FORMULACION DE CASO EN TERAPIA DIALECTICO CONDUCTUAL (DBT) PARA

TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITE

Kelly Koerner

Traducción: DBT Medellín 2014.

Capitulo 11

Libro: Handbook of psychotherapy Case Formulation Tracy D. Eells (2006)

DBT es un tratamiento cognitivo conductual para pacientes con diagnóstico de trastorno de

personalidad limite en tratamiento ambulatorio y posteriormente adaptado para otros contextos
terapéuticos y otras poblaciones. La formulación de caso es esencial en la DBT efectiva. La
intervención en habilidades en DBT es guiada por la teoría del tratamiento, la teoría biosocial de la
etiología y mantenimiento de trastorno límite de personalidad (TLP), principios conductuales y las
ideas de patrones comunes que interfieren con el tratamiento. Este capítulo introduce los
conceptos y método de la formulación de caso en DBT.

Antecedentes Históricos de la aproximación.

Marsha Linehan y sus colegas de la Clínica de investigación en conductas suicidas de la U. de

Washington desarrollaron DBT como un tratamiento para mujeres con una historia de conducta
parasuicida, quienes cumplían con los criterios de TLP. (Parasuicida es cualquier conducta con
intención de autolesión incluyendo, pero no limitado, a los intentos suicidas). Al observar las cintas
de video de las sesiones de terapia de Dra. Linehan, ella y su equipo de investigación identificaron
aspectos de su estilo y las modificaciones de las técnicas cognitivos conductuales que parecían
efectivas. El tratamiento fue entonces estandarizado en manuales. (Linehan, Amstrong,Suarez,
Allmon y Heard 1991; Linehan, Heard y Amstrong 1993; Linehan, Tutek, Heard y Amstrong 1994)

DBT es un tratamiento complejo que combina intervenciones cognitivo conductuales con prácticas
de meditación orientales y comparte elementos en común de aproximaciones psicodinámicas,
centradas en el consultante, Gestalt, paradójica y estratégica (Heard y Linehan 1994). La filosofía
dialéctica influencia cada aspecto de DBT desde la rápida yuxtaposición de las técnicas de cambio
y aceptación, al uso por parte del terapeuta de los estilos de comunicación cálido receptivo e
irreverente. Sin embargo, estos principios son simples. DBT está basada en la teoría que muchas
de los conductas de TLP son reguladores de la desregulación emocional o son una consecuencia en
la falla de la regulación emocional. Esta desregulación emocional interfiere tanto con la solución
de problemas y crea dificultades en su propio ambiente. Las conductas disfuncionales, incluyendo
conductas extremas como las parasuicidas, les funcionan para resolver sus dificultades. En
particular, la disminución del dolor emocional insoportable es siempre esperada como
consecuencia que refuerza la conducta disfuncional. Sin embargo las respuestas extremas son
entendibles dado el caos crónico y el sufrimiento experimentado por muchos individuos con TLP.
El principio constante de DBT es que mejores soluciones pueden ser encontradas. La mejor
alternativa para el suicidio es construir una vida que merezca ser vivida. DBT disminuye las
conductas disfuncionales, mientras trabaja en mejorar las capacidades y la motivación necesaria
para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

El tratamiento comprende: 1. Mejorar las capacidades, 2. Incrementar la motivación al cambio, 3.

Asegurar que las nuevas habilidades se generalicen al ambiente natural, 4. Mejorar las habilidades
y motivación del terapeuta para tratar a sus pacientes efectivamente, 5. Estructurar el ambiente
de una forma que apoye las habilidades de paciente y terapeuta. En su presentación estándar DBT
se divide en varias formas de lograr estos objetivos. Por ejemplo los pacientes mejoran sus
capacidades por el aprendizaje de habilidades en regulación emocional, tolerancia al malestar
emocional cuando el cambio se produce de manera lenta o es poco agradable, ser más efectivo en
los conflictos interpersonales, y a controlar la atención en orden a participar plenamente en el
momento. Este proceso mejora las habilidades durante la terapia farmacológica.

El paciente y el terapeuta colaboran en la terapia individual motivándose al cambio por medio de

cogniciones y contingencias reforzadoras que interfieren con la solución de problemas de una
manera más efectiva. Para generalizar nuevas conductas a través de la vida diaria, el terapeuta
individual usa la consulta telefónica y la terapia in vivo (terapia fuera de la consulta). Una reunión
de equipo semanal provee al terapeuta de ayudas técnicas y soporte emocional, permitiéndole
permanecer motivado y capacitado para tratar a sus pacientes efectivamente. El ambiente es
estructurado para las necesidades de paciente y terapeuta por el administrador o el director
clínico, y para el paciente a través de la formulación de caso, la terapia familiar o la terapia al
entorno. En DBT adaptada, la distribución particular de las funciones en los servicios disponibles
depende de los recursos con los que se cuenten para cierto contexto- que es esencial para las
asignaciones de cada lugar.

Típicamente, un terapeuta primario asegura que al paciente se le asignen las funciones o tareas,
como un director en el servicio. También el terapeuta primario tiene la responsabilidad primaria
para el manejo de las crisis y planear el tratamiento.

MARCO CONCEPTUAL.

La teoría pone a la formulación de caso como la piedra cardinal en DBT. Los individuos con TLP
típicamente tienen múltiples problemas. Los numerosas y serias dificultas (a la vez que amenazan
la vida) hacen difícil que el terapeuta establezca y mantenga los focos del tratamiento. Por
ejemplo puede ser difícil entender cuál tratar primero cuando el paciente tiene tantas dificultades.
(pánicos, depresiones, grandes consumos de licor, retornar a relaciones abusivas, estar en silencio
en las sesiones terapéuticas y estar con conducta suicida crónicamente).

Siguiendo las quejas de los pacientes puede resultar en un foco de manejo de crisis cada semana.
La terapia puede parecerse a un auto girando sin control, apenas evitando una catástrofe, con un
sentido de avance sin un progreso significativo. Con un paciente que tiene múltiples problemas
serios, el manejo de las crisis y la reducción paliativa de las dificultades agudas pueden dominar la
terapia haciendo que la terapia eficiente y efectiva se convierta en poco agradable.

Las decisiones terapéuticas son más que complicadas, ya que los pacientes con TLP actúan de
manera tal que generan malestar en sus terapeutas. Por ejemplo, debido a su experiencia o el
tratamiento, pueden ser forzados a manejar una reacción emocional cuando un paciente tiene
conductas suicidas o rechaza la ayuda cuando se la ofrecen y pide ayuda cuando no se la dan.
Inclusive cuando la terapia va en curso, puede haber progresos lentos y esporádicos. Todo lo
anterior puede llevar al terapeuta acometer errores, incluyendo cambios prematuros en el plan de
tratamiento. En DBT, una solución parcial para esta dificultad es usar la formulación de caso para
guiar las decisiones terapéuticas.

En un nivel introductorio, cinco conceptos teóricos son importantes en DBT para la formulación de
caso: 1: Etapa teórica del tratamiento, 2. Teoría biosocial de la etiología y mantenimiento del TLP,
3. Principios del aprendizaje e ideas desde la terapia conductual asociadas al proceso de cambio, 4.
Patrones conductuales comunes de TLP, y dilemas creados por la naturaleza dialéctica de estos
patrones, los cuales interfieren con los esfuerzos de cambio y 5. La orientación dialéctica al
cambio. Estos cinco conceptos pueden ser considerados como lentes, a través de los cuales
cualquier conducta problemática puede ser vista. Así uno puede observar un lente a través de
lentes de lectura, infrarrojos, lentes de joyero, microscopios de alto poder y un satélite orbital,
estos cinco lentes pueden mostrar las diferentes facetas de una conducta problemática. El
terapeuta DBT escoge la oportunidad para enfrentar el cambio con cada lente. La teoría que dirige
la formulación de caso resuelve la variabilidad confusa dentro de una hipótesis específica que guía
la evaluación e intervención.

Etapas del tratamiento: Conductas objetivo en DBT.

El primer lente conceptual son las etapas del tratamiento. Esta es la noción del sentido común, la
extensión corriente de las conductas disfuncionales determinan cómo las tareas del tratamiento
son relevantes y posibles. Las etapas del modelo de tratamiento en DBT (Linehan 1993,1996)
prioriza los problemas que deben ser dirigidos a un punto particular en la terapia, acorde con la
amenaza que ponen a la calidad de vida razonable. La relevancia delas conductas problemas son
determinadas tanto por la severidad y complejidad de las conductas disfuncionales del paciente en
un momento, así como por el progreso en la terapia.

En la etapa de pretratamiento, las conductas primarias meta son un acuerdo entre terapeuta y
paciente, así como las metas del tratamiento y el acuerdo mutuo al tratamiento. Antes de
comenzar un tratamiento formal, en DBT se requiere que todas las partes estén de acuerdo en
unos objetivos esenciales y el formato básico del tratamiento que se ofrece y se hace un acuerdo
verbal de ambos. En DBT se requiere más un consentimiento por voluntad que forzado, tanto
paciente como terapeuta debe elegir seguir DBT por encima de otras terapias no-DBT.

Así, por ejemplo en una unidad forense o cuando un paciente es legalmente enviado a
tratamiento, el o ella no son considerados para entrar a tratamiento hasta que se obtenga el
acuerdo verbal. En pretratamiento, hasta que no se obtenga el acuerdo entre terapeuta y
paciente, la prioridad es enganchar el paciente a terapia.

 Etapa 1 de la terapia: las conductas meta necesarias para lograr una expectativa de vida
razonable, el control de la acción y la suficiente conexión al tratamiento y las habilidades
conductuales que logren estos fines. El tiempo de tratamiento está distribuido en dar
prioridad a los objetivos siguiendo el orden de importancia 1. Conducta suicida/homicida u
otras que amenacen la vida inminentemente. 2. Conductas que interfieren con la terapia
tanto del terapeuta como del paciente. 3. Conductas que interfieran severamente la
calidad de vida del paciente y 4. Déficits en habilidades conductuales necesarias para
hacer cambios de vida.
 Etapa 2 metas hacia experiencias emocionales traumatizantes y respuestas a estrés
postraumático. Esta meta está alcanzando que el paciente salga de las desesperanza de la
emoción que no remite.
 Etapa 3 sintetiza que ha sido aprendido, incrementa el auto respeto y una sensación de
conexión perdurable, y trabaja hacia la solución de problemas en la vida.
 Etapa 4 (Linehan 1996) se enfoca en el sentido de la sensación de vacío que muchos
individuos experimentan, inclusive luego que los problemas en la vida son esencialmente
resueltos. La tarea es despertar el “ego” y participar completamente en el momento, con
la meta de volverse libre de la necesidad de realidad al ser diferente de lo que sucede en
ese momento.

