VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI-ARM)
Klgo. Gabriel Soto o Revertir fatiga muscular
 Ventilación mecánica invasiva o apoyo respiratorio mecánico.
 Año 1543: Andrea Vesalius. Se debe practicar un orificio en el tronco de la
tráquea, donde se coloca como tubo una caña; se soplará en su interior, de modo
que el pulmón pueda insuflarse de nuevo.
 Hoy en día hay distintas modalidades y equipos.
VENTILADORES MECÁNICOS
 Las modalidades más comunes son 3:
 CMV: A/C (asistido controlado o ventilación mandatoria controlada) el VM
hace todo, hace frecuencia respiratoria, le entrega volumen determinado, entrega
peep, entrega flujo de velocidad y programa los tiempos de cuánto demorará la
inspiración y la espiración. Se convierte en asistido controlado cuando el
paciente quiere respirar algo, el ventilador lo deja. Si no se desea que el paciente
respire de forma espontánea se deja completamente controlado.
 SIMV Cuando el paciente empieza a respirar más en forma espontánea,
pasamos a una modalidad intermitente (ventilación mandatoria intermitente
sincronizada). Aquí aparece el concepto de presión de soporte, y se ocupa para
ventilaciones espontáneas. Ejemplo: el ventilador hace de todo (frec.
respiratoria, volumen corriente, peep, flujos) pero se programa una frecuencia
respiratoria y el resto lo hace el paciente solo en forma espontánea con presión
de soporte. Cuando empieza a respirar solo, ya no necesita de frecuencias
respiratorias de respaldo, se pasa a la tercera modalidad:
 CPAP El paciente respira solo. Lo único que hace el ventilador mecánico es
entregar presión positiva expresada en PIP, FIO2, y entrega presión de soporte
para que el paciente no respire “desde cero”, sino que desde un soporte.
 Se hace todo más complejo cuando aparecen otras modalidades ventilatorias:
bilevel, PC, Cflex, VCRP, VC, VC+.
 QUÉ HACEN LOS VENTILADORES MECÁNICOS
 Insuflan un flujo de gas (“meten aire”) generando presión positiva. Esto con el
propósito de reemplazar la función del órgano intercambiador de gases para
mantener niveles de CO2 y O2 arteriales en parámetros óptimos (adecuados).
 En el año 1993: consenso de ventilación mecánica llinois, USA  objetivos
fisiológicos y objetivos clínicos.
 Objetivos fisiológicos:
o Manejo o apoyo del intercambio gaseoso pulmonar: Ventilación
alveolar VA (Ph, PaCO2); oxigenación arterial (SatO2, PaO2)
o Aumentar VP (inspiratorio, espiratorio
o Manejo o disminución del trabajo respiratorio
 Objetivos clínicos:
o Revertir hipoxemia o hipoxias
o Revertir acidosis respiratoria (por fatiga, hipoventilación)
o Manejo SDRA
o Prevenir y revertir atelectasias
o Disminuir consumo de O2 miocárdico y sistémico
o Estabiliza la pared torácica
o Disminuye PIC
CONCEPTOS Y DEFINICIONES VM
 Volumen corriente (VT, VC): cantidad de gas movilizado por el V (o el
paciente) en un ciclo ventilatorio. Expresado en unidad de volumen: cc, mL, Lt.
6-8 ml por kg de peso.
 Frecuencia respiratoria (FR): n° respiraciones realizadas en un minuto (por el
ventilador y/o paciente). Expresado en rpm (respiraciones x minuto). De 12 a 26.
 Volumen minuto (VP): volumen de gas movilizado por el VM y/o paciente en
un minuto. VP = FR * VC. Se expresa en LPM.
 Flujo inspiratorio (Q): velocidad a la cual viaja un volumen de gas por la VA
en la inspiración, es decir, es una medida de velocidad. Se expresa en LPM.
 Tiempo inspiratorio (Ti): tiempo durante el cual existe un flujo inspiratorio
(con presión positiva) hacia los pulmones. Considerar relación I:E (lo normal es
1:2, 1:3).
 Presión vía aérea (PVA): no lo programa, lo da el ventilador. N: 15-20 cm
H2O. ¿Cuándo aumenta? Cuando está obstruido, con secreciones, acodado,
tapado el tubo por algo.
 Presión inspiratoria máxima (PIM): vale en relación con la presión
inspiratoria peak (PIP) correspondiente a la presión generada para vencer la
resistencia del sistema toraco-pulmonar (ya sea elástica como resistiva) a la
entrada de un volumen o un flujo de gas. Guarda relación también con la fuerza
inspiratoria de nuestros músculos.
 Una presión control significa poner una presión inspiratoria en un tiempo
inspiratorio fijos, y el volumen queda variable. En el volumen control, el
volumen corriente que programo y la velocidad con la que lo programo quedan
fijos y la presión, variable.
 Presión positiva al final Espiración (PEEP): atrapamiento de un volumen de
gas en los pulmones dado el cierre parcial de la válvula espiratoria del
ventilador. Objetivos: mejora reclutamiento alveolar, mejora oxigenación
arterial (V/Q), mejora distensibilidad pulmonar y protección alveolar.
VOLUMEN O PRESIÓN CONTROL
 La recomendación es siempre iniciar la VMI en modo AC (asistido controlado)
por volumen control, así garantizo el aporte de un volumen corriente
determinado y exacto para el paciente.
CLASIFICACIÓN VM
 Ventiladores p° negativa extratoráxica: tipo Iron lung.
 Ventiladores p° positiva intratoráxica: neumáticos y eléctricos.
