BRONQUIOLITIS

La bronquiolitis es la inflamación de los bronquiolos generalmente causada por una enfermedad viral
aguda. Es la infección del tracto respiratorio inferior más común en niños menores de 2
años. (Wagner,2009)
Etiología: El agente infeccioso más común que causa bronquiolitis aguda en niños es el virus respiratorio
sincitial (VSR) El RSV es un virus de ARN monocatenario, negativo, no segmentado y envuelto que
pertenece al paramixovirus. Otros virus que causan la afección incluyen adenovirus, metapneumovirus
humano, influenza y parainfluenza.

Epidemiología: En Ecuador la bronquiolitis es considerada como la segunda causa de morbilidad entre las
enfermedades respiratorias, esta patología se encuentra mayormente en épocas de invierno ya que
epidemiológicamente va de la mano con las estaciones, en diferentes países del mundo pueden presentarse
en verano, otoño e incluso primavera, se sabe que tiene mayor prevalencia de acuerdo a las estadísticas
INEC, mayor prevalencia el sexo masculino que femenino, solo un pequeño porcentaje de los casos
requieren hospitalización ya que necesitan cuidados especiales, (INEC, 2012).

Los factores que aumentan el riesgo incluyen parto prematuro, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad
cardíaca congénita complicada, inmunodeficiencia, bebés menores de 3 meses y la presencia de otras
enfermedades crónicas subyacentes. (Bradley et al., 2005). También ha habido una asociación entre la
exposición materna al humo y la gravedad de la bronquiolitis por RSV en los bebés. Algunos estudios
incluso sugieren un vínculo entre la exposición al humo y el mayor riesgo de hospitalizaciones en niños. El
uso de pruebas moleculares ha mejorado la capacidad de diagnosticar pacientes con bronquiolitis viral con
el patógeno viral agresor. De hecho, el virus respiratorio sincitial (VSR) se ha implicado en el 80 % de los
casos. (Plata y Nazif, 2019).

Fisiopatología: Se produce como resultado de la inflamación del revestimiento de las células epiteliales de
las vías respiratorias pequeñas de los pulmones, lo que provoca la producción de mucosidad, inflamación
y necrosis celular de esas células. Es la inflamación de estas células la que puede obstruir las vías
respiratorias y, en última instancia, provocar sibilancias.

Clínica: La presentación inicial incluye congestión nasal, disminución del apetito y tos, por lo general
durante aproximadamente 3 días. A medida que la enfermedad progresa, se pueden desarrollar taquipnea,
uso de los músculos respiratorios accesorios con retracciones intercostales y subcostales y
sibilancias. Eventualmente pueden ocurrir gruñidos, aleteo nasal, cianosis, hipoxia e insuficiencia
respiratoria. Por lo tanto, es importante monitorear de cerca a los niños, especialmente a los bebés más
pequeños con esta enfermedad. La fiebre a veces puede estar presente. En tales casos, se puede considerar
un análisis de orina y/o un cultivo de orina para descartar una infección del tracto urinario (ITU),
especialmente en hombres no circuncidados.

Diagnóstico: Principalmente es clínico. El diagnóstico y la gravedad de la enfermedad deben hacerse

después de obtener una buena historia de la enfermedad actual y en base a las manifestaciones clínicas del
paciente. Las investigaciones para pacientes con bronquiolitis incluyen la identificación del virus. Existen
ensayos de diagnóstico rápido disponibles comercialmente que incluyen técnicas de inmunoensayo
enzimático e inmunofluorescente para la detección de antígeno viral en muestras nasofaríngeas. Los
resultados ayudan a los médicos a adaptar el tratamiento y el tratamiento adecuados. La información
también es valiosa para la ubicación, el aislamiento y la agrupación de pacientes hospitalizados. Las
radiografías de tórax no se realizan de forma rutinaria porque, por lo general, incluyen hallazgos
inespecíficos como hiperinflación de los pulmones, marcas intersticiales y engrosamiento peribronquial
Tratamiento: El manejo es de apoyo y debe incluir hidratación, aspiración de la vía aérea superior y
vigilancia estrecha para detectar signos de insuficiencia respiratoria y la necesidad de intubación y
ventilación mecánica. (Kaluarachchi et al., 2014).