No obstante las etapas de la terapia sean mostrados de manera lineal, el progreso en ellos
puede ser no lineal y se yuxtaponen. No es poco común que un problema en la etapa 1
requiera un retorno momentario a las tareas de la etapa de pretratamiento. Inclusive con
algunos pacientes esto ocurre repetidamente a través de la terapia. La transición de la etapa 1
a la 2 es usualmente tensa y con dificultad, sin ser inusual que se vaya adelante y atrás en las
etapas por algunos instantes de tiempo. La etapa 3 no solamente se yuxtapone a la etapa 2
pero es, a la vez, una revisión de los mismos hechos desde un punto de vista distinto. La etapa
4 es también un esfuerzo de toda la vida que requiere agradecimiento y aceptación más que
término. Al momento de la terminación o antes pueden aparecer una ruptura del tratamiento,
especialmente si se hace una preparación, el paciente puede revertir brevemente a conducta
de la etapa 1. La poca frecuencia de conductas de etapa 1, así como la rapidez de la re-
regulación (mejor que la presencia de cualquiera de las conductas de las instancias) definen la
presencia entre las etapas.

A través las etapas de la terapia, la formulación de caso está organizada por la extensión de las
conductas alteradas, que determina la relevancia y la viabilidad de las tareas del tratamiento.
Sin embargo los principios de la formulación de caso son consistentes a través de las etapas
de DBT, los focos de la formulación de caso varían con las etapas de la terapia. El resto del
capítulo es acerca de la formulación de caso para la fase 1 de DBT.
Teoría Biosocial: El Rol Central de la Desregulación Emocional.

La segunda perspectiva que guía la formulación de caso en DBT es una teoría biosocial de la
etiología y mantenimiento de TLP. Linehan teoriza que la relación de una vulnerabilidad
biológica a la desregulación emocional con un ambiente invalidante, durante el tiempo, crea y
mantiene un patrón conductual límite. Desde el lado biológico, los individuos con TLP son
concebidos teniendo predisposición 1. Alta sensibilidad a los estímulos emocionales (por
ejemplo: reacciones inmediatas y deja un umbral para el inicio de las reacciones emocionales);
2. Alta reactividad (intensa expresión y vivencia de la emoción y desregulación cognitiva que
va a la par con una lata excitabilidad) y 3. Un lento retorno a una línea de base (por ejemplo:
reacciones de larga duración que contribuye a una alta sensibilidad al próximo estímulo
emocional). Expandiendo la definición de Gottman y Katz (1989), la regulación emocional
requiere la habilidad de 1. Disminuir (o incrementar)el umbral fisiológico asociado con la
emoción, 2, reorientar la atención, 3. Inhibir la acción afecto dependiente, 4. Experimentar la
emociones sin escalarlas o cortarlas, y 5. Organizar la conducta al servicio de metas externas
no dependientes del afecto. Investigaciones emergentes sugieren que los sujetos con TLP
experimentan estados aversivos más duraderos, intensos y frecuentes y que aquella
vulnerabilidad biológica puede contribuir a dificultar la regulación emocional (por ejemplo
Juengling y cols. 2003, Ebner-Priemer y col 2005).

La relación con un ambiente particular, llamado “ambiente invalidante”, puede crear o

exacerbar esta vulnerabilidad biológica. En un ambiente validante optimo, una persona es
tratada en una manera que se fortalezca aquellas que son basadas o justificadas en términos
de los hechos empíricos, inferencias correctas, o aceptación de la autoridad, y aquellas que
son efectivas enriqueciendo las metas ultimas del individuo. El ambiente óptimo trata al
individuo como relevante y significativo, validar las respuestas validas del individuo e invalidar
lo invalido.

El ambiente invalidante, sin embargo, falla en confirmar, corroborar, o verificar la experiencia

del individuo y falla en enseñarle al individuo que respuestas son o no son vistas como
efectivas para enriquecer las metas del individuo. Los ambientes invalidantes comunican que
las respuesta características del individuo a los eventos (respuestas emocionales particulares)
son incorrectas, imprecisas, inapropiadas, patológicas, o no ser tomadas seriamente. Por
sobre-simplificación de la facilidad en la solución de problemas, el ambiente falla en enseñarle
al individuo en tolerar el malestar o en tener metas y expectativas realistas. Por comunicación
del castigo de las experiencias negativas y solamente respuesta al desarrollo de emociones
negativas cuando ellas son escaladas, el ambiente enseña al individuo a oscilar entre inhibición
emocional y comunicación emocional extrema.

Eventualmente, individuos aprenden a invalidar su propia experiencia y buscan el ambiento

social inmediato las claves acerca de cómo sentirse y pensar. La consecuencia primaria de un
ambiente invalidante es castigar (o fallar al adecuado reforzamiento) de la conducta
autogenerada. Las conductas autogeneradas son únicas en el individuo, respuestas no
censuradas que no están primariamente bajo el control de una consecuencia aversiva social
inmediata o un refuerzo externo inmediato o arbitrario. Esto es así, las conductas
autogeneradas son “intrínsecamente motivada” o “no operante”.

Puede ser discutible que el abuso sexual en la niñez sea el prototipo de ambiente invalidante
relacionado con TLP, mostrando la relación entre TLP, conducta suicida y reportes de abuso
sexual en la niñez (Wagner y Linehan 1997). Sin embargo no todos los individuos quienes
cumplen criterios en TLP reportan historias de abuso sexual y no todas las víctimas de abuso
sexual desarrollan un TLP, por lo anterior permanece aún poco claro como los individuos
pueden desarrollar el TLP por diferentes etiologías. Las teorías de Linehan argumentan que es
el aspecto invalidante del abuso sexual en la niñez punto crucial en el desarrollo del TLP
(Wagner y Linehan 1997). Interesantemente hallazgos sugieren que la reactividad/intensidad
del afecto negativo es un fuerte predictor de síntomas de TLP que el abuso sexual en la niñez y
la más alta supresión del pensamiento pueden mediar la relación entre los síntomas de TLP y
el abuso sexual en la niñez.

La naturaleza transaccional de este modelo implica que los individuos pueden ganar patrones
de conducta de TLP por medio de rutas muy diferentes: Debido solamente a la moderada
vulnerabilidad a la desregulación de la emoción, un ambiente suficientemente invalidante
puede producir patrones de TLP. Similarmente, un nivel normal de invalidación puede ser
suficiente para crear patrones de TLP en quienes son altamente sensibles a la desregulación
emocional. El resultado de dicha transacción es la ruptura de la función de organización y
comunicación de las emociones.

Las etapas del tratamiento y la teoría biosocial sugieren una hipótesis general (por ejemplo
ellas determinan “el que” al hacerse la evaluación en la formulación de caso en DBT). En
particular, la hipótesis corre por el objetivo de las conductas problema, las cuales son la
consecuencia de la desregulación de la emoción, un intento de regular las emociones, o
ambas. Los principios conductuales traducen estas ideas generales dentro de una hipótesis
específica acerca de lo dado por el individuo.

Teoría de Cambio: Principios de aprendizaje y terapia de la conducta.

La tercera perspectiva utilizada en la formulación de caso en DBT es una teoría conductual de

cambio. En general, las conductas disfuncionales persistentemente son vistas como el
resultado de déficit en las habilidades así como dificultades con la motivación. Los principios
de aprendizaje y las ideas de la terapia conductual especifican los métodos al analizar la
conducta y la influencia en el cambio conductual. Al entender una conducta problemática
específica, La formulación de caso en DBT recae en el análisis funcional o análisis conductual
en cadena. Este es donde “el caucho queda en el asfalto” en el cual la hipótesis general está en
relación con las conductas problemas guiando el análisis de antecedentes específicos y
consecuencias que mantiene (motivan) un patrón conductual problemático. Cada individuo
está ligado a tener un único patrón de variables controlando las conductas problemáticas, y
estas variables pueden diferir desde unas circunstancias a otras.
Un análisis cuidadoso de los antecedentes y las consecuencias es particularmente importante
debido al rol central de la desregulación emocional en el TLP. El marco de la desregulación
emocional es la Inestabilidad. Por lo tanto, la alteración en las habilidades por la
desregulación emocional (por ejemplo: un sentido duradero de sí mismo, la solución de
conflictos interpersonales y las acciones orientadas a una meta) están también ligadas a estar
inestable a través de los contextos y el tiempo. Cuando los terapeutas erróneamente asumen
que las conductas varían, ellos pueden estar esperando más allá de lo que el paciente
produce. Similar a esto por asumir que una des sincronía en lo observado es como un rasgo, el
terapeuta puede tratar al paciente más frágil de lo que es. Esto es muy útil parta distinguir las
habilidades en un contexto particular (donde una persona puede hacer algo bajo la mejor
circunstancia posible), las dificultades en desempeño en contextos específicos (facilidad con la
cual una persona puede desempeñar cierta respuesta) y rasgos (conductas típicas o corrientes
a través de diversos contextos)(Ver Paulhus y Martin 1987). Mantener esta distinción en
mente le ayuda la terapeuta a evaluar donde el paciente tiene poca habilidad o tiene esta pero
esta inhibido para responder hábilmente.

Un análisis conductual en cadena es un análisis fragmentado de eventos y factores

situacionales antes y después de una instancia en particular (o grupo de situaciones) de las
conductas meta. La meta es proveer la cantidad de conductas lo más razonablemente
completas y precisas y los eventos ambientales asociados a la conducta problema. La atención
está centrada en las interacciones recíprocas entre los eventos ambientales y las respuestas
emocionales, cognitivas y externas.

Un análisis en cadena comienza con una clara definición de la conducta problema. Luego, el
terapeuta y el paciente identifican tanto los factores de vulnerabilidad general (esos factores
que están en el contexto los cuales precipitan eventos que tienen más influencia por ejemplo:
enfermedad física, de privación del sueño u otras condiciones que influencia la reactividad
emocional) y eventos precipitantes específicos, que comienzan la cadena de situaciones que
lideran las dificultades conductuales. El terapeuta y el paciente identifican cada eslabón entre
los eventos precipitantes y la conducta problemática dándole paso a una recopilación
detallada de pensamientos, sentimientos y acciones que mueven al paciente de un punto A a
uno B. Finalmente, terapeuta y paciente identifican las reacciones inmediatas y retrasadas del
paciente y los otros que siguen a la situación problema. Cuando un eslabón disfuncional
ocurre (conductas que interfieren con las metas a largo plazo del paciente), el terapeuta
evalúa que conducta alternativa será más adaptativa y habilidosa y porque estas alternativas
en las habilidades no ocurrieron.

