Investigación en psiquiatría 291 (2020) 113119

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Investigación en psiquiatría

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Efectos a largo plazo de la terapia cognitiva basada en la atención plena en pacientes con trastorno
obsesivo-compulsivo y síntomas residuales después de la terapia cognitivo-conductual: seguimiento de
doce meses de un ensayo controlado aleatorio

Barbara Cludius un , 1 , • , Sarah Landmann segundo , 1 , Nina Rose segundo , Thomas Heidenreich C , Birgit Hottenrott un ,
Johanna Schröder un , F , Lena Jelinek un , Ulrich Voderholzer segundo , re , mi , Anne Katrin Külz segundo , 2 , Steffen Moritz un , 2
un University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia, Martinistr, 52, 20246 Hamburgo, Alemania
segundo Centro Médico Universitario de Friburgo, Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia, Hauptstr. 6, 79104 Friburgo, Alemania;
C Universidad de Ciencias Aplicadas de Esslingen; Flandernstraße 101, 73732 Esslingen am Neckar, Alemania
re Schoen Clinic Roseneck, Am Roseneck 6, 83209 Prien am Chiemsee, Alemania
mi Clínica de Psiquiatría y Psicoterapia, Universidad Ludwig-Maximilians, Nußbaumstraße 7, 80336 Múnich, Alemania
F Instituto de Investigación Sexual, Medicina Sexual y Psiquiatría Forense, Alemania

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO ABSTRACTO

Palabras clave: Examinamos la eficacia a largo plazo de la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT) en comparación con un grupo de psicoeducación
Atención plena como condición de control activo en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) con síntomas residuales de TOC después de la terapia
trastorno obsesivo compulsivo cognitivo-conductual. Se incluyó un total de 125 pacientes en un ensayo bicéntrico, ciego al entrevistador, aleatorizado y controlado activamente y se
Psicoeducación
asignó a un grupo MBCT ( n = 61) o un grupo de psicoeducación ( n = 64). Las características demográficas de los pacientes y los resultados de
Psicoterapia
nuestras evaluaciones anteriores ya se han informado (Külz et al., 2019). En el seguimiento de 12 meses, la tasa de finalización fue del 80%. Los
Ensayo controlado aleatorio
síntomas del TOC se redujeron desde el inicio hasta la evaluación de seguimiento con un gran efecto, pero no se encontraron diferencias entre los
Análisis de moderación
Y-BOCS
grupos. Los análisis exploratorios mostraron que una puntuación compuesta de tiempo ocupado por pensamientos obsesivos, angustia asociada con
pensamientos obsesivos e interferencia debida a pensamientos obsesivos difirió entre los grupos en el análisis por protocolo, con una reducción más
fuerte en el grupo MBCT. En el seguimiento de 12 meses, los dos grupos mostraron una reducción similar de los síntomas. Sin embargo, la evidencia
preliminar indica que MBCT tiene un efecto superior en algunos aspectos del TOC. Esto debería replicarse en estudios futuros.

1. Introducción
Aproximadamente un tercio de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) no
responden a la terapia cognitivo-conductual (TCC) como intervención de primera línea ( Öst et al.,
2015 ). Además, las tasas de recaída en el TOC son altas, con más de la mitad de los individuos que
muestran una remisión parcial o total de los síntomas, posteriormente recaen ( Eisen et al., 2013 ).
Para mejorar los efectos del tratamiento, las intervenciones basadas en la atención plena podrían ser
una posible opción de tratamiento complementario. Las intervenciones basadas en la atención plena
tienen como objetivo enseñar una conciencia abierta, sin prejuicios y aceptación de la experiencia del
momento presente. A través de esto, las personas con TOC podrían aprender a aceptar en lugar de
escapar de
pensamientos negativos, que podrían reducir la necesidad de participar en compulsiones (p. ej., Fairfax,
2008 ). En la psicoterapia occidental, las intervenciones basadas en la atención plena se implementaron
por primera vez en programas grupales estructurados como la reducción del estrés basada en la
atención plena (MBSR, Kabat-Zinn, 2013 ) pero también se han utilizado en entornos de terapia
individual ( Mander et al., 2019 ; Michalak et al., 2019 ). Se ha demostrado que las intervenciones
basadas en la atención plena son equivalentes a las terapias basadas en la evidencia para reducir los
síntomas de depresión y ansiedad después del tratamiento ( Goldberg et al., 2018 ). Se encontraron
resultados similares para una reducción de los síntomas depresivos durante el seguimiento, pero no se
habían realizado suficientes estudios para evaluar los efectos a largo plazo sobre los síntomas de
ansiedad ( Goldberg et al., 2018 ). Un pequeño número de estudios sobre mindfulness

• Autor para correspondencia: Universidad Ludwig-Maximilians, Departamento de Psicología Clínica y Psicoterapia, Leopoldstr. 13, Munich, Alemania.

Dirección de correo electrónico: barbara.cludius@psy.lmu.de (B. Cludio).

1 primer autor conjunto (ambos autores contribuyeron por igual al artículo)
2 autor principal conjunto

https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113119
Recibido el 21 de febrero de 2020; Recibido en forma revisada el 20 de mayo de 2020; Aceptado el 22 de mayo de 2020 Disponible online el 28 de mayo

de 2020

0165-1781 / © 2020 Elsevier BV Todos los derechos reservados.

B. Cludius y col.
Existen intervenciones basadas en el TOC y hay evidencia preliminar que muestra que las invenciones
basadas en la atención plena podrían ser beneficiosas en el TOC (para una revisión, consulte Manjula &
Sudhir, 2019).
La terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT) se desarrolló originalmente como una
prevención de recaídas para la depresión recurrente y combina la meditación de la atención plena y
elementos de la TCC ( Segal et al., 2013 ). Se ha encontrado que la MBCT es eficaz para reducir la
depresión, con los hallazgos más sólidos relacionados con la prevención de recaídas en la depresión
(p. Ej.,
Galante et al., 2013 ). Este efecto positivo de la MBCT permanece hasta el período de seguimiento en
el que la MBCT muestra reducciones similares de los síntomas depresivos en pacientes con un
episodio actual de depresión en comparación con las terapias activas, sin embargo, el número de
estudios es pequeño ( Goldberg et al., 2019 ). Con solo dos estudios previos sobre MBCT en TOC, la
investigación en este campo es escasa pero muestra algunos resultados prometedores. Ambos
estudios se realizaron como un aumento de la TCC y mostraron una reducción significativa de los
síntomas del TOC en comparación con un control en lista de espera. Sin embargo, esos estudios
están limitados por problemas metodológicos, como la falta de un grupo de control activo, el tamaño
de la muestra pequeño y los intervalos de seguimiento cortos de menos de tres meses ( Key et al.,
2017 ;
Selchen et al., 2018 ).
Recientemente, realizamos un ensayo controlado aleatorio que evaluó la efectividad de MBCT
en comparación con un grupo que recibía psicoeducación en pacientes con TOC. En el
postratamiento, los pacientes se beneficiaron más de la MBCT en comparación con la condición de
control en los resultados secundarios, pero no se encontraron diferencias en el seguimiento de 6
meses ( Külz et al., 2019 ). Los metanálisis destacan la importancia de períodos de seguimiento más
prolongados ( Goldberg et al., 2019 ), y en un estudio anterior, la MBCT demostró ser superior a la
condición de control activo solo en el seguimiento de 12 meses ( Bowen et al., 2014 ). El presente
estudio es un seguimiento de 12 meses (FU-
12) sobre los hallazgos publicados anteriormente del ensayo controlado aleatorio ( Külz et al., 2019 ).
Como se describe en el protocolo del estudio ( Külz et al., 2014 ) se planificó determinar el número de
respondedores al tratamiento, respondedores parciales y no respondedores, así como el efecto de la
MBCT sobre la reducción de los síntomas de OC y sobre los resultados secundarios como los
síntomas depresivos y la calidad de vida. Presumimos que la MBCT mostraría una mayor reducción
desde el inicio hasta el seguimiento de 12 meses de los síntomas del TOC según lo medido por la
Escala Obsesiva Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS; resultado primario) en comparación con la
condición de control activo. Además, investigamos posibles moderadores sobre el cambio de
síntomas. Otro análisis exploratorio se basó en la suposición de que un tratamiento MBCT eficaz
enseñaría a los participantes a abstenerse de resistir o controlar los pensamientos. Así, Los
participantes que aprendieron a adaptarse de una manera consciente para lidiar con sus obsesiones
y compulsiones probablemente reportarían una menor resistencia a las obsesiones o compulsiones
(ítem 4 de la Y-BOCS) o un menor grado de control sobre los pensamientos obsesivos (ítem 5 de la
Y- BOCS). Sin embargo, esto daría lugar a puntuaciones más altas en los ítems 4 y 5 y puntuaciones
más altas en el Y-BOCS en general. Por lo tanto, se planeó probar el efecto de MBCT en la
puntuación compuesta de los primeros tres ítems del Y-BOCS (es decir, tiempo ocupado por
pensamientos obsesivos, interferencia debida a pensamientos obsesivos y angustia asociada con
pensamientos obsesivos).
2. Método
2.1. Diseño e intervenciones del estudio
Realizamos un ensayo clínico bicéntrico, a ciegas al entrevistador, aleatorizado y controlado de
forma activa para examinar la eficacia de la MBCT en personas con TOC que no habían respondido
previamente a la TCC. Nuestro protocolo MBCT para TOC se basó en la adaptación de un manual
para la prevención de recaídas en pacientes con depresión mayor ( Segal et al., 2013 ). Comparamos
MBCT con un programa grupal psicoeducativo (OCD-EP) para controlar los efectos inespecíficos del
tratamiento grupal. Además de los elementos psicoeducativos (p. Ej., Sobre la etiología y los factores