 CLASIFICACIÓN CHATBURN o No se cumple: reprogramar VM: A/S, SIMV, CPAP+PS, otro
 Nosotros respiramos con dos movimientos: inspiración y espiración. El o Si se cumple: Evaluación diaria  PaFiO2 >= 200 (150 Cr), PEEP <=
ventilador mecánico lo hace con 4. 5, Ramsay 2-3 (Escala de sedación), sin DVA o en disminución, t°
o Fase de cambio de E a I (gatillaje o trigger) 38°C, electrolitos normal, evaluación tos (PIM-PEM)  entonces si se
o Fase inspiratoria (limitación) cumple  PVE TT 6 min, Tobin <= 100; después PVE TT 60 min,
o Fase de cambio de I a E (ciclaje) Tobin <80. ¿Y si no tenemos estos últimos?  parámetros de falla (2
o Fase espiratoria (nivel basal) o más): FR >35rpm, Sat O2 <=90%, FC >120 lpm, P°S >180,
<90mmHg. Ansiedad, inquietud, mala mecánica, apremio, otros. ¿No?
MODALIDADES VENTILATORIAS  reprogramar. Si todo sigue en regla y tolerancia ok gasometría 1
 Tipos de control: hora en TT o Test Miller (test de fuga; si diera positivo se retrocede),
o CMV: VT (P insp), flujo, FR, Ti programados. Volumen minuto es PEM, PIM (opcional. Si no, uso corticoides y reevaluar 24hrs.
relativamente constante.  Extubación: se considera broncodilatación, oxigenoterapia, VMNI, evaluar
o A/C: paciente puede generar esfuerzos ventilatorios propios (gatillaje). clínica, parámetros de falla, GSA, rx tx, ECG, hemograma, PCR,
El ventilador lo asiste.  Si fracasa el paciente dentro de las 48 hrs: reintubación y reconexión VM (si
o SIMV: el volumen minuto (VP) depende de las respiraciones no falla a las 48hrs no es fracaso).
espontáneas + mandatorias. Se integra el concepto de presión de
soporte ventilatorio, es para asistir las respiraciones espontáneas; si el
paciente no las genera no debería estar en SIMV sino en asistido
controlado. PS: p° generada por el VM para asistir las respiraciones,
con el fin de lograr un VT óptimo.
o CPAP (espontáneo): entrega al paciente FiO2, PEEP y PS; FR, VT y
VP dependen del paciente, es decir, respira solo.
WEANING
 Así se inicia el weaning, del paciente que al inicio está sedado, grave, en A/C 
empieza a avanzar en forma favorable y luego hablamos de weaning que es la
desvinculación de la VM. Cuando los pacientes están más de 48hrs en VM se
habla de weaning, es gradual, oportuno.
 Proceso gradual y en el momento oportuno.
 Evitar extubación precoz y desconexión tardía.
 Evaluar capacidad muscular respiratoria PVE
 Estudios demuestran que los métodos de weaning más conocidos son TT, PS.
 Se descarta el SIV (no hay estudios evidencia dura). En clínica se usa porque
puede ser una forma intermedia entra el A/C y el CPAP.
 Tobin y colaboradores recomiendan como parámetro predictor: índice de
respiración rápida y superficial (FR/VT),
Criterios para el Weaning
 Patología basal: revertida o en vías de control.
 Hemodinamia: FC y PA estables.
 Conciencia: vigil y obedeciendo órdenes. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (BÁSICA)
 Oxigenación: PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FiO2 <0.5 Klgo. Gabriel Soto
 Ventilación: E <12 L/in, fr>10 y <35 resp/in, VT > 5 ml/kg, f/VT < 80-100, etc.
Valores normales. DEFINICIÓN
Algoritmo Weaning  Soporte ventilatorio mecánico entregado a través de la VA alta del paciente,
 Criterios de inicio: patología base ok o en resolución, foco séptico ok, que permite incrementar la ventilación alveolar sin necesidad de establecer
oxigenación adecuada, estabilidad HDN, FiO2 </=0.5, PEEP </= 8. una vía aérea artificial (TQT, NT, TQT).
 A CONSIDERAR alveolar), disminuye autopeep,
 La VM puede ser invasiva o no invasiva de acuerdo a si se intuba la VA o disminuye RVA superior
no para lograr cerrar el circuito. Presión de soporte = IPAP - EPAP
 La VMNI permite conservar los mecanismos de defensa naturales de la VA:
tos, cierre glótico, clearence mucociliar, humidificación. PACIENTES BENEFICIADOS
 Pero también tiene complicaciones: distensión gástrica, reflujo, aspiración  Agudizaciones hipercábicas de EPOC
contenido gástrico; mal manejo de secreciones y necesita de personal  Edema pulmonar agudo (EPA) cardiogénico. El no cardiogénico requiere
especializado para su correcta instalación. VMI
VMNI  Pacientes inmunocomprometidos: reducción mortalidad asociada a
 Puede ser a presión positiva como a presión negativa. Se suele conocer la prevención de la VM
positiva pero hay una que es completamente fisiológica (la negativa), esto  Weaning en pacientes con EPOC
hace que los pulmones se inflen al secuestrar aire de la atmósfera, pero
cuando eso lo hace un ventilador van a haber efectos cardiovasculares, OBJETIVOS
musculares y del sistema venoso; puede perjudicar la hemodinamia.  Aumentar ventilación alveolar
 Antiguos “pulmones de acero”: movilidad reducida en los cambios de  Evitar IOT
posición alterados, exposición al personal, etc. Estos ventiladores se siguen  Asegurar confort
usando en patologías neuromusculares, pero cada vez en menor medida.  Disminuir trabajo músculos respiratorios
CONCEPTOS EN TÉRMINOS DE PRESIÓN EN VