En lo que sigue, presentaré las conclusiones de una revisión sobre el tratamiento de

la depresión, hecha de acuerdo con los criterios de la psiquiatría basada en la

evidencia: La depresión es un desorden común, cuyo tratamiento psicoterapéutico
ha sido estudiado en el marco de servicios ambulatorios (nivel secundario de
atención), de internación hospitalaria y en programas de atención primaria. Al
considerar la probabilidad de respuesta a la psicoterapia, se deben hacer
distinciones diagnósticas claras en los grupos de pacientes tratados. En particular,
pacientes con episodios agudos de depresión deben distinguirse de aquellos que
padecen depresiones menos severas pero de curso más crónico (distimias).
Además, pacientes con depresión severa tienen una peor respuesta a las terapias
psicológicas. En muchos pacientes, la depresión es un trastorno crónico y la
probabilidad de recuperación completa es baja. Los estudios de resultados mejor
diseñados destacan la eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), de la
Psicoterapia Interpersonal (PIP) y de la terapia dinámica exploratoria estructurada.
El tratamiento breve tiene un efecto relativamente importante cuando se lo evalúa
inmediatamente después de la terminación del tratamiento, pero su impacto global
es más bien de corto plazo. La eficacia de intervenciones breves es pobre en el
largo plazo. La eficacia de tratamientos psicológicos de larga duración, como suele
ser la práctica clínica, no ha sido estudiada adecuadamente.

El tratamiento farmacológico de larga duración es hasta ahora el único método

que muestra inequívocamente efectividad en la prevención de recaídas. Hay
evidencias sugerentes de que las técnicas psicoterapéuticas, particularmente la
Psicoterapia Interpersonal puede ser un coadyuvante útil en la prevención de
recaídas. El análisis de los datos del “Estudio Colaborativo del Tratamiento de la
Depresión” del NIMH no mostró diferencias en la reducción de síntomas al terminar
el tratamiento en los cuatro grupos estudiados (tratados, respectivamente, con
Imipramina más manejo clínico, Terapia Cognitivo Conductual, Psicoterapia
Interpersonal y placebo más manejo clínico (Elkin 1994). Sin embargo, análisis
recientes, muestran que 18 meses después emergieron diferencias significativas en
cuanto a las evaluaciones hechas por los pacientes de los efectos del tratamiento
sobre su adecuación vital. Los pacientes en PIP reportaron mayor satisfacción con el
tratamiento que los pacientes en TCC+MC o con placebo y, tanto en PIP como en
TCC, lo pacientes reportaron mejorías significativas en su capacidad de establecer y
mantener relaciones interpersonales y en reconocer y comprender las fuentes de su
depresión, lo cual debiera tener un impacto profiláctico. (Blatt y cols. 2000)

La consideración global de los estudios meta-analíticos en este campo sugiere que

los pacientes sacan un provecho clínico significativo de las intervenciones
psicoterapéuticas, aun cuando en la mayoría de los casos deba esperarse que
permanezcan sintomáticos y vulnerables a una recaída al finalizar el tratamiento de
un episodio agudo. La eficacia relativa de los tratamientos es difícil de establecer a
causa de las limitaciones de la base de datos disponible. Sin embargo, la Terapia
Cognitivo Conductual surge a través de los estudios como un método poderoso y útil
para tratar episodios agudos de depresión. La Psicoterapia Interpersonal también
emerge como un método valioso en varios contextos, en especial en el tratamiento
de síntomas severos y como coadyuvante en el tratamiento farmacológico. Un meta-
análisis reciente (Leichsenring 2001), concluye que no hay diferencias en los
resultados entre la psicoterapia psicodinámica breve (estructurada) y las terapias
cognitivas o cognitivo-conductuales en el tratamiento de la depresión. En todo caso,
en ambas formas de terapia, 16 a 20 sesiones son insuficientes para lograr
remisiones estables en la mayoría de los pacientes. Las pruebas de la superioridad
de tratamientos combinados (con fármacos) sobre intervenciones psicológicas solas
son débiles, con la excepción de su uso con técnicas estructuradas (TCC) intensivas
en el marco de internación hospitalaria. La evidencia empírica de la superioridad del
tratamiento psicoterapéutico sobre el tratamiento médico es pequeña, poco confiable
y confusa, a causa de la falta de control sobre la naturaleza de los tratamientos
médicos ofrecidos. La ausencia de seguimientos controlados a largo plazo en la
mayoría de los estudios disminuye el valor de las conclusiones concernientes tanto a
los efectos a largo plazo como a la posibilidad de generalizar los resultados. El valor
de la psicoterapia en el nivel de atención primaria está mal establecida, aunque los
pocos datos disponibles entregan alguna evidencia de que los estudios en el marco
de atención ambulatoria (nivel secundario) no debieran generalizarse a esta
población. Los datos sobre pacientes distímicos apoyan la necesidad de considerar
la composición de la muestra clínica, particularmente la prevalencia de depresión
doble en los estudios clínicos y las evaluaciones hechas en los servicios de
atención. Hay algunas indicaciones en la literatura que la calidad de la terapia
ofrecida se correlaciona con el resultado a largo plazo, lo que sugiere que el
mantenimiento de terapias de alta calidad debiera ser considerado por los
proveedores de servicios terapéuticos. Todavía hay muy pocos datos como para
sacar conclusiones sobre la efectividad de la consejería psicológica en la depresión.

