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dúo, le ocasionan malestar subjetivo y a tos intrusos, siendo estas valoraciones las
menudo están acompañadas de alguna que provocan una reacción emocional
forma de resistencia». Esta definición es más intensa y por ello una mayor impli-
muy similar a la que propone el DSM-IV cación en conductas de neutralización,
(APA, 1994), que no ha variado en lo sus- creándose un circulo vicioso que refuer-
tancial en la reformulación de este za y mantiene el problema.
Manual (DSM-IV-R, 2002). Es importante Actualmente, son varios los modelos
resaltar el hecho de que los contenidos teóricos sobre el TOC que inciden en
de las ideas obsesivas no difieren de los analizar los tipos de creencias e interpre-
pensamientos que también experimentan taciones más importantes para explicar la
las personas mentalmente sanas en transición de una intrusión normal a una
muchas ocasiones y que, debido a su idea obsesiva, clínicamente significativa.
carácter intrusivo y molesto, se denomi- Según el modelo de Salkovskis (1985,
nan pensamientos intrusos. Son varias 1989; Salkovskis, Richards y Forrester,
las investigaciones que, desde hace tiem- 1995) el patrón obsesivo se genera a par-
po, han constatado la veracidad de este tir de un tipo específico de interpreta-
planteamiento (por ejemplo, Clark y De ción: la responsabilidad por un posible
Silva, 1985; Freeston, Ladouceur, Thibo- daño, consecuente con la intrusión. El
deau y Gagnon, 1991; Niler y Beck, 1989; modelo de Rachman (1997,1998) resalta
Parkinson y Rachman, 1981; Purdon y explícitamente el papel de las valoracio-
Clark, 1993, 1994a,b; Rachman y De Sil- nes catastróficas que hace el sujeto sobre
va, 1978; Salkovskis y Harrison, 1984; o el significado personal que tienen sus
en nuestro contexto, Belloch, Morillo, pensamientos obsesivos, interpretando
Lucero, Cabedo, y Carrió, 2004; Morillo, que estos pensamientos son reveladores
Giménez, Belloch, Lucero, Carrió, y de su «naturaleza oculta», con connota-
Cabedo, 2003). ciones morales negativas. Por su parte,
Ahora bien: el hecho constatado de Purdon y Clark (1993, 1999) señalan
que los pensamientos intrusos formen como fundamentales las valoraciones que
parte de la experiencia normal, no expli- realiza el sujeto sobre la necesidad y la
ca per se que se desarrollen obsesiones. importancia de controlar y/o suprimir
El paso de estas intrusiones normales a sus penscimientos intrusos desagradables.
obsesiones clínicamente significativas se Paralelamente se han ido desarrollando y
produce, en primer término, por la mayor creando instrumentos que evalúan la pre-
recurrencia de las obsesiones, lo que tie- sencia e intensidad de diversas creencias
ne como consecuencia inmediata que se y valoraciones disfuncionales implicadas
experimenten con mayor intensidad. El en el desarrollo del TOC. Entre otros, el
segundo paso guarda relación con dicho Obsessional Intrusions Inventory-Revised
incremento de frecuencia: la interpreta- (ROII) de Purdon y Clark, 1993,1994a,b;
ción o valoración que el sujeto haga de su Obsessional Beliefs Questionnaire (OBQ)
pensamiento intruso, es decir, de cómo del 0-CCWG, 2001; y el Inventario de
explique su aparición, a qué lo atribuya, Creencias Obsesivas (ICO) de Belloch,
cómo valore su contenido, o qué signifi- Cabedo, Morillo, Lucero y Carrió (2003).