de mantenimiento del TOC, perspectivas metacognitivas y neurobiológicas, farmacoterapia y
tratamientos psicológicos para el TOC), OCD-EP alentó
2
Investigación en psiquiatría 291 (2020) 113119
compartir en grupo experiencias personales y estrategias útiles para afrontar los síntomas de OC.
Ambos programas se llevaron a cabo en ocho sesiones grupales semanales de dos horas con una
sesión de refuerzo de dos horas en cada grupo a los 3 y 6 meses después de la intervención. El
estudio fue aprobado por los comités de ética locales y fue preinscrito en el Registro Alemán de
Ensayos Clínicos (DRKS00004525).
2.2. Participantes
Un total de 125 pacientes de 18 a 70 años con un diagnóstico primario de TOC fueron
asignados aleatoriamente a MBCT ( n = 61) o OCD-EP ( n = 64). Falta de respuesta a CBT 3 fue uno
de varios criterios de inclusión, que se describen en detalle en ( Külz et al., 2019 ); El 80% de todos los
participantes fueron evaluados en FU-12 (MBCT: n = 48 (78,7%); OCD-EP:
n = 52 (81,3%). La progresión de los participantes a lo largo del estudio se muestra en Figura 1 . Los
participantes informaron una edad media de 38,62 ( SD = 12,0) años, el 61% eran mujeres, las
puntuaciones Y-BOCS mostraron síntomas moderados de TOC (MBCT: M = 20,8, SD = 6.5,
OCD-EP: M = 23,1,
SD = 5,8) la duración media de la enfermedad fue 11,74 ( SD = 9,9) años. Más información sobre los
datos demográficos de la muestra se publica en Külz et al., 2019 . Después de la aleatorización,
preguntamos a los participantes si se les había asignado a su grupo preferido (respuestas: "sí", "no",
"parcialmente", "no tenía ninguna preferencia"). Los dos grupos no difirieron con respecto a su
asignación preferida a ninguno de los grupos (χ 2 ( 3,
n = 116), = 7,13, p =. 07).
2.3. Medidas de resultado
Los Y-BOCS ( Goodman y col., 1989 ) representó la salida primaria
ven a medir. El Y-BOCS es una entrevista semiestructurada con una puntuación total que va de 0 a
40 y dos subescalas (obsesiones y compulsiones). Con una confiabilidad interevaluador de r = 0,90
para la puntuación total, y un alfa de Cronbach de α = 0,80, la versión alemana ha demostrado
buenas propiedades psicométricas ( Jacobsen et al., 2003 ). Las medidas de resultado secundarias
fueron el Inventario Obsesivo-Compulsivo Revisado (OCI-R; Foa y col., 2002 ), la versión abreviada de
la calidad de vida de la Organización Mundial de la Salud (WHOQOL-BREF; Skevington y col., 2004 ),
el Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II; Beck y col., 1996 ), el Inventario Breve de Síntomas
(BSI; Derogatis, 1993 ), el Cuestionario de creencias obsesivas (OBQ-44; Grupo de trabajo sobre
cogniciones obsesivas compulsivas, 2003 ), la forma abreviada del Cuestionario de metacogniciones
(MCQ-30; Wells y Cartwright-Hatton, 2004 ), la Escala de tolerancia al estrés (DTS; Simons y Gaher,
2005 ), el Inventario de Habilidades de Atención Plena de Kentucky (KIMS; Höfling et al., 2011 ) y la
escala de autocompasión (SCS; Neff, 2003 ) Todas las medidas se administraron antes del
tratamiento (línea de base), después del tratamiento (después) y a los 6 meses (FU-6) y a los 12
meses de seguimiento (FU-12).
2.4. Análisis estadístico 4
Calculamos un ANOVA de medidas repetidas para probar los cambios en la puntuación total de
Y-BOCS en los cuatro puntos de evaluación (inicial, posterior, FU-6, FU-12). Para probar nuestra
hipótesis de que MBCT conduciría a una mayor reducción de los síntomas del TOC (resultado
primario: Y-BOCS) en comparación con OCD-EP, calculamos un ANCOVA univariante con las
puntuaciones de FU-12 como variable dependiente, controlando por el valor inicial puntuaciones. Se
realizaron ANCOVA similares para todos los resultados secundarios. Todos los participantes que
completaron las evaluaciones de referencia y FU-12 y participaron en
3 La falta de respuesta a la TCC se definió como ninguna remisión o solo una remisión temporal (<6 meses) de los
síntomas de AO después de haber completado al menos 20 sesiones de TCC en los 3 años anteriores a la inclusión en el
estudio.
4 Nuestra estrategia de análisis de datos se eligió de acuerdo con los análisis propuestos como se indica en el
protocolo del estudio ( Külz et al., 2014 ) y similar a los análisis de nuestros hallazgos publicados anteriormente ( Külz
et al., 2019 ).
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Figura 1. Flujo de participantes a lo largo del estudio. MBCT: terapia cognitiva basada en la atención plena; OCD-EP: grupo de control de psicoeducación para el TOC (adaptado de Külz et al., 2019 ).

