Sociedad Argentina d

de Pediatría

Curso de ARM
M. Ventilación
Mecánica Convencional
C

3 er Congreso Argenttino de Neonatología

29 de Junnio 2016
Curso de ARM: docentes
Coordinador
C di d y docente:
d t
Dr Luis Ahumada
Docentes:
Dra Patricia Bellani
Dr Carlos Maure
Klgo Horacio Abbona
Lic Adrián Villalba.
Dinámica del Curso
Fundamentos de Fisiología y Mecánicca que permiten entender la
Ventilación Mecánica
Los Modos Ventilatorios más utilizadoos en Neonatología. Caso interactivo
Uso del monitoreo gráfico en Neonattología: información práctica que
aportan. Luis Ahumada, Carlos Maure.
L importancia
La i t i ded lla Interfase.
I t f H
Horaci Abbona
io Abb
Cuidados de enfermería en el manejo o del Recién Nacido en VM. Adrián
Villalba
Innovaciones en VM: mostración de los nuevos sistemas de manejo
automático. Patricia Bellani
P
Preguntas.
t 15 min.i
Objetivos
j de la Ventila
ación Mecánica (VM)
( )

Obtener y mantener
Obt t un adecuado
d d Intercambio
I t bi d
de O
Oxígeno
í
Minimizar el riesgo de Injuria Pulm
monar
Reducir el Trabajo respiratorio del paciente
Optimizar el confort del paciente
Optimizar la Entrega de O2 a los teejidos sin comprometer la
circulación.
 OBJETIVO del SISTEMA
S
CARDIORRESP PIRATORIO
 Lograr un Balance adeccuado entre el
“Lograr
APORTE y la DEMANDA de O2.”
Adecuada ENTREGA de O2 (DO2). Fórmula:
DO2= CaO2 x IC.
CaO2= HbO2 + O2 dis. / IC= GC/SC
/
CaO2= Contenido arterial de O2
O
IC: Índice Cardíaco.
GC: Gasto Cardíaco (depende Pre,
P Pos carga, Ino, FC).
SC Superficie
SC: S fi i C
Corporal.l
Concepto Ampliado d
dee Oxigenación
Ciclo respiratorio:
p varia
aciones de la Presión,,
Volumen y Flujo
lasticidad: Compliance
Elastancia vs Compliance.
p
E= 1/C.
C= ΔV/ΔP
C
Factores:
• Estruct Elástica Pulm y caja
j
torácica.
• Tensión Superficial intraalveolar.
E C
 Presiones Transm
murales = Distensión
as Presiones necesarias para distender el pulmón y la caja torácica y de las
resiones existentes del otro lado de las mismas. La interacción entre ambas se
onocen como P Transmurales.

PRESIONES PRESIONES

ESTRUCTU
URA ELÁSTICA
Presiones Transmura
ales

P Transpulmonar

P Transtorácica
 Ptp = Paalv - Ppl
Ppl -10
10 cm H2O
Ppl 0 cm H2O

P
Palv 20 cm H2O
Palv 20 cm H2O

Normal
Normal

Ptp = 20 - 0= 20 cmH2O Ptp = 20- (- 10)= 30 cmH2O

 lementos Resistivos
RESISTENCIA
Resistencia: Fricción de las
moléculas en su pasaje por la VA.
• Vía Aérea (90%).
• Viscosa.
Vi
Resistencia de Interfase: Circuito
TET.
TET

R= ΔP/ ΔṼ
R= 8 x visccosidad del gas x longitud del Tubo
¶ x radio
Constantes de Tiempo
o
• Tiempop necesario para
p que
q el
gradiente de presión generado
see equilibre y cese el flujo en la
víía aérea
aérea.

•C
Cte T (seg)=
( ) CxR
• Respetar 3‐5 ctes de tiempo.
Caso C
Clínico
línico
Antecedentes Matern
nos:
M d de
Madre d 32 años.
ñ

G2 P2
P2. (Hijo previo con sepsis porr EGB)

Talla 1,65 cm. Peso 70 kg.

Asma desde los 20 años.

Antecedentes Obstéttricos:
EEmbarazo
b controlado,
t l d serologías
l í negativas,
n ti hi t ió inducida
hipertensión i d id po
el embarazo desde la semana 28 trratada con dieta y reposo.

Cursando la semana 31 presenta metrorragia importante. Po

ecografía se sospecha desprendimiento de placenta , se realiza 1
dosis de betametasona IM antes de entrar al quirófano.
quirófano Se realiza
cesárea de urgencia.
Antecedentes neonattales:
• Nace niño sexo masculino,, apgar
apg 4‐8,, peso
p 1980 gr,
g , talla
44 cm, pc 31 cm.
• Pobre esfuerzo respiratorio,
respiratorio VPP con reanimador de pieza
en T (NeoPuff), PIM de 25 cmmH2O, PEEP de 6 cmH2O,
FiO2 de 60% para SO2 de 85 5% a los 5 min de vida.
• No mejora esfuerzo respirattorio, se decide intubación ET
con TET nº 3, se traslada a UCIN.
U
UCIN:
S coloca
Se l en ARM
VCL 70/Kg
Se coloca catéter arterial y venoso umbilical
Se toma hemocultivo.
h l
Ampicilina + Gentamicina EV
Se solicita Rx de Tórax y Laboratorio
Rx de Tórax
 Laboratorio al Ingreso

Hto 43%
Ht
Hb: 13,5 g/dl
GB: 8200 NS 55 Li 43 M 2
Plaq: 156.000
PCR: NR
pH: 7.26/54/50/18/‐8
Ac. Lactico: 1.8
Cai: 1.06
Preguntas!!
1 ¿C
1. ¿Cuál
ál es ell di
diagnóstico
ó ti ““presunti
tiivo”
i ”d de difi
dificultad
lt d respiratoria
i t i en
este RN?

2. ¿Qué modo ventilatorio usaríamos?

3 ¿Qué parámetros de inicio?

3.

4. ¿Cuáles serían los objetivos gaso

ométricos?

5. ¿Tiene indicación de Surfactante?

Diagnósticos Diferenciales
SDR o EMH

T i
Taquipnea Transitoria
T it i

N
Neumonia
i Connatal
C t l

P l ó d
Pulmón de A
Asfixia
fi i
¿Qué
Q é Modo Ve
entilatorio?
entilatorio?
¿Que es un modo ventilatorio ?
EEs la
l forma
f en que ell respiirador
d iintenta
t t cumplir
li
con los objetivos de la venttilación mecánica
acorde
d a lla patología
t l í d de b
baase.

El desarrollo de distintos modos

m ventilatorios
tiene por objetivo mejorar la interacción entre el
respirador y el paciente.
Modo Ventilatorio
o Ideal
• Q
Que sincronice
i i con ell esfuerzo
f respiratorio
i i
espontáneo.
• Que mantenga un Vt adecuado y constante.
• Que responda a los caambios rápidos de la
mecánica pulmonar o demandas del paciente.
• Q
Que provea ventilació
til ióó con ell menor trabajo
ón t b j
respiratorio.
Modos en Ventilación Mecánica
Neo
onatal
t l
Tipo
p de Ventilación

Ventilación
V til ió controlada
t l d por Volume
V l en: lal variable
i bl que “manejo”
“ j ”o
“controlo” es el volumen y lo que varía
v y no controlo es la presión.

Ventilación controlada por Presiónn: la variable que “manejo” o

“controlo”
controlo es la presión y lo que vaaría es el volumen
volumen.
Diferencias en
e las
Curvas
 Ventilación por Presión

Ventilación limitada por preesión y ciclada por tiempo.

