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Curr Behav Neurosci Rep (2017) 4:21–30 DOI
10.1007/s40473­017­0103­z
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL CONTROL DE IMPULSOS (R LEE, EDITOR DE SECCIÓN)
Lo que funciona en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad
Lois W. Choi­Kain1 & Ellen F. Finch1 & Sara R. Masland1 & James A. Jenkins Brandon T. Unruh1
Publicado en línea: 3 de febrero de 2017
# The Author(s) 2017. Este artículo se publica con acceso abierto en Springerlink.com
Resumen
Propósito de la revisión Esta revisión resume los avances en los tratamientos para
adultos con trastorno límite de la personalidad (TLP) en los últimos 5 años.
Hallazgos recientes Los avances basados en la evidencia en el tratamiento del
TLP incluyen una delineación de modelos de atención generalistas en contraste
con los tratamientos especializados, la identificación de elementos efectivos
esenciales de la terapia conductual dialéctica (DBT) y la adaptación del tratamiento
DBT para manejar los trastornos postraumáticos. trastorno de estrés (TEPT) y TLP.
Los estudios sobre intervenciones farmacológicas siguen siendo limitados y no han
proporcionado pruebas de que algún medicamento específico pueda proporcionar
un tratamiento independiente.
Resumen La investigación sobre el tratamiento del TLP está conduciendo a una
destilación de paquetes intensivos de tratamiento que se implementarán de manera
más amplia y práctica en la mayoría de los entornos de tratamiento a través de
modelos de atención generalistas y formas reducidas de tratamientos intensivos (p.
ej., manejo informado de casos más capacitación en habilidades DBT). grupos).
Las integraciones basadas en la evidencia de DBT y la terapia de exposición para
el PTSD brindan apoyo para cambiar las prácticas para tratar simultáneamente el
PTSD y el BPD.
Este artículo forma parte de la Colección Temática sobre Personalidad e Impulso
Trastornos del Control
* Lois W. Choi­Kain
lchoikain@partners.org
1 personalidad, que analizó 28 estudios publicados hasta 2011, se encuentra entre
Facultad de Medicina de Harvard, McLean Hospital, 115 Mill St., Mail Stop 312,
Belmont, MA 02478, EE. UU.
2 últimos 5 años [5]. Los principales estudios controlados aleatorios se pueden
Hospital General de Massachusetts, Hospital McLean,
Belmont, MA 02478, EE. UU.
2
&
Palabras clave Trastorno límite de la personalidad. psicoterapia
Manejo psiquiátrico general. Terapia dialéctica conductual. Tratamiento
basado en la mentalización.
Psicoterapia centrada en la transferencia. Terapia centrada en esquemas
Introducción
Una vez que se pensó que era una condición intratable, el trastorno límite de la
personalidad (BPD, por sus siglas en inglés) ahora se trata de manera efectiva
mediante un número creciente de tratamientos psicoterapéuticos basados en la evidencia.
Hace veinticinco años, Marsha Linehan publicó el primer ensayo de control
aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) para la terapia conductual dialéctica
(DBT, por sus siglas en inglés), que arrojó una reducción más significativa en las
características más desafiantes del trastorno: comportamiento parasuicida,
internaciones psiquiátricas y abandono del tratamiento. que el tratamiento habitual
(TAU). Desde entonces, se han probado más de 13 psicoterapias manualizadas
para el TLP. Cinco tratamientos principales: DBT, tratamiento basado en la
mentalización (MBT) [1], terapia centrada en esquemas (SFT) [2], psicoterapia
centrada en la transferencia (TFP) [3] y entrenamiento de sistemas para la
previsibilidad emocional y la resolución de problemas (STEPPS ) [4], se han
establecido como tratamientos basados en la evidencia (EBT) para el TLP [5]. Por
el contrario, los ensayos que prueban los tratamientos psicofarmacológicos no han
arrojado resultados consistentes [6, 7]; por lo tanto, hasta la fecha ningún
medicamento tiene una indicación oficial para la DBP [8•]. Esta revisión resumirá
los principales hallazgos de lo que funciona en los tratamientos para el TLP, con
especial énfasis en los desarrollos de los últimos 5 años.
La revisión Cochrane de terapias psicológicas para el trastorno límite de la
las adiciones más significativas a la literatura sobre tratamientos para el TLP en los
caracterizar en
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22 Curr Behav Neurosci Rep (2017) 4: 21–30

Tabla 1 Olas principales de ECA para el tratamiento del TLP el tratamiento por parte de expertos fue efectivo para reducir las tendencias

Ola 1: contra TAU suicidas, pero no al grado alcanzado en DBT [21, 22].

TDC 1991
La tercera ola de estudios realizó ensayos directos entre tratamientos
Linehan et al. [11]
TDC 1994
especializados (es decir, TFP vs. DBT [3]; SFT vs.
Linehan et al. [10]
PTF [2]). La evidencia sugirió que una variedad de psicoterapias manualizadas
TDC Koons et al. [9] 2001
sistemáticas y bien informadas fueron efectivas para tratar el TLP y poco se
TDC Carretero et al. [12] 2010
podía ganar en las carreras de caballos para determinar la superioridad de
TDC Priebe et al. [13] 2012
cualquiera de ellas [27]. El ensayo TFP de Clarkin abarca tanto la tercera como
Trastorno de estrés postraumático TDC
Steil et al. [14] 2010
la cuarta oleada de estudios [3]. Incorporó una terapia de apoyo sistemática y
Trastorno de estrés postraumático TDC
Bohus et al. [15•] 2013
manualizada como un tercer tratamiento de comparación con TFP y DBT. Los
MBT Bateman & Fonagy [1] 1999 Rossouw
tres tratamientos, que fueron sistemáticos y supervisados, produjeron mejoras
MBT­A & Fonagy [16] 2012 Davidson et al. [17]
en la depresión, la ansiedad y el funcionamiento [3].
TCC+TAU 2006

MACT Weinberg et al. [18] 2006

Si bien el grupo de terapia de apoyo no logró igualar las reducciones en las
PASOS + TAU Blum et al. [4] 2008
tendencias suicidas producidas tanto por DBT como por TFP, demostró ser lo
STEPPS + terapia adyuvante Bos et al. [19] 2010
suficientemente eficaz como para ser una alternativa al tratamiento de pacientes
DDP Gregorio et al. [20] 2008
con TLP en ausencia de tratamientos con DBT y TFP.
Ola 2: vs. expertos de la comunidad
La otra cuarta ola de estudios comparó terapias especializadas con
TDC Linehan et al. [21] 2006
enfoques generalistas sistemáticos y bien informados para manejar el TLP.
PTF Doering et al. [22] 2010
Estos estudios tenían como objetivo mostrar que los ingredientes centrales de
Wave 3: vs tratamiento manualizado
los tratamientos especializados proporcionaron mayores ganancias en el
SFT frente a TFP Giesen­Bloo et al. [2] 2006
tratamiento, además de los aspectos bien organizados y bien informados del
DBT vs DDP vs TAU Sachdeva et al. [23] 2013
enfoque clínico [3]. Inesperadamente, estos enfoques de tratamiento generalistas
TFP vs DBT vs terapia de apoyo Clarkin et al. [3] 2007
mejorados, estructurados y bien informados funcionaron tan bien en la mayoría
Oleada 4: versus tratamiento generalizado de los aspectos como sus contrapartes especializadas ya establecidas. El
DBT frente a GPM McMain et al. [24] 2009
manejo clínico estructurado (SCM) [25, 28] y el manejo psiquiátrico general
MBT frente a SCM Bateman y Fonagy [25] 2009 (GPM) [8•, 24] surgieron para proporcionar medios menos especializados para
MBT versus terapia grupal de apoyo Jørgensen et al. [26] 2013
manejar el TLP en la población general de pacientes.

Además, la terapia de apoyo, cuando se administra de forma sistemática [3] o

cuatro olas principales (Tabla 1). La primera ola de estudios comparó terapias
especializadas para BPD con TAU. En esta primera ola de estudios, DBT y MBT
se establecieron como EBT [1, 9–11].
Además, se agregó una terapia de grupo a corto plazo, STEPPS, a TAU y se
descubrió que era más eficaz que TAU solo para reducir los síntomas de TLP,
los estados de ánimo negativos y la impulsividad mientras aumentaba el
funcionamiento [4].
En respuesta a las críticas de que los tratamientos dirigidos por expertos
tenían una ventaja obvia para la TAU, los investigadores de los ensayos
posteriores de la segunda ola compararon los tratamientos especializados del
TLP, como DBT y TFP, con el tratamiento de terapeutas expertos en la
comunidad, conocidos por su disposición e interés. en pacientes con TLP [21,
22]. DBT nuevamente mostró una mayor reducción en el comportamiento suicida
y las autolesiones, la hospitalización de pacientes hospitalizados y el abandono
del tratamiento que el tratamiento de otros expertos en la comunidad [21]. De
manera similar, en el ensayo que comparó la TFP con el tratamiento de expertos
de la comunidad, la TFP produjo mayores mejoras no solo en los intentos de
suicidio, la hospitalización y el abandono del tratamiento, sino también en los
síntomas límite, el funcionamiento psicosocial y el funcionamiento de la
personalidad [22]. El tratamiento por parte de expertos fue tan efectivo como los
tratamientos especializados para reducir los síntomas depresivos, y en el ensayo
DBT,
por médicos experimentados en un formato de grupo [26], demostró resultados
comparables a la TFP y la MBT. Cuando los médicos que tratan un número
general de casos de pacientes a menudo no pueden dedicar el tiempo y los
gastos a la capacitación para los tratamientos especializados de referencia para
el TLP [29], SCM, GPM y la terapia de apoyo ofrecen opciones de tratamiento
prácticas, menos intensivas y "suficientemente buenas". .
Si bien los enfoques generalistas del TLP podrían ampliar el acceso a la
atención basada en la evidencia, la investigación que desmantela los diferentes
aspectos de los tratamientos efectivos, pero complejos e intensivos, puede
aclarar sus elementos esenciales. Linehan y sus colegas publicaron un estudio
de desmantelamiento de DBT, que ilustra que una versión simplificada de DBT,
que involucra un grupo de entrenamiento de habilidades combinado con un
manejo de casos semanal, fue eficaz en el tratamiento de problemas de
autolesiones, tendencias suicidas y uso de hospitalización [30•].
La atención generalista, con la adición de intervenciones complementarias
específicas a corto plazo en formatos grupales o dirigidas a la tendencia suicida
[4, 18, 31] , puede complementar los enfoques de apoyo o generalistas para
obtener buenos resultados, con la inversión de menos recursos clínicos.
Los investigadores también han adaptado los tratamientos basados en la
evidencia establecidos para el TLP para controlar las comorbilidades complejas
habituales del TLP, incluidos los trastornos por uso de sustancias.
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trastornos por uso de sustancias (SUD) [32], trastornos alimentarios (ED) [33]
y trastorno de estrés postraumático (PTSD) [34]. Los pacientes con TLP que
presentan comorbilidades sintomáticas agudas de estos tipos a menudo son
difíciles de manejar con tratamientos estrictamente orientados al TLP [35].
Por el contrario, en los tratamientos SUD y ED, las personas con TLP
comórbido también pueden presentar problemas que son difíciles de manejar
en esos entornos de tratamiento. Se han desarrollado esfuerzos para abordar
el TLP con sus trastornos comórbidos simultáneamente y se han publicado
estudios de su viabilidad y eficacia en los últimos 5 años [15•, 32, 33, 36, 37,
38].
El resto de esta revisión describirá las psicoterapias basadas en la
evidencia prevalecientes para el TLP, los nuevos enfoques generales de
manejo para el TLP, el desmantelamiento de los estudios de tratamientos
basados en la evidencia (EBT, por sus siglas en inglés) para el TLP, las
adaptaciones de los EBT para comorbilidades complejas y la actual estado
del conocimiento sobre intervenciones psicofarmacológicas para el TLP.
Esta descripción general demostrará las tendencias para reducir los
tratamientos a lo que esencialmente funciona para el TLP, que la mayoría de
los entornos clínicos pueden considerar implementar como un estándar de
atención más claro y factible.
Tratamientos especializados basados en la evidencia (EBT, por sus siglas en inglés) para el TLP
Terapia conductual dialéctica (DBT)
La EBT más conocida, mejor investigada y ampliamente disponible para el
TLP es DBT [39, 40]. Informado por la experiencia clínica con pacientes
suicidas con trastornos de la personalidad que no mejoraron con la
intervención estándar de terapia cognitiva conductual, Linehan desarrolló
DBT incorporando el concepto de dialéctica y la estrategia de validación en
un tratamiento centrado en la adquisición de habilidades y la configuración
del comportamiento. DBT formula los problemas de TLP como resultado de la
transacción entre individuos nacidos con alta sensibilidad emocional y
“ambientes invalidantes”, es decir, personas o sistemas (es decir, familias,
escuelas, entornos de tratamiento, lugares de trabajo) que no pueden percibir,
comprender y responder eficazmente a sus vulnerabilidades.
DBT propone que las personas con TLP pueden volverse más efectivas
en el manejo de sus sensibilidades e interacciones con los demás a través
de la adquisición de habilidades que mejoran la atención plena y les permiten
tolerar mejor la angustia, regular sus emociones y manejar las relaciones. El
paquete completo de DBT validado empíricamente incluye 1 h de terapia
individual semanal, una sesión de entrenamiento de habilidades grupales de
2 h, llamadas fuera de la sesión y un equipo de consulta para el terapeuta. La
intensidad y la estructura de DBT, que está organizada en un conjunto
explícito y completo de manuales con instrucciones para los terapeutas, así
como cientos de hojas de trabajo de habilidades, proporciona una base
instantánea para los practicantes de cualquier disciplina o nivel de experiencia.
DBT está diseñado para equipos de médicos y se encuentra entre las
modalidades que requieren más tiempo para pacientes y médicos. su principal
23
El mecanismo de cambio ocurre a través de la adquisición y generalización
de habilidades para ser más emocionalmente regulado, atento y efectivo
frente a las sensibilidades individuales.
Tratamiento basado en la mentalización (MBT)
La mentalización se refiere a la capacidad compleja que desarrollan los seres
humanos para imaginar los pensamientos y sentimientos en la mente propia
y ajena para comprender las interacciones interpersonales [41]. Ahí radica su
mecanismo de cambio. MBT propone que los síntomas del TLP surgen
cuando un paciente deja de mentalizar, lo que lleva a los pacientes a operar
desde una certeza patológica sobre los motivos de los demás, la desconexión
de la influencia de la realidad y una necesidad desesperada de probar sus
sentimientos a través de la acción. Las interacciones de apego se hiperactivan,
alimentando la angustia y la dificultad de afrontamiento, en lugar de brindar
seguridad y protección, lo que dificulta el proceso terapéutico con el TLP.
MBT tiene como objetivo estabilizar los problemas de TLP fortaleciendo
la capacidad del paciente para mentalizar bajo el estrés de la activación del
apego [41]. Los terapeutas de MBT adoptan una postura de curiosidad y de
"no saber" para alentar a los pacientes a evaluar su situación emocional e
interpersonal a través de una lente más fundamentada, flexible y benévola. Al
priorizar el mantenimiento de la mentalización, los terapeutas de MBT ayudan
a los pacientes a pensar a través de los estados hiperactivados por sí mismos,
en lugar de proporcionar explicaciones, visiones o habilidades preempaquetadas