cado le otorgue. En este sentido y desde En lo que atañe a su tratamiento, el
una perspectiva cognitiva, hay que pres- TOC se ha considerado durante bastante
tar atención a cómo determinadas creen- tiempo como un trastorno resistente. Los
cias que mantienen los sujetos, favorecen tratamientos farmacológicos han estado
que éstos hagan interpretaciones y valo- dominados por el uso de antidepresivos,
raciones inadecuadas de sus pensamien- particularmente los inhibidores de la
Tratamiento cognitivo en un caso de TOC 101
tos inútiles por suprimirlos o controlar- propio de venta ambulante de ropa. Vive
los. Proponen para ello la persuasión lógi- en una ciudad de 37.000 habitantes, per-
ca y técnicas de comprobación de hipóte- teneciente cercana al área metropolitana
sis. Van Oppen y Arntz (1994) resaltan la de una gran ciudad.
importancia de ciertas creencias cogniti- Hace un año, en marzo de 2000, acudió
vas (percepción del peligro y responsabi- a la Unidad de Salud Mental remitida por
lidad) y presentan las técnicas cognitivas su médico de cabecera por presentar,
más adecuadas para abordarlas. Wells según éste, un cuadro depresivo. Fue
(1997) propone la exploración y reestruc- atendida por uno de los médicos psiquia-
turación de todos los niveles de creencias tras de la Unidad, quien le diagnosticó un
y valoraciones relacionados con las obse- Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y
siones. La E+PR se utilizará para poner a le pautó tratamiento farmacológico (un
prueba las creencias disfuncionales, y antidepresivo y vm ansiolítico: Sertralina
también se incidirá en reducir la alarma 150 mg/día y Alprazolán 1,75 mg/día).
que producen las interpretaciones negati- No proporcionó información alguna a la
vas de las obsesiones. El objetivo final es paciente sobre la naturaleza o el diagnós-
que el sujeto «deje ir» las intrusiones, sin tico concretos de su trastorno. Este trata-
necesidad de procesarlas activamente. En miento produjo una discreta mejoría en el
definitiva, como afirman Foa, Franklin y estado de ánimo pero no mejoró su sinto-
Kozak (1998), es posible que innovacio- matología O-C. Nueve meses después de
nes en terapia cognitiva como las descri- iniciarlo, M.X. planteó al psiquiatra que
tas supongan beneficios en el tratamiento quería completar su tratamiento con un
del TOC, más allá de la pura E+PR. En abordaje psicológico. Además, también
esta misma línea, el grupo de investiga- demandaba atención psicológica para
ción en el que se integra la autora de este aprender a afrontar y manejarse en las
trabajo, ha diseñado un programa de TCE situaciones vitales nuevas que está expe-
para el TOC, con el objeto de evaluar su rimentando desde hace un año, puesto
eficacia en comparación con otros trata- que le generan problemas de estrés.
mientos (fíindamentalmente, E+PR y tra- Respecto a los antecedentes personales,
tamiento psicofarmacológico), y que M.X. refiere que su embarazo, parto y
pudiera ser llevado a cabo en el contexto desarrollo evolutivo fueron normales. No
sanitario público. El presente trabajo se recuerda haber padecido enfermedades
enmarca dentro de este objetivo. graves en la infancia y relata haber tenido
una buena relación familiar y adaptación
escolar, habiendo tenido la menarquía a
DESCRIPCIÓN DEL CASO los 13 años. En cuanto a su historial
médico, dice haber presentado los
La paciente siguientes problemas mentales y orgáni-
cos: A los 23 años presentó un trastorno
M.X. es una mujer de 31 años de edad, de adaptativo con síntomas de ansiedad que
clase social media, soltera con pareja de remitió totalmente con tratamiento farma-
hecho, sin hijos\ Es la pequeña de dos cológico. A los 25 años tuvo un trastorno
hermanas. Tiene estudios primarios (gra- de angustia sin agorafobia, que requirió
duado escolar) y trabaja en un negocio tratamiento farmacológico y psicológico;
además, le detectaron una hipertensión
esencial, que requiere desde entonces tra-
' Las siglas no se corresponden con el nombre real. tamiento farmacológico (Irbesartán 150
Se utilizarán para referirse a la paciente a lo largo del
texto. mg/día) y controles periódicos por parte
Tratamiento cognitivo en un caso de TOC 103
