Dr.

Francisco Raga

CONSULTA PRECONCEPCIONAL

Introducción:

La asistencia preconcepcional es un proceso preventivo que alienta a

las parejas a considerar con responsabilidad su decisión de ser padres.
Sus objetivos son los de la obstetricia: intentar asegurar que cada
embarazo sea deseado, que cada pareja reciba toda la información que
necesita para decidir sobre su futuro reproductivo y que la gestación
culmine con una madre y un hijo sanos.
El momento ideal para lograr estos objetivos es antes del comienzo
de la gestación. El periodo de máxima vulnerabilidad para el embrión se
extiende desde el 17º al 57º día después de la fertilización; las 10 primeras
semanas de gestación después del último periodo menstrual. La
organización y diferenciación celular y la organogénesis ocurren durante
este intervalo. Por todo ello la asistencia preconcepcional es un claro
ejemplo de prevención primaria destinada a evitar que ocurra la
enfermedad.
Así pues la pareja debe tomar conciencia de que preconcepción,
concepción, embarazo, parto y lactancia forman parte de un todo continuo
y que los sucesos que ocurren antes de la gestación y en sus fases iniciales
afectan tanto al presente como al futuro.

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Contenido:

La consulta preconcepcional se basa en la evaluación del riesgo, en

acciones educativas y promotoras de la salud y en intervenciones médico-
sociales. Su desarrollo depende de las condiciones que existan en cada
mujer, adaptándose a los problemas que se identifican y respondiendo a sus
preocupaciones sobre la planificación del embarazo.

Por tanto la asistencia preconcepcional se compondrá de:

Evaluación del riesgo.

- Historia clínica.
- Exploración física.
- Pruebas de laboratorio.
- Citología.

Promoción de la salud.
- Nutrición.
- Ejercicio.
- Tabaco Alcohol, drogas.
- Fármacos.
- Actividad laboral.
- Violencia domestica.

Evaluación de riesgos:

La evaluación del riesgo, para que sea efectiva, ha de incluir,

por un lado, una historia clínica completa, y por otro, exploración física y
pruebas complementarias.

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Historia clínica:

La historia clínica es la base de la evaluación del riesgo. Se debe

obtener información sobre antecedentes familiares, genéticos,
reproductivos, y médicos, hábitos alimenticios, exposición a fármacos y
drogas, factores ambientales, y problemas sociales. En una primera
aproximación, un cuestionario realizado por la paciente es útil para obtener
la información básica, que debe ser confirmada y complementada
posteriormente mediante la entrevista personal entre la mujer y el médico.

Antecedentes familiares:

Se debe inquirir a la pareja sobre el antecedente de enfermedades

familiares y ofertar consejo genético si ellos, su descendencia o parientes
próximos han padecido enfermedades genéticas (fibrosis quistica, distrofia
muscular de Duchenne, hemofilia, talasemia,....), cromosómicas (Síndrome
de Down, Síndrome de Patau,....), o malformaciones de origen
multifactorial (defectos del tubo neural, cardiopatías, labio leporino,...).

Cuando la edad de la mujer es superior a 35 años debe ser informada

del riesgo de anomalías cromosómicas en la descendencia y de las
posibilidades de diagnostico prenatal en el caso de comenzar el embarazo.

Antecedentes médicos.

El consejo preconcepcional en la mujer con problemas médicos

crónicos debe evaluar los riesgos potenciales que la enfermedad tiene para

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la madre y el feto y los asociados con su tratamiento. Por todo ello el

momento optimo para iniciar la asistencia a un futuro embarazo en una
mujer con una enfermedad crónica concomitante es el periodo
preconcepcional dado que permite:
Estudiar la enfermedad sin las limitaciones que impone el
embarazo.
Situar a la mujer en las mejores condiciones de salud antes de
iniciar la gestación.
Adoptar la medidas necesarias para proteger al feto frente
medicamentos potencialmente peligrosos.
Informar a la mujer de los riesgos añadidos que supone la
gestación en el caso particular de su enfermedad crónica.

Las enfermedades crónicas que se pueden beneficiar de la consulta

preconcepcional son numerosos. Algunas pueden agravarse durante el
embarazo como la hipertensión pulmonar (mortalidad materna 50%),
insuficiencia renal, fenómenos tromboembolicos, etc. Otras se asocian a
resultados perinatales adversos como la diabetes mellitus mal controlada
(morbi-mortalidad materno-fetal incrementada).

Antecedentes reproductivos.