La ausencia del desempeño en las habilidades es debida a una de los siguientes 4 factores,
ligados a procedimiento de conductual de cambio:

Primero, el paciente puede no tener las habilidades necesarias en su repertorio, esto es un

déficit en las capacidades. La visión en DBT específica el déficit específico de habilidades es
relevante en particular con TLP, entonces el terapeuta evalúa si los pacientes pueden 1.
Regular las emociones, 2. Tolerar el malestar, 3. Responder hábilmente a los conflictos
interpersonales, 4. Observar , describir y participar sin juzgar, con conciencia y enfocándose en
la efectividad y 5. Manejar su propia conducta con estrategias diferente al autocastigo.
Cuando los pacientes cuentan con pocas habilidades, el entrenamiento en estas es apropiado.

Sin embargo si la evaluación revela que el paciente realiza al momento una conducta más
efectiva en similares situaciones, entonces se debe determinar cuál de los otros tres factores
interfirieron con su conducta habilidosa. La segunda posible razón para un desempeño poco
hábil es que las circunstancias refuercen la conducta disfuncional o fallen en reforzar la
conducta más funcional. La conducta problema puede llevar a un resultado positivo o
preferido, o crear la oportunidad para otras conductas o estados emocionales preferidos. La
conducta efectiva puede ser seguida por un resultado neutro o castigador, o la recompensa
puede ser retrasada. Si contingencias problemáticas se identifican, las intervenciones en
manejo de las contingencias es lo apropiado.

La tercera posibilidad es que la respuesta emocional condicionada bloquea las respuestas más
hábiles. Las conductas efectivas pueden ser inhibidas o desorganizadas por miedos
injustificados, vergüenza, culpa o emociones intensas fuera de control. Las personas pueden
ser “fóbicas emocionales”. Ella o él pueden tener patrones conductuales de evitación o
escape. Si este es el caso, algunas versiones de tratamientos basados en exposición están
indicados.

La cuarta posibilidad es que la conducta efectiva este inhibida por falta de creencias y
suposiciones. La falta de creencias y suposiciones pueden aliviar conductas inefectivas previas.
Las personas pueden estar inconscientes de las contingencias o reglas que operan en el
ambiente o en la terapia. Si los problemas se identifican aquí, la modificación cognitiva es
apropiada.

Patrones Conductuales en TLP y Dilemas Dialécticos.

El cambio en las metas primarias (disminuir las conductas que atentan contra la vida, la
terapia, la calidad de vida e incrementar las habilidades conductuales), es el foco de de la fase
1 en DBT. Al tratar satisfactoriamente las metas primarias, otras conductas o patrones
conductuales (secundarios) pueden tratarse necesariamente. Desde la observación clínica de
los problemas a prevenir (y causar estragos) el tratamiento y el progreso clínico, Linehan
(1993) agrupo los patrones organizándolos como polos dialécticos. Cada patrón describe un
aspecto de la transacción entre la experiencia de la desregulación emocional y una historia de
consecuencias sociales acaecida como consecuencia de las desregulación emocional. La
palabra “dialéctica” implica, Los individuos TLP frecuentemente saltan de un patrón
conductual poco regulado a otro sobrerregulado en las emociones, el malestar de cada
extremo desencadena una oscilación entre los patrones de respuesta. Los patrones se
perpetúan por sí mismos y crean nuevas dificultades. Estos objetivos secundarios son comunes
también a través de eslabones conductuales y a través de las etapas del tratamiento.

Las cuatro perspectivas orientan al terapeuta a los patrones conductuales que pueden destruir
la terapia si no son abordados directamente. Cada patrón enmarca los dilemas enfrentados
tanto por el paciente y el terapeuta cuando el cambio terapéutico se ha iniciado. La dirección
de DBT es a ayudar al paciente a la síntesis o un balance más efectivo de las tendencias
conductuales opuestas.

Vulnerabilidad Emocional y Auto invalidación.

La vulneración emocional se refiere al intenso sufrimiento que acompaña la experiencia de

desregulación emocional. Por analogía, Los pacientes con TLP pueden ser considerados como
el equivalente emocional a una víctima de quemaduras, donde el más leve movimiento causa
automáticamente un dolor extremo. Como el individuo no es capaz de controlar el inicio y la
finalización de los eventos internos y externos que influencian la respuesta emocional, la
experiencia por si misma es una pesadilla de dolor emocional intenso y la lucha para re-
regularse. Esta poca predictibilidad en las expectativas personales e interpersonales, ya que la
persona con frecuencia puede cumplir con las expectativas en un estado emocional, pero no
en otro, lo que lleva a la frustración y desilusión tanto en el paciente como en los otros.

Incluso la desregulación de las emociones positivas crea dolor. Por ejemplo, informó de un
paciente, "Me puse tan feliz y emocionado cuando fui a casa para las vacaciones, no podía
soportarlo. Me reía demasiado alto, hablaba demasiado, ¡todo lo que hacía era demasiado
grande para ellos!". Estas personas se desesperan que la vulnerabilidad a la emoción
incontrolable jamás disminuya y el suicidio puede parecer la única manera de evitar más
sufrimiento. El suicidio también puede ser una comunicación final a un público indiferente.

La vulnerabilidad emocional es un vínculo importante con actos parasuicidas y por lo tanto se

convierte en un objetivo en sí mismo. El sufrimiento asociado con la incapacidad para regular
la emoción crea numerosos obstáculos en la terapia. Casi cualquier movimiento terapéutico
evoca algo de dolor emocional, tanto como lo hace el desbridamiento en el tratamiento de
quemaduras graves.

La sensibilidad a la crítica hace que sea doloroso recibir retroalimentación así sea necesaria; la
desregulación en la sesión (disociación, pánico, ira intensa) interrumpe las tareas terapéuticas;
la generalización y el seguimiento en el período de la sesión cambian y se estropean los planes
(se tuercen). La terapia en sí puede ser traumática. La comprensión de la vulnerabilidad a la
emoción significa que el terapeuta debe entender y contar con el intenso dolor que participan
en el vivir sin "piel emocional." El terapeuta DBT es empático, entrena y calma, y, lo más
importante, trata la desregulación de la emoción durante la sesión. Por ejemplo, en respuesta
 a intensas reacciones emocionales durante las tareas terapéuticas (por ejemplo, cuando se
habla de un evento de la semana), el terapeuta valida la experiencia incontrolable, que
produjo la activación emocional y enseña al individuo a modular la emoción en la sesión.

La auto-invalidación se produce cuando el individuo responde a su propia conducta (o la

ausencia de conducta necesaria generada por sí mismo, como el control de la emoción) como
inválido, teniendo las características de la ambiente invalidante.

La auto-invalidación toma por lo menos dos formas. Por un lado, los pacientes pueden
juzgarse a sí mismos severamente por su vulnerabilidad ("Yo no debería ser así"), actuar de
manera auto-punitiva, y sentir odio hacia sí mismos. La experiencia es de verse a sí mismo
como el agente de su propia destrucción. En este caso, el parasuicidio puede funcionar como
castigo a la transgresión. Por otro lado, se pueden negar e ignorar su vulnerabilidad ("Yo no
soy así") y mantener las expectativas poco realistas o perfeccionistas. Al hacerlo, se minimiza
la dificultad para resolver los problemas de la vida. Al ignorar o bloquear la experiencia
emocional, la persona no sólo pierde la información necesaria para resolver los problemas,
sino que también perturba la organización y funciones comunicativas de la emoción. La auto-
invalidación es a menudo un eslabón crucial en la cadena conductual del parasuicidio.

El aumento de auto-validación y la disminución de auto-invalidación se convierten entonces

en los objetivos secundarios esenciales. El enfoque explícito sobre la necesidad de una
apropiado auto-validación es un sello distintivo de la DBT. El intenso malestar de cualquiera de
los extremos da como resultado una oscilación entre experimentar vulnerabilidad e
invalidación de esa experiencia.

El dilema para June, una paciente, se convierte en quién debe ser culpado por esta situación.
Ella es o muy capaz de controlar la conducta (como otros creen que puede), pero no lo hará, y
por lo tanto es "manipuladora", o es tan incapaz de controlar las emociones como ella se
experimenta a sí misma, lo que significa que siempre será así y la condena a una pesadilla
interminable de descontrol. June puede tratar de cumplir con las expectativas que se salen de
sus capacidades y fallar, sentirse avergonzada, y decidir que merece ser castigada o estar
muerta. Alternativamente, ella puede notar su vulnerabilidad y ajustar sus estándares. Sin
embargo, si los demás no cambian tampoco las expectativas sobre ella, puede enojarse
porque nadie le ofrece la ayuda necesaria. Además, puede que se convenza de que la
conducta suicida es el único medio de comunicar que no puede hacer lo que se espera de ella.

El dilema de la terapia es que el centrarse en la aceptación de la vulnerabilidad y las

limitaciones pueden llevar June a desesperarse porque siempre tendrá los problemas que
tiene en el momento; el centrarse en el cambio, sin embargo, puede conducirle a entrar en
pánico, porque sabe que no hay manera de conocer consistentemente las expectativas.

Pasividad activa y Competencia Aparente.

El segundo conjunto de tendencias de conductas opuestas es la pasividad activa y la aparente
competencia. La pasividad activa es la tendencia a responder a los problemas de forma pasiva
y regularse a uno mismo, si es que se trata, mediante la regulación de los aspectos relevantes
del entorno. La regulación de sí mismo mediante la regulación del medio ambiente no es un
problema per se. El problema es que la persona con TLP no es lo suficientemente hábil para
regular su entorno.

Por ejemplo, Paula, una paciente, que cuando regresa de una hospitalización psiquiátrica, su
compañera de cuarto le pide que se mude. En lugar de buscar un nuevo lugar para vivir, Paula
se pasa el día en la cama y no se pronuncia durante la terapia a pesar de todos los esfuerzos
del terapeuta por alentarla a resolver el problemas de manera activa. Paula se siente, y en
realidad lo es, incapaz de hacer lo que es necesario y sin más ayuda. Si ella hubiera sido
acababa de dar de alta con una pierna fracturada, la ayuda podría ser inminente. Sin embargo,
sin déficits observables, ella puede obtener una retroalimentación que es socialmente
inaceptable para necesitar “demasiada” ayuda o consuelo o ser "demasiado" dependiente.
De este modo, ella evita obtener la ayuda necesaria o intenta hacerlo de una manera que se ve
como muy demandante por otros. Es decir, la regulación de su entorno para resolver su
problema es deficiente o ineficaz e inefectiva. Al empeorar la situación, el terapeuta se halla
frustrado por el hecho de que Paula crea una crisis que podría ser fácilmente resuelto con
Dialéctica Conductual.

Ella podría hacerle frente a la situación activamente (buscando el periódico, encontrando otro
lugar). Su experiencia, sin embargo, es que la situación no tiene esperanza, no importa lo que
haga. Este estilo de solución de problemas -actuando de manera extremadamente inadecuada
y pasiva frente a la ayuda insuficiente y, a veces magnificando los problemas si no se toman en
serio- es a menudo una conducta sobre aprendida del fracaso repetido, a pesar de hacerse
todo lo posible en un entorno en el que las dificultades se reducen al mínimo. El permanecer
pasiva de manera que active a otros confirma que, de hecho, los problemas podrían no haber
sido resueltos sin ayuda, y que, en efecto, las cosas son tan malas como se afirman ser. A la
vez que la regulación de esta manera puede ser efectiva, la dependencia excesiva de este
patrón de conducta a menudo significa que los problemas no están resueltos y la vida
empeora. Este patrón puede contribuir al para-suicidio de muchas maneras, incluyendo el
aumento de estrés de la vida ya que los problemas siguen sin resolverse, alejando a las
personas que la ayudan, y haciendo del suicidio uno de los pocos medios de comunicar que es
necesaria más ayuda.

Los cambios terapéuticos permanecen bajo el control de la relación terapéutica en lugar de

generalizarse adecuadamente en el entorno natural del paciente a menos que este patrón sea
tratado directamente. En consecuencia, en la DBT es tan importante enseñar al paciente a
resolver problemas como lo es conseguir la solución de los mismos. Como un terapeuta DBT
dijo a una paciente con pasividad activa, "Puedo ver que estás trabajando duro en la terapia,
pero no estás trabajando inteligentemente. Debes estar aprendiendo a crear tu propia terapia
y no sólo seguir órdenes”. "Los objetivos secundarios aquí son disminuir conductas de
pasividad activa y aumentar la solución activa de problemas, especialmente las habilidades
para manejarse así mismo más efectivamente al igual que su entorno.

La competencia aparente es la suma total de las respuestas de conducta o que influyen en los
observadores para que sobreestimen y generalicen en exceso la capacidad de respuesta. La
competencia aparente toma una de dos formas. En primer lugar, los observadores tienden a
generalizar en exceso cuando las expresiones verbales y no verbales de la emoción son
 incongruentes. A menudo los pacientes verbalizan emociones negativas extremas pero
transmiten poca, o ninguna, la angustia no verbal. Los observadores tienden, en estos casos a
creer en la expresión no verbal más que en la verbal cuando, de hecho, es el canal verbal el
que tiene la expresión más precisa.

En segundo lugar, los observadores generalizar en exceso cuando ignoran el contexto vital
necesario para una conducta hábil. Por ejemplo, en el contexto de un estado de ánimo positivo
o una relación positiva, muchas conductas se realizan más fácilmente. En la medida en que
Paula sea una persona relacional y cuente con poco control de su estado emocional (lo que es
de esperar cuando el problema central es la desregulación emocional), ella tendrá poco
control sobre sus capacidades conductuales. La competencia variable y condicional en
diferentes escenarios y a través del tiempo puede ser debida a las capacidades conductuales
que son excesivamente dependientes del estado de ánimo o del contexto.

No obstante, la ausencia de competencia esperada se interpreta como manipulación y

disminuye la disposición de los otros a ayudar. La implicación adicional aquí, es que los demás
tienen dificultades para saber cuándo la persona necesita ayuda, y se crea así el ambiente
invalidante.

Aquí la meta es aumentar las competencias y la expresión precisa de la emoción además de

disminuir la conducta que es demasiado dependiente de estado de ánimo y el contexto. El
dilema en la terapia es que la pasividad activa y la competencia aparente hacen que sea difícil
para el terapeuta determinar el nivel de ayuda que se debe ofrecer dado lo que Paula puede
hacer por sí misma.

En ocasiones y por diversas razones, es posible que necesite más ayuda que los de su entorno
están dispuestos o en condiciones de proporcionar. La competencia aparente conduce a otros
(incluyendo al terapeuta) a esperar más de lo que puede dar. La aparición de la competencia
también desensibiliza al terapeuta y a otros en la disminución del nivel de comunicación de la
angustia. "El hacer por" la paciente cuando es pasiva, pero tiene la capacidad de ayudarse a sí
misma refuerza la problemática de indefensión aprendida y bloquea el aprendizaje de solución
activa de problemas. Pero, el abandonar a Paula con sus propios medios y sin ayuda suficiente
impide el apropiado entrenamiento en habilidades, aumenta el pánico, y aumenta la
probabilidad de una conducta disfuncional mayor.

El terapeuta DBT negocia este dilema respondiendo al bajo nivel de comunicación de la

angustia, con ayuda activa y entrenamiento de conducta más efectivo a la vez que insiste en la
solución activa de sus problemas.

La Crisis Cosntante y Duelo inhibido

La crisis constante se refiere a un patrón de conducta de auto perpetuación en el que la
persona con TLP crea y es controlado por eventos aversivos continuos. La vulnerabilidad y la
impulsividad emocional se combinan para hacer de una inicial bola de nieve precipitante unos
problemas peores, como cuando una persona actúa impulsivamente para disminuir la angustia
e inadvertidamente aumenta los problemas. Por ejemplo, el gritar con rabia a un trabajador
social y terminar impulsivamente una entrevista necesaria para completar una solicitud de
 vivienda, puede dar como resultado el no poder reprogramar una cita con otro trabajador
antes de ser desalojados y quedar sin hogar. Las reacciones exageradas incomprensibles tienen
más sentido cuando se ven en un contexto de experiencias repetidas de indefensión. La
incapacidad para recuperarse por completo de cualquier crisis antes que la próxima golpee,
conduce a un "debilitamiento del espíritu" (Berent, 1981) asociado con intentos de suicidio y
otros conductaa de emergencia.

Este patrón de ´crisis de la semana´ interfiere con el seguimiento de cualquier plan de

tratamiento conductual y ha llevado a la DBT a separar el manejo de la crisis (psicoterapia) del
entrenamiento en habilidades (psicoeducación). Los objetivos secundarios buscan disminuir la
conducta generadora de crisis y aumentar la toma de decisiones realistas además del buen
juicio. El duelo inhibido es una respuesta de evitación involuntaria, automática de experiencias
emocionales dolorosas, una inhibición del despliegue natural de respuesta emocional. El
individuo no experimenta plena e íntegramente la solución de las reacciones a los
acontecimientos dolorosos sino que, aumenta de forma inadvertida la sensibilización a las
señales emocionales y reacciones mediante evitación y escape.

Los individuos con TLP están constantemente expuestos a la experiencia de la pérdida y el

comienzo del proceso de duelo . Se inhibe automáticamente el proceso evitando o distrayendo
la atención de las señales relevantes, del retorno al proceso y así sucesivamente. El duelo
inhibido puede estar asociado con el trauma infantil o revictimización en la edad adulta, o
puede ser evocado por las numerosas pérdidas que son la consecuencia actual del
afrontamiento disfuncional. El duelo inhibido es el objetivo principal de etapa 2 de DBT, pero
se trata en la etapa 1 cuando se relaciona con los objetivos primarios. El objetivo es disminuir
el duelo inhibido y aumentar la experiencia emocional.

El dilema de la terapia es que la crisis constante y duelo inhibido interfieren con las tareas
cruciales de la terapia. Las intervenciones conductuales sistemáticas, especialmente la terapia
basada en la exposición que se ocupan de trauma, no son viables cuando estos patrones son
frecuentes. Es difícil dedicarse al trabajo de "destapar" y, al mismo tiempo, de inhibir
reacciones de duelo y evitar la exposición a las señales que evocan la memoria de la pérdida y
el trauma pasados, sobre todo si se está en crisis permanente. Evitar y escapar de
sentimientos dolorosos con conductas disfuncionales que generan una crisis aumenta
inadvertidamente la exposición a las pérdidas inducidas por la crisis, que a su vez, aumentan la
evitación de señales mediante una mayor conducta disfuncionales y así sucesivamente.
En parte, este patrón diferencia un paciente en fase 1 de uno en fase 2. El terapeuta DBT
espera expresiones oscilantes de angustia extrema e inhibición completa del afecto, así que
enseña las habilidades necesarias para tolerar la experiencia emocional sin meterse con
conductas que agravan la situación, a la vez que disminuye las conductas que conducen a una
mayor pérdida de relaciones y otras cosas que él o ella valoran.

Dialéctica de cambio: Principios Filosóficos de Orientación.

La dialéctica se ha conocido como la lógica del proceso y como un sistema coherente para
explorar y entender el mundo (Basseches, 1984; Kamenstein, 1987; Levins & Lewontin, 1985;
Riegel, 1975; Wells, 1972). En la DBT (cf. Linehan y Schmidt, 1995), la dialéctica proporciona un
contexto primordial para la conceptualización del caso. En contraste con los cuatro lentes
revisados hasta ahora, la dialéctica desplaza la atención del paciente aislado al contexto en el
que interactúa. El "caso" que se formula, desde una perspectiva dialéctica, no es el individuo
en sí, sino más bien las relaciones con su comunidad, el terapeuta, y la comunidad del
terapeuta. Los factores que inciden sobre el terapeuta se vuelven tan importantes como los
que inciden sobre el paciente. De manera general, hay varios principios esenciales en la
dialéctica. En primer lugar, se supone que un "todo" es una relación de "partes" heterogéneas
de polaridad ("tesis" y "antítesis") de cuya "síntesis" evoluciona un nuevo conjunto de "partes"
y, por lo tanto, un nuevo "todo”.

Las partes, que no contienen ningún significado intrínseco o anterior en sí mismos, son
importantes sólo en relación entre ellos y en relación con el todo que ellos definen. La
consideración de que los fenómenos están compuestos heterogéneamente tiene implicaciones
importantes para la formulación de casos. El hecho de que las partes no son simplemente
diversas sino que están en contradicción u oposición entre sí, enfoca al observador no en una
identificación taxonómica de las partes, sino más bien en la relación o interacción de las partes
a medida que avanzan hacia una solución.

Un segundo principio de la dialéctica establece que las partes adquieren propiedades sólo
como componentes de un todo particular. La misma parte puede tener diferentes cualidades
cuando es vista como un aspecto de diferentes totalidades. Partes de diferentes totalidades
incorporarán diferentes contradicciones y síntesis dialécticas. La importancia de este punto
para la conceptualización del caso es que ningún fenómeno clínico puede entenderse
aisladamente del contexto en el cual ocurre. Debido a que el propio sistema es dinámico, la
relación de cambio constante entre los fenómenos clínicos y sus contextos debe ser también
un foco de la evaluación, la conceptualización y el cambio.

Un tercer principio es que las partes y las totalidades son interrelaciones, no una simple
colisión de objetos con propiedades y límites fijos e inmutables. Dado esto, las partes no
pueden participar en la creación del todo sin verse afectados simultáneamente por éste. Una
implicación importante de esta visión es que es imposible para los pacientes no modificar el
sistema de terapia dentro del cual interactúan (el cual no existirían sin ellos), así como ellos
son simultáneamente afectados por el sistema. La atención a las "partes" diferentes del
paciente, es por lo tanto, tan importante como la atención al paciente.