o intelectualizadas. La MBT para pacientes ambulatorios implica 50 minutos
de terapia individual semanal, 75 minutos de terapia grupal y una reunión del
equipo reflexivo que sirve para apoyar a los miembros del equipo clínico en
su mentalización en el proceso de tratamiento [25].
Desarrollado dentro de los Servicios Nacionales de Salud (NHS) en el Reino
Unido, MBT proporciona un modelo sostenible para el tratamiento de
pacientes con trastornos de personalidad en entornos donde los pacientes y
los médicos se enfrentan a recursos escasos.
Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP)
Basada en la conceptualización de la organización límite de la personalidad
introducida por Otto Kernberg en la década de 1960, la psicoterapia centrada
en la transferencia (TFP) es una psicoterapia manualizada y de orientación
psicoanalítica. Kernberg definió la difusión de la identidad, los mecanismos
de defensa primitivos (por ejemplo, la escisión), la prueba de realidad
inestable, la agresión expresada interna y externamente y los modelos de
relaciones de trabajo interno en conflicto como características clave de los
trastornos de personalidad en el nivel límite de organización [42].
El enfoque de TFP es la dinámica interpersonal problemática en la vida
del paciente y sus estados emocionales intensos resultantes.
La dinámica interpersonal inherente del paciente emerge en las interacciones
con el terapeuta en la transferencia, y se examinan conjuntamente para
resolver las divisiones entre el bien y el mal que generan inestabilidades en
el afecto y las relaciones. Como MBT, TFP
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24
El mecanismo de cambio ocurre al ayudar a los pacientes a lograr formas
más equilibradas, integradas y coherentes de pensar sobre uno mismo y
los demás. TFP implica dos sesiones semanales de terapia individual, sin
terapia de grupo. Se alienta a los médicos en TFP a recibir supervisión.
La TFP es más compatible con los tratamientos realizados por médicos
individuales, no trabajando en equipo.
Terapia centrada en esquemas (SFT)
La terapia centrada en esquemas (TFS) es una terapia cognitiva
integradora centrada en generar cambios estructurales en la personalidad
del paciente. En sesiones de terapia individual dos veces por semana, el
médico utiliza una variedad de técnicas conductuales, cognitivas y
experienciales que se enfocan en la relación terapéutica, la vida diaria
fuera de la terapia y las experiencias traumáticas pasadas. A diferencia
de las posturas más neutrales de otras terapias, SFT fomenta un apego
entre el terapeuta y el cliente, un proceso descrito como “reeducación
limitada”. La terapia se enfoca en cuatro modos de esquema de TLP:
protector desprendido, padre punitivo, niño abandonado/abusado y niño
enojado/impulsivo. Su mecanismo de cambio se produce modificando los
patrones negativos de pensamiento, sentimiento y comportamiento y
desarrollando alternativas más saludables para reemplazarlos, de modo
que estos esquemas disfuncionales ya no controlen la vida del paciente.
Enfoques generalistas de BPD
Manejo Psiquiátrico General (GPM)
Dadas las limitaciones de los modelos de tratamiento que requieren una
capacitación significativa y recursos clínicos significativos, existe la
necesidad de desarrollar, probar y difundir tratamientos menos intensivos.
Una de estas nuevas EBT es el manejo psiquiátrico general (GPM) [8•].
GPM se basa en un modelo de gestión de casos, donde las
intervenciones se basan en el sentido común y los médicos generalistas
las aprenden fácilmente. Inherente al enfoque de manejo de casos hay
un enfoque en la vida del paciente fuera de la terapia.
GPM prioriza el logro de un funcionamiento vocacional estable sobre las
relaciones románticas, así como la mejora en el funcionamiento social
sobre la mejora de síntomas específicos.
La divulgación del diagnóstico con una discusión de los síntomas del
trastorno debe ser el primer paso en la psicoeducación de los pacientes
y sus familias, seguido de información sobre la etiología del trastorno y el
pronóstico positivo. Esto enmarca una discusión sobre la frecuencia y la
duración del tratamiento: el tratamiento solo se brinda si está ayudando
al paciente a progresar según los objetivos articulados. GPM rara vez
implica más de una cita individual semanal. El tratamiento es de naturaleza
multimodal y proporciona orientación para las intervenciones
psicofarmacológicas, así como la provisión de terapia familiar y de grupo
y la coordinación entre los proveedores. Su mecanismo de cambio es
facilitar el curso natural de la mejoría del trastorno.
Curr Behav Neurosci Rep (2017) 4: 21–30
con atención específica a la promoción del funcionamiento en actividades
fuera del tratamiento.
Lo que puede ser más específico de GPM es su enfoque central en
un modelo de hipersensibilidad interpersonal de BPD [43]. En este
modelo, los síntomas del TLP se entienden como resultado de una
cascada emocional que comienza con un estrés interpersonal o (p. ej.,
separación, crítica). El terapeuta formula activamente la hipótesis de que
cualquier desregulación emocional, conducta impulsiva o autolesiva, u
hospitalización se debe a un problema interpersonal, y trabaja con el
paciente para comprender mejor sus sensibilidades y respuestas.
En un ensayo aleatorizado de GPM versus DBT, McMain et al. [24]
encontraron que los pacientes en ambos tratamientos mostraron una
mejoría significativa y comparable en una variedad de medidas de
resultados clínicos después de 1 año. Los resultados fueron consistentes
a los 2 años de seguimiento [44]. Además, este ensayo demostró más
tarde que de los pacientes con alta comorbilidad del Eje 1, los asignados
a GPM tenían tasas de abandono significativamente más bajas que sus
contrapartes DBT [45]. Además, existe evidencia de que asistir a un taller
de GPM de 1 día mejora las actitudes de los médicos sobre el tratamiento
del TLP. Por ejemplo, los médicos informan que se sienten más
esperanzados, competentes y abiertos para tratar el TLP [46]. Estos
hallazgos son particularmente importantes dado que el TLP es un
trastorno para el cual un estigma significativo puede presentar barreras
para un tratamiento exitoso. El éxito de la difusión del tratamiento depende
en gran medida de si los médicos están dispuestos a utilizar los
tratamientos y se sienten competentes para hacerlo.
Manejo Clínico Estructurado (SCM)
La gestión clínica estructurada (SCM) se desarrolló en el Reino Unido,
similar a GPM, refleja el "mejor tratamiento psiquiátrico general" que es
factible para su uso por "clínicos generalistas de salud mental" con una
formación adicional mínima [47, p. 57]. Se desarrolló sobre la base del
"consenso de expertos" sobre qué prácticas generales funcionan mejor
para tratar el TLP y se probó principalmente en el contexto de ECA que
evalúan la eficacia de la MBT [25]. En comparación con los pacientes que
recibieron MBT, los que recibieron SCM mostraron mejoras sustanciales
en una variedad de resultados clínicos. Los pacientes que recibieron MBT
mejoraron un poco más rápidamente y continuaron mostrando un mayor
beneficio que SCM en los seguimientos de 18 meses. Sin embargo,
aquellos que recibieron SCM estaban tan bien a los 6 meses como
aquellos en el
grupo MBT, y mostró reducciones más rápidas en las autolesiones.
Al igual que GPM, SCM proporciona un marco estructurado para
abordar el tratamiento del TLP (consulte la Tabla 2 para ver las
comparaciones). Este marco está guiado por una serie de principios
generales y tiene como objetivo hacer que el tratamiento sea comprensible
y predecible para los pacientes. Hay un énfasis en compartir el diagnóstico
límite con los pacientes, la psicoeducación, la construcción de alianzas
que se basan tanto en factores contractuales (p. ej., acuerdo de metas)
como relacionales (p. ej., confianza, confiabilidad, simpatía), fomento de
la participación familiar, dependencia limitada
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Curr Behav Neurosci Rep (2017) 4: 21–30 25