Las nebulizaciones de solución salina hipertónica han sido útiles. El oxígeno suplementario no se usa de
forma rutinaria a menos que las saturaciones de oxígeno sean consistentemente inferiores al 90%. Tampoco
se recomienda la pulsioximetría continua ya que podría aumentar la estancia. Los antipiréticos están
indicados si se desarrolla fiebre. Los broncodilatadores no acortan los días de síntomas, las tasas de ingreso
o la duración de la estancia. Como resultado, ya no se recomiendan los ensayos. Tampoco se recomiendan
los esteroides sistémicos y la epinefrina racémica. Los antibióticos solo deben usarse si hay una infección
superpuesta presente además de la bronquiolitis.

Cuando los pacientes dan positivo para la influenza A, pueden tratarse con oseltamivir, especialmente si se
administra dentro de los 2 días posteriores al inicio de la enfermedad. Cuando este medicamento antiviral
se administra a los pacientes al comienzo de la enfermedad, aumenta su eficacia y mejora el curso de la
enfermedad. La profilaxis con palivizumab se desarrolló en un esfuerzo por prevenir la bronquiolitis
causada por el RSV en pacientes identificados como particularmente vulnerables. Existen criterios estrictos
descritos por la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) para identificar a los pacientes que son
elegibles para recibir palivizumab. Estos pacientes incluyen bebés nacidos antes de las 29 semanas que
tienen menos de 12 meses al comienzo de la temporada de RSV, pacientes con menos de 32 semanas de
gestación que tienen enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita hemodinámicamente
significativa que tienen menos de 12 meses de edad, niños de 12 meses o menos con trastornos pulmonares
anatómicos y trastornos neuromusculares que inhiben la limpieza de las vías respiratorias, pacientes de 12
meses o menos que están inmunocomprometidos.

Pronóstico: Aunque algunos estudios muestran evidencia de un mayor riesgo de asma después de un
episodio de bronquiolitis, solo un pequeño porcentaje de niños con bronquiolitis desarrollan asma. Se cree
que un historial de sibilancias recurrentes y un historial familiar positivo de asma, alergias y/o dermatitis
atópica aumentan el riesgo de desarrollar asma en los pacientes afectados en el futuro.

Prevención: Dado que el virus se transmite a través de gotitas de aire, las precauciones de aislamiento por
contacto, como el lavado de manos y el uso de desinfectantes para manos, ayudan a prevenir infecciones
de bronquiolitis entre los bebés. El uso de guantes y batas es especialmente útil en el ámbito hospitalario
antes de entrar y salir de las habitaciones de los pacientes infectados para evitar que otros pacientes y otros
miembros de la familia contraigan la enfermedad. Al mismo tiempo,

Vacunar a todos los niños mayores de 6 meses contra la influenza es otra medida preventiva. En niños
menores de 6 meses es importante que los familiares y cuidadores se vacunen contra el virus de la
influenza. La mayoría de los niños mejoran espontáneamente en unos pocos días y solo un bebé raro
requiere ingreso.

TOSFERRINA

Etiología: Los organismos causantes de la tos ferina son Bordetella pertussis y Bordetella
parapertussis. Bordetella se transmite por gotitas en el aire y es altamente contagiosa. La tos ferina a
menudo afecta al 100% de los contactos domésticos no inmunes. (Dou M, Macias N, et.al 2019) La
inmunidad disminuye al 50% 12 años después de completar una serie de vacunación. Las personas
inmunocomprometidas también pueden contraer Bordetella bronchiseptica , que generalmente afecta a los
animales y se conoce comúnmente como “tos de las perreras”. Los seres humanos son el único reservorio
de Bordetella ; el organismo se propaga a través de gotitas en aerosol producidas durante la tos. El
organismo es altamente contagioso y la mayoría de los casos ocurren durante el verano.
 • Embarazo