En cuarto lugar, como ya se mencionó, la dialéctica reconoce el cambio como un aspecto de

todos los sistemas, y está presente en todos los niveles de un sistema. La estabilidad es un raro
acontecimiento, no la meta ideal. La dialéctica no es ni el delicado equilibrio de fuerzas
opuestas, ni la fusión de dos corrientes abiertas; es en cambio, la compleja interacción de
fuerzas opuestas. El equilibrio entre las fuerzas, cuando se halla, se descubre en un nivel
superior de la observación, es decir, mirando el proceso general de afirmar, negar, y formar
una nueva síntesis, más inclusiva (Basseches, 1984, pp. 57-59).

El examen de las metáforas fundamentales de la dialéctica (materialismo dialéctico vs.

idealismo dialéctico) sugiere cómo la dialéctica se relaciona con la conceptualización de caso
en la DBT. En el materialismo dialéctico, la "energía" o fuerza, que en última instancia conduce
a la creación y la síntesis de los opuestos, es el esfuerzo de los seres humanos para forzar un
cambio en su mundo. En contraste, en el idealismo dialéctico de este proceso es energizado
por la verdad universal (es decir, el universo mismo impulsa el proceso). La formulación de
casos en DBT se mueve oscilando entre los dos puntos de vista, empleando la actividad
humana como el motivador en algunos casos (por ejemplo, señalando la contradicción entre
los ideales creados y sustentados en una cultura y tipos corporales reales de los individuos) y
mayores, contradicciones naturales en otros casos (por ejemplo, la interacción del azar y
habilidad en el resultado de intervenciones humanas).

Mientras que la filosofía del materialismo dialéctico relevante para DBT (la correspondiente a
la teoría de la conducta como base de DBT) considera los seres humanos como los que impone
un orden en un mundo indiferente, el idealismo dialéctico (el correspondiente a las raíces de la
de DBT en psicología Zen), cree que podemos reconocer y experimentar una unidad y un
patrón inherente a la organización del universo. El materialismo dialéctico enfoca la terapia y
el terapeuta hacia la aplicación de procedimientos de cambio, y la formulación de caso
identifica tanto lo que hay que cambiar, así como los procedimientos que serían más eficaces.
El idealismo dialéctico enfoca la terapia y el terapeuta hacia la aceptación radical de la
totalidad-comienzo, medio y final.

Para resumir el marco conceptual de la formulación de caso en DBT, la etapa de tratamiento

influencia qué conductas problemáticas se tratan en la terapia, así como las metas hacia las
que uno está trabajando. La teoría biosocial enmarca la hipótesis clave sobre qué variables son
fundamentales para el desarrollo y mantenimiento de las conductas problemáticas. Los
principios de aprendizaje recomiendan ambos métodos de análisis y de cambio conductual.
Los patrones de conducta en TLP y los dilemas dialécticos sugieren patrones de conducta
secundarios relacionados funcionalmente tanto con el problema de conducta per se, como con
las dificultades que cambian estos patrones. La dialéctica entre la aceptación y el cambio,
entre el materialismo dialéctico y el idealismo dialéctico, es la dialéctica fundamental de la DBT
y da información a la conceptualización del caso en todos los niveles de tratamiento.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN Y CONSIDERACIONES MULTICULTURALES

Los terapeutas DBT, tratamos de reconocer las formas en que la raza y la etnia se combinan
con otros aspectos de la identidad (género, clase social, orientación sexual, etc.) como
variables controlables de la conducta del paciente. De la misma manera, los profesionales en
DBT comienzan con el supuesto de que los terapeutas pueden equivocarse y que el
conocimiento desigual, sesgos, prejuicios y errores cognitivos pueden interferir con la
evaluación y la intervención precisas, sobre todo en los casos complicados en los que las
emociones funcionan en un alto nivel. En consecuencia, muchos aspectos de DBT se
estructuran de forma explícita para ayudar al terapeuta en la superación de los prejuicios en la
percepción e interpretación que interfieren con la terapia. Por ejemplo, una función crucial del
equipo de consulta / supervisión, es asegurarse de que múltiples perspectivas ayuden a
balancear y corregir la empatía fenomenológica del terapeuta.

Del mismo modo, la postura explícita adoptada al realizar un análisis de cadena es evitar ideas
preconcebidas y permanecer cerca de las variables idiográficas controlables. Si bien las etapas
de formulación de caso descritos aquí no son alteradas por factores culturales o étnicos, el
contenido de la formulación sí lo es. En cuanto a los criterios de inclusión y exclusión, la mayor
parte de la investigación que utiliza este enfoque se ha conducido con personas que cumplen
con los criterios para TLP. Sin embargo, como la base de investigación para DBT se ha
expandido a otras poblaciones de pacientes además de aquellos con TLP, pareciera que DBT
pudiera ser eficaz de manera más amplia para las personas con múltiples problemas crónicos
 graves, cuyas dificultades provienen en gran parte de una desregulación emocional (Linehan,
2000).
PASOS EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA FORMULACIÓN DE CASO
Hay tres pasos en la formulación de caso en DBT: (1) Recolección de información acerca de las
metas de tratamiento, (2) organización de la información en un formato útil, y (3) revisión de
la formulación de acuerdo con las necesidades.

Paso 1: Recolección de información relacionada con las metas de tratamiento.

Definición del problema e historia

Esta es la tarea inicial de la formulación de caso en DBT: en las sesiones iniciales uno debe
evaluar la extensión de los problemas del consultante para determinar la etapa apropiada del
tratamiento. Un consultante está en la etapa 1 si el o ella está al menos mínimamente
motivado para el tratamiento y tiene conductas de amenaza para la vida y/o parasuicidas,
conductas que interfieran con la terapia, y/o conductas que comprometan severamente la
calidad de vida del consultante. Cuando el consultante ingresa en la etapa 1 de la terapia de
forma colaborativa se identifica y obtiene una historia de estas primeras áreas meta.

La primera área a intervenir incluye cinco tipos de conductas (en orden descendiente de
prioridad): crisis de conductas suicidas, actos parasuicidas, ideación y comunicación suicida,
expectativas y creencias relacionadas con el suicidio y afecto relacionado con el suicidio. Antes
del tratamiento, o en una fase temprana el terapeuta debe obtener una historia completa de
conductas parasuicidas. En el protocolo de investigación de la Universidad de Washington se
utiliza la entrevista de historia parasuicida (PHI-2; Linehan, Heard, & Wagner, 1995) para
recoger estos datos. Este instrumento indaga todos los detalles de eventos parasuicidas
durante el último año, incluyendo exactamente lo que se hizo, el impulso de la acción y si
requirió atención médica. Esta historia es esencial para evaluar con precisión el riesgo actual
de suicidio, para comenzar a identificar situaciones que evocan la ideación suicida y
parasuicida y para manejar las crisis suicidas. En particular uno debería identificar las
condiciones asociadas con intentos suicidas casi letales, actos parasuicidas con alta intención
de morir y otros intentos parasuicidas que hayan requerido atención médica.

La segunda área de intervención, conductas que interfieren con el tratamiento, incluye

conductas tanto del consultante como del terapeuta que afectan negativamente la relación
terapéutica o comprometen la efectividad del tratamiento. Para los consultante esto puede
incluir faltar a las sesiones, excesiva hospitalización psiquiátrica, inhabilidad o rechazo del
trabajo en la terapia y excesivas demandas al terapeuta. Para los terapeutas puede incluir
olvidar las reuniones o llegar tarde, no devolver las llamadas telefónicas, estar inatento,
cambiar los acuerdos arbitrariamente y sentirse desmotivado o desmoralizado respecto a la
terapia. La información sobre estas metas se puede obtener de la historia de tratamientos
anteriores y de la historia previa de supervisión.

La tercera área a intervenir, conductas que interfieren severamente en la calidad de vida del
consultante, incluye conductas que alteran la estabilidad o el funcionamiento y podrían
dificultar los efectos del tratamiento. Una evaluación diagnóstica puede ayudar a observar el
rango de problemas que el consultante experimenta. Son útiles entrevistas diagnósticas
estructuradas como el Examen Internacional para los Trastornos de Personalidad (IPDE)
(Loranger, Janca, & Sartorius, 1997) y la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de
Personalidad del DSM-IV (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, & Williams, 1997; American Psychiatric
Association, 1994). Desórdenes de ansiedad y del ánimo, abuso de sustancias, desórdenes
alimenticios, y fenómenos psicóticos y disociativos, tanto como la inhabilidad para mantener
una vivienda estable o la falta de atención a los problemas médicos disminuyen la calidad de
vida del consultante y pueden también llevar a conductas parasuicidas e interferir con la
terapia.

Esta historia permitirá hacer una definición operacional de conductas meta específicas.
Frecuencia, duración y severidad anterior y actual de los problemas puede ser señalada- por
ejemplo, “El consultante cortó sus brazos con una navaja, dos o tres veces por mes, llegando a
requerir en el pasado hasta 20 puntos de sutura, pero en el último año no requirió atención
médica”; o “el consultante pierde una de cada cuatro sesiones y luego llama en medio de una
crisis demandando ayuda telefónica”.

Análisis en cadena

El siguiente paso es identificar las variables funcionales en cada una de las conductas meta.
Volviendo a la metáfora de ver la conducta a través de los lentes de la etapa teórica del
tratamiento, la teoría biosocial, los principios conductuales, los patrones conductuales/dilemas
dialécticos, y las dialécticas, es como si el terapeuta fuera un inspector de control de calidad
examinando trozos de cadena de problemas a partir de los eslabones individuales. Los
consultantes monitorean las conductas meta usando una tarjeta de registro diario que es
revisada al comienzo de cada sesión de DBT. En la medida en que el terapeuta revisa la tarjeta
pregunta acerca de lo que ha pasado en la semana y se observa tanto a sí mismo como al
consultante en la sesión, y recoge esos trozos de cadenas conductuales que terminan con
conductas parasuicidas, conductas que interfieren con la terapia, o con conductas que afectan
la calidad de vida del consultante.

Repetidos análisis en cadena identifican los precipitantes, los factores de vulnerabilidad, los
enlaces y las consecuencias asociadas con cada meta primaria. Cada eslabón (en la sesión o
fuera de ella) es tenido en cuenta en atención a si la respuesta del consultante es funcional o
disfuncional, esto es si acerca o aleja al consultante de sus metas de largo plazo. Este proceso
de clasificación es guiado por hipótesis acerca de las variables que controlan la conducta,
sugeridas por la teoría biosocial, los principios conductuales y los patrones
conductuales/dilemas dialécticos.