Las psicoterapias para el tratamiento de la depresión validadas por la

investigación sistemática Como vimos en el párrafo anterior, las orientaciones
psicoterapéuticas que han sido estudiadas sistemáticamente en el tratamiento de la
depresión son la terapia cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal y, en
menor escala, la psicoterapia psicodinámica. Si bien, durante décadas, las distintas
aproximaciones psicoterapéuticas han sido vistas como basadas en paradigmas
teóricos y prácticos mutuamente incompatibles e inconmensurables, vale la pena
hacer notar que en los últimos 25 años se han hecho esfuerzos considerables para
integrar sistemáticamente componentes de psicoterapias de distintos orígenes
dentro de un marco teórico coherente. Gran parte de este proceso integrativo surgió
como subproducto natural del vigoroso movimiento de investigación en proceso y
resultados psicoterapéuticos con metodología empírica de la segunda mitad del siglo
XX. En Inglaterra, por ejemplo, Ryle (1990) ha desarrollado la terapia cognitivo
analítica (CAT), donde las intervenciones terapéuticas, de corte psicoanalítico o
cognitivo, se desprenden de la formulación de las dificultades del paciente. Se trata
de un pluralismo coherente y planificado, diferente del eclecticismo espurio de
aquellas terapias en las que las técnicas se mezclan y confunden en ausencia de un
marco teórico que las ordene, fundamente y discrimine. El mayor contraste parece
existir entre las terapias psicoanalíticas y la terapia cognitivo conductual. Sin
embargo, como hace notar Gabbard (1994 p.232), “aun cuando esta última deriva de
una tradición diferente, en muchas áreas la terapia cognitivo conductual y la terapia
psicodinámica coinciden tanto en lo teórico como en lo práctico”. La Psicoterapia
Interpersonal, en cambio, puede considerarse una versión modificada de la
psicoterapia dinámica. A continuación, describiré brevemente estas tres formas de
terapias que han sido validadas en el tratamiento de la depresión, destacando los
puntos de unión entre los modelos.

Terapia Cognitivo Conductual--Los fundamentos de las terapias conductual y

cognitivo conductual surgen de la teoría de condicionamiento clásica (aprendizaje
condicionado y operante) y de la teoría de aprendizaje social. El método de
desensibilización de Wolpe fue probablemente el primer intento riguroso de adaptar
el condicionamiento pavloviano a la situación clínica. Al mismo tiempo, Skinner y sus
colaboradores usaron técnicas de condicionamiento operante para modificar las
conductas de pacientes psicóticos internados. Por razones básicamente
epistemológicas, el enfoque conductual ignora la importancia de los factores
cognitivos. Bajo la influencia de Bandura, Ellis, Michenbaum y Beck se produjo el
llamado “giro cognitivo”, y las cogniciones (conscientes e inconscientes) han llegado
a ocupar un rol cada vez más importante en los modelos psicopatológicos. Las
terapias cognitivas comparten con las terapias dinámicas el supuesto de la
existencia de procesos cognitivos irracionales. Sin embargo, en la terapia cognitiva
las cogniciones son consideradas aprendidas y mantenidas a través de
reforzamiento. Por lo tanto, el desafío terapéutico a las cogniciones patológicas debe
hacerse directamente y no por la vía de levantar sus determinantes inconscientes,
como es el caso en las terapias dinámicas. Además, los vínculos que se suponen
entre sintomatología y cogniciones específicas son en general menos complejos que
en el enfoque dinámico. Con todo, hay coincidencias considerables entre la terapia
cognitiva moderna y las ideas psicoanalíticas tradicionales, y muchas proposiciones
cognitivas derivan, de hecho, de formulaciones analíticas. Ejemplos de coincidencia
entre ambas tradiciones son la importancia asignada a la noción de desamparo, a la
discrepancia entre el sí mismo percibido y el sí mismo ideal, a la capacidad
autodestructiva de las cogniciones negativas implicadas en la visión negativa de sí
mismo, del mundo y del futuro, y a la tendencia defensiva a evitar el examen de
cogniciones dolorosas. Es notable que estos ejemplos surjan de, y sean relevantes
para el análisis, precisamente, de la psicopatología de la depresión. Por alguna
razón, Aaron Beck, uno de los padres de la terapia cognitiva partió desarrollando sus
ideas estudiando la relación entre pensamiento y depresión (Beck 1963, 1964).
Estos desarrollos dieron origen a una terapia específica para el tratamiento de la
depresión y la conducta suicida (Beck & Greenberg 1979). La terapia es breve,
orientada a problemas y altamente estructurada, y utiliza técnicas variadas, como
tareas escritas y calendarización de actividades, biblioterapia, role-playing, entre
otras. Es técnicamente ecléctica, pero usa un amplio rango de técnicas de una
manera consistente con el objetivo estratégico de lograr una modificación cognitiva.
Se preocupa de la relación terapéutica como escenario para una reeducación
cognitiva, pero sin poner el énfasis en los aspectos emocionales o de apoyo como
factores curativos. De la misma manera, la terapia desarrollada por Beck no pone
una atención especial en los sueños o en los recuerdos infantiles, aun cuando, de
producirse espontáneamente, éstos puedan servir como claves valiosas para
entender patrones cognitivos particulares. La meta es mucho más aprovisionar al
paciente con un conjunto de herramientas prácticas de autoayuda que pueda
continuar empleando y perfeccionado después de la terminación de la terapia. En
general, al clínico cognitivo le interesa menos que al dinámico investigar cómo han
surgido las ideas y las conductas mal adaptadas. Los clínicos conductistas y
cognitivo conductuales focalizan el estudio más bien en el cómo se mantienen estos
aspectos o funcionamientos mal adaptados, ya sea por la interacción con el entorno
o a través de propiedades inherentes al sistema de creencias del individuo. En los
comienzos de la terapia cognitiva se colocó un gran énfasis en la primacía de las
cogniciones sobre las respuestas emocionales, en otras palabras, en la idea de que
las reacciones emocionales podían ser predichas sobre la base de las creencias y
expectativas. Más recientemente, ha habido un reconocimiento general, tanto de
parte de teóricos dinámicos como cognitivos, de que la separación entre estos dos
modos de funcionamientos es una sobre simplificación de poco valor heurístico que
tampoco es aceptada por la tradición filosófica o por las ciencias cognitivas
modernas.