(5) Evaluación idiosincrásica, es- paciente el diseño del plan y las metas
pecialmente diseñada para la eva- terapéuticas, así como las fases del trata-
luación de la sintomatología miento a seguir. Para ello se tuvieron en
específica de la paciente: cuenta los siguientes criterios: a) La ten-
— Inventario de Evaluación Idio- dencia general de la paciente a preocu-
sincrásica. Es un instrumento ela- parse y las dificultades para manejarse en
borado por nuestro grupo para su sus situaciones actuales de estrés vital; b)
aplicación clínica, y tiene como El tiempo de evolución del TOC y el gra-
finalidad examinar desde el pun- do de interferencia de éste en su funcio-
to de vista del propio paciente las namiento habitual; c) Los tipos de TOC
distintas valoraciones disñincio- que presentaba: por una parte de tipo
nales que realiza sobre las obse- «puro» (contenido de la obsesión agresi-
siones, una vez que el clínico le va y sin compulsiones manifiestas o
ha explicado en qué consisten encubiertas), y por otra de tipo «verifica-
tales valoraciones, así como los dor» (contenido de la intrusión obsesiva
diversos parámetros clínicos que de duda y compulsión manifiesta), este
acompañan al hecho mismo de úlümo de gravedad subclínica; d) La peti-
experimentar las obsesiones (ansie- ción de la paciente de que el tratamiento
dad, frecuencia, duración y con- se iniciara primero por el abordaje de su
trolabilidad). La primera parte tie- malestar debido a factores de estrés vital
ne por objeto evaluar el grado de y posteriormente se tratara su TOC; e) El
convicción (O a 10) que el pacien- éxito terapéutico logrado en un anterior
te tiene en cada creencia disfuncio- tratamiento psicológico seguido por la
nal que mantiene sobre sus obsesio- paciente mediante técnicas terapéuticas
nes. En la segunda parte, se valoran de tipo cognitivo-conductual (trastorno
la firecuencia (semanal o diaria, de angustia sin agorafobia). Se estable-
según el caso), duración (en minu- cieron dos fases de tratamiento.
tos), grado de ansiedad (de 0=nada,
a 100=máxima), y controlabilidad Fase 1: El objetivo terapéutico fue dis-
(de 0= totalmente controlable, a minuir la vulnerabilidad de la paciente a
100= totalmente incontrolable) de los sucesos estresantes como los que le
sus pensamientos obsesivos. En la habían ocurrido recientemente (la muer-
Tabla 2 del apartado de resultados te de dos amigos, los problemas en su tra-
se resumen los diferentes aspectos bajo, el inicio de la convivencia en pare-
recogidos mediante la primera par- ja con la oposición de su familia a la
te de este instrumento (solo se misma, las dificultades en las relaciones
incluyen las creencias que, en este con los hijos de su compañero), ya que
caso, mantenía M.X.). tales acontecimientos inciden, como ya
se dijo antes, en la aparición del TOC. La
duración de esta fase fue de cinco sesio-
TRATAMIENTO nes semanales de 1 hora.
Fase 2: Los objetivos o metas terapéu-
Tratamiento psicológico: criterios ticas de esta fase fueron: modificar las
de decisión, fases, y objetivos creencias y valoraciones cognitivas dis-
funcionales que M.X. hacía sobre sus
Después de realizar el análisis del pro- intrusiones obsesivas; ofrecerle estrate-
blema y formular las hipótesis explicati- gias cognitivas racionales alternativas
vas pertinentes, elaboramos junto con la para valorar e interpretar sus obsesiones;
lio Carmen Garrió
• Responsabilidad excesiva:
Si tengo el pensamiento «X» y no intento evitar
las consecuencias, tendré toda la responsabilidad
de lo que pase. O
Si tengo el pensamiento «X», y no hago «lo posible
por buscar ayuda para tratar mi enfermedad (depresión),
seré responsable de lo que ocurra* 10 O O
• Intolerancia a la incertidumbre:
Tener el pensamiento «X» me produce inseguridades
y dudas que me resultan insoportables. 8 4 3 0 0
Si tengo el pensamiento «X» debo «consultar con un médico
si es normal o estoy depresiva», «saber a que se debe» 9 2 1 0 0
Nota: *En el primer seguimiento, la misma paciente modificó la formulación en este sentido: «Si tengo el
pensamiento "X", no debo hacer nada»; a partir del 2° seguimiento, añadió además «Si tengo el pensamiento "X"
(...) dejarlo correr».