• exposición epidémica

• Falta de inmunización

• Contacto cercano con una persona infectada

Epidemiología: Los casos de tos ferina informados están aumentando en los Estados Unidos y en todo el
mundo. (Xu J, Liu S ,2019). Aunque la tos ferina sigue siendo en gran medida una enfermedad pediátrica,
con el 38 % de los casos en bebés menores de 6 meses y el 71 % de los casos en niños menores de 5 años,
los adolescentes y los adultos también pueden contraer la enfermedad y es probable que contribuyan al
número creciente de tanto adultos como casos pediátricos vistos en las últimas tres décadas. En todo el
mundo, hay más de 24 millones de casos al año, con más de 160.000 muertes.

Fisiopatología: Bordetella es un cocobacilo gramnegativo que se adhiere a las células epiteliales

respiratorias ciliadas. Se producen cambios inflamatorios locales en el revestimiento mucoso de las vías
respiratorias. Las toxinas liberadas (toxina pertussis, toxina dermonecrótica, toxina de adenilato ciclasa y
citotoxina traqueal) actúan local y sistémicamente, aunque el organismo en sí no penetra completamente
en las vías respiratorias y casi nunca se encuentra en hemocultivos.

Clínica: Después de un período de incubación de 1 a 3 semanas, la infección por tos ferina generalmente
progresa a través de tres etapas distintas: la fase catarral, la fase paroxística y la fase de convalecencia.La
fase catarral se presenta de manera similar a otras infecciones del tracto respiratorio superior, con fiebre,
fatiga, rinorrea e inyección conjuntival. La fase catarral dura de 1 a 2 semanas y es la etapa más infecciosa
de la enfermedad.

La fase paroxística sigue a la fase catarral y se caracteriza por paroxismos de tos entrecortada y resolución
de la fiebre. El paciente típicamente tose repetidamente, seguido de una inspiración forzada, lo que crea el
característico "aullido". Estos episodios pueden desencadenarse por el frío o el ruido y son más frecuentes
por la noche. Los pacientes no parecen tóxicos entre los paroxismos, pero durante los episodios de tos
pueden presentar cianosis, diaforesis o apnea. Inmediatamente después de un paroxismo, los pacientes
pueden desarrollar emesis, síncope o apnea posteriores a la tos. Finalmente, durante la fase de
convalecencia, una tos residual persiste durante semanas o meses, generalmente provocada por la
exposición a otra infección o irritante de las vías respiratorias superiores.