Teóricos cognitivo-conductuales han destacado que en la instalación y desarrollo

de un desorden depresivo suelen establecerse círculos viciosos que deben ser
desarticulados con el tratamiento: los pensamientos y sentimientos depresivos
impactan la conducta del paciente, conduciendo a niveles de inactividad que pueden
contribuir a cambios en el nivel neuroquímico, los cuales, a su vez, exacerban los
componentes afectivos y cognitivos de la depresión. Además, el individuo deprimido
tiene un impacto depresivo sobre los que lo rodean, contribuyendo así a la evitación
y rechazo social de los que suelen quejarse los depresivos.

Aún más significativo es que los individuos deprimidos suelan no darse

cuenta como: 1) El afecto actual colorea e influye en la forma en la cual los
eventos y la información están siendo evaluados, procesados, almacenados y
recuperados. 2) La inactividad conductual está exacerbando el proceso
depresivo. 3) La conducta social inusual está contribuyendo inadvertidamente
al proceso de mantenimiento de la depresión. La representación de sí mismo
como impotente, contenido de la autoestima disminuida, actúa como un potente
sesgo de confirmación, de acuerdo con el cual las personas deprimidas están
predispuestos a atender selectivamente –y de modo automático–, a aquellas
características de los eventos que son representativas de sus propios defectos
(reales o imaginarios), ignorando las que son disconfirmatorias. Esto amplifica la
autoevaluación negativa de la persona deprimida. A causa de su inserción en una
tradición epistemológica positivista, el foco de las intervenciones conductistas se
dirige a conductas definibles que puedan ser fácilmente identificadas y
monitorizadas a través de intervenciones terapéuticas. Los tratamientos cognitivo
conductuales representan una integración de este nivel de análisis con
consideraciones acerca de pensamientos y creencias que pueden conducir a
conductas disfuncionales. El objetivo de tales intervenciones es cambiar creencias
mal adaptadas, usando un rango amplio de técnicas terapéuticas. Por lo general,
éstas incluyen elementos de auto monitorización, identificación y reto a
pensamientos y supuestos negativos que mantienen las conductas y las
experiencias problemáticas; decatastrofización y calendarización de actividades que,
a su vez, ayuden a la ulterior auto monitorización y desafío de las creencias
disfuncionales. Aun cuando la interpretación puede a veces formar parte del
instrumental del terapeuta cognitivo, el encontrar las razones para la existencia de
creencias singulares no es vista como un componente esencial o necesariamente
efectivo de la intervención. Los objetivos de la intervención tienden a ser claros, y la
motivación del paciente es permanentemente reforzada por el terapeuta mediante
sugestión y apoyo. La inserción en la tradición positivista de las terapias
conductuales y cognitivo conductuales constituye una gran ventaja de estas
terapias sobre las de tradición psicoanalítica, desde el momento en que las hace
mucho más accesibles a la investigación sistemática de resultados, en especial, al
estudio de la eficacia de técnicas estructuradas para condiciones psicopatológicas
específicas. Esto explica el éxito que las terapias conductuales y cognitivo
conductuales han tenido en la implementación de políticas públicas en Salud Mental.
En nuestro país, por ejemplo, el programa de depresión para el nivel de atención
primaria, inserto en el Plan Nacional de Salud Mental, prescribe intervenciones
psicosociales grupales de 6 sesiones de 1,5 a 2 horas de duración para los
pacientes con diagnóstico de depresión leve o moderada, de corte cognitivo
conductual. Finalmente, la distinción entre intervenciones cognitivas y
conductuales es controvertida. Los clínicos más conductistas consideran que
intervenciones tales como la reestructuración cognitiva puede ser eficaz sólo a
través de su impacto en la conducta del paciente, la cual, a su vez, modifica su
estado subjetivo. Al contrario, los “cognitivistas puros” consideran que los cambios
conductuales inducidos directamente (por ejemplo, a través de refuerzo selectivo o
exposición in vivo) tienen un impacto persistente sólo en la medida en que ellos
fuerzan un cambio en las expectativas del paciente.

Psicoterapia Interpersonal--La psicoterapia interpersonal (PIP) se basa en las

ideas de la escuela de la psiquiatría interpersonal e inicialmente fue formulada como
una terapia de tiempo limitada de una frecuencia de una sesión semanal para
pacientes depresivos. Si bien incluye una teoría explicativa general de la
etiopatogenia que abarca todo el desarrollo vital, en especial las etapas más
tempranas, el foco terapéutico no está puesto allí, sino en la conexión entre el
momento de aparición de los síntomas depresivos y los problemas interpersonales
actuales. De este modo, se orienta más a las relaciones actuales que a los aspectos
crónicos de la personalidad. La actitud del terapeuta es activa y apoyadora. La
Psicoterapia Interpersonal es normalmente un tratamiento breve, usualmente
administrado en la fase aguda de la depresión. La terapia comienza con una fase
diagnóstica, en la que el desorden del paciente es identificado y explicado. El
terapeuta destaca las maneras cómo el funcionamiento actual del paciente, sus
relaciones sociales y expectativas dentro de tales relaciones, pueden haber jugado
un papel causal en la depresión. Este es un momento educacional en el que el
terapeuta vincula los síntomas depresivos con alguna de cuatro áreas
interpersonales: duelos patológicos, conflictos de rol interpersonal, transición de
roles o déficit interpersonales. En la segunda fase del tratamiento, el terapeuta lleva
a cabo estrategias específicas para alguna de las áreas problemáticas. Por ejemplo,
facilitando el proceso de duelo y ayudando al paciente a encontrar nuevas relaciones
y actividades que compensen la pérdida. Los conflictos de rol pueden ser abordados
ayudando al paciente a explorar los problemas de relación y a considerar las
opciones disponibles para resolverlos. En la fase final del tratamiento, el paciente es
ayudado a focalizar en los logros terapéuticos y a desarrollar maneras para
identificar y enfrentar los síntomas depresivos en el caso de que éstos reaparezcan
en el futuro. Con respecto a la relación entre la PIP y el enfoque psicoanalítico
clásico, aparecen diferencias y semejanzas. El foco esencial de la terapia
psicoanalítica clásica está puesto en los procesos mentales inconscientes y en el rol
de las memorias, deseos, fantasías y conflictos intrapsíquicos en la determinación
de la conducta y la psicopatología. El foco esencial de la aproximación interpersonal
se dirige a los roles sociales y a las acciones interpersonales en las experiencias de
vida pasadas y actuales. Tanto el enfoque interpersonal como el psicoanalítico
consideran todo el ciclo vital de la persona y dan valor a las experiencias tempranas
y a los patrones persistentes de personalidad en todas las etapas del desarrollo y en
todas las áreas del funcionamiento personal. Sin embargo, en la comprensión
psicodinámica el acento está puesto en las relaciones de objeto, mientras que el
psicoterapeuta interpersonal se fija en las relaciones interpersonales. Dicho de otra
manera, el psicoterapeuta psicodinámico “escucha” los deseos y conflictos
intrapsíquicos, mientras que el terapeuta interpersonal “escucha” las expectativas y
disputas de rol de su paciente. Con todo, tales diferencias parecen ser más teóricas
que prácticas, pues sólo es posible “escuchar” las relaciones de objeto internas a
través de la comprensión de las relaciones interpersonales “reales”. En este sentido,
las relaciones de objeto son una inferencia –que tiene el valor de un modelo
heurístico–, hecha a partir de las relaciones interpersonales. Además, el principio
técnico psicoanalítico de privilegiar las interpretaciones transferenciales en el “aquí”
y el “ahora” acorta más la diferencia, pues la relación de objeto en la que se focaliza
la interpretación es precisamente aquella que está siendo actualizada en la relación
con el terapeuta. El mismo Gerald Klerman, que creó y desarrolló la PIP, afirma que
“una teoría abarcadora debiera idealmente incorporar ambos aspectos [el
interpersonal y el intrapsíquico], junto con las visiones biológicas, conductuales y
otras.” Sin embargo, Klerman opina que “dado el estado actual del conocimiento, es
oportuno y deseable focalizar claramente en una orientación, para explorar su
validez y para examinar su utilidad a través de investigación sistemática,
especialmente mediante ensayos controlados de eficacia y otros resultados”
(Klerman y cols. 1996 [1984]). Si tomamos en serio esto último, debemos
necesariamente concluir que la diferenciación entre la psicoterapia dinámica y la
interpersonal y, hasta cierto punto, también entre ambas y la cognitivo conductual,
no responde tanto a razones de principio, o esenciales, sino mucho más a estrictas
razones metodológicas y de estrategias y políticas de desarrollo científico.