Figura 2. Evolución de los parámetros clínicos de la idea obsesiva más molesta («cortarme las
muñecas») antes y después del tratamiento.
lítico, dando el psiquiatra por concluida ca, la paciente refiere tener una frecuen-
su intervención en el caso. cia notablemente superior de pensa-
mientos intrusos que antes de la inter-
vención. Esta paradoja puede ser
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES explicada atendiendo, en primer lugar, a
la finalidad misma de la primera parte de
En primer lugar, es importante realizar este instrumento, que es la de valorar la
algunos comentarios acerca de las bajas frecuencia con la que se experimenta un
puntuaciones que obtuvo esta paciente listado de 52 pensamientos intrusos.
en el MOCI, hasta el punto de situarla Estudios con este instrumento en nuestro
por debajo del nivel subclínico, y que medio (Belloch et al, 2004; Morillo et al,
pueden dar una falsa impresión de la 2003) han constatado que la frecuencia
escasa gravedad del cuadro clínico. En media de intrusiones en la población
opinión de la autora, hay que recordar general es de 37, es decir, prácticamente
que este cuestionario mide fundamental- idéntica a la informada por M.X. antes
mente síntomas manifiestos y en el caso del tratamiento, y esta tasa se incremen-
que nos ocupa los síntomas eran sobre ta hasta 50 en población subclínica, cifra
todo encubiertos, lo que se corresponde que es muy similar a la observada en la
más con un tipo obsesivo puro. En con- paciente en el seguimiento. Ahora bien:
secuencia, este instrumento no es el ade- cuando se examina la frecuencia con la
cuado para evaluar sintomatología TOC que se experimenta el pensamiento intru-
de tipo predominantemente encubierto. so/obsesión más molesta, las frecuencias
En todo caso, las puntuaciones que se medias de la población general y la de
obtienen a lo largo de los seguimientos los subclínicos son inferiores a las infor-
posteriores al tratamiento son asimismo madas por nuestra paciente (2 y 3, para
bajas y disminuyen progresivamente has- normales y subclínicos respectivamente,
ta prácticamente desaparecer. Por otro frente a 4 en M.X.) (Belloch eí al., 2004;
lado, hay que destacar que en el otro ins- Morillo et al, 2003). En consecuencia, la
trumento que valora la gravedad del cua- primera parte del ROII, solo debe ser uti-
dro clínico, Y-BOCS, la paciente obtuvo lizado en el contexto clínico como un
un puntaje que indicaba un nivel de gra- instrumento de «cribaje» para la detec-
vedad moderado. La intervención tera- ción de infrusiones que tengan una cier-
péutica, evaluada con este instrumento, ta frecuencia de aparición y que no
resultó claramente eficaz puesto que las hayan sido informadas por los pacientes.
puntuaciones en el mismo disminuyen La segunda explicación guarda rela-
de manera clara y progresiva, hasta desa- ción con el modelo cognitivo empleado
parecer al año de terminado el trata- en el tratamiento de M.X.: este enfoque
miento. considera que la causa principal de la
Otro resultado llamativo es el referido molestia generada por las obsesiones des-
a la frecuencia de aparición de pensa- cansa en las valoraciones negativas que
mientos intrusos (ROII) antes y después se hacen de las mismas y, posteriormen-
de la finalización del tratamiento: la tasa te y como consecuencia, en los intentos
no solo no disminuye sino que incluso se por neutralizar o controleír su aparición.