Se debe obtener información sobre los antecedentes menstruales,

problemas de fertilidad, antecedentes obstétricos (abortos, partos
prematuros, etc), uso de anticonceptivos, practicas sexuales y antecedentes
de infección de transmisión sexual.

Antecedentes psicosociales.

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La consulta preconcepcional aportará información sobre la historia

social, los hábitos y el estilo de la mujer para poder identificar
comportamientos y exposiciones a factores de riesgo que puedan
condicionar un resultado desfavorable de la gestación.

Exploración física.

La exploración física esta destinada a identificar los signos de una

enfermedad sistémica o ginecológica, siendo recomendable realizar un
examen físico general con medida de la tensión arterial, pulso, peso, talla,
exploración genital y mamaria.

Pruebas complementarias.

Las exploraciones complementarias que deben realizarse a una pareja

durante la consulta preconcepcional no están bien definidas. Hoy en día
existen una serie de pruebas que se recomiendan realizar en toda mujer
durante la consulta preconcepcional y otras que se recomiendan solo en
algunas mujeres en función de su situación de riesgo.

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Pruebas recomendadas en todas las mujeres:

Hemoglobina y hematocrito.
Grupo sanguíneo y factor Rh.
Glucemia.
Proteinuria.
Cribado de hepatitis B.
Cribado de VIH.
Cribado de Toxoplasmosis.
Cribado de Sífilis.
Cribado de rubeola.

Pruebas recomendadas en algunas mujeres:

Cribado de parvovirus.
Cribado de chlamidias trachomatis.
Detección de tuberculosis.
Cariotipo a los padres.
Cribado de gonorrea.
Cribado de varicela.

Citología (triple toma).

El diagnostico precoz del cáncer de cuello uterina se basa en la

citología cervico-vaginal. El frotis de Papanicolaou es el método estándar
de detección precoz. La toma citológica se recomienda en toda mujer que
mantiene relaciones sexuales y en aquellas de mas de 25 años aunque no

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mantengan relaciones sexuales. La toma debe ser anual y cada dos años si
son negativas durante tres años consecutivos.

Promoción de la salud:

Las acciones promotoras de la salud se basan en la información y el

consejo sobre el proceso de la concepción, nutrición, ejercicio, actividad
laboral, consumo de fármacos, tabaco, alcohol, y otras drogas y apoyo
social.

Nutrición:

Durante la consulta preconcepcional tenemos la oportunidad de

aconsejar a la mujer lo que es una alimentación saludable, informar sobre la
utilización de suplementos vitamínicos y minerales, investigar la existencia
de hábitos nutritivos inadecuados y actuar sobre problemas médicos
relacionados con la nutrición.

Alimentación saludable.

Durante el periodo periconcepcional se debe aconsejar de dos

raciones al día de carne con bajo contenido en grasas, pescado, pollo, o
legumbres, y de tres raciones de productos lácteos como leche, queso o
yogur. La dieta debe ser así mismo rica en verduras, frutas, y productos
derivados de los cereales. Por el contrario el consumo de dulces, bebidas
edulcoradas, sal y alimentos salados deben ser moderados.

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Calcio y vitamina D.

La mujer en edad reproductiva requiere 1000 mg/día de calcio. Este

aporte se logra con una dieta que incluya al menos tres raciones de
alimentos ricos en calcio como leche, queso o yogur (un vaso de leche o
una ración de queso contienen 300 mg de calcio).

Hierro.

Los depósitos de hierro en la mujer en edad reproductiva son con

frecuencia mínimos por la perdida de hierro que ocurre con la
menstruación. Para poder responder al aumento de necesidades de hierro
durante la gestación suele ser necesario el apoyo farmacológico, que
debería comenzar antes de la gestación. La dosis recomendada de hierro es
de 30 mg al día. Alimentos ricos en hierro son la carne, los cereales, los
frutos secos.

Folatos.

El consumo de cantidades adecuadas de folatos antes de la gestación

y durante las primeras etapas del desarrollo embrionario reducen la
incidencia y recurrencia de defectos del tubo neural (espina bífida).
La ingestión recomendada de folatos para las mujeres en edad
reproductiva es de 400 ug/día, y para las mujeres embarazadas de 600
ug/día.

Cafeína.

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La cafeína es una de las sustancias no nutritivas consumidas con

mayor frecuencia durante el embarazo. La cafeína como otras metilxantinas
se encuentra en bebidas (café, te, bebidas de cola, cacao), y alimentos
(chocolate). El consumo moderado de cafeína durante la gestación no se
asocia con problemas obstétricos.