Tabla 2 Comparación de GPM y SCM

galones por minuto [8] SMC [47]

Enfocar • Vida fuera del tratamiento • Reducción de síntomas •

• Hipersensibilidad interpersonal Funcionamiento social •

clínico • Autorrevelación Principios psicodinámicos •

estrategias • Principios psicodinámicos Préstamos de DBT, CBT, terapia Rogeriana y MBT

y conductuales • Flexibilidad/

pragmatismo • Construcción de • Gestión de casos •

relaciones • Manejo de casos • Psicoeducación

Psicoeducación • 1 PRN por

semana si trabaja • Animado •

terapia individual Psicoeducación • Grupos • 1 semana

Terapia de grupo multifamiliares • Usar con • Grupo de resolución de problemas obligatorio 1,5 h/semana

Participación familiar moderación • Intervención de 2 sesiones

• Más sesiones PRN

Contacto entre sesiones • Úselo con

moderación • Manejo de casos

Gestión de crisis • Planificación de la PRN • Apoyo • Resolución de

seguridad • Análisis problemas • BPD primario a

Comorbilidades de la cadena • Jerarquías específicas (p. MDD • Uso/dependencia de
ej., BPD considerado principal para MDD) sustancias manejado con atención adyuvante • Enfoque
conservador
medicamentos • Enfoque conservativo
• Recetar para condiciones comórbidas no BPD