Se incluyeron al menos cuatro sesiones de las intervenciones en los análisis por protocolo (PP) 5 . Para Las medidas de resultado fueron las puntuaciones de diferencia (FU-12 - línea de base) de (1) el total de

los análisis por intención de tratar (ITT), se adoptó el procedimiento de imputación múltiple (IM) para Y-BOCS, (2) la subescala de obsesiones de Y-BOCS y (3) la subescala de compulsiones de Y-BOCS utilizando

estimar las puntuaciones de FU-12 para quienes no completaron (porque no había datos disponibles el macro PROCESO de SPSS por Hayes (2013) .

para la reevaluación). Se incluyeron todos los participantes con datos de referencia. El porcentaje de
valores perdidos en las 44 variables varió entre 20,8% y 30,4% (Y-BOCS FU-12: 24,0%). Se
3. Resultados
ejecutaron veinticuatro imputaciones para atender los casos de deserción. Calculamos MI en R ( Equipo
R Core, 2018 ), asumiendo que los datos faltaban al azar. Asignación de grupo (MBCT, OCD-EP),
Las pruebas T para muestras independientes revelaron que los participantes que no pudieron
variables demográficas (edad, sexo, años de educación) y todas las puntuaciones totales y
ser reevaluados en la evaluación FU-12 no difirieron de aquellos que fueron reevaluados en FU-12
subpuntuaciones psicopatológicas al inicio, post, FU-6 y FU-12 (ver tabla 1 ) se introdujeron en el
en los datos sociodemográficos (edad, años de educación, género (χ 2- prueba); pags s> .054) o datos
modelo como predictores de imputación. Para los resultados de MI, combinados pags-
de referencia psicopatológicos (total de Y-BOCS, obsesiones de Y-BOCS, compulsiones de Y-BOCS,
OCI-R, BDI-II, BSI, WHOQOL-BREF, KIMS-D, OBQ-44, MCQ-30 , SCS, DTS; pags s> .20). Por tanto,
se puede suponer que los datos faltaban al azar.

se informan los valores de las regresiones logísticas. En estos análisis de regresión, las puntuaciones
de FU-12 sirvieron como variables dependientes y las puntuaciones de la línea de base se ingresaron
El ANOVA de medidas repetidas reveló una reducción significativa dentro del sujeto de los
como covariables para evitar la regresión a los sesgos medios. Calculamos un análisis exploratorio síntomas del TOC (Y-BOCS total) en los cuatro puntos de evaluación, F( 1,91) = 28,75, p <. 001, η 2
adicional utilizando una puntuación total de los ítems 1-3 del Y-BOCS para evaluar los cambios en las
rti mi
al =. 49 con un efecto muy grande d que una
obsesiones, sin incluir ítems sobre resistencia o control de pensamientos. Las tasas de pacientes que
(ver Figura 2 ). Un ANOVA de seguimiento sh pags o un w reducción significativa
lograron una respuesta o una respuesta parcial entre el inicio del tratamiento y el FU-12 se
también surgió entre FU-6 ( M = 17.07, SD = 7.58) y FU-12 ( M = 15,86, SD = 7,95), F( 1,91) = 6,20, p
compararon mediante la prueba exacta de Fisher. 6 Se realizaron análisis exploratorios de moderación =. 02, η 2
para identificar las variables que afectaron la mejora de los síntomas diferenciales para las dos
und
efecto medio. Sin embargo, no hay diferencias significativas que pags r un mi rti F un o l =. 06 conentre
un
condiciones.
los dos grupos en cualquiera de las medidas en los análisis PP o ITT en FU-12 (ver tabla 1 ). El
análisis exploratorio que utilizó la suma de los ítems 1 a 3 para los ítems relacionados con las
obsesiones del Y-BOCS mostró una diferencia significativa entre los dos grupos en el análisis de PP, F(
1,95) = 4,00,
5 Este corte se eligió siguiendo Teasdale y col. (2000) que definen una tasa de participación de al menos
p =. 049; η 2 rtia r l =. 04 con un efecto de pequeño a mediano. Pacientes en el
cuatro de ocho sesiones como la "dosis mínima efectiva". En el estudio actual, las tasas medias de
OCD-EP gro pags tu un pags eportó puntuaciones más altas ( M = 5.36, SD = 2,80) que
participación no difirieron entre los grupos (ver
pacientes en el grupo MBCT ( M = 4.02, SD = 2.54). Sin embargo, en los análisis por intención de
Külz et al., 2019 )
6 Las tasas de respondedores, respondedores parciales y no respondedores se calcularon de acuerdo con tratar el efecto no alcanzó significación ( p =. 10). Ver Tabla 2 para las proporciones de

una definición de consenso internacional ( Mataix-Cols et al., 2016 ) por el cual la respuesta al tratamiento en el respondedores, respondedores parciales y no respondedores (para los criterios, ver nota al pie 1).

TOC se define como una mejora ≥ 35% en la puntuación Y-BOCS y una calificación de impresión clínica global No surgieron diferencias entre el grupo MBCT y el grupo OCD-EP con respecto a la respuesta en

de 1 ("mucho mejor") o 2 ("mucho mejor"). La respuesta parcial se define como una mejora del 25% al 35% comparación con la respuesta parcial o la falta de respuesta (prueba exacta de Fisher, de una cola p

en la puntuación Y-BOCS más una calificación de impresión clínica global de al menos 3 ("mínimamente =. 43). De manera similar, no se encontraron diferencias entre la respuesta y la respuesta parcial en
mejorada"). comparación con la falta de respuesta entre

3
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tabla 1
Estadísticas descriptivas ( METRO y DAKOTA DEL SUR) para todas las medidas de resultado primarias y secundarias de la muestra incluida en los análisis por protocolo (ANCOVAS), prueba de diferencias entre grupos en la evaluación de
seguimiento a los 12 meses (FU-12), controlando los valores iniciales. Los análisis por intención de tratar, incluidos todos los datos después de la imputación múltiple, se presentan entre corchetes.