incrementa una vez finalizado el trata- A partir de aquí, se anima al paciente a
miento, y al año prácticamente se dupli- dejar correr el flujo de los pensamientos,
ca en comparación con el pre-tratamien- no buscar explicaciones sobre su apari-
to. Es decir: al año de haber finalizado el ción, no realizar ningún tipo de valora-
tratamiento, y encontrándose asintomáti- ción sobre los mismos, y no involucrarse
118 Carmen Garrió
ansiedad que genera y la sensación de para su problema, puesto que acudió muy
incontrolabilidad. Es importante resaltar tempranamente al médico de cabecera, y
que después de las dos primeras sesiones el lapso de tiempo treinscurrido hasta que
de TCE, cuyo contenido específico psi- recibió ayuda psiquiátrico-farmacológica
coeducativo residía en el análisis de las fue de un mes. Otro factor influyente pue-
creencias y valoraciones obsesivas y su de ser la actitud positiva hacia el trata-
papel en el mantenimiento del TOC, la miento psicológico especializado, puesto
paciente dejó de utilizar el FPA-m y, tam- que es de nuevo la propia paciente quien
bién, la RE para hacer valoraciones de lo demanda después de 9 meses de trata-
sus pensamientos obsesivos de tipo agre- miento farmacológico sin mejoría aprecia-
sivo. En nuestra opinión, ello nos indica ble. En esta demanda es muy posible que,
además la importancia terapéutica que a su vez, influyera la experiencia previa
tiene para los pacientes disponer de de M.X. con el tratamiento psicológico.
información adecuada sobre su trastorno Por último, y por lo que se refiere a la
y cómo pueden afrontarlo, aspecto éste influencia que haya podido ejercer en la
que no había sido en absoluto tratado con evolución positiva del cuadro el trata-
X.M durante los 9 meses de tratamiento miento farmacológico pautado, hay que
farmacológico previo a nuestra interven- decir que si bien actuó de forma positiva
ción psicológica. en la sintomatología depresiva, no pare-
Ofro indicador de éxito terapéutico es, ció tener efecto alguno sobre la específi-
a nuestro entender, la suficiencia del camente relacionada con el TOC, ya que
módulo de TCE para el tratamiento de después de 9 meses de tratamiento ade-
este caso y el mantenimiento de los logros cuado no se produjo ningún cambio apre-
después de un año de haberlo finalizado: ciable. En consecuencia, se puede afirmar
recuérdese que inicialmente, estaba pre- que en el mejor de los casos el manejo far-
visto el tratamiento mediante E+PR una macológico actuó como co-adyuvante del
vez finalizada la fase cognitiva específica. fratamiento psicológico al mejorar el esta-
No obstante, hay que señalar que, aunque do de ánimo de la paciente.
no fue necesario aplicar este módulo en
sentido estricto, la misma paciente deci-
dió hacer auto-exposiciones a partir de la REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
octava semana de fratamiento. De nuevo
pensamos que las sesiones psicoeducati- Abramowitz, J.S. (1997). Effectiveness of psy-
vas, en las que también se alude al papel chological and pharmacological treatments
que juega la evitación en el incremento de for obsessive-compulsive disorder: A quan-
la ansiedad y la utilidad de no evitar (y titative review. Journal of Consulting and
por, tanto, exponerse) para la desapari- Clinical Psychology, 65, 44-52.
ción de los síntomas, pudo jugar im papel Asociación Psiquiátrica Americana (1994).
muy importante en este caso. Ello no sig- Manual diagnóstico y estadístico de los
nifica que la TCE sea superior a la E+PR, trastornos mentales - 4" edición (DSM-FV).
pero sí indica que, en casos como el aquí Barcelona: Masson.
presentado, puede ser una alternativa Beck, A.T., y Steer, R.A. (1993). BeckDepres-
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Por otro lado hay que mencionar que, Belloch, A., y Baños, R.M (1990). Adaptación
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también pueden haber influido en el éxi- máticos (ATQ) para su uso en población
to terapéutico otros factores, como la rapi- española. Edición experimental. Valencia:
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120 Carmen Garrió
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