sobre intervención psicofarmacológica, alguna orientación sobre el
manejo de condiciones comórbidas y planes de seguridad explícitos.
Tanto GPM como SCM recomiendan que el contacto entre sesiones se
use con moderación. Sin embargo, SCM adopta un enfoque más
cauteloso y aboga por “apoyar enérgicamente al paciente por teléfono
si es necesario” [47, p. 69], persiguiendo con vehemencia a los clientes
que no han venido a tratamiento, y la voluntad de reunirse con ellos en
casa o en otro lugar cuando el riesgo de seguridad es elevado. Esto
puede tener más que ver con las diferencias en el clima legal del Reino
Unido frente a los EE. UU. que con las creencias sobre la utilidad del
contacto entre sesiones. Además, SCM incluye terapia de grupo
semanal específicamente articulada. La terapia de grupo está abierta
de forma continua para los pacientes e incluye psicoeducación y un
marco centrado en la resolución de problemas.
SCM tiene una similitud considerable con GPM en términos de
requisitos de capacitación, estructura y principios generales.
Sin embargo, las descripciones de las técnicas terapéuticas empleadas
en SCM sugieren que, en algunos aspectos, puede parecer más similar
a MBT que a GPM en la práctica. GPM tiene una orientación menos
psicoterapéutica que otros tratamientos basados en evidencia para el
TLP [29]. La postura terapéutica general incluye capacidad de respuesta,
autorrevelación adecuada, flexibilidad y pragmatismo. Las técnicas
inespecíficas y la postura terapéutica empleadas en SCM generalmente
se basan en principios psicodinámicos consistentes con MBT. Estas
incluyen la autenticidad y la apertura, la adopción de una postura de
“no saber”, un enfoque en los malentendidos en la relación y la
generación de curiosidad acerca de las creencias y las intenciones.
Estudios de desmantelamiento
Ahora que varios tratamientos basados en evidencia para el TLP han
probado, sus ingredientes más esenciales se pueden discernir de los
estudios de desmantelamiento. Un gran avance en los últimos 5 años
para comprender lo que funciona en el tratamiento del TLP proviene
del estudio de desmantelamiento de DBT de Linehan. DBT en su forma
estándar implica un paquete intensivo de terapia individual semanal,
grupo de entrenamiento de habilidades semanal de dos horas y media,
equipo de consulta de 1 hora para el terapeuta y búsqueda de
entrenamiento de habilidades disponible entre sesiones. Linehan y sus
colegas compararon este paquete de DBT completo o "estándar" con
la terapia individual de DBT (DBT­I) sin un grupo de entrenamiento de
habilidades de DBT, así como con el grupo de entrenamiento de
habilidades de DBT (DBT­S) sin entrenamiento de habilidades [30•].
Todos los paquetes de DBT demostraron mejoras significativas en las
tendencias suicidas y la reducción en el uso de servicios de crisis. Si
bien la DBT estándar mostró una mejoría mayor en la frecuencia de
autolesiones, ansiedad y depresión que la condición DBT I, no mostró
ganancias significativas sobre DBT­S a pesar de la diferencia
significativa en el total de horas de tratamiento (promedio de 55,3 h en DBT estándar v
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26
El análisis de componentes de Linehan plantea el imperativo de destilar
las EBT especializadas y de uso intensivo de recursos para BPD en sus
partes efectivas más básicas para la implementación más amplia y
eficiente en recursos.
Otras opciones breves y rentables
Entrenamiento de Sistemas para Previsibilidad Emocional y Problemas
Resolver (PASOS)
Diseñado para complementar los tratamientos en curso, como
medicamentos, terapia individual y manejo de casos, el entrenamiento de
sistemas para la previsibilidad emocional y la resolución de problemas
(STEPPS, por sus siglas en inglés) consta de elementos de comportamiento
cognitivo, entrenamiento de habilidades y un componente de sistemas. El
programa STEPPS incluye 20 semanas de sesiones grupales tipo
seminario de 2 horas. Dos cofacilitadores dirigen las sesiones siguiendo
planes detallados de lecciones que cubren tres componentes principales
de STEPPS. El primer componente, la psicoeducación, se enfoca en
reformular el TLP como un "trastorno de intensidad emocional", corregir
los conceptos erróneos sobre el TLP y ayudar a los participantes a tomar
conciencia de los esquemas que impulsan sus comportamientos. El
segundo, la capacitación en habilidades de manejo de emociones, enseña
habilidades para manejar mejor los efectos del TLP, incluido el
distanciamiento, la comunicación y el manejo de problemas. El tercero,
capacitación en habilidades de manejo del comportamiento, cubre el
establecimiento de metas, alimentación saludable, hábitos de sueño y
ejercicio, prevención de autolesiones y eficacia interpersonal. Los
participantes son responsables de los materiales del curso y la tarea. Las
sesiones grupales basadas en habilidades se complementan con una sola
sesión de psicoeducación y entrenamiento de habilidades de 2 horas para
familias que representa el componente de sistemas de STEPPS. Si bien
STEPPS no está diseñado para ser un tratamiento independiente, un
conjunto limitado de investigaciones indica que las sesiones de grupo Un número limitado de estudios ha sugerido que algunas personas con
complementarias y manualizadas de STEPPS pueden mejorar los tratamientos TCA
de TLP simultáneos.
y TLP comórbidos responderán al tratamiento DBT estándar [35, 56].
Más recientemente, una serie de estudios realizados por Black y
colegas [48] exploraron la eficacia de STEPPS para pacientes con TLP y
trastorno antisocial de la personalidad (ASPD) comórbido tanto en entornos
universitarios como penitenciarios. Los hallazgos indican que los sujetos
con ASPD comórbido experimentaron una mejoría similar o mayor en los
síntomas de TLP, impulsividad y síntomas globales que sus contrapartes
sin ASPD y que el tratamiento STEPPS es efectivo. Estos hallazgos
preliminares sugieren que STEPPS tiene potencial para tratar a una
población especialmente difícil de tratar: los delincuentes con TLP y TPA
comórbidos.
Tratamientos para TLP y Comorbilidades Mayores
El patrón complejo habitual de comorbilidad del TLP [49, 50] es otro factor
desafiante en su manejo clínico. Si bien la depresión es su comorbilidad
más común, y en la mayoría de los casos coexiste con el TLP [50], la
evidencia de los ECA
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presentado aquí sugiere que responde a enfoques especializados y
generalistas, y tiende a mejorar cuando mejora el TLP [51].
Se ha demostrado que otras comorbilidades comunes, como los trastornos
por uso de sustancias (SUDS) [32], los trastornos alimentarios (ED) [33] y
el trastorno de estrés postraumático (PTSD) [34] , conducen a peores
resultados del tratamiento en algunos ensayos. . Si bien algunas pruebas ex
Según los expertos, estos trastornos concurrentes responden a DBT [35],
MBT [52] y GPM [53], la combinación de autolesiones o tendencias
suicidas con dependencia de sustancias activas o trastornos alimentarios
a menudo hace que estos pacientes no sean elegibles para programas de
tratamiento específicos. en la práctica clínica. La aplicación y adaptación
de algunos de los EBT revisados aquí han comenzado a dilucidar la
dirección en el manejo simultáneo de estas desafiantes comorbilidades.
Trastornos por uso de sustancias (SUD)
En los últimos 5 años se publicaron dos revisiones de intervenciones para
TLP y TCS concurrentes [32, 38]. Estas revisiones indican que la DBT,
tanto en forma estándar como adaptada en combinación con medicación
agonista de opiáceos, dio como resultado una mejoría mayor del SUD que
la medicación de agonistas opiáceos sola o el tratamiento por parte de
expertos de la comunidad [35, 54]. Además, la psicoterapia deconstructiva
dinámica (DDP) [55], un tratamiento psicodinámico manualizado para el
TLP y los trastornos por consumo de alcohol destinado a integrar y
verbalizar las experiencias emocionales, así como a mejorar la identidad
y las interacciones interpersonales a través de una mayor diferenciación
entre uno mismo y los demás, mostró mayores mejoras en TLP y
problemas de consumo de alcohol que TAU [20].
Trastornos de la alimentación
Un estudio adaptó la DBT para los TCA en un tratamiento hospitalario de
3 meses, con mejoría tanto en la bulimia nerviosa (BN) como en la
anorexia nerviosa (AN), lo que resultó en tasas de remisión más altas que
las reportadas para la DBT estándar de otros estudios [33]. El impacto de
esta forma modificada de DBT fue más fuerte para BN que para AN. La
MBT se ha adaptado para tratar la combinación de TLP y DE [37], pero
aún no se han publicado los resultados de este ensayo.
Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
De las tres comorbilidades que complican el TLP presentadas aquí, el
progreso más claro en el tratamiento en los últimos 5 años se ha
desarrollado para el tratamiento del TLP y el TEPT. Si bien los pacientes
con TLP suelen tener TEPT concurrente (aproximadamente el 30 % en
muestras comunitarias y el 50 % en muestras clínicas) [36], hasta hace
poco no existían pautas para tratar ambos simultáneamente. Práctica
común anterior a estos estudios
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asumió que el TLP necesitaría atención primero, y luego seguiría el trabajo de
PTSD. Los protocolos estándar de TEPT han sido contraindicados en el
contexto de autolesiones activas o tendencias suicidas [57].