La teoría biosocial sugiere que el problemas central es la desregulación emocional; sugiere

además que las condiciones que han creado la desregulación emocional han llevado a otros
déficits predecibles de habilidades. Eslabones disfuncionales comunes podrían incluir
desregulación de emociones específicas, intolerancia al estrés, estrategias autorreguladoras
perfeccionistas y castigadoras, pensamiento no dialéctico, conductas generadores de crisis,
patrón de actividad-pasividad, competencia aparente, autoinvalidación y duelo inhibido. Los
principios conductuales y algunas ideas provenientes de la terapia de conducta sugieren
buscar las variables que controlan la conducta específica en el ambiente actual y con base en
el examen de las formas en que el déficit de habilidades, las respuestas emocionales, la
cognición y las contingencias interfieren con respuestas más habilidosas. Por ejemplo, Don, un
consultante, puede experimentar mejoría inmediata de una ansiedad intensa cuando corta sus
muñecas y no cuenta con otro medio confiable de controlar su ansiedad. Además
esporádicamente sus estresados padres le proveen cuidado después de incidentes
parasuicidas particularmente serios. Es importante notar que aunque un incremento del
cuidado y la atención siguen a las conductas parasuicidas, este puede haber sido o no una
consecuencia intencional y puede o no incrementar la probabilidad de suicidio o parasuicidio.
Particularmente cuando se evalúan las contingencias que mantienen la conducta parasuicida,
lo terapeutas deberían evaluar (más que asumir) las relaciones funcionales entre
consecuencias y parasuicidio.

Los patrones conductuales/dilemas dialécticos también sugieren patrones problemáticos que

pueden ocurrir a lo largo de cadenas e interferir en el cambio terapéutico. La observación de
una perspectiva dialéctica le recuerda a uno la pregunta, “¿qué es lo que está siendo
excluido?”, de este modo expandir los análisis para incluir el efecto que el consultante tiene
sobre el terapeuta y la influencia de la propia comunidad del terapeuta y el contexto en el
proceso de la terapia. En la medida en que uno gana información desde cada una de estas
perspectivas sobre las cadenas de eventos que llevan a conductas problemáticas y dificultades
con el cambio, empiezan a emerger los patrones.

A veces una intervención mínima puede reemplazar un eslabón débil (por ejemplo, sugiriendo
una solución que el consultante no había considerado). Más frecuentemente, un eslabón
problemático necesitará una buena cantidad de trabajo antes de ser reemplazado por una
conducta más funcional. Entonces la tarea de evaluación se hace para determinar que
conducta específico funcional podría reemplazar eslabones disfuncionales y qué
procedimientos de cambio podrían reemplazar mejor las conductas meta.

ANALISIS DE TAREAS.
Identificar las conductas a reemplazar para cada conducta objetivo y los vínculos
disfuncionales más usuales requiere de un análisis de tareas. Esto significa que la secuencia
conductual paso a paso para las situaciones particulares necesitan un puente de los vínculos
disfuncionales y conseguir las conductas deseadas. La necesidad de solución de situaciones
específicas pueden ser un reto increíble – por ejemplo, como hace uno, en la mitad de un
extremo de una crisis emocional, para inhibir la urgencia de acción asociada y que es efectivo
para el momento? Paso a paso que se necesita?, Existen tres grupos de ideas de esto. Primero,
uno debe considerar reemplazar los eslabones disfuncionales con habilidades de DBT.
Permanecer consciente del balance entre aceptación y cambio, se debe considerar habilidades
interpersonales de cambios o abandonar el ambiente, regulación emocional (observar la
emoción, describirla, experimentarla, controlar la atención, autoregulación, etc.), tolerancia
del malestar (incluye aceptación radical), mindfulness, habilidades de autogestión, conducta
de solución de problemas activa, conductas de expresión-congruencia emocional, conductas
de autovalidación (actuando para incrementar el auto respecto combatiendo la pasividad
activa y los patrones de competencia aparente). Segundo, uno debe observar la literatura
psicológica sobre tratamiento y la psicología normal para reemplazar las conductas. Y
finalmente uno debe considerar las experiencias personales. En situaciones similares, ¿Cómo
resolvería uno el problema exactamente?.
Con base en las soluciones para situaciones específicas a las que se llega con el análisis de
tarea, se logra la comprensión de obstáculos más generales que interfieren con la sustitución
de conductas disfuncionales. En otras palabras, a través de las situaciones, los pacientes
experimentan problemas recurrentes cuando tratan de adoptar conductas más funcionales.
Aquí, de nuevo, ideas de la terapia conductual sugiere una de las cuatro clases de problemas.
El paciente puede no tener las habilidades necesarias (déficits conductuales que impiden
involucrarse en las conductas deseadas), pueden tener reacciones emocionales que interfieren
con la conducta funcional o también, creencias que son incompatibles con el ser efectivo, o
algo sobre la situación puede descarrilarlo (inadecuado control de estímulos que provoca
conductas disruptivas o que inhibe la conducta hacia el cual va dirigida la meta).

Estos pasos estándar de la evaluación conductual se utilizan para determinar las variables
controladoras y las estrategias de cambio conductual apropiadas. Sin embargo, con muchos
pacientes TLP es necesario un paso adicional. La pregunta que surge es ¿Qué interfiere con el
uso directo y simple de estrategias de cambio? Aquí, los objetivos secundarios deben tomarse
en consideración, y especialmente los dilemas dialecticos de vulnerabilidad a la emoción / auto
invalidación, competencia aparente / pasividad activa y crisis constantes / duelo inhibido.
Además se debe prestar atención a la relación transaccional de los individuos con el sistema
completo – intraorganismo, dentro de la terapia y entre los terapeutas del individuo y el
entorno.

Paso 2: Organizar la información de manera útil.

Dentro de los primeros dos meses de tratamiento, se debe organizar la información de cada
área objetivo en un formato escrito. El propósito es crear un formato que ayude a identificar
las áreas que necesitan mayor seguimiento, priorizar las áreas que necesitan cambio, y
considerar sistemáticamente los posibles medios de intervención. El contenido de la
formulación representará una síntesis de las cinco perspectivas (etapa de tratamiento, teoría
biosocial, teoría conductual de cambio, dilemas dialécticos que interfieren con el cambio, y la
dialéctica per se) dentro de un solo planteamiento del problema, sus variables controladoras y
las conductas requeridas para ir de las conductas problemáticas a las apropiadas.

La formulación escrita debe hacerse en un formato que sea útil para todo el que la utilice. Un
formato escrito es especialmente importante con los pacientes suicidas. Las presiones y la
complejidad de trabajo con suicidas crónicos, pacientes con múltiples problemas, aumentan
las probabilidades de que el terapeuta pase por alto, olvide, o de alguna manera, deje pasar
conexiones importantes en las que un formato escrito ayudará a enfocar la atención.

Para algunos, una narración sería lo más útil, mientras que para otros una representación
visual sería la mejor. Lo importante es que la información de cada conducta objetivo esté
organizada para que pueda servir de guía para una evaluación más profunda y para mantener
una prioridad clara de los objetivos que se van a tratar. Ver la gráfica 11.1 en la sección de
“Ejemplo de Caso” a continuación, para tener una ilustración de una manera en la que la
información puede ser organizada.
 Paso 3: Revisar la Formulación.

Las formulaciones en DBT están bajo constante revisión, así mas se aprende acerca de los
factores que influencian la conducta problema o interfieren con conductas predilectas. Estas
revisiones tienden a refinar las hipótesis inicial, pero a la vez pueden ser necesarias revisión
significativas. Esto es difícil de decidir, sin embargo, por momentos se puede estar trabajando
con una formulación incorrecta o en otros uno puede estar en el medio de una lento progreso
esporádico esperado para este tipo de pacientes. Una mayor reevalución fundamental de la
formulación, del plan de tratamiento, o de ambos está garantizada cuando hay un
estancamiento o un impase con la terapia. En DBT el énfasis está en el cambio de la
formulación o del tratamiento basado en la evidencia de la evaluación más que en la emoción
del terapeuta a la dificultad en el trabajo.

La primera presunción del terapeuta DBT es que la poca colaboración o progreso es una falla
en la evaluación dialéctica (por ejemplo: algunas cosas olvidadas en la formulación de caso y el
tratamiento). El trabajo del terapeuta es darle forma a la formulación que llevará al apciente a
moverse a las metas acordadas. El terapeuta observa por cualquier información acerca del
paciente que pudo haberse dejado olvidada, y en una manera de reconstrucción de los hechos
realiza preguntas respecto a la formulación con el paciente. El terapeuta revisa las notas del
caso particularmente en los análisis en cadena y las consulta con los otros miembros del
equipo de tratamiento buscando los patrones relevantes que no había notado.

Los impases en DBT pueden ser causados también por fallas en las técnicas de balance (por
mucho énfasis en el cambio o la aceptación), el terapeuta utiliza el equipo consultante y la
supervisión para escoger la mejor forma de recobrar el balance (Waltz, Fruzzetti, & Linehan,
1998). Donde otras aproximaciones pueden ver los pocos cambios como poca motivación o
resistencia, DBT los observa como determinantes del ambiente. En particular, los terapeutas
DBT consideran como él o ella pueden ser contribuyentes del impase terapéutico.

Las transacciones entre el paciente y su terapeuta pueden ser examinadas en un amplio

contexto, dentro de las cuales el terapeuta está trabajando. Las transacciones entre el
paciente con TLP y el terapeuta pueden llevar a impases en la terapia o ser actualmente
iatrogénicas inclusive con terapeutas que son efectivos con otros pacientes. Pacientes con TLP
tiene con frecuencia conductas interpersonales que interfieren con las habilidades del
terapeuta para dirigir el tratamiento. El déficit en habilidades para regular las emociones y las
acciones relacionadas con las emociones son una fuente común de las dificultades. Esto no es
específico para los pacientes con TLP. A través de los tipos de tratamiento, “las dificultades del
paciente”, mejor que la severidad de los síntomas pueden ser las influencias mas importantes
en las habilidades del terapeuta para dirigir competentemente la terapia (e.g., O’Malley, Foley,
Rounsaville, & Watkins, 1988).

La hostilidad y la ayuda al rechazo pueden ser extremadamente difíciles para que un terapeuta
responda a un paciente con TLP que tiene algo mas que su la cuota justa de conductas de
dificultades interpersonales. Como Linehan ha notado, los pacientes parecen reforzarse
iatrogénicamente por las conductas del terapeuta y son castigados en sus conductas efectivas. En
adición, la poca independencia de los pacientes perse, factores únicos a la terapia individual, como
son la terapia en déficits de habilidades, el estrés en el trabajo o el hogar o las interacciones
difíciles con otros terapeutas tratantes, pueden hacer que seguirle una terapia efectiva sea
extremadamente difícil. Las habilidades limitadas, los limites interpersonales estrechos y los
conflictos con otros miembros del equipo afectan la interacción terapeuta y paciente y todos
deben ser evaluados y su rol considerado en la conceptualización de caso.