Terapia Psicoanalítica---En sus orígenes, el tratamiento psicoanalítico era breve y

focalizado. Sin embargo, el desarrollo posterior transformó la terapia psicoanalítica
en lo que se ha llamado el psicoanálisis clásico, una terapia de tiempo ilimitado y de
alta frecuencia (3 a 5 sesiones semanales), cuyo objetivo no está puesto en remover
síntomas singulares o conductas problemáticas, sino en la reestructuración de la
personalidad. Pero, a partir de la década de los 40, después de terminada la
Segunda Guerra Mundial, la preocupación con la masificación de los servicios de
Salud Mental, posibilitó la emergencia –primero en USA e Inglaterra–, de la
psicoterapia psicoanalítica, que tiene por característica esencial el ser focal, de
menor intensidad y, en general, de duración menor que un psicoanàlisis. El
surgimiento de las psicoterapias psicoanalíticas, mucho más adecuadas para ser
incluidas en la oferta de servicios de atención en el sistema público, se debió a la
labor de pioneros tales como Alexander & French (1946), Sifneos (1972), Mann
(1973), Malan (1976) Davanloo (1978), Luborsky (1984) y Strupp & Binder (1984).
Tales modelos focales no buscan transformaciones de toda la personalidad, sino
que asumen que la comprensión cognitiva (insight) de los problemas personales
puede iniciar un cambio sintomático que se continúa después de la terminación del
tratamiento. La psicoterapia psicodinámica exploratoria de larga duración puede
extenderse por 1 año o más, con una frecuencia de 2 a 3 sesiones semanales. La
psicoterapia focal tiende a durar entre 4 a 6 meses, con una frecuencia de 1 a 2
sesiones por semana. Mientras que la terapia exploratoria de larga duración enfoca
el trabajo terapéutico en una variedad más amplia de distorsiones transferenciales,
la terapia focal tiende a tener un carácter más restringido. Tanto el tratamiento
exploratorio como el focal tienen como meta la resolución de conflictos inconscientes
y éste es su sello psicoanalítico. A diferencia de las psicoterapias cognitivas y
conductistas, se preocupan de ir más allá del cambio sintomático.

La técnica de la psicoterapia psicodinámica se basa en el establecimiento de

un foco de comprensión consciente, que se elabora a través de la
interpretación de las verbalizaciones y conductas del paciente durante la
sesión. El psicoanálisis moderno también destaca la importancia de la experiencia
de los estados emocionales internos problemáticos, de los deseos y creencias en
conflicto, codificados en patrones de relación que se exponen al examen dentro de
la situación terapéutica y de la relación con el terapeuta. Actualmente se piensa, a
diferencia de antes, que el insight consciente puede no ser tan importante como
factor curativo. La experiencia emocional, asociada a la capacidad del terapeuta de
tolerar pensamientos y emociones consideradas previamente como intolerables por
el paciente, puede ser tanto o más importante como factor de cambio. Otros
aspectos del tratamiento potencialmente terapéuticos incluyen el fomento de la
asimilación e integración en el sí mismo de experiencias emocionales dolorosas y
previamente apartadas de la conciencia, la sugestión y el apoyo. La aproximación
más estructurada de la psicoterapia focal se relaciona naturalmente con una actitud
más activa por parte del terapeuta, quien identifica y comunica al paciente los
patrones conductuales recurrentes, consistentes con la presencia supuesta del
conflicto inconsciente. Para el psicoanálisis moderno la depresión constituye un
síndrome variado y complejo con presentaciones semiológicas diferentes que
pueden llegar a manifestarse como desórdenes bien delimitados que califican dentro
de las nosologías en uso (DSM IV y CIE 10) y al cual se puede acceder por distintas
vías. Estas vías pueden ordenarse dentro de series de causas que van desde lo
biológico constitucional a lo psicogénico. Dentro de las series causales propiamente
psicológicas, también es posible pensar en términos de series complementarias.
Existen dos modelos psicoanalíticos para la psicopatogenia de la depresión. El
más antiguo destaca la importancia de agresión y culpa en la génesis de la
depresión. El más moderno recalca la tensión patológica entre la realidad y el ideal
del yo en pacientes deprimidos.
Bleichmar (1996) ofrece un modelo integrado entre ambos que podemos resumir en
2 puntos: 1) La existencia de un deseo que ocupa un lugar central en la economía
psicológica del paciente deprimido; fijación que no puede ser reemplazada o
compensada por otros deseos. Este deseo puede pertenecer a diferentes áreas. Por
ejemplo, pueden ser deseos de satisfacción instintiva o de experimentar niveles
bajos de tensión mental y física, o ser deseos de apego, desde los más normales de
contacto físico o comunicación emocional con un otro significativo, hasta los más
patológicos de fusión con el objeto. Pueden ser deseos narcisistas, también desde
los normales deseos de control de los propios impulsos y emociones, de buen
funcionamiento psíquico o de ser querido y apreciado, hasta deseos más patológicos
de cumplir con ideales de perfección física, mental o moral, de ser objeto de
admiración sin límite o de tener un control total sobre sí mismo o sobre los demás.
Por último, están los deseos que pueden estar relacionados con el bienestar de la
persona querida. Si el sujeto se ve a sí mismo como siendo el agente causal del
daño o sufrimiento de la persona deseada, se originará una depresión cuyo
componente principal será la culpa. Lo crucial es que el deseo sea profundamente
anhelado, es decir, sea central en la economía psíquica del sujeto, de modo tal, que
su no realización y su imposibilidad de ser reemplazado o compensado conduce a
una situación de catástrofe psicológica. 2) El sentimiento de desamparo e
impotencia frente a la realización de ese deseo, con la correspondiente
representación de sí mismo como incapaz de satisfacer el deseo. En el surgimiento
de este sentimiento de desamparo pueden estar involucrados: agresión volcada
contra sí mismo (culpa inconsciente), o ser consecuencia de la agresión a objetos
internos del self que al quedar deteriodados por la crítica hacen sentir a la persona
que está viviendo en un mundo despoblado de objetos gratificantes, o de ataque a
objetos en la realidad exterior con la consiguiente pérdida de relaciones
interpersonales y oportunidades sociales, o un superyó muy severo (heredero
introyectado de una relación temprana que fue vivida desde un otro abandonante,
exigente y castigador), o de aspiraciones narcisistas exageradas (discrepancia entre
el yo percibido y el ideal del yo), o de identificación con padres depresivos que
generan un sentimiento básico de impotencia y desesperanza (carácter depresivo), o
exposición a situaciones traumáticas actuales (opresión, enfermedades graves
invalidantes, etc.), o fijación a situaciones equivalentes en el pasado que al
sobrepasar los recursos de la persona le hacen sentir impotente y desesperanzado,
o pensamientos automáticos negativos de diferente origen, etc. Además, estos
diversos componentes pueden interactuar y, a su vez, retroalimentarse entre sí y con
el entorno interpersonal de distintas maneras, de modo que la depresión se
mantiene y profundiza. De acuerdo con Bleichmar, el modelo centrado en
agresión y culpa es una manera particular de llegar a la situación que define la
esencia de la depresión. Klerman (1984), creador de la PIP para la depresión,
postula cuatro áreas de problemas capaces de desencadenar una depresión. La
primera se refiere a los duelos patológicos. La segunda destaca lo que él llama
disputa de rol interpersonal. Esta disputa se desarrolla cuando la paciente –porque
generalmente son mujeres–, y otra persona significativa tienen expectativas no
complementarios y divergentes sobre la interacción de los roles y relaciones mutuas.
Estos conflictos pueden tomar la forma de crisis maritales, disputas entre padres e
hijos, entre colegas de trabajo o dentro de una familia extendida o red de amistades.
La tercer área que puede estar involucrada en el desencadenamiento de una
depresión se refiere a la existencia de una situación vital de transición de rol.
Inevitablemente, el desarrollo de la vida conduce a cambios críticos en los que se
experimenta la pérdida de algún rol (de estudiante, de hijo por abandono de la casa
paterna, de un puesto de trabajo por promoción, cesantía o jubilación, cambio de
residencia, etc.). En este caso, la pérdida exige adaptarse a nuevas situaciones
vitales y a nuevos roles. Consciente de su cercanía con las situaciones de duelo,
Klerman prefiere diferenciarlas, por razones de trabajo terapéutico. La cuarta área
patogénica se refiere a los déficit que algunos sujetos deprimidos muestran en su
habilidad para iniciar o sostener relaciones interpersonales. Desde un punto de vista
psicoanalítico, sin embargo, las áreas de patogenia que para Klerman están en la
base de una depresión están subsumidas en la psicodinámica psicoanalítica
descrita. Recuérdese que desde el punto de vista de la psicopatología psicoanalítica
del paciente deprimido, lo esencial es la existencia de un deseo psicológicamente
irrenunciable, simultáneamente con la convicción de la propia incapacidad de
realizarlo. El duelo patológico, testimonio de un penoso deseo de reunión irrealizable
o la pérdida irrecuperable de un rol significativo en la vida, sólo conducen a la
depresión en virtud de la convicción de su respectiva “irrealizabilidad” o
irrecuperabilidad. Por su parte, la disputa interpersonal de roles extrae su carácter
patogénico de la incapacidad de renunciar al deseo de reciprocidad. Del mismo
modo, los déficit interpersonales pueden conducir a depresión por la vía de frustrar,
irremediablemente, la necesidad de relaciones interpersonales nutritivas y, en tal
caso, la agresión y la culpa por dañar a la persona que es objeto del deseo puede
estar jugando un papel preponderante. Con todo, más allá de las aparentes
diferencias, el objetivo diagnóstico psicoterapéutico común es descubrir, con el
paciente, la vía particular a través de la cual éste llegó a deprimirse. Este proceso
conduce al establecimiento del foco dinámico que será trabajado a lo largo de la
terapia. El concepto de técnica focal supone que el trabajo terapéutico puede
centrarse consistentemente en la interpretación y elaboración del mismo conflicto
patógeno a lo largo de la terapia. El conflicto focal se encuentra en un nivel mediano
de abstracción y se relaciona dinámicamente tanto con los síntomas como con la
estructura de personalidad del paciente. El foco es un constructo teórico técnico que
surge en la mente del terapeuta a partir de la interacción con su paciente dentro de
las primeras sesiones de tratamiento y podría formularse idealmente en términos de
una interpretación esencial en la que basar la terapia. La determinación del foco es
un proceso intersubjetivo complejo y fluido que no pretende ser una imposición del
terapeuta, sino un emergente de la “negociación” propia de dos mentes que entran
en contacto. A través de la escucha de la biografía del paciente, de los elementos de
su situación actual de vida en relación con las etapas del ciclo vital, de los
eventuales conflictos que caractericen la situación desencadenante y de la manera
como el paciente entrega la información y se comunica en las entrevistas, va
surgiendo en la mente del terapeuta un patrón de interacción conflictiva interpersonal
característico que se repite en la historia de vida, se manifiesta en la situación actual
y desencadenante de la depresión y se ofrece a la comprensión del terapeuta en la
interacción personal durante las entrevistas. El concepto psicoanalítico de foco se
relaciona por un lado con el de transferencia predominante y, por el otro, con el de
estructura cognitiva de Kovacs & Beck (1978). Para estos autores, “las estructuras
cognitivas [sobre cuya modificación se centra el trabajo terapéutico] son
características relativamente duraderas de la organización cognitiva de una persona.
Son representaciones organizadas de experiencias anteriores: Diferentes aspectos
de la experiencia son organizados a través de diferentes esquemas... Un esquema
permite a una persona defender, codificar y evaluar el rango completo de estímulos
internos o externos y decidir sobre un curso subsiguiente de acción... Los supuestos
o premisas silentes, trozos de información y conclusiones, aportan el contenido de
un esquema cognitivo. Un esquema es una estructura relativamente duradera que
funciona como un patrón, defiende activamente, codifica, categoriza y evalúa
información. Por definición, también representa alguna experiencia anterior
relevante” (pp. 526, 528-529). En terapia psicoanalítica se han propuesto variadas
maneras de formular el foco, a las que no me puedo referir hoy día. En todo caso, si
bien el estudio de la psicopatología del paciente deprimido a partir de las vicisitudes
del desear nos ofrece claves generales para formular el foco, éste debe ser
“personalizado” y “singularizado” con cada paciente particular, pues siempre existen
sobredeterminaciones y retroalimentaciones individuales de factores
etiopatogénicos, cuya comprensión circunstanciada permitirá planificar el tratamiento
y establecer estrategias de abordaje.