Dos grupos de investigación de DBT diferentes han publicado ensayos positivos
sobre las adaptaciones de DBT para el TEPT comórbido, uno agregando
protocolos de exposición a DBT estándar [15•, 36] y el otro modificando DBT
estándar para abordar los síntomas graves de TEPT al comienzo del tratamiento
[28 ]. El primero de estos ensayos [15•] se centró en el TEPT asociado con las
formas más complejas y graves de trauma, por ejemplo, el abuso sexual
infantil, en un tratamiento residencial de 3 meses, y se informaron reducciones
significativas en los síntomas relacionados con el TEPT en comparación a TAU
(lista de espera). Esta adaptación destilada a DBT se centra en la exposición
con habilidades antidisociación, la regulación emocional con respecto a la
vergüenza y la culpa, y la aceptación del trauma y los sentimientos que el
paciente tiene a su alrededor. El segundo ensayo [36] comparó la DBT estándar
con la DBT más un protocolo de exposición prolongada a la DBT (DBT­PE),
realizada en un entorno ambulatorio durante 12 meses.
Este segundo estudio más pequeño demostró la superioridad en el tratamiento
DBT­PE mejorado en términos de reducción de los síntomas relacionados con
el PTSD, así como de tendencias suicidas y autolesiones. Estos dos ensayos
sugieren que el TEPT y el TLP comórbidos pueden tratarse simultáneamente
con DBT y protocolos de exposición de manera eficaz.
El ensayo de Bohus fue un estudio más grande que involucró a 29 pacientes
en un entorno de tratamiento naturalista y un grupo de comparación en lista de
espera de 29 pacientes. Empleó una versión reducida y concentrada de DBT
sin necesidad de priorizar la atención a los comportamientos autolesivos, o
esperar una reducción en la tendencia suicida o autolesiones para comenzar el
tratamiento. El ensayo de Harned fue pequeño, con diez de 17 pacientes DBT­
PE que completaron el tratamiento, en comparación con cinco de nueve que
completaron DBTa estándar como su grupo de comparación. Los resultados
de estos ensayos sugieren cambiar las nociones de que estos dos trastornos
no pueden tratarse al mismo tiempo, o que es necesario que ocurra una
estabilización significativa antes de iniciar el trabajo centrado en el TEPT.
Se necesita más investigación para replicar estos resultados.
Farmacología
En comparación con la creciente base de evidencia de los tratamientos
psicológicos efectivos, los tratamientos farmacológicos para el TLP siguen
estando menos estudiados. Hasta la fecha, la FDA no ha aprobado ningún
medicamento para el TLP ni se ha demostrado que controle definitivamente
sus síntomas cardinales, las deficiencias interpersonales y las dificultades
funcionales. La aplicabilidad clínica de la evidencia disponible se ve
obstaculizada por un número limitado de estudios, tamaños de muestra
pequeños, baterías de medidas de resultado que no se superponen, períodos
de observación breves y la exclusión de comorbilidades en una población para
la cual tanto la comorbilidad psiquiátrica como la médica. son la regla y no la
excepción.
Los estudios de las prácticas de prescripción indican poca conformidad con
la humilde base de evidencia existente. Los pacientes con TLP suelen estar
sujetos a la polifarmacia psicotrópica, y es más probable que reciban todas las
clases de psicotrópicos, excepto los ATC y los IMAO.
27
[58]. Después de 16 años de seguimiento prospectivo, el 18,6 y el 6,9% de los
pacientes con TLP informan haber tomado cuatro o más y cinco o más
medicamentos psicotrópicos, respectivamente [59]. En la misma cohorte
durante 14 años de seguimiento, casi un tercio usó constantemente medicación
PRN a pesar de la ausencia de protocolos basados en evidencia para prescribir
PRN para la DBP [60]. El deseo de ayudar y la percepción de “presión para
hacer algo” para los pacientes que se presentan con angustia aguda y que
informan agitación, ansiedad e insomnio implacables pueden explicar la
tendencia a prescribir fuera de los parámetros basados en la evidencia.
En un intento de ofrecer hojas de ruta clínicas sensatas, las organizaciones
reguladoras y los líderes de opinión han propuesto pautas de práctica. Las
pautas de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA, por sus siglas en
inglés) propusieron un enfoque dirigido a los síntomas utilizando clases de
medicamentos específicos para tratar dominios de síntomas específicos del TLP [61].
Sus recomendaciones incluyen el uso de ISRS para los síntomas de
desregulación afectiva e impulsividad, y antipsicóticos atípicos en dosis bajas
para los síntomas “cognitivos­perceptuales”, como la paranoia y la disociación
transitorias inducidas por el estrés. Estas guías han sido criticadas por basarse
en una construcción artificial de la psicobiología de los trastornos de la
personalidad, una dependencia excesiva de las reconstrucciones de datos
retrospectivos y la falta de ECA con el poder estadístico adecuado para informar
sus recomendaciones [62].
Por el contrario, el Instituto Nacional de Estudios Clínicos del Reino Unido
Las directrices de excelencia (NICE) revisadas en 2015 concluyen a partir de
su revisión de los ECA disponibles que la evidencia no es sólida
suficiente para informar cualquier práctica de prescripción, citando las
limitaciones del estudio discutidas anteriormente [63]. NICE recomienda no
usar ningún medicamento para el TLP o síntomas asociados específicos, pero
sugiere que se deben usar para comorbilidades verdaderas y, de forma
vacilante, permite su uso a corto plazo durante crisis agudas.
Metanálisis posteriores ampliaron el modelo de "dominio de síntomas" que
informó las pautas de la APA para extrapolar medidas de resultado variables
entre estudios individuales. El metanálisis de la revisión Cochrane encontró
que, aunque las diferencias entre los fármacos no eran estadísticamente
diferentes y los efectos eran modestos en el mejor de los casos, se observaron
mejoras en todos los dominios de síntomas del TLP con tratamiento
psicofarmacológico [7]. Se encontró que la desregulación afectiva mejoraba
con haloperidol, aripiprazol, olanzapina, lamotrigina, divalproex y topiramato,
sin diferencias significativas entre estos medicamentos o clases. El descontrol
conductual/impulsividad mejoró con aripiprazol, topiramato y lamotrigina. Los
síntomas cognitivo­perceptivos mejoraron con aripiprazol y olanzapina.
Curiosamente, no se encontró que los ISRS mejoraran ningún dominio de los
síntomas y ningún medicamento alivió ciertos síntomas centrales del TLP,
incluida la evitación del abandono, los sentimientos crónicos de vacío, la
alteración de la identidad y la disociación. Un segundo metanálisis de
Ingenhoven et al. identificaron un tamaño de efecto mayor para los
estabilizadores del estado de ánimo en el tratamiento del descontrol conductual­
comportamientos impulsivos y la ira y un efecto más pronunciado en el
funcionamiento global, especialmente para lamotrigina y topiramato [64].
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28
De los enfoques psicoterapéuticos revisados aquí, solo GPM y SCM
incorporan pautas psicofarmacológicas específicas, que combinan
elementos de las pautas NICE y APA [8•]. Los enfoques basados en
principios, pero flexibles, para la prescripción intentan lograr un equilibrio
entre la perspectiva basada en la evidencia de que los medicamentos
parecen, en el mejor de los casos, adyuvantes y, al mismo tiempo,
potencialmente dañinos, y la sabiduría clínica de que los medicamentos
pueden usarse con cautela de una manera dirigida a los síntomas para
promover el compromiso. en psicoterapia. Se alienta a los prescriptores a
evitar la prescripción reactiva y brindar psicoeducación sobre los
medicamentos sugeridos, lo que incluye la incertidumbre adecuada sobre
los beneficios esperados.
GPM ofrece un algoritmo específico para ayudar a los prescriptores a
limitar el daño y maximizar el beneficio potencial de los medicamentos. En
este algoritmo no se prescriben medicamentos a pacientes que no los
solicitan y no se encuentran en apuros. Los ISRS se prescriben para
episodios depresivos mayores comórbidos de buena fe o para pacientes
que pueden tener una angustia leve y solicitar un medicamento.
Para el descontrol/impulsividad del comportamiento y la ira, se puede
recetar un estabilizador del estado de ánimo o un antipsicótico, pero se
deben analizar los riesgos. Para aquellos con trastornos cognitivo­
perceptuales, se recomiendan antipsicóticos en dosis bajas. De acuerdo
con las pautas de NICE, GPM promueve la interrupción de los medicamentos
si no son efectivos, evitando la polifarmacia y el uso limitado por tiempo.
Las guías existentes para la farmacoterapia en el TLP no reflejan un
consenso, sino más bien un coro de voces distintas con unos pocos
estribillos superpuestos. Un objetivo común es la minimización de daños
priorizando la psicoterapia siempre que sea posible, evitando la polifarmacia,
añadiendo medicamentos y disminuyendo paulatinamente aquellos que
carezcan de eficacia clara, fomentando la colaboración de los pacientes a
través de la psicoeducación y el seguimiento conjunto de riesgos y
beneficios, y considerando la utilidad de la prescripción. en vista de los
efectos sobre la relación terapéutica. Finalmente, las benzodiazepinas y
las sustancias similares a las benzodiazepinas deben evitarse debido a la
preocupación por promover la dependencia, el abuso y la desinhibición del