Variables de resultado MBCT TOC-EP ANCOVA

Base FU-12 Base FU-12 Por protocolo [intención de tratar]

Puntaje total de Y-BOCS 20,8 (6,5) 14,35 (7,80) 23,1 (5,8) 17,2 (7,9) F( 1,95) = 0,50, p =. 48; η 2 parcial =. 05 [ p =. 80]
Obsesiones de Y-BOCS 9,9 (3,4) 6,3 (3,62) 11,1 (3,1) 8,5 (4,4) F( 1,95) = 3,72 p =. 06; η 2 parcial =. 04 [ p =. 27]
Compulsiones de Y-BOCS 10,8 (3,8) 8,1 (4,73) 11,9 (3,2) 8,8 (4,4) F( 1,95) = 0,19 p =. 66; η 2 parcial =. 002 [ p =. 62]
BDI-II 19,3 (10,7) 14,5 (11,68) 20,2 (10,4) 16,0 (11,6) F( 1,85) = 0,67 p =. 42; η 2 parcial =. 01 [ p =. 89]
Índice de gravedad global de BSI 1,1 (0,6) 0,8 (0,6) 1,3 (0,7) 0,9 (0,6) F( 1,88) = 0,05 p =. 83; η 2 parcial =. 001 [ p =. 81]
OCI-R total 24,8 (10,1) 19,5 (10,9) 26,3 (13,0) 20,9 (11,2) F( 1,82) = 0,64 p =. 43; η 2 parcial =. 01 [ p =. 93]
Puntuación global WHOQOL-BREF 46,0 (21,2) 63,4 (19,6) 46,9 (19,7) 57,1 (21,0) F( 1,89) = 2,80 p =. 10; η 2 parcial =. 032 [ p =. 40]
Puntuación total de KIMS-D 118,9 (18,4) 124,9 (20,6) 112,9 (14,3) 120,2 (18,4) F( 1,91) = 0,06 p =. 81; η 2 parcial =. 001 [ p =. 95]
Puntaje total OBQ-44 188,7 (51,4) 157,9 (61,0) 199,8 (44,7) 162,1 (57,0) F( 1,90) = 0,01 p =. 92; η 2 parcial <. 001 [ p =. 78]
Puntuación total de MCQ-30 73,5 (15,5) 63,1 (15,1) 74,4 (14,6) 65,7 (15,6) F( 1,91) = 0,68 p =. 41; η 2 parcial =. 008 [ p =. 87]
Puntuación total de SCS 15,5 (3,4) 17,6 (4,3) 14,9 (3,9) 17,1 (3,8) F( 1,88) = 0,05 p =. 83; η 2 parcial =. 001 [ p =. 76]
Puntaje total DTS 3,3 (0,8) 3,5 (0,8) 2,9 (0,7) 3,1 (0,8) F( 1,91) = 0,67 p =. 42; η 2 parcial =. 008 [ p =. 46]

Nota. Y-BOCS = escala obsesiva compulsiva de Yale Brown; BDI-II = Inventario de depresión de Beck II; BSI = breve inventario de síntomas; OCI-R = Inventario obsesivo-compulsivo revisado; WHOQOL-BREF = Calidad de vida
de la Organización Mundial de la Salud-BREF; KIMS-D = Inventario de habilidades de atención plena de Kentucky; OBQ-44 = Cuestionario de creencias obsesivas; MCQ-30 = Cuestionario de metacogniciones; SCS = escala de
autocompasión; DTS = Escala de tolerancia a la angustia.

Figura 2. Puntuación total media de Y-BOCS y errores estándar en los cuatro puntos temporales de evaluación (antes y después de la intervención y en los seguimientos de 6 y 12 meses), diferenciados por grupo
(MBCT = terapia cognitiva basada en la atención plena, TOC- EP = grupo de psicoeducación).

Tabla 2 4. Discusión
Frecuencia y (porcentaje) de respondedores, respondedores parciales y no respondedores a los 12 meses
de seguimiento (FU-12). Este es el primer estudio que evalúa un seguimiento de 12 meses sobre los efectos de la MBCT

MBCT FU-12 OCD-EP FU-12

entre personas con TOC que no habían respondido a la TCC. Independientemente de la asignación al
grupo, se demostró una reducción significativa de los síntomas de OC para los cuatro puntos de
Respuesta 20 (32,8%) 19 (29,7%) evaluación con un tamaño de efecto grande, lo que demuestra que ambos programas grupales fueron
Respuesta parcial 7 (11,5%) 6 (9,4%)
efectivos para reducir los síntomas de OC durante el transcurso de un año después del tratamiento.
Falta de respuesta 34 (55,7%) 39 (60,9%)
Además, la reducción significativa entre FU-6 y FU-12 indica que los efectos del tratamiento en el

Nota. MBCT = Basado en mindfulness cognitivo terapia, TOC- postratamiento y en FU-6 no solo se mantuvieron en FU-12 sino que la gravedad de los síntomas

EP = grupo de psicoeducación para TOC. disminuyó aún más. Sin embargo, en FU-12 no encontramos efectos significativos entre los grupos, ni
para la gravedad de los síntomas, ni para ninguna de las medidas de resultado secundarias, ni para la

grupos (prueba exacta de Fisher, una cola p =. 34). respuesta al tratamiento. Así, contrariamente a lo esperado, La MBCT podría no ser superior a un