El problema de la indicación diferencial en el tratamiento de la depresión

¿Hasta dónde son tan diferentes las distintas psicoterapias? En los párrafos
anteriores, intenté una descripción de los distintos enfoques psicoterapéuticos,
mostrando las diferencias y los puntos de contacto entre los distintos modelos.
Surge sin embargo la pregunta: En la práctica, ¿cuán reales son estas
diferencias? En la Introducción al libro Psiquiatría que en 1982 edité junto a Mario
Gomberoff, afirmo que “debemos reflexionar acerca de la práctica psiquiátrica, sobre
aquello que realmente hacen los psiquiatras. Esto es complicado –continúo– porque
lo que un especialista dice que hace, la mayoría de las veces corresponde a aquello
que idealmente quisiera hacer y que se expresa en una concepción coherente de la
enfermedad mental, el rol del psiquiatra y la naturaleza del acto médico.” (p.13)
Pienso que la misma discrepancia entre práctica idealizada y práctica real se da en
psicoterapia y fue esa inquietud la que me llevó a interesarme en investigación
empírica en psicoterapia. ¿Qué nos dice la investigación empírica sobre las
semejanzas y diferencias reales entre las terapias dinámicas, las
interpersonales y las cognitivo-conductuales? Ablon & Jones (1998) han
mostrado que, aún en psicoterapias manualizadas, es posible detectar elementos
“prestados” de otras orientaciones terapéuticas y que estas técnicas comunes
pueden incluso ser los ingredientes activos responsables de promover el cambio
positivo en el paciente. Por ejemplo, estos autores han demostrado que los
tratamientos psicodinámicos breves incluyen conjuntos diversos de intervenciones,
donde los terapeutas, además de aplicar estrategias consideradas como de
naturaleza psicodinámica, en medida significativa también aplican intervenciones
técnicas que habitualmente se asocian con el enfoque cognitivo conductual (por
ejemplo, examinar “pensamientos falsos” o creencias irracionales). En otras
palabras, existe una sobreposición significativa en la manera como terapeutas de
distintas orientaciones conducen los tratamientos, entre modelos teóricos que se
asume corresponden a estrategias de intervención diferentes. Consistentemente con
estos resultados, otros autores (Goldfried et al. 1998) han encontrado una extensa
sobreposición entre terapias psicodinámicas interpersonales y terapias cognitivo
conductuales, cuando éstas fueron realizadas por terapeutas expertos. En una
muestra bien estudiada de tratamientos, Jones & Pullos (1993) determinaron que los
terapeutas cognitivo conductuales usan ocasionalmente estrategias psicodinámicas
y que fueron precisamente estas técnicas las responsables de la promoción del
cambio en el paciente. En este estudio, el uso de técnicas no prescritas por la
terapia cognitivo conductual, que probablemente escapó- a la detección de las
escalas de adherencia, mostró tener una correlación significativa con el cambio en el
paciente. En todo caso, hubo importantes diferencias entre ambos enfoques. La
terapia cognitivo conductual promovía el control de los afectos negativos a través del
uso del intelecto y la racionalidad en combinación con una vigorosa estimulación,
apoyo y reaseguro por parte de los terapeutas. En las psicoterapias psicodinámicas,
el énfasis estuvo puesto en la evocación de afectos, en traer a la conciencia
sentimientos inquietantes y en integrar dificultades actuales dentro de la experiencia
de vida previa, usando la relación terapeuta paciente como agente de cambio. En un
estudio muy reciente, Ablon & Jones (2002) aplicaron su método de investigación a
sesiones transcritas de terapia interpersonal y cognitivo conductual pertenecientes al
Programa Colaborativo de Investigación del Tratamiento de la Depresión del NIMH.
Terapeutas expertos desarrollaron prototipos de regímenes ideales de tratamiento
para la psicoterapia interpersonal breve y para la terapia cognitivo conductual,
usando el Psychotherapy Process Q-Set, instrumento diseñado para proveer un
lenguaje estándar que permita describir procesos terapéuticos. Grupos de jueces
independientes y ciegos, determinaron que tanto las sesiones de psicoterapia
interpersonal como las cognitivo conductuales adherían más fuertemente al prototipo
ideal de éstas últimas. Además, en ambos tipos de tratamiento la adherencia al
prototipo de terapia cognitivo conductual arrojaba correlaciones positivas más
fuertes con las mediciones de resultados. Los autores concluyen que los nombres de
marca en psicoterapia pueden ser engañosos y que la premisa básica de los
ensayos controlados al azar, esto es, que las intervenciones comparadas
representan realmente tratamientos separados y distintos, no fue satisfecha en el
Programa de Investigación Colaborativo del Tratamiento de la Depresión del NIMH.
Esta crítica se une a la hecha por Martin Seligman (1995 p.966), cuando afirmó que
“el estudio de eficacia es el método errado para validar empíricamente la
psicoterapia como realmente es llevada a cabo, porque omite elementos demasiado
cruciales de lo sucede en el terreno”.