comportamiento.
Conclusión
Antes de 2011, varias psicoterapias altamente especializadas (p. ej., DBT,
MBT, TFP y SFT) entraron en escena clínica como EBT eficaces para el
TLP. La proliferación de estos EBT intensivos cambió el rumbo de las
nociones predominantes de que el TLP era una condición intratable. Sin
embargo, aunque los tratamientos efectivos estuvieron más disponibles, la
intensidad de las EBT para el TLP sugirió que los especialistas podrían
tratar mejor el TLP. Más recientemente, también se ha demostrado que los
enfoques de manejo generalista estructurado, como GPM y SCM, funcionan
para pacientes con BPD. Un estudio de desmantelamiento de DBT ha
ofrecido evidencia de que una versión más reducida de DBT, con un grupo
de capacitación en habilidades y administración de casos, es casi tan
efectiva como el recurso estándar en paquetes intensivos de DBT.
Curr Behav Neurosci Rep (2017) 4: 21–30
Ahora hay más formas menos intensivas de tratamiento efectivo para
el TLP, lo que brinda la esperanza de que se pueda mejorar el estándar
general de atención para estos pacientes complejos. Algunas propuestas
para determinar qué pacientes deben recibir atención generalista versus
atención especializada han recomendado que los pacientes con mayor
disfunción de la personalidad (es decir, mayor número de diagnósticos de
trastornos de la personalidad) [52] o falta de respuesta a los modelos
generalistas de atención [29] se asignen a una EBT más alta y más
intensiva. En contraste con los ensayos de psicoterapia, los ensayos de
farmacología sugieren que los medicamentos son, en el mejor de los casos,
complementarios y minimizados, excepto en el tratamiento de comorbilidades.
Por último, la investigación del tratamiento del TLP ha prestado cada
vez más atención a las comorbilidades como SUD, ED y PTSD.
Si bien se está acumulando evidencia para los estudios de tratamiento en
esta área, en los últimos 5 años se han logrado avances claros en la
adaptación de la TDC al tratamiento del TEPT. Ahora, los protocolos de
exposición para tratar el PTSD se han incorporado a la DBT para ayudar a
los pacientes con síntomas tanto de BPD como de PTSD. Todavía se
necesita investigación adicional sobre las adaptaciones del tratamiento
para pacientes con comorbilidades más complejas.
Agradecimientos Este trabajo fue generosamente financiado por donantes de la
subvención de desafío BPD para ampliar la atención a pacientes desatendidos.
Cumplimiento de Normas Éticas
Conflicto de intereses La Dra. Lois W. Choi­Kain declara regalías de libros de
Springer, fuera del trabajo presentado. Ellen F. Finch, la Dra. Sara R. Masland, el
Dr. James A. Jenkins y el Dr. Brandon T. Unruh declaran que no tienen conflictos
de intereses.
Derechos humanos y animales y consentimiento informado Este artículo no
contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno
de los autores.
Acceso abierto Este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia
internacional Creative Commons Attribution 4.0 (http:// creativecommons.org/
licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin
restricciones en cualquier medio, siempre que usted dé el crédito apropiado para
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Creative Commons e indique si se realizaron cambios.
Referencias
Artículos de particular interés, publicados recientemente, han sido
Resaltado como:
• De importancia
1. Bateman A, Fonagy P. Efectividad de la hospitalización parcial en el
tratamiento del trastorno límite de la personalidad: un ensayo controlado
aleatorio. Revista americana de psiquiatría. 1999.
2. Giesen­Bloo J, Van Dyck R, Spinhoven P, Van Tilburg W, Dirksen C, Van
Asselt T, et al. Psicoterapia ambulatoria para el trastorno límite de la
personalidad: ensayo aleatorizado de terapia centrada en esquemas
Machine Translated by Google
Curr Behav Neurosci Rep (2017) 4: 21–30
vs psicoterapia centrada en la transferencia. Psiquiatría Arch Gen.
2006;63(6):649–58.
3. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluación de tres
tratamientos para el trastorno límite de la personalidad: un estudio multionda.
Revista americana de psiquiatría. 2007.
4. Blum N, St. John D, Pfohl B, Stuart S, McCormick B, Allen J, et al.
Entrenamiento de sistemas para la previsibilidad emocional y la resolución de
problemas (STEPPS) para pacientes ambulatorios con trastorno límite de la
personalidad: un ensayo controlado aleatorio y seguimiento de 1 año. Soy J
Psiquiatra. 2008;165(4):468–78.
5. Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K.
Terapias psicológicas para personas con trastorno límite de la personalidad.
La Biblioteca Cochrane. 2012.
6. Ingenhoven T. Farmacoterapia para pacientes límite: ¿lo de siempre o por defecto?
El Diario de la psiquiatría clínica. 2015;76(4): 522–3.
7. Lieb K, Völlm B, Rücker G, Timmer A, Stoffers JM.
Farmacoterapia para el trastorno límite de la personalidad: revisión sistemática
Cochrane de ensayos aleatorios. Br J Psiquiatría. 2010;196(1):4–12. 8.•
Gunderson JG, Links PS. Manual de buen manejo psiquiátrico para el trastorno
límite de la personalidad. Pub psiquiátrico estadounidense; 2014. Este es un manual
práctico de cómo emplear un general
ist modelo de atención de TLP.
9. Koons CR, Robins CJ, Tweed JL, Lynch TR, Gonzalez AM, Morse JQ, et al.
Eficacia de la terapia conductual dialéctica en mujeres veteranas con trastorno
límite de la personalidad. Comportamiento Ther. 2001;32(2):371–90.
10. Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE. Resultado interpersonal del
tratamiento cognitivo­conductual para pacientes límite con tendencias suicidas
crónicas. Am J Psiquiatría. 1994;151(12):1771–6. doi:10.1176/ajp.151.12.1771.
11. Linehan MM, Armstrong HE, Suárez A, Allmon D, Heard HL.
Tratamiento cognitivo­conductual de pacientes borderline crónicamente
parasuicidas. Psiquiatría Arch Gen. 1991;48(12):1060–4.
12. Carter GL, Willcox CH, Lewin TJ, Conrad AM, Bendit N. Hunter Proyecto DBT:
ensayo controlado aleatorizado de terapia conductual dialéctica en mujeres con
trastorno límite de la personalidad. Aust NZJ Psiquiatría. 2010;44(2):162–73.
13. Priebe S, Bhatti N, Barnicot K, Bremner S, Gaglia A, Katsakou C, et al. Eficacia y
rentabilidad de la terapia conductual dialéctica para pacientes con trastorno de
la personalidad que se autolesionan: un ensayo controlado aleatorio pragmático.
Psicother Psychosom. 2012;81(6):356–65.
14. Steil R, Krüger A, Dyer A, Priebe K, Feldmann Jr RE, Bohus M.
TDC­TEPT. Trauma und Gewalt. 2010;4(2):106–17. 15.• Bohus
M, Dyer AS, Priebe K, Krüger A, Kleindienst N, Schmahl C, et al. Terapia conductual
dialéctica para el trastorno de estrés postraumático después del abuso sexual
infantil en pacientes con y sin trastorno límite de la personalidad: un ensayo
controlado aleatorio.
Psicother Psychosom. 2013;82(4):221–33. Este documento proporciona
evidencia de una práctica cambiante en el manejo del TEPT y el TLP comórbidos.
16. Rossouw TI, Fonagy P. Tratamiento basado en la mentalización para las
autolesiones en adolescentes: un ensayo controlado aleatorizado. Revista de la
Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente. 2012;51(12):1304–
13. e3 17. Davidson K, Norrie J, Tyrer P, Gumley A, Tata P, Murray H, et al.
La eficacia de la terapia cognitiva conductual para el trastorno límite de la
personalidad: resultados del estudio del trastorno límite de la personalidad
sobre terapia cognitiva (BOSCOT). J Desorden Personal. 2006;20(5):450.
18. Weinberg I, Gunderson JG, Hennen J, Cutter Jr CJ. Tratamiento cognitivo manual
asistido para la autolesión deliberada en pacientes con trastorno límite de la
personalidad. J Desorden Personal. 2006;20(5):482–92.
29
19. Bos EH, van Wel EB, Appelo MT, Verbraak MJ. Un ensayo controlado aleatorio de
una versión holandesa de entrenamiento de sistemas para la previsibilidad
emocional y la resolución de problemas para el trastorno límite de la
personalidad. J Nerv Ment Dis. 2010;198(4):299–304.
20. Gregory RJ, Chlebowski S, Kang D, Remen AL, Soderberg MG, Stepkovitch J, et
al. Un ensayo controlado de psicoterapia psicodinámica para el trastorno límite
de la personalidad y el trastorno por consumo de alcohol concurrentes.
Psychother Theory Res Pract Tren. 2008;45(1):28.
21. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al.
Ensayo controlado aleatorizado de dos años y seguimiento de terapia conductual
dialéctica versus terapia por expertos para conductas suicidas y trastorno límite
de la personalidad. Psiquiatría Arch Gen. 2006;63(7):757–66.
22. Doering S, Hörz S, Rentrop M, Fischer­Kern M, Schuster P, Benecke C, et al.
Psicoterapia centrada en la transferencia versus tratamiento por psicoterapeutas
comunitarios para el trastorno límite de la personalidad: ensayo controlado
aleatorio. Br J Psiquiatría. 2010;196(5):389–95.
23. Sachdeva S, Goldman G, Mustata G, Deranja E, Gregory RJ.
Resultados naturalistas de las terapias basadas en la evidencia para el trastorno
límite de la personalidad en una clínica universitaria: un ensayo cuasialeatorio.
J Am Psychoanal Assoc. 2013;61(3):578–84.
24. McMain SF, Links PS, Gnam WH, Guimond T, Cardish RJ, Korman L et al. Un
ensayo aleatorizado de terapia conductual dialéctica versus manejo psiquiátrico
general para el trastorno límite de la personalidad. Revista americana de
psiquiatría. 2009.
25. Bateman A, Fonagy P. Ensayo controlado aleatorizado de tratamiento ambulatorio