APLICACIÓN A LA TÉCNICA PSICOTERAPEUTICA

La formulación de caso guía cada intervención. Usualmente no hay disminución del conducta
problemática entre los pacientes límites crónicamente suicidas y la lucha o la dificultad está en
elegir dónde intervenir y cómo sostener dicha intervención encarando un escenario de cambio
lento y estrés extremo.

Escoger bien en la primera etapa de DBT quiere decir “escoger la longitud correcta de la cadena”
que lleva a los objetivos terapéuticos primarios (conductas parasuicidas, conductas que atenten
contra la terapia, conductas que interfieren con la calidad de vida) y trabajar impulsando hacia el
cambio cada que el paciente esté en algún punto de la cadena. En la metáfora de la inspección de
la cadena para encontrar eslabones problemáticos, nuestro inspector de control de calidad se ve
enfrentado a una tarea urgente. Debe inspeccionar una cadena que será usada como el lazo de
rescate- de hecho- el lazo ya está en uso mientras se inspecciona! Por ejemplo, cuando un
paciente está con riesgo suicida inminente, los eslabones que más requieren la inspección y
corrección son aquellos que se asocian con el peligro inmediato.

En esencia el inspector va hasta el extremo, al borde del abismo, con su kit de herramientas en la
mano, y arregla cada eslabón que tiene a la mano durante la hora de terapia, preferiblemente, de
una manera que enseñe al consultante a arreglar eslabones similares durante el resto de semana
que queda antes de la próxima sesión. Cuando el consultante está más lejos del borde del abismo,
el terapeuta “puede inspeccionar y reparar” los eslabones que ocurrieron más temprano en la
cadena de eventos que llevó a la inminencia suicida. Un punto importante en la DBT es que cada
que la oportunidad se presenta, el terapeuta se mueve hacia el cambio durante la sesión. El
siguiente caso ilustra como la formulación del caso guía las intervenciones.

Ejemplo

Paso 1

Nuestra consultante, Mary, es una mujer blanca de 27 años con historia de conductas suicidas,
incluyendo 2 intentos suicidas cercanos a la muerte, al realizar la PHI-2, el terapeuta concluyó que
Mary se autolesiona pegándole a la pared con su cabeza o ingiriendo sustancias tóxicas desde los
10 años. Actualmente, ella utiliza una cuchilla para cortarse los brazos y piernas y se sobredosifica
con los medicamentos que le prescriben. Como consecuencia del abuso físico y la negligencia a la
que fue expuesta, los padres biológicos de Mary perdieron su custodia cuando ella tenía 10 años.
Mientras estuvo en varios hogares de paso, ella mantuvo la esperanza de volver a vivir con su
familia, en su hogar, donde esperaba recibir el cuidado y la asistencia que sentía que necesitaba
para poder encaminar su vida por la vía adecuada. A los 16 años Mary tuvo un intento suicida
después de una conversación telefónica en la cual su madre le dijo que no quería que Mary
regresara nunca y que prefiriera que la dejara de llamar. Mary se cortó ambas muñecas y por
casualidad fue encontrada por un amigo antes de que muriera. Esto llevó a la primera de varias
hospitalizaciones psiquiátricas.

Mary fue remitida al programa de DBT después de su segundo intento suicida de alta letalidad.
Después de un período de 6 meses de alto funcionamiento (trabajo, relación de pareja,
tratamiento ambulatorio de dependencia alcohólica exitoso), fue despedida de su trabajo. Por
motivos financieros, se fue a vivir con su pareja. Mary se deprimió, no pudo conseguir un nuevo
empleo y su subsidio por desempleo se reducía, discutió violentamente con su pareja, hasta que
en un estado de ira intensa, salió furiosa de la casa. Tuvo un ataque de pánico, se fue en su carro
hasta un lugar alejado y se sobredosificó con su medicación con la intención de morir.

Mary ha pasado por diagnósticos de trastorno de la conducta alimentaria sin especificar,

depresión mayor con síntomas psicóticos y dependencia alcohólica. Cuando empezó en DBT,
cumplía criterios para trastorno límite de la personalidad y distimia, tenía ataques de pánico pero
no cumplía criterios para un trastorno de pánico y era evitativa socialmente pero no cumplía
criterios para trastorno evitativo de la personalidad ni para fobia social.

Para la sesión 3, Mary y su terapeuta habían llegado al acuerdo de que sus prioridades principales
durante un año serían detener los cortes y los intentos suicida (Objetivo primario etapa 1), reducir
el uso de hospitalizaciones psiquiátricas (conductas que interfieren contra la terapia y la calidad de
vida) y reducir la frecuencia de los ataques de pánico (conducta que interfiere con la calidad de
vida y está en la cadena del intento suicida), y reemplazar estos con mejores estrategias
adaptativas. Después de 4 meses en el programa DBT de terapia individual y de entrenamiento en
habilidades, Mary y su terapeuta habían identificado la secuencia de eventos más típica que la
llevaba a cortarse y a aumentar la ideación suicida. Los análisis en cadena de las conductas suicida
recogidas durante 2 meses de terapia fueron representativos.

En la tarde, Mary llamó a su terapeuta (quien acababa de llegar de vacaciones esa noche),
llorando, “se acabó”, y diciendo que se quería morir y que llamar al terapeuta era lo único que
podía hacer diferente a cortarse la garganta. Mientras el terapeuta empezaba a dirigirse al riesgo
suicida inminente, Mary recibió una llamada en la otra línea. Volvió a la línea con el terapeuta y le
contó que era su pareja llorando y diciendo que ella estaba arrepentida por haber peleado. Mary
le dijo al terapeuta que sería capaz de pasar la noche e ir a sesión temprano en l mañana al día
siguiente.

En el análisis en cadena de la siguiente sesión, ellas identificaron los factores de vulnerabilidad

(dificultades en el trabajo), y un evento precipitante inmediato (una discusión con la pareja sobre
si Mary debería o no renunciar a su nuevo trabajo de medio tiempo). En el trabajo a Mary le
pidieron que tomara un proyecto que estaba claramente descrito en sus funciones laborales pero
que ella n tenía ni idea de cómo llevarlo a cabo. En vez de pedir ayuda o solicitar que le
modificaran su tarea, Mary se impuso estándares poco realistas (autoinvalidación). Mientras
transcurría la semana de orientación Mary empezó a fallar en la tarea asignada, pero nunca
comunicó efectivamente que estaba teniendo dificultades (competencia aparente). Ella se fue
temprano del trabajo el martes y el viernes no fue y llamó a decir que estaba enferma. Durante el
fin de semana, estuvo acostada en el sofá luchando contra una migraña y rumiando acerca del
trabajo. Durante una conversación con su pareja sobre sus problemas laborales, Mary dijo que
estaba pensando en renunciar y su pareja dijo, "Espero que no pienses que te voy a apoyar. No
puedo seguir sobrellevando más renuncias".

El pánico ante la idea de estar sola para manejar sus problemas, los cuales los percibía como
sobrecogedores, y fuera de control llegó pronto, pero en segundos cambió a furia contra su pareja
por retirarle la ayuda y presionarla a no renunciar. Mientras la rabia y la discusión escalaba, Mary
empezó a tener imágenes vívidas de cortarse las muñecas y de la sangre saliendo. En sesión no fue
capaz de etiquetar la emoción de una forma diferente a decir que se sentía "increíblemente tensa,
enredada" y queriendo desesperadamente que alguien le ayudara y pensó "Tu no me entiendes,
Yo no puedo soportar esto". La discusión terminó con el comentario de salida de su pareja "Esto
no va a funcionar". Mary se sentó sola en su apartamento oscuro. Empezó a invalidar su decepción
en su pareja y sus dificultades laborales legítimas, planeando matarse a sí misma cortándose las
muñecas, se imaginó el proceso de la muerte, de encontrarse con su cariñosa abuela quien había
fallecido hacía 2 años, y continuó repitiéndose a sí misma que había fallado nuevamente, que las
cosas no mejorarían nunca y que estando muerta cesaría el dolor. Mientras esto continuaba, la
rabia disminuyó y aumentaron el llanto, la tristeza, la sensación de vacío y la apatía. Mientras sacó
las cuchillas pensó en su terapeuta y llamó al servicio de respuesta.

Durante la sesión, mientras terapeuta y paciente repasaban los elementos del análisis en cadena,
Mary experimentó de nuevo la autoinvalidación y la vulnerabilidad emocional que tuvo la noche
anterior. Esto sucedido durante la sesión, permitió la oportunidad de tratar directamente 2 de los
enlaces claves para aumentar la urgencia suicida. El terapeuta orientó a Mary hacia la oportunidad
de practicar habilidades que había aprendido, ya, en la sesión, para rerregularse y reengancharse
en el análisis en cadena y enlazó esta práctica dentro de la sesión con la meta de poderlo hacer
por fuera de la sesión.

Paso 2

Figura 11.1 muestra un resumen general de los eventos que llevaron a Mary a la crisis de
conducta suicida

INTENTOS SUICIDAS PREVIOS A INICIAR LA TERAPIA

Factores de Eventos Eslabones Conducta consecuencia

vulnerabilidad precipitantes problema

Despido laboral, no Discusión con la Ira intensa, Sobredosificarse Se necesita más

poder encontrar un pareja con la medicación evaluación
nuevo empleo Salir con
rabia de la
casa

Depresión Ataque de
pánico

Irse en el
auto a un
lugar aislado

CRISIS SUICIDA A LOS DOS MESES DE ESTAR EN TERAPIA

Factores de Eventos Eslabones Conducta Consecuencia

vulnerabilidad precipitantes problema

Migraña Discutir los Miedo intenso Planeación suicida Llanto, tristeza,

problemas –“ella no va a con cortes, vacío, apatía,
laborales con la ayudar”- imágenes de estar disminución de
compañera, la rápidamente muriendo y la rabia
compañera dice se convierte reencontrándose
“no voy a tolerar en rabia con el con la abuela
que renuncies compañero
otra vez”

Déficit en La discusión Busca las cuchillas Llamar al

 asertividad, escala hasta terapeuta
autoinvalidación y las imágenes
competencia de ella
aparente que cortándose y
llevaron a la sangre
problemas saliendo

“Ella no
entiende, yo
no puedo
aguantar
esto.” Su
pareja dice
“Esto no va a
funcionar”, se
va del
apartamento
rumiando

*“Fallé otra
vez”. *“Las
cosas nunca
van a mejorar”

*“Morir
pararía el
dolor”

*Vergüenza
intensa”

Análisis inicial de tareas:

Elimina los medios: compromiso con deshacerse de la medicación que tiene guardada en casa y el
bolso; botar las cuchillas.

Tratar los eslabones claves:

Aumentar la tolerancia al malestar en el contexto del conflicto en la relación de pareja.