¿Terapia Cognitivo Conductual o Psicoterapia Dinámica?---Con todo, y mientras

no se sepa más acerca de lo que realmente hacen los psicoterapeutas, la
investigación moderna en resultados de tratamientos en psiquiatría y psicoterapia
exige plantearse el problema de la indicación diferencial. Este paciente en particular,
¿se beneficiaría más con una combinación de medicación antidepresiva y
psicoterapia? Si este es el caso, ¿cuál es el tipo de psicoterapia que está
indicada? En el contexto de un psicoterapeuta que reconoce la importancia del
trabajo en equipo y que no trabaja aislado o lo hace en el seno de un servicio público
de atención, ésta es una pregunta altamente pertinente. Al respecto, hacemos
nuestra la posición de Hohage (2000). Este psicoanalista alemán plantea que hay
que considerar tres niveles antes de decidir cuál es la orientación
psicoterapéutica más indicada en un caso particular: En el nivel de los
síntomas (Eje I), existe consenso en que los desórdenes poco sintomáticos y bien
delimitados tienen buenos resultados con terapias cognitivo conductuales. Sin
embargo, hay que hacer notar que cuando la aparición del cuadro depresivo es
precedida por una situación manifiestamente conflictiva que haga suponer
desencadenantes inconscientes, puede estar mejor indicada una psicoterapia
dinámica focal. En el nivel de la personalidad (Eje II), es claro que mientras más
comorbilidad haya, más indicada estará la terapia dinámica, en este caso una
psicoterapia exploratoria más prolongada. Particularmente, esta es la indicación de
muchos casos con diagnóstico de distimia. En el nivel de la motivación para el
tratamiento, la TCC está indicada en pacientes que sufren poco por sus síntomas o
buscan una mejoría rápida de los mismos. Desde luego, deben estar bien dispuestos
a trabajar con su terapeuta. Hohage (2000 p.114) resume las diferencias entre
ambos procedimientos terapéuticos afirmando que “la fortaleza de los
procedimientos psicoanalíticos reside en su capacidad de integrar situaciones
simples dentro de contextos más grandes y complejos. Cuando los pacientes
quieren saber más de sí mismos, los procedimientos analíticos son el camino
correcto. La fortaleza de los procedimientos [cognitivo] conductuales reside en la
capacidad de reducir situaciones complejas a mecanismos psicológicos simples.
Cuando esta reducción sea adecuada o necesaria, entonces la ventaja la tiene la
terapia conductista.” Para Hohage, el problema de la indicación diferencial también
tiene que ver con el grado de rigidez con que un psicoterapeuta particular adhiere a
su modelo. Sin necesariamente caer en un eclecticismo ateórico, es evidente que
mientras más flexible sea el psicoterapeuta, menos drástica será la diferencia entre
las orientaciones. Finalmente, cuando un paciente, en razón de su personalidad,
sintomatología o estilo personal, requiere de una conducción activa, aliviadora y que
controle la regresión, el psicoterapeuta psicoanalítico deberá preguntarse por la
conveniencia de referir a su paciente a un colega cognitivo conductual.