basado en la mentalización versus manejo clínico estructurado para el trastorno
límite de la personalidad. Revista americana de psiquiatría. 2009.
26. Jørgensen CR, Freund C, Bøye R, Jordet H, Andersen D, Kjølbye M. Resultado de
la psicoterapia de apoyo y basada en la mentalización en pacientes con
trastorno límite de la personalidad: un ensayo aleatorizado.
Acta Psychiatr Scand. 2013;127(4):305–17.
27. Gabbard GO. ¿Todos los caminos llevan a Roma? Nuevos hallazgos sobre el
trastorno límite de la personalidad. Soy J Psiquiatra. 2007;164(6):853–5.
28. Bateman AW, Krawitz R. Trastorno límite de la personalidad: una guía basada en
la evidencia para profesionales de la salud mental generalistas.
Oxford, Reino Unido: Oxford University Press; 2016.
29. Choi­Kain LW, Albert EB, Gunderson JG. Tratamientos basados en la evidencia
para el trastorno límite de la personalidad: implementación, integración y
atención escalonada. Revisión de Harvard de Psiquiatría. 2016;24(5): 342–56.
30.• Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, et al.
Terapia conductual dialéctica para el alto riesgo de suicidio en personas con
trastorno límite de la personalidad: un ensayo clínico aleatorizado y análisis de
componentes. Psiquiatría JAMA.
2015;72(5):475–82. Este es el primer artículo que analiza los componentes
esenciales de un tratamiento intensivo eficaz para el TLP.
31. Farrell JM, Shaw IA, Webber MA. Un enfoque centrado en el esquema de la
psicoterapia de grupo para pacientes ambulatorios con trastorno límite de la
personalidad: un ensayo controlado aleatorio. J Behav Ther Exp Psiquiatría.
2009;40(2):317–28.
32. Pennay A, Cameron J, Reichert T, Strickland H, Lee NK, Hall K, et al. Una revisión
sistemática de las intervenciones para el trastorno por consumo de sustancias
concurrente y el trastorno límite de la personalidad. J Sust Abus Tratar.
2011;41(4):363–73.
33. Kröger C, Schweiger U, Sipos V, Kliem S, Arnold R, Schunert T, et al. Terapia
conductual dialéctica y un módulo de tratamiento cognitivo conductual adicional
para trastornos alimentarios en mujeres con trastorno límite de la personalidad
y anorexia nerviosa o bulimia nerviosa que no respondieron a tratamientos
previos: un ensayo abierto con un seguimiento de 15 meses. J Behav Ther Exp
Psiquiatría. 2010;41(4): 381–8.
34. Barnicot K, Priebe S. El trastorno de estrés postraumático y el resultado de la
terapia conductual dialéctica para el trastorno límite de la personalidad. Salud
mental personal. 2013;7(3):181–90.
Machine Translated by Google
30
35. Harned MS, Chapman AL, Dexter­Mazza ET, Murray A, Comtois KA, Linehan MM.
Tratamiento de los trastornos concurrentes del Eje I en mujeres suicidas recurrentes
con trastorno límite de la personalidad: un ensayo aleatorizado de 2 años de terapia
conductual dialéctica versus tratamiento comunitario por parte de expertos. J Consultar
a Clin Psychol. 2008;76(6):1068–75. doi:10.1037/a0014044.
36. Harned MS, Korslund KE, Linehan MM. Un ensayo controlado aleatorizado piloto de la
terapia conductual dialéctica con y sin el protocolo de exposición prolongada de la
terapia conductual dialéctica para mujeres suicidas y autolesivas con trastorno límite
de la personalidad y TEPT. Behav Res Ther. 2014;55:7–17.
37. Robinson P, Barrett B, Bateman A, Hakeem A, Hellier J, Lemonsky F, et al. Protocolo de
estudio para un ensayo controlado aleatorizado de terapia basada en la mentalización
contra el manejo clínico de apoyo especializado en pacientes con trastornos de la
alimentación y síntomas del trastorno límite de la personalidad. Psiquiatría BMC.
2014;14(1):1.
38. Lee NK, Cameron J, Jenner L. Una revisión sistemática de las intervenciones para el uso
de sustancias concurrentes y los trastornos límite de la personalidad.
Revisión de drogas y alcohol. 2015;34(6):663–72.
39. Linehan MM. Tratamiento cognitivo­conductual de la persona límite
trastorno de la alidad: Guilford Press; 1993.
40. Linehan MM. manual de formación de habilidades para el tratamiento de la persona límite
trastorno de la alidad: Guilford Press; 1993.
41. Bateman A, Fonagy P. Tratamiento basado en la mentalización para el trastorno límite de
la personalidad: una guía práctica. OUP Oxford; 2006.
42. Kernberg O. Organización límite de la personalidad. J Am Psychoanal Assoc.
1967;15(3):641–85.
43. Gunderson JG, fenotipo de hipersensibilidad interpersonal de Lyons­Ruth K. BPD: un
modelo de desarrollo genético­ambiental. J Desorden Personal. 2008;22(1):22.
44. McMain SF, Guimond T, Streiner DL, Cardish RJ, Links PS.
Terapia conductual dialéctica en comparación con el manejo psiquiátrico general para
el trastorno límite de la personalidad: resultados clínicos y funcionamiento durante un
seguimiento de 2 años. Revista americana de psiquiatría. 2012.
45. Wnuk S, McMain S, Links PS, Habinski L, Murray J, Guimond T.
Factores relacionados con el abandono del tratamiento en dos tratamientos
ambulatorios por trastorno límite de la personalidad. J Desorden Personal.
2013;27(6):716.
46. Keuroghlian AS, Palmer BA, Choi­Kain LW, Borba CP, Links PS, Gunderson JG. El efecto
de asistir a talleres de buen manejo psiquiátrico (GPM) sobre las actitudes hacia los
pacientes con trastorno límite de la personalidad. J Desorden Personal. 2015;1­10 47.
Bateman A, Krawitz R. Trastorno de personalidad límite: una guía basada en evidencia
para profesionales de salud mental generalistas.
Oxford: Prensa de la Universidad de Oxford; 2016.
48. Black DW, Simsek­Duran F, Blum N, McCormick B, Allen J. ¿Las personas con trastorno
límite de la personalidad complicado por un trastorno de personalidad antisocial se
benefician del programa de tratamiento STEPPS? Salud mental personal.
2016;10(3):205–15. doi:10.1002 /pmh.1326.
49. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR. Comorbilidad del eje I en
pacientes con trastorno límite de la personalidad: seguimiento a los 6 años y predicción
del tiempo hasta la remisión. Soy J Psiquiatra. 2004;161(11):2108–14.
Curr Behav Neurosci Rep (2017) 4: 21–30
50. Zimmerman M, Mattia JI. Eje I comorbilidad diagnóstica y trastorno límite de la
personalidad. Compr Psiquiatría. 1999;40(4):245–52.
51. Gunderson JG, Stout RL, Shea MT, Grilo CM, Markowitz JC, Morey LC, et al. Interacciones
del trastorno límite de la personalidad y los trastornos del estado de ánimo durante 10
años. J Clin Psiquiatría. 2014;75(8): 829–34. doi:10.4088/JCP.13m08972.
52. Bateman A, Fonagy P. Impacto de la gravedad clínica en los resultados del tratamiento
basado en la mentalización para el trastorno límite de la personalidad.
Br J Psiquiatría. 2013;203(3):221–7.
53. Boritz T, Barnhart R, McMain SF. La influencia del trastorno de estrés postraumático en
los resultados del tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad. J
Desorden Personal. 2016;30(3):395–407.
54. Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK, Comtois KA, Welch SS, Heagerty P, et al. Terapia
conductual dialéctica versus terapia de validación integral más 12 pasos para el
tratamiento de mujeres dependientes de opiáceos que cumplen los criterios para el
trastorno límite de la personalidad. Drogas Alcohol Depende. 2002;67(1):13–26.
55. Gregory RJ, Remen AL. Una terapia psicodinámica basada en un manual para el trastorno
límite de la personalidad resistente al tratamiento.
Psicoterapia: Teoría, Investigación, Práctica, Formación. 2008;45(1): 15.
56. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Terapia conductual dialéctica para el trastorno por
atracón. J Consultar a Clin Psychol. 2001;69(6):1061.
57. Foa EB, Keane TM, Friedman MJ, Cohen JA. Tratamientos efectivos para el PTSD: guías
de práctica de la Sociedad Internacional para Estudios de Estrés Traumático. Nueva
York, Nueva York: Guilford Press; 2009.
58. Zanarini MC, Frankenburg FR, Harned A, Fitzmaurice G. Tasas de uso de medicamentos
psicotrópicos informadas por pacientes límite y sujetos de comparación del eje II
durante 16 años de seguimiento prospectivo. J Clin Psicofármaco. 2015;35(1):63–7.
59. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Conkey LC, Fitzmaurice GM. Tasas de
tratamiento para pacientes con trastorno límite de la personalidad y otros trastornos
de la personalidad: un estudio de 16 años.
Servicio de Psiquiatría 2014;66(1):15–20.
60. Martinho Jr E, Fitzmaurice GM, Frankenburg FR, Zanarini MC.
Uso de medicamentos psicotrópicos pro re nata (según sea necesario) en pacientes
con trastorno límite de la personalidad y sujetos con otros trastornos de la personalidad
durante 14 años de seguimiento prospectivo. J Clin Psicofármaco. 2014;34(4):499–503.
61. APA. Guía práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad.
Asociación Estadounidense de Psiquiatría: Pub Estadounidense de Psiquiatría; 2001.
62. Kendall T, Burbeck R, Bateman A. Farmacoterapia para el trastorno límite de la
personalidad: guía NICE. Br J Psiquiatría. 2010;196(2): 158–9.
63. Instituto Nacional de Excelencia Clínica. Trastorno límite de la personalidad, tratamiento y
manejo. La Sociedad Británica de Psicología y el Royal College of Psychiatrists,
Londres. 2009. https://www.nice.org.uk/guidance/cg78/chapter/1­Guidance.
Consultado el 02/09 de 2016.
64. Ingenhoven T, Lafay P, Rinne T, Passchier J, Duivenvoorden H.
Eficacia de la farmacoterapia para los trastornos graves de la personalidad: metanálisis
de ensayos controlados aleatorios. The Journal of clin ical psychiatry. 2009;71(1):14–
25.