 Ciclo Resspiratorio
Variables de Fase
Donde suceede cada una?
60
Límite C
Ciclado
Paw
SEC
cmH2O

1 2 3
-20 Base 4 5 6
120
Disparo INSP

Flow SEC

L/min 1 2 3 4 5 6

120 EXH

Ejemplo: Ventila
ación en modo PCV
 Tipos
pos de Resp
esp
p ac ó
piración

• Respiración Mandatoriaa
La inicia el respirador o el paciente y la finaliza la maquina.
Controlada: la iniciaa y termina el respirador
Asistida: la inicia el paciente y termina el
respirador
d
• Respiración espontáneaa
La inicia y finaliza el paciente.
Soportada (PS).
CPAP/ Normal.
Normal
 Ventilación Gatillad
da p
por el Paciente

Aquella
A ll en lla que ell comienzo
i d
de llaas respiraciones
i i proporcionadas
i d
por el respirador es gatillado por el esfuerzo inspiratorio espontáneo
del paciente.
p

Se busca lograr la mayor sincronización posible entre las

respiraciones espontáneas del paciente y las del respirador
Modos PCV Sincronizados (más
(
utilizados)
PCV o A/C

SIMV con o sin

i PS

PS (CPAP+PS o SIMV+PS)
 Sincroniización
• Sensores de Flujo:
Tipos:
p
1. Anemómetro de alambre calien nte: mide la corriente necesaria
para mantener la T°del alambree constante
2 Pneumotacómetro: El flujo passa a través de un elemento de
2.
resistencia conocida y se mide la l ≠P
Ubicación
1. Proximal (boquilla): mas precisaa
2. Distal: se incluye la C y la R del circuito.
c

• Sensores de EMG Diafragmático

o: Neurally Adjusted
Ventilatory Assist (NAVA)
Asistencia ventilatorria ajustada
neuralmente (NAVA))
Cateter esofágico
g 5 Fr.
F
10 electrodos
PCV o A/C

TTodas
d lasl respiraciones
i i del
d l RN des
d sencadenan
d un ciclo
i l del
d l respirador
i d
(asistido)

Si el paciente no emite esfuerzo respiratorio

r el respirador cicla
regularmente (controlado)
 Ventilación Mandato
oria Intermitente
Sincronizada (SIMV))
espiraciones mecánicas en sincronía con el
e comienzo de
gunas de las respiraciones espontáneas

ada ciclo del respirador está desencadenaado por una

espiración espontánea del paciente

ncronización posible a través de la prograamación de períodos

ventanas)) d
de tiempo
i d
de llongitud
i d variable
i bl a partir
i del
d l ciclo
i l de
d
entilación mecánica previo, durante los cu uales el respirador
uede ser gatillado
Presión de Soporte
Generada por el paciente,
paciente limitada por P y ciclada
c por Flujo
(paciente)

Asiste el esfuerzo espontáneo con PP en la inspiración

La espiración es sincronizada a través de un sensor que detecta una

disminución en el flujo inspiratorio

Ciclado: por flujo inspiratorio a un % pred

determinado (en general
5‐20% del pico de flujo máximo)

Con SIMV o ventilación volumétrica

o de O2
Reduce el trabajo respiratorio y el consumo
PSV Presión de soporte
p
Criterio de fin de in
nspiración variable
¿Qué Modo?

PCV o A/C
v
vs
SIMV
V+PS
Nuevos Modos
El ventilador introduce un flujo desacelerado
(≈PCV) con V constante e y P variable (≈VCV)

• PRVC

• VAPS

• VG

• Volumen Objetivo (Volum

me limit/Volume Target)
Los nombres dependen de las distintas marcas
de Ventiladores
 Volumen Tid
dal Targeted o
volumen objjetivo
LE 5000. entrega el Volumen fijadoo, el TI y PIP que
olocamos se convierten en la TI /PIIP máxima
ermitid Cuando el volumen se logrra antes del TI
ermitid.
máximo, EL TI es menor del fijado, el
e úsuario puede
modificar el rise time si desea aume
entar el TI real. El
perador ajusta el PIP máximo, o seea que el VT
umentará hasta un límite fijado poor el PIP máximo.
i no se logra el Vt esperado,
esperado debido
o a la limitación
el PIP máximo debemos ajustar nu uevamente el PIP
asta conseguir el Vt deseado.
 PRV
VC
ntrol de volumen regulado por pressión.
odo ciclado por tiempo con límite de Presión
PL), ajusta la presión inspiratoria para
p
nseguiri un Vt,
Vt evalua
l la
l respiracion
i i previa, i y
liza ajustes de esa forma.
aliza 4 respiraciones anteriores, callcula la
mpliance y ajusta la P para entregar el Vt
icado. Las subsecuentes respiraciones el PIP se
sta de acuerdo al Vt de la respiraciión previa.
previa
diferencia del VG el sensor de Volum men es
oximal.
Volumen Garantizad
do
EEs un modod TCPL con Objetivo
Obj ti de d volumen,
l similar
i il a PRVC
PRVC. El
operador selecciona un Vt objetivvo y una PIP máxima.
Evalúa el volumen exalado de la reespiración previa y de acuerdo con
éste realiza cambios en la PIP.
Combinado con Modos: PCV (A/C), PSV (mejores), SIMV.
Volumen Garantizado
o