Alcohol.

El consumo abusivo de alcohol durante la gestación se asocia con el

síndrome fetal de abuso del alcohol (malformaciones fetales, retardo de
crecimiento, defectos del sistema nervioso, etc).

Drogas y medicamentos.

El consumo de drogas durante la gestación es muy peligroso para el

feto y la embarazada. La marihuana es teratogénica a dosis altas. La
cocaína se asocia a abruptio placentae. La heroína produce retardo de
crecimiento fetal intrauterino. Las anfetaminas se asocian con labio
leporino, paladar hendido y cardiopatias.

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ASISTENCIA PRENATAL AL EMBARAZO Y PARTO.

Introducción:

La consulta prenatal pretende contribuir a la disminución de la

morbi-mortalidad materna y perinatal mediante cuidados preventivos y a
través del diagnostico temprano de los posibles problemas. Hay que
destacar la importancia de conseguir que la paciente gestante se incorpore
cuanto antes a la consulta prenatal.
La primera visita consistirá en anamnesis y exploración exhaustiva.
Los objetivos de esta primera visita son establecer la edad gestacional (que
se realiza basándose en la fecha de la última menstruación y la practica de
una ecografía) y el establecimiento de un plan de cuidados para el resto del
embarazo. Así se recomendará realizar controles cada 4 semanas hasta la
semana 37 de gestación y a partir de dicha fecha controles cada semana
hasta el parto.
En esta primera consulta se solicitará a la paciente la realización de
una analítica general (Hemograma, química y coagulación) y una serología
(Sífilis, Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, VHB, VIH).
En las sucesivas visitas se intenta controlar la salud de la madre y del
feto. La valoración del estado general de la madre se realizará mediante
controles de peso, tensión arterial, detección de edemas, etc. Debe
recogerse información sobre hemorragias vaginales, alteraciones de la
micción, visión borrosa, cefaleas, perdida de liquido vaginal, y cambios en
la actividad fetal con cese o disminución de los movimientos fetales
percibidos por la madre.

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La salud fetal se valora fundamentalmente a través del estudio

ecográfico y Doppler, valorando el crecimiento fetal, la morfología fetal, la
placenta y el líquido amniótico.

Técnicas de diagnostico prenatal:

Marcadores bioquímico de cromosomopatias:

La introducción de los denominados marcadores bioquímicos

aplicados en muestras de suero materno durante la gestación, han permitido
en la última década seleccionar con mayor racionalidad las gestaciones
tributarias de un procedimiento invasivo para el diagnostico de
determinadas cromosomopatias, particularmente de la trisomia 21.
Los marcadores que han mostrado ser más efectivos durante el
segundo trimestre de gestación han sido la AFP (alfa-fetoproteina) y la
hCG (gonadotrofina coriónica humana). Recientemente se han introducido
marcadores bioquímicos para el cribado más precoz durante el primer
trimestre de gestación: -hCG y la PAPP-A (proteina plasmatica
placentaria – A).
En la actualidad la combinación de la edad materna, la determinación
del pliegue nucal mediante ecografía, y la determinación serica de -hCG y
la PAPP-A en la gestante de 12 semanas permite obtener una fiabilidad
diagnostica superior al 90% repecto al síndrome de Down.
Marcadores ecográficos de cromosomopatias.

El estudio ecográfico del feto resulta vital en el diagnostico precoz

de malformaciones fetales. Actualmente rutinariamente se mide el pliegue
nucal (acumulo linfático transitorio a nivel nucal) en la semana 12 de
gestación que en combinación con el cribado bioquímico resultan una gran

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arma para la sospecha diagnostica de las malformaciones cromosómicas

fetales.

Recientemente hemos introducido la valoración del hueso nasal en el

estudio ecográfico para la sospecha del síndrome de Down. Su presencia en
los fetos en la semana 12 de gestación se considera fisiológica, mientras
que su ausencia es altamente sugestiva de cromosomopatía, en especial de
la trisomia 21.

Técnicas invasivas de diagnostico prenatal.

Mediante estas técnicas se puede determinar el cariotipo fetal, siendo

sus indicaciones son: edad materna mayor de 35 años, cribado bioquímico
patológico, hijo previo con anomalía cromosómica, anomalía cromosómica
en uno de los progenitores, hallazgos ecográficos sugestivos de
malformación fetal.
Las técnicas invasivas de diagnostico prenatal mas utilizadas son:
- Amniocentesis.
- Biopsia de vellosidades coriales.
- Cordocentesis.

