientos necesarios, utilizar un
lenguaje apropiado, reconocer los propios mitos, prejuicios y
creencias asociadas al VIH/ITS y valorar el impacto de la consejeria y
adquirir habilidades para su desarrollo.
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 Manifestaciones clínicas

CONSEJERÍA Y DETECCIÓN VIH:

La consejería y detección de VIH por iniciativa del profesional de salud es
un procedimiento recomendado en el marco de una atención habitual de
un usuario que consulta en un establecimiento de salud. El objetivo
principal es permitir la toma de decisiones clínicas específicas o
proponer los servicios médicos disponibles que no son posibles de
proporcionar si no se conoce el estado serológico.
-Informar el motivo de la oferta del examen y su vinculación con la
transmisión del VIH.
-Informar sobre formas de transmisión y prevención de VIH.
-Informar sobre el examen, procedimientos y posibles resultados.
-Realizar lectura y firma de consentimiento o rechazo del examen.
-Tomar acuerdos para entrega de resultado.
-Derivar a consejería con énfasis en prevención primaria.
-Registrar en ficha clínica y/o medios electrónicos.
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Si la situación del usuario lo requiere se ofrecerá además consejería
para la prevención de VIH/ITS que privilegia en otro contexto, la
evaluación del riesgo individual y el abordaje del impacto del VIH en la
salud, entorno familiar y social.
CONSEJERÍA POST RESULTADO EXAMEN DETECCIÓN VIH:
Personas seronegativas: Se debe orientar acerca de la prevención, a
fin de que mantengan en esta situación, la recomendación de un nuevo
examen dependerá del cumplimiento del periodo de ventana y/o
existencia de otras situaciones de riesgo.
Personas seropositivas: Se deberán orientar acerca de como prevenir
la transmisión del VIH a otras personas y mantener un buen estado de
salud general, así como deberán ser referidos a los servicios de
atención para su evaluación clínica y otros servicios que sean
necesarios.
CONSEJERÍA POST TEST CONFIRMADO POR ISP COMO POSITIVO
Debe ser realizada cuando se haya completado todo el proceso de
confirmación incluyendo la prueba de identidad, e independiente del tipo
de situación que dio origen al examen y al tipo de consejería:
-Entregar el formulario con confirmación de ISP.
-Informar sobre implicancias de vivir con VIH
-Derivar a un centro de atención VIH/SIDA.
-Promover conductas de auto cuidado y prevención de transmisión.
-Proponer que persona informe estado serológico a su pareja sexual,
recomendando consejería y detección VIH.
-Solicitar al consultante firmar la recepción del resultado del examen.
-Registar en ficha clínica o medios, identificación del establecimiento y de
unidad correspondiente, identificación profesional que entrega el
resultado y realizar consejería post test, fecha de realización de
consejería, resultado de examen, fecha informe ISP, lugar de derivación,
coordinar fecha y hora.
@sTUDYREDD
 💖

Bibliografía
1. Guía perinatal 2015 MINSAL
2. Norma de profilaxis, diagnóstico y tratamiento de ITS, MINSAL 2016.
3. Ginecología 4ta edición Perez Sánchez.
4. Manual de Obstetricia y Ginecología, Dr. Jorge Carvajal y Dra. María
Isabel Barriga.
5. Norma técnica para la atención integral en el Puerperio.
6. Normas nacionales sobre regulación de fecundidad.
7. Profesores de la Udec