Los análisis exploratorios revelaron que los participantes del grupo MBCT que tenían una distimia grupo de psicoeducación en el tratamiento de pacientes con TOC con síntomas residuales después de

comórbida mostraron una menor reducción de los síntomas OC (Y-BOCS total, compulsiones Y-BOCS) la TCC. Este resultado entra en conflicto con los metanálisis sobre los efectos a largo plazo de la

en comparación con los del grupo OCD-EP. Sin embargo, los pacientes con un episodio previo de MBCT para pacientes con TDM recurrente en remisión total o parcial. Para este grupo de pacientes,

trastorno depresivo mayor mostraron una mayor mejoría de las compulsiones en el MBCT en MBCT ha demostrado su eficacia dentro de un período de seguimiento de 60 semanas en comparación

comparación con el grupo OCD-EP. Además, los participantes que tomaban inhibidores de la recaptación con las condiciones de control activo ( Kuyken et al., 2016 ). También se ha demostrado que la MBCT

de serotonina y noradrenalina (IRSN) al inicio del estudio mostraron una mayor reducción de las es eficaz para reducir la tasa de recaída en pacientes con tres o más episodios previos de depresión

compulsiones desde el inicio hasta el FU-12 en el OCD-EP en comparación con el grupo MBCT (ver Tabla en un 40% en un seguimiento de un año ( Galante et al., 2013 ). Además, en el tratamiento de los

3 ). Otros moderadores como la duración de la enfermedad ( pags s> .18) o la puntuación Y-BOCS en la trastornos mentales en la fase aguda, las intervenciones basadas en la atención plena han demostrado

línea de base no sirvieron como moderadores significativos ( pags s> .47).

4
B. Cludius y col.
Tabla 3
Resultados de interacción significativa de los análisis de moderación, que muestran moderadores de mejoría en los síntomas del TOC (puntuaciones de diferencia [FU-12 - línea de base] para las compulsiones Y-BOCS total y Y-BOCS; las medias están
centradas)
Parámetro de resultado segundo
Distimia
Puntaje total de Y-BOCS −8,27
Compulsiones de Y-BOCS −5,13
Episodio previo de TDM SNRI
Compulsiones de Y-BOCS 3,41
Compulsiones de Y-BOCS −5,78
Nota. LLCI = intervalo de confianza límite inferior, ULCI = intervalo de confianza límite superior, Y-BOCS = escala obsesiva compulsiva de Yale Brown, MDD = trastorno depresivo mayor, IRSN = inhibidores de la recaptación de
serotonina-noradrenalina.
superior a los controles activos no específicos con efectos moderados y a los controles activos específicos con pequeños efectos en el
seguimiento ( Goldberg et al., 2018 ). Sin embargo, nuestros resultados están en línea con los metanálisis más recientes que no
sugieren efectos superiores a largo plazo de la MBCT para los pacientes en la fase aguda del TDM ( Wang et al., 2018 ) y de
intervenciones basadas en mindfulness para el tratamiento de otros trastornos mentales en la fase aguda (efectos globales en el
seguimiento de g = 0,16; Hedman-Lagerlöf et al., 2018 ). Varias razones pueden explicar las diferencias no significativas entre los
grupos. En primer lugar, nuestra muestra informó una enfermedad de larga duración y síntomas moderados de TOC. Por lo tanto, el
programa estándar de 8 semanas podría haber sido insuficiente para revelar los efectos del tratamiento específicos de MBCT. En
nuestra muestra, ni la duración de la enfermedad ni las puntuaciones Y-BOCS se encontraron como moderadores significativos. Sin
embargo, se encontró que la duración del tratamiento es un moderador significativo del efecto del tratamiento en las intervenciones
basadas en la atención plena ( Hedman-Lagerlöf et al., 2018 ). Por lo tanto, se podría suponer que un grupo de pacientes con un nivel
tan alto de deterioro funcional necesita una guía más frecuente y continua para desarrollar una nueva forma de relacionarse con las
experiencias (estresantes) e integrar la práctica de la atención plena en su rutina diaria. En segundo lugar, nuestro grupo de control
podría haber producido efectos que van más allá de los efectos grupales inespecíficos. El programa OCD-EP podría haber motivado a
los pacientes a reactivar y aplicar sucesivamente las estrategias de TCC desarrolladas en la terapia previa o concurrente, lo que podría
haber producido efectos similares a los del grupo MBCT en FU-12. Es de destacar que algunos elementos del programa OCD-EP (por
ejemplo, psicoeducación sobre el mantenimiento de factores o perspectivas metacognitivas) son similares a los componentes
cognitivos del programa MBCT. En su estudio de desmantelamiento, Williams y colegas (2014) demostraron que para los pacientes en
remisión de TDM, la intervención psicológica cognitiva sin práctica de meditación es igualmente eficaz como MBCT para prevenir la
recurrencia de la depresión durante 12 meses (excepto para aquellos con antecedentes de trauma infantil). Por lo tanto, en el estudio
actual, las mejoras en ambos grupos también podrían atribuirse a la psicoeducación cognitiva y a elementos no específicos como el
apoyo del terapeuta, más que al entrenamiento en la meditación consciente. En tercer lugar, un problema de medición podría explicar
las diferencias no significativas entre grupos. Dos ítems del Y-BOCS miden aspectos fenomenológicos relacionados con el TOC que
son exactamente lo opuesto a una forma consciente de relacionarse con los pensamientos estresantes, a saber, el esfuerzo por resistir
y la capacidad de controlar los pensamientos obsesivos (ítems 4 y 5). Por tanto, puntuaciones más altas en estos dos ítems (es decir,
menos resistencia y control) en el grupo MBCT podría haber atenuado los efectos. Nuestro análisis exploratorio de los ítems 1–3 de
Y-BOCS proporciona evidencia preliminar para esta explicación. La diferencia significativa entre los dos grupos en el análisis por
protocolo indica una mayor reducción en la puntuación compuesta de los tres ítems que miden el tiempo ocupado por pensamientos
obsesivos, interferencia debida a pensamientos obsesivos y angustia asociada con pensamientos obsesivos en el grupo MBCT (es
decir, , cuando no se tienen en cuenta los intentos de resistir y controlar los pensamientos). Sin embargo, como este análisis fue de
naturaleza exploratoria, el resultado debe replicarse en estudios futuros antes de sacar conclusiones firmes, especialmente porque no
se confirmó en el análisis ITT. Nuestro análisis exploratorio de los ítems 1–3 de Y-BOCS proporciona evidencia preliminar para esta
explicación. La diferencia significativa entre los dos grupos en el análisis por protocolo indica una mayor reducción en la puntuación
compuesta de los tres ítems que miden el tiempo ocupado por pensamientos obsesivos, interferencia debida a pensamientos
obsesivos y angustia asociada con pensamientos obsesivos en el grupo MBCT (es decir, , cuando no se tienen en cuenta los intentos
de resistir y controlar los pensamientos). Sin embargo, como este análisis fue de naturaleza exploratoria, el resultado debe replicarse
en estudios futuros antes de sacar conclusiones firmes, especialmente porque no se confirmó en el análisis ITT. Nuestro análisis
exploratorio de los ítems 1–3 de Y-BOCS proporciona evidencia preliminar para esta explicación. La diferencia significativa entre los
dos grupos en el análisis por protocolo indica una mayor reducción en la puntuación compuesta de los tres ítems que miden el tiempo
ocupado por pensamientos obsesivos, interferencia debida a pensamientos obsesivos y angustia asociada con pensamientos
obsesivos en el grupo MBCT (es decir, , cuando no se tienen en cuenta los intentos de resistir y controlar los pensamientos). Sin
embargo, como este análisis fue de naturaleza exploratoria, el resultado debe replicarse en estudios futuros antes de sacar
conclusiones firmes, especialmente porque no se confirmó en el análisis ITT. La diferencia significativa entre los dos grupos en el
análisis por protocolo indica una mayor reducción en la puntuación compuesta de los tres ítems que miden el tiempo ocupado por
pensamientos obsesivos, interferencia debida a pensamientos obsesivos y angustia asociada con pensamientos obsesivos en el grupo
MBCT (es decir, , cuando no se tienen en cuenta los intentos de resistir y controlar los pensamientos). Sin embargo, como este análisis
fue de naturaleza exploratoria, el resultado debe replicarse en estudios futuros antes de sacar conclusiones firmes, especialmente
porque no se confirmó en el análisis ITT. La diferencia significativa entre los dos grupos en el análisis por protocolo indica una mayor
reducción en la puntuación compuesta de los tres ítems que miden el tiempo ocupado por pensamientos obsesivos, interferencia
debida a pensamientos obsesivos y angustia asociada con pensamientos obsesivos en el grupo MBCT (es decir, , cuando no se tienen
en cuenta los intentos de resistir y controlar los pensamientos). Sin embargo, como este análisis fue de naturaleza exploratoria, el resultado debe replicarse en estudios futuros antes de sacar conclusiones firmes, especialmente porque no se confirmó en el análisis ITT.
También se podría suponer que las mejoras en ambos grupos son atribuibles a la remisión
espontánea. Sin embargo, los estudios sobre el
5
Investigación en psiquiatría 291 (2020) 113119
SE t pags LLCI ULCI
4.04 −2.05 . 04 −16,29 −0,24
2,32 −2,21 . 03 −9,76 −0,53
1,53 2.23 . 03 0,37 6,46
2,54 −2,28 . 03 −10,82 −0,73
El curso del TOC en muestras clínicas indica un curso crónico de la enfermedad con bajas tasas de
remisión, especialmente a corto plazo. Marcks et al., 2011 , por ejemplo, encontró que la probabilidad de
remisión era de solo 0,16 después de un año. En un estudio prospectivo con un período de seguimiento
de 40 años, se produjo una recuperación completa en solo aproximadamente una quinta parte de la
muestra, y la mayoría de los pacientes continuaron teniendo síntomas clínicos o subclínicos ( Skoog y
Skoog, 1999 ). Aunque otra investigación longitudinal prospectiva sobre los síntomas de OC clínicamente
relevantes en una muestra basada en la población sugiere un mejor pronóstico, con aproximadamente
dos tercios de los participantes diagnosticados con TOC quedaron sin síntomas de manera sostenible, la
duración media de la remisión fue de 16 años y la cronicidad de la enfermedad. los síntomas predijeron
la persistencia del TOC ( Fineberg y col., 2013 ). Por lo tanto, parece poco probable que en nuestro
seguimiento de 12 meses de una muestra de pacientes que no respondieron a la TCC en busca de
tratamiento y caracterizados por una duración relativamente larga de la enfermedad, la remisión
espontánea explica las mejoras en ambos grupos de tratamiento.
Con respecto a nuestros análisis de moderador, la reducción más fuerte de las compulsiones en
pacientes con TOC con un trastorno depresivo mayor previo está en línea con la investigación actual
sobre la efectividad de MBCT en pacientes con trastorno depresivo mayor recurrente ( Galante et al.,
2013 ). Los síntomas depresivos crónicos, como en la distimia, parecen impedir la reducción de los
síntomas, quizás debido a un deterioro más severo del funcionamiento social y emocional en este
grupo de pacientes ( Arnow y Constantino, 2003 ). Los IRSN pueden haber moderado el efecto porque
los pacientes del grupo TOC-EP se enteraron del uso de la farmacoterapia, lo que puede haber
aumentado su cumplimiento con la medicación prescrita. 7
En conjunto, las fortalezas de nuestro estudio son (1) la comparación de MBCT con un tratamiento de control activo sin
diferencias en la preferencia autoinformada con respecto a la asignación a cualquiera de los grupos, (2) bajas tasas de abandono, con
80% de los participantes proporcionando datos de seguimiento, (3) alta validez externa debido a la inclusión de participantes con
tratamiento farmacoterapéutico o psicoterapéutico concomitante, lo que permite la generalización de nuestros resultados a la práctica
clínica habitual. Las limitaciones del estudio incluyen (1) la falta de evaluación de la práctica del mindfulness formal e informal de los
pacientes en el hogar, (2) una validez interna reducida debido a la inclusión de pacientes que estaban en tratamiento
psicofarmacológico o psicoterapéutico acompañante, y (3 ) Confianza en los informes de los pacientes con respecto a la TCC previa.
Los estudios futuros deben evaluar la práctica de la atención plena en el hogar como un posible moderador del resultado del
tratamiento y deben investigar si se necesita un tratamiento más prolongado o más intenso para los pacientes con TOC. Puede ser
que la "dosis mínima efectiva" de al menos cuatro de ocho sesiones no sea suficiente para los pacientes con TOC, especialmente para
aquellos que anteriormente no respondieron a la TCC. Por lo tanto, la investigación futura en este campo debería incorporar diferentes
duraciones de tratamiento en sus diseños para investigar la relación dosis-respuesta para detectar cambios sostenidos en pacientes
con TOC. Otra dirección de investigación interesante sería la aplicación de MBCT para Puede ser que la "dosis mínima efectiva" de al
menos cuatro de ocho sesiones no sea suficiente para los pacientes con TOC, especialmente para aquellos que anteriormente no
respondieron a la TCC. Por lo tanto, la investigación futura en este campo debería incorporar diferentes duraciones de tratamiento en
sus diseños para investigar la relación dosis-respuesta para detectar cambios sostenidos en pacientes con TOC. Otra dirección de
investigación interesante sería la aplicación de MBCT para Puede ser que la "dosis mínima efectiva" de al menos cuatro de ocho
sesiones no sea suficiente para los pacientes con TOC, especialmente para aquellos que anteriormente no respondieron a la TCC. Por
lo tanto, la investigación futura en este campo debería incorporar diferentes duraciones de tratamiento en sus diseños para investigar
la relación dosis-respuesta para detectar cambios sostenidos en pacientes con TOC. Otra dirección de investigación interesante sería
la aplicación de MBCT para
7 Sin embargo, la ingesta de IRSN solo se aplicó al 8% de la muestra total (ver Külz et al., 2019 ), mientras que no se
encontró un efecto moderador sobre el resultado del tratamiento para los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) como terapia farmacológica de primera línea para el TOC (48% de la muestra).
B. Cludius y col. Investigación en psiquiatría 291 (2020) 113119

prevenir la recaída en pacientes con TOC que previamente respondieron a la TCC. Esto sería de gran
importancia clínica ya que un estudio reciente a largo plazo reveló que el 48% de los pacientes que
alcanzaron inicialmente la remisión después del tratamiento intensivo de TCC recayeron
posteriormente. Külz et al., 2020 . Al mantener la conciencia sobre los patrones de pensamiento
Foa, EB, Huppert, JD, Leiberg, S., Langner, R., Kichic, R., Hajcak, G., Salkovskis, PM,
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obsesivo-compulsivo y las respuestas conductuales, MBCT podría ayudar a los pacientes a participar
continuamente en el entrenamiento de exposición en la vida diaria, que resultó ser el único predictor
significativo de una mejora adicional de los síntomas de OC dentro del período de seguimiento en ese
estudio.
Para concluir, ambos programas grupales fueron efectivos para reducir los síntomas de OC en el
transcurso de un año después del tratamiento. Sin embargo, nuestros resultados indican que no hay un
efecto de aumento diferencial a largo plazo de la MBCT para el TOC en comparación con la condición de
control activo.
Declaración de los autores
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ción Külz, AK, Landmann, S., Cludius, B., Rose, N., Heidenreich, T., Jelinek, L., Alsleben, H.,
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