EMPEORA
A MEJORA
Cual es el Vt elegido?
?

• <1000 g: 4.5 to 5.0 ml kg

• >1000 g.: 4.0 to 4.5 ml/kg
• Ajustes: 0.5 ml/kg
• Rango 4.0 to 6.0 ml/kg.
• 2 a 3 sem. DDe edad
d d posnatalt l: 5.0
5 0 to
t 8.0
8 0 ml/kg.
l/k
• HDC: 4.0 ml/kg.
• PIP limite: 30 cmH2O, o 5 5‐10
10
0 por encima de PIP de trabajo.
• TI: depende del modo. .≈ 0,3 3 seg.
• Destete: Vt 3,5 a 4,5 ,l/kg conn MAP < 8 cmH2O.
Objetivos Gasométriccos
S 2 88‐93%
So2: 88 93% o 91
91‐95%
95% ???

PaCO2: 45‐55 mm Hg.

pH: > 7,22

Vt: 4‐6 ml/Kg

Bueno!!! Vamoss al Paciente
Aca se va a conectar
A t ell simulador
i l d al al cañon,
ñ estas
t diapo
di que estan
t
ocultas es lo que mas o menos vam mos a mostrar con el simulador.
Temas a desarrollar con el Simulador
IImportancia
t i de d lleer ell Vt y ver com
mo cambia
bi a medida
did que mejora
j lla
Compliance. Curva de Presion‐Volu umen
Trigger y Sincronización:
• Posibles problemas de la Sincronizacción
• Respuesta a un falso esfuerzo inspiratorrio (autodisparo)
• Falla en detección del esfuerzo inspirato
orio
• Aumento del espacio muerto
• Concepto de Constante de Tiempo y Ti

Tiempo en equilibrarse la P y el V de la VA

MOSTRAR CURVA DE FLUJO

• Administración de Surfactaante y cambios que ocurren:
1. Mejoría en la O2 por mejoora en la V/Q
2. Mejoría en la Compliancee y aumento del Vt
Curvas: Ti en curva d
C de fl
flujo
j
Leak en curva de volumen
Continuamos con el ccaso
• PCV: 19/6
/ 0.3/45
/ FiO2 45%
% So2 91%
• Se administra 1º dosis de Surf:
S 100/kg ET

Repasando…
p Q
Qué Pasa
P en este Pulmón
1. Mejoría en la O2 por
p mejora en la V/Q
2. Mejoría en la Com
mpliance y aumento del Vt
Mecánica Pulmonar: Compliance
Rx Tórax de Control
Laboratorio de Contro
ol

• EAB: 7,32/39/55/21/‐4
Estamos muy bie
en…
Vamos a tomar café!!!
c f
4 horas más Tarde
Tarde….
LLa enfermera
f lle avisa
i que ell b
bebé
bé esta
e t desaturando,
d t d lol nota
t mas
irritable.