Las presentaciones atípicas son comunes en los lactantes y es posible que no se presente fiebre. Más bien,
las características de presentación pueden ser taquipnea, apnea, cianosis y bradicardia episódica.
El aumento de la presión intratorácica por la tos puede provocar petequias por encima de la línea del pezón,
hemorragia subconjuntival y epistaxis.
Los sonidos respiratorios son variables; la auscultación puede revelar pulmones claros o ronquidos,
mientras que los estertores sugieren neumonía superpuesta. El grito o jadeo inspiratorio generalmente se
escucha en niños entre 6 meses y 5 años.
Diagnóstico: Las pruebas para la tos ferina no están fácilmente disponibles en el departamento de
emergencias. El cultivo nasofaríngeo y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) pueden brindar
confirmación de laboratorio, pero los organismos Bordetella , fastidiosos y de crecimiento lento, requieren
medios especializados, y los cultivos generalmente no son positivos durante 3 a 7 días. En los adultos,
cuando se sospecha el diagnóstico, los cultivos suelen ser negativos (96 %) y la sensibilidad general del
cultivo es solo del 20 al 40 %. La PCR es más sensible y específica que el cultivo, pero las pruebas no están
ampliamente disponibles.
En el servicio de urgencias, se debe considerar la tos ferina en pacientes con tos prolongada, especialmente
cuando se presenta en paroxismos o con gritos o emesis posterior a la tos. Durante las fases catarral tardía
y paroxística temprana, la leucocitosis (a menudo de 25 000 a 60 000 por ml) con linfocitosis puede
despertar la sospecha de tos ferina. En un estudio de 100 bebés menores de 120 días de edad e ingresados
en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, hubo una leucocitosis significativamente mayor en los
cinco casos fatales. Desafortunadamente, la leucocitosis puede ser el único hallazgo de laboratorio útil en
el servicio de urgencias. Los hallazgos de la radiografía de tórax son inespecíficos y pueden mostrar
engrosamiento peribronquial, atelectasias o infiltrados. La asociación clásica, aunque no se ve a menudo,
es un borde del corazón derecho "velludo".
Tratamiento / Manejo: El tratamiento de la tos ferina es en gran medida de apoyo, que incluye oxígeno,
succión, hidratación y evitación de irritantes respiratorios. La nutrición parenteral puede ser necesaria ya
que la enfermedad tiende a tener un curso prolongado.
La hospitalización está indicada para pacientes con neumonía superpuesta, hipoxia, complicaciones del
sistema nervioso central (SNC) o que no pueden tolerar la nutrición e hidratación por vía oral. Los pacientes
menores de 1 año no están completamente vacunados y tienen el mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad; deben ser hospitalizados independientemente de los síntomas. Los recién nacidos deben ser
admitidos en un entorno de cuidados intensivos, ya que las complicaciones cardiopulmonares
potencialmente mortales y el paro pueden ocurrir inesperadamente.
El efecto de los antibióticos sobre la duración o la gravedad de la enfermedad es mínimo cuando se inicia
en la fase catarral y no se ha demostrado su eficacia cuando se inicia en la fase paroxística. Más bien, el
objetivo principal del tratamiento con antibióticos es disminuir la transmisión y propagación de la
enfermedad. La eritromicina (40 a 50 mg/kg por día, máximo 2 g por día, en 2 a 3 dosis divididas) es el
tratamiento de primera línea para la tos ferina. La azitromicina (10 mg/kg por día en el día 1 seguido de 5
mg/kg en los días 2 a 5) y la claritromicina (15 mg/kg por día en dos dosis divididas) son tratamientos
alternativos. Trimetoprim-sulfametoxazol (8 mg/kg por día de trimetoprim) se ha utilizado como alternativa
en pacientes alérgicos a los macrólidos, pero su eficacia no ha sido probada.
Los macrólidos no se recomiendan para bebés menores de 4 semanas por temor a que esto pueda conducir
a una estenosis hipertrófica del píloro infantil.
El aislamiento estricto es importante mientras el paciente permanece infeccioso. La tos ferina es contagiosa
durante toda la fase catarral y durante 3 semanas después del inicio de la fase paroxística. En pacientes
tratados con antibióticos, el aislamiento debe continuar durante al menos 5 días después de iniciado el
tratamiento. Se recomienda la profilaxis posterior a la exposición con eritromicina para todos los contactos
domésticos. (Dou M, Sanchez J,2019).
Los corticosteroides no han demostrado un beneficio definitivo en la reducción de la gravedad y el curso
de la enfermedad, pero a veces se administran a lactantes en estado crítico. Los agonistas beta2, la
inmunoglobulina contra la tos ferina, los supresores de la tos y los antihistamínicos no son efectivos. Se
puede considerar la terapia de transfusión de sangre de intercambio para la leucocitosis con linfocitosis.
Los contactos cercanos deben tratarse con azitromicina o eritromicina.
Se recomienda la vacunación con la vacuna acelular a los 2, 4, 6, 15-18 meses ya los 4 a 6 años. Además,
los CDC recomiendan una dosis única de Tdap para todos los adultos para reducir la transmisión a los
niños. Los efectos adversos de la vacuna incluyen llanto y convulsiones febriles, pero los efectos
neurológicos graves son raros. La vacuna también se puede administrar durante el tercer trimestre a mujeres
embarazadas sin causar daño al feto. (Etskovitz H, et al.2019)
DTaP está aprobado durante los últimos 3 meses de embarazo para prevenir la tos ferina en bebés menores
de 2 meses.
Diagnóstico diferencial: La tos ferina inicialmente se presenta de manera similar a otras infecciones
respiratorias, como la infección viral de las vías respiratorias superiores, la bronquiolitis, la neumonía y la
tuberculosis. Los factores diferenciadores clave de la tos ferina incluyen la progresión típica a través de las
tres fases y la tos persistente sin fiebre. Se debe considerar la aspiración de cuerpos extraños en pacientes
más jóvenes, y se debe considerar la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en
pacientes mayores con los antecedentes apropiados. La llamativa leucocitosis también puede confundirse
con leucemia.