Amniocentesis:

Consiste en la extracción de líquido amniótico mediante la punción uterina

via transabdominal. Esta técnica se realiza con la ayuda de control
ecográfico para evitar dañar al feto. El momento ideal de realización es la
semana 15-17 de gestación, presentando un 0.3% de complicaciones
(muerte fetal, aborto, rotura prematura de membranas, infeccion...).

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Biopsia de vellosidades coriales.

Consiste en la obtención de una muestra de vellosidades coriales para

su análisis citogenético o bioquímico. Presenta la ventaja sobre la
amniocentesis de ser realizada de forma más precoz (semana 10-13 de
gestación). Se realiza vía transcervical o transabdominal con ayuda
ecográfica. Las complicaciones de esta ténica son las mismas de la
amniocentesis, sin embargo presenta un número de complicaciones
superior al de la amniocentesis (1-2%).

Cordocentesis o funiculocentesis.

Consiste en la punción del cordón umbilical con objeto de tomar una

muestra de sangre fetal o la inyección de productos en el torrente
circulatorio del feto (transfusión intra-uterina). Se trata de un
procedimiento transabdominal similar a la amniocentesis que puede
realizarse desde la semana 17 de gestación. Suele asociarse a un porcentaje
de perdidas fetales mayor al de las otras técnicas invasivas (5%) por lo que
se reserva para casos seleccionados.

Control del bienestar fetal anteparto:

Los métodos de control, biofísicos y bioquímicos, del estado de

bienestar fetal más utilizados durante el embarazo son los siguientes:
- Test basal o monitorización no estresante.
- Prueba de oxitocina.
- Perfil biofísico fetal.

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- Doppler.
- Gasometria fetal.

Test basal o monitorización no estresante.

El test basal es un método de evaluación del estado de salud durante

el embarazo, basado en el estudio de las características de la frecuencia
cardiaca fetal, en condiciones basales, sin estrés materno ni fetal.
Su objetivo es la evaluación del estado de salud fetal durante el
embarazo, identificando el feto que presumiblemente está sano y el feto
que posiblemente pueda estar en situación comprometida.
El test basal es por tanto un método de evaluación fetal sencillo, fácil
de realizar, rápido, cómodo para la paciente, no invasivo, de bajo coste, de
fácil interpretación, reproducible y sin efectos secundarios ni
contraindicaciones.
Se considera un patrón reactivo cuando presenta una línea de base
120-160 latidos/minuto, variabilidad >6 latidos/minuto, movimientos
fetales > 5/20 minutos, aceleración de la frecuencia fetal presente.

Prueba de la oxitocina.

La prueba de la tolerancia a las contracciones uterinas es un método

de evaluación del estado de salud fetal durante el embarazo, basado en el
estudio de las características de la frecuencia cardiaca fetal, y
concretamente en la presencia de Dips o deceleraciones tardías, en relación
con las contracciones uterinas.

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Se considera por tanto una prueba positiva o patológica aquella en la

que, tras conseguir contracciones uterinas mediante la percusión de
oxitocina intravenosa, aparecen en el registro de la frecuencia cardiaca fetal
tres o más deceleraciones tardías o Dips tipo II. Una prueba positiva indica
una alta posibilidad de que se produzca una muerte fetal o de obtener un
recién nacido deprimido.

Perfil biofísico fetal.

El perfil biofísico fetal fue introducido en la práctica obstétrica por el

grupo de Manning en 1980, que comunicaron el uso del sistema de
variables biofísicas fetales para predecir la evolución prenatal.
El perfil biofísico valora cuatro variables biofísicas mediante el
empleo de ultrasonidos: Movimientos respiratorios fetales, movimientos
fetales corporales, tono fetal, volumen de líquido amniótico. Añadiendo
una monitorización fetal no estresante. Cada variable se valora como
normal o patológica con arreglo a unos criterios fijos y después de una
lapso de observación de has 30 minutos.

Doppler.

El Doppler representa un método no invasivo para el estudio del

flujo sanguíneo de los vasos fetales, por lo tanto, facilita el conocimiento
de la fisiopatología del embarazo.
La disminución del flujo diastólico (se traduce en un aumento de los
índices de resistencia y pulsatilidad), incluyendo la posibilidad de un flujo
diastolico ausente o reverso, es un signo de alarma, indicando un aumento

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de la resistencia placentaria, siendo relacionado con un mal pronostico

fetal.

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