SO2 80%.
80% Subimos FiO2 a 50%
50%, no mejora demasiado
demasiado. Solicita Rx de
tórax.
Rx de Tórax
Muchas Graccias por su
Participación
p n
Modos utilizados en N
Neonatología
Lí it d
Límite de P
Presión:
ió
• TCPL : Ciclados por Tiempo, Limitado
os por Presión
• IMV: Ventilación Mandatoria Intermiten
nte.
• SIMV, A/C.
• PCV: Ventilación Controlada por Pressión
• SIMV Ventilación Mandatoria Intermiteente Sincronizada.
Sincronizada
• A/C: Ventilación Asistidas y Controladass.
• PSV: Ventilación con Soporte de Presión
Modos utilizados en N
Neonatología
Lí it d
Límite de V
Volumen:
l
• VCV: Ventilación Controlada por Volu
umen
• IMV
• SIMV
• SIMV + PS
• A/C
• Duales o Combinados Modos controlados por Presión con Objetivos de
Volumen (más utilizados)
• PRVC: Regulada por Presión con Contro
ol de Volumen
• VG: Volumen Garantizado.
• VAPS: Volumen Asegurado.
• VO V
VO: Volumen
l Objetivo
Obj ti
Modos Controlados por Presión
Presion Constante Flujo variable

C
Curva Presión
ó Tiempo Curva Flujo Tiempo
 Modos
odos Co
Controlad
t o ad
dos por
po Volumen
ou e

Presion Variable Flujo Constante

Curva Presión Tiempo C

Curva Fl
Flujo
j Ti
Tiempo
Diferencias en las Curvas Escalares

Control
C t l de
d Fl
Flujo
j
o Volumen Control de Presion
 PS
SV
P
Presión
ió de soporte
t

Disparo: paciente únicamente

Presión controlada y prefijada

Volumen variable de acuerdo a la

mecánica respiratoria, presión aplicada
y Ti del paciente

Flujo inspiratorio variable y desacelerado

Ciclado por flujo (primario)

PSV Presión de soporte
p
Criterio de fin de in
nspiración variable
MUCHAS GRACIAS!!
 Taller de Actu
ualización en
Ventilación Meccánica Neonatal

Aplicaciones del Monitoreo

M Pulmonar
G áfi en Neonatología
Gráfico N t l í

Luis Ahumada
A
Año 2014
Aplicaciones en Neona
atología
• EEvaluación
l ió de d Modos.
M d
• Cambios en la mecánica reespiratoria.
– Compliance.
– Resistencia.
• Adecuación del TI, TE.
• Atrapamiento aéreo, AutoPEEP.
• Asincronías.
• Fugas en Interfase (circuito
o‐ TET‐ pulmón).
• Sensibilidad inapropiada.
• Extubación Inadvertida.
• Flujo Inspiratorio inapropiaado
ado.
• Obstrucción respiratoria.
Monitoreo Gráfico: Curvas Escalares y
Bucles (Loops)
Curvas Escalare
es
Curva Presión/Volum
men
men

• Valora Mecánica
Pulmonar:
• Compliance.
• Resistencia.
• Establecer Tendencia.
• Sobredistensión.
Curva Flujo/Volumen

• Valora Mecánica
Pulmonar:
• Compliance.
Compliance
• Resistencia.
• Flujo Espiratorio
restrictivo.
• Establecer Tendencia.
• Fugas.
• Secreciones de la VA.
• Atrapamiento Aéreo.
• Respuesta al tratamiento.
Compliance: Pendien
nte de la Curva P/V
nte
• Efecto del aumento de la
Resistencia en Curvas P/V
Mecánica Pulmona ar:
Aumento de la
Resistencia en la
Curva P/V
Aumento de la Resis
Resistencia
tencia
Evaluación de la Mecánica
M
Respiratoria: Curvvas P/V
sobredistensión
Evaluación de la Mecánica
M
Respiratoria: Efecctos del PEEP
sobre el Vt/ Curva
as P/V
Asincronias
• De disparo: sensibilidad, au
utociclado.
• Durante la inspiracion
• De ciclado
Autodisparo
Fugas en la Inte
erfase
Fugas Espiratoriias
ias
Auto PEEP
• Definición: Presencia de presión
p positiva alveolar,
por lo general no deseadaa, al final de la espiración

• Ocurre cuando el tiempo espiratorio

e no es
suficiente
f para q
p que el sisttema respiratorio
p retorne
al punto de equilibrio
Detección y medici
medición
ón
MUCHAS GRACIAS
La duda es uno de los nombres de
a inteligencia.