Pronóstico: La mayoría de las personas infectadas con tos ferina se recuperarán por completo, aunque
generalmente después de una enfermedad prolongada de meses. Los lactantes y los adultos mayores tienden
a tener la mayor mortalidad y morbilidad, respectivamente. La tasa de mortalidad infantil es de alrededor
del 2% de los casos y representa el 96% de las muertes relacionadas con la tos ferina. Los adultos mayores
tienden a tener una mayor morbilidad debido a otras afecciones médicas crónicas, así como una mayor tasa
de complicaciones, como la neumonía. En algunos pacientes pueden ocurrir complicaciones secundarias
como neumonía, convulsiones y encefalopatía.

Complicaciones: Puede ocurrir neumonía secundaria u otitis media. La neumonía superpuesta es una causa
importante de mortalidad en lactantes y niños pequeños y puede deberse a la aspiración del contenido
gástrico durante los paroxismos de tos o debido a la disminución de la eliminación respiratoria de
patógenos. La fiebre debe ceder durante la fase catarral y su presencia durante la fase paroxística debe hacer
sospechar neumonía. Las causas más comunes de neumonía bacteriana secundaria son Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus ; aunque también
son comunes las infecciones virales por el virus respiratorio sincitial, el citomegalovirus y las
sobreinfecciones por adenovirus. En raras ocasiones (menos del 2% de los casos), pueden ocurrir
complicaciones del SNC como convulsiones y encefalopatía, probablemente secundarias a hipoxia,
hipoglucemia, toxinas, infecciones secundarias o hemorragia cerebral por aumento de la presión al
toser. Los aumentos repentinos de las presiones intratorácica e intraabdominal también pueden provocar
edema periorbitario, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, rotura diafragmática, hernias
umbilicales e inguinales y prolapso rectal.

La toxina pertussis también causa hipersensibilidad a la histamina y aumento de la secreción de insulina.

Los bebés son particularmente propensos a la bradicardia, la hipotensión y el paro cardíaco por tos ferina. El
desarrollo de hipertensión pulmonar se ha reconocido cada vez más como un factor que contribuye a la
mortalidad infantil, ya que puede conducir al empeoramiento de la hipotensión sistémica y la hipoxia.

Prevención: La vacuna contra la tos ferina existe tanto en forma de células enteras (DPT) como acelular
(DTaP). En 1991, la formulación acelular reemplazó en gran medida a la vacuna de células enteras, que se
había asociado con encefalopatía aguda y convulsiones prolongadas. (Lumbreras. et.al 2018). La forma
acelular tiene menos efectos adversos y es tan eficaz como la formulación de células enteras. Como
resultado, la preparación de células completas solo se recomienda cuando la forma acelular no está
disponible. Los efectos adversos comunes son leves e incluyen fiebre, irritabilidad, cambios de
comportamiento y dolor en el lugar de la inyección. Con menos frecuencia, pueden ocurrir reacciones
moderadamente graves, que incluyen fiebre de más de 40 C, llanto persistente y agudo y convulsiones. Un
estudio reciente de más de 50 000 pacientes vacunados entre 1981 y 2016 no detectó ningún efecto adverso
nuevo o inesperado.

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