Tratar la rumiación sobre fallas pasadas (planear actividades los fines de semana, exposición,
entrenamiento en habilidades y restructuración cognitiva para modificar o tolerar con la
vergüenza sobrecogedora).
Reducir los factores de vulnerabilidad:

Mejore los déficits en habilidades que contribuyen con los problemas en el trabajo (asertividad y
autoinvalidación que interfieren con obtener suficiente ayuda);manejo adecuado del dolor
(migraña).

*También ocurrió durante la sesión

Primero, su vulnerabilidad a la disregulación emocional se aumentó por las crisis migrañosas

recurrentes. Segundo, ella tuvo una variedad de problemas que resultaron de la pérdida del
empleo, la mayoría de estos problemas del trabajo surgieron de no ser adecuadamente asertiva y
de una competencia aparente, ambos factores le impidieron pedir ayuda. Tercero, el tiempo a
solas sin estructura resultó en rumiación del pensamiento sobre errores del pasado y en un espiral
emocional en bajada, el cual culminó en vergüenza, ansiedad y síntomas paniformes. Finalmente,
cuando la complicación se complicó aún más por la presencia de la pareja, entró en pánico, sintió
enojo e intensa urgencia por cortarse y escapar. El mejor predictor de que una cadena termine en
ideación suicida aumentada o en un intento suicida fue su interpretación de la probabilidad de
reconciliación con su pareja versus estar sola para siempre. Incluso una tarea breve de análisis
sugiere muchas posibilidades de lo que podría cambiar para reducir la conducta suicida de Mary.

El manejo adecuado de la migraña disminuiría su vulnerabilidad a la disregulación emocional. Los

déficits en habilidades que contribuyen a los problemas laborales (falta de asertividad y
competencia aparente) se mejorarían atendiendo al grupo de habilidades y trabajando
sistemáticamente en terapia individual para aplicar estas habilidades en el entorno laboral. Más
aún, el terapeuta individual podría vigilar la tendencia de Mary a minimizar los problemas y a
discrepar entre la experiencia emocional y la expresión dentro de las sesiones y alentarla a
cambiar cuando estas conductas ocurran. Otro eslabón disfuncional hacia las conductas suicidas es
la rumiación sobre las fallas en el pasado.

El terapeuta podría utilizar una variedad de estrategias, como la programación de actividades

durante el fin de semana buscando la exposición y la restructuración cognitiva, para modificar la
vergüenza intensa evocada por equivocaciones del pasado. En añadidura a las habilidades de
regulación emocional y de tolerancia al estrés, que se enseñan en las sesiones grupales, el
terapeuta debe también enseñar técnicas básicas de manejo del pánico. Las medidas prácticas
como descartar las cuchillas no mantener una dosis letal de medicación en su casa o bolso pueden
disminuir el riesgo de autolesionarse impulsivamente (habilidades de autocuidado y manejo de
contingencias).
Un área final para la evaluación posterior resaltada por este análisis en cadena es identificar qué
es lo que hace que la pérdida de una relación amorosa lleve al intento suicida. Por ejemplo, Mary
creía que si hacía que alguien que la amaba, la rechazara, merecía estar muerta; que si ella
estuviera muerta, la otra persona se arrepentiría de haberla dejado, que ella no estaba dispuesta a
vivir a no ser que fuera amada intensamente; y que ella era incapaz de lograrlo por sí misma. De
nuevo, ha muchas estrategias potenciales para romper el eslabón entre el riesgo de la perdida
interpersonal y la conducta suicida, incluyendo la modificación cognitiva de creencias que
mantienen el suicidio como una solución efectiva, fortaleciendo la tolerancia al malestar,
habilidades de aceptación de la realidad, fortaleciendo la relación terapéutica para proveer otra
fuente de amor y aprecio, aumentando las fuentes de soporte social y las habilidades (y el
reconocimiento de las mismas) para lidiar con los problemas del día a día.

La formulación escrita ayuda al terapeuta a seleccionar de todas las áreas potenciales de cambio,
aquella más adecuada para reducir los actos parasuicidas. Ya que los actos parasuicidas de Mary
han sido muy cercanos a ser letales, el objetivo del terapeuta debe ante todo ser la ruptura del
vínculo entre la amenaza de pérdidas interpersonales y la conducta suicida. Esto incluye
incrementar las habilidades de Mary, manteniendo una buena relación, trabajo en pareja, los
acuerdos prácticos acerca de no mantenerse en medios no letales disponibles y un uso activo de
las habilidades de tolerancia al esteres durante las interacciones conflictivas. Los otros objetivos
seleccionados como centrales fueron detener la rumiación acerca de las fallas en el pasado y el
incremento de las habilidades de Mary de autovalidarse y regular las reacciones de vergüenza.
Mientras el terapeuta mira las oportunidades para el cambio en cada una de las áreas en el
análisis de tareas, estas dos áreas de cambio se convierten en el foco primario de la primera fase
de la terapia.

Paso 3

Como procede en la terapia, se da claridad que parte de la evitación social de Mary se debía al
temor que si ella incrementaba su interacción con otros, ella podría perder el control y podría
volverse agresiva físicamente. Ella reducía esta posibilidad al reducir sus interacciones sociales,
poniendo pocas demandas en el ambiente y evitando la frustración y la ira, y limitando su
expresión emocional en general. Volviendo a su historia de agresiones físicas a otros, estos
temores fueron reales. Consecuentemente, técnicas de manejo de la ira se fueron agregando a su
intervención central. El equipo consultante también ayudo al terapeuta a visualizar que ella
respondía a los estados hostiles de Mary y los intentos suicidas disminuyendo las demandas sobre
la paciente, reforzando inadvertidamente esta conducta e incrementando su frecuencia en el
tiempo. Los análisis indicaban que la terapeuta estaba experimentando un ambiente hostil de
trabajo como bueno, lo cual disminuía su tolerancia para el estrés y la hostilidad del paciente. El
terapeuta también era poco hábil en como evaluar y tratar los intentos suicidas creíbles. En la
solución de problemas con el terapeuta acerca de su propio trabajo en el ambiente y sus efectos
en el tratamiento, así como en el soporte proporcionado, estímulo y el entrenamiento en
habilidades (dando respuesta a las conductas suicidas), el equipo ayudo a la terapeuta a disminuir
la tasa de refuerzo terapéutico a las conductas hostiles y suicidas y a tolerar la explosión
conductual resultante que ocurría antes de le descenso de la conducta.

Entrenamiento

El entrenamiento en conceptualización de caso en DBT puede ser una tarea compleja,

dependiendo de los entrenamientos previos y las experiencias de l terapeuta al ser entrenado.
DBT integra terapia conductual con aproximaciones psicológicas orientales delineadas de la
filosofia Zen, el terapeuta debe pensar como un conductista y experimentar como un estudiante
Zen. Adherido a esto, la mente empírica, marco de hipótesis, generación y verificación que la
conceptualización de caso en DBT coloca, requiere de una mente flexible y hábil probando lógica y
científicamente la hipótesis.

La necesidad de usar una reacción del paciente, pero no dejándolo a sus propias reacciones
emocionales para que controlen la formulación de caso, requieren que el terapeuta sea hábil en
pensar con claridad bajo el estrés y regule sus emociones en situaciones en las cuales cualquiera
puede tener una elevación de su nivel emocional. El énfasis en el tratamiento al usar los principios
básicos de la psicología, así como de la terapia de la conducta sugiere que el entrenamiento en
DBT inicia luego que un individuo está bien preparado en terapia conductual. A hoy, nuestro
método primario en entrenamiento de terapeutas es la combinación de un programa de
supervisión/entrenamiento: Seminarios didácticos intensivos formales (100 horas aproximadas),
supervisión de caso individual (1 hora semanalmente), seguimiento en entrenamiento didáctico en
conceptualización de caso en DBT, observación de videos y discusión de expertos en tratamiento,
seguimiento de grupo de la conceptualización de caso da varios casos en entrenamiento (1 hora
semanalmente), Equipo DBT de consulta en parejas (1 hora semanal) y varias lecturas via email de
comunicaciones y artículos de revistas.

Soporte de investigación para la aproximación.

La eficacia de DBT ha sido evaluada en 7 estudios clínicos controlados randomizados por 4 equipos
independientes de investigadores. (Koons et al., 2001; Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, &
Heard, 1991; Linehan et al., 1999; Linehan, Dimeff, et al., 2002; Turner, 2000; Verheul et al., 2003,
van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul, & van den Brink, 2005; Linehan, Comtois, et al., 2002).
Adicionalmente se ha demostrado eficacia en estudios controlados randomizados para adultos
mayores crónicamente deprimidos (Lynch, Morse, Mendelson, & Robins, 2003) y en individuos con
trastornos de la conducta alimentaria (Telch, Agras, & Linehan, 2001). DBT se ha adaptado para
varios tipos de poblaciones y contextos, examinado en una variedad de problemas clínicos en
varios estudios no controlados ni randomizados. En estos estudios se ha demostrado útil en la
reducción de conductas autolesivas, intentos de suicidio, ideación suicida, desesperanza,
depresión, uso de sustancias y bulimia.
Aun no hay evidencia que permita decir que una adecuada conceptualización de caso afecte el
resultado del tratamiento actual.

Resumen y Conclusiones.

En este capítulo nosotros hemos introducido los conceptos básicos y los métodos de la
formulación de caso en la terapia individual en DBT para la fase 1. DBT está guiada por la teoría
etiológica que la conducta “limite” es una función de la desregulación emocional. En intento a
recobrar el equilibrio emocional, los pacientes oscilan entre los patrones conductuales extremos
que son autoperpetuados y que generan dificultades para el cambio. La etapa 1 de la terapia
busca disminuir las conductas parasuicidas, las que interfieren con la terapia y la calidad de vida
del paciente.

La revisión repetida y detallada de las instancias particulares de la conducta problema identifica

los únicos antecedentes y consecuencias que mantienen los eslabones de la cadena conductual y
los eventos experienciales llevando a conductas problemáticas. A través de este proceso, el
terapeuta identifica déficit en habilidades, cogniciones, respuestas emocionales y contingencias
que interfieren con una conducta más funcional. El terapeuta usa esta información para
seleccionar el cambio apropiado de estrategia (entrenamiento en habilidades, modificación
cognitiva, terapia de exposición y manejo de contingencias).

Los impases terapéuticos y la no colaboración deben ser esperados y ocasionan una revisión
exhaustiva de como las partes contribuyen a los problemas en terapia. La formulación de caso esta
en constante revisión, aun manteniendo la coherencia con respecto a las conductas meta y el
marco conceptual dentro del cual ellos son analizados.

La formulación de caso es un elemento crucial de efectividad y eficiencia en DBT. Debido al tiempo

que se toma, la formulación de caso debe ser un estándar en el cuidado de pacientes con
múltiples problemas interpersonales. La formulación de caso ayuda directamente a enfocarse en
actividades, inclusive cuando el terapeuta está bajo coacción y sirve como una referencia para
pensar en los cambios para el plan de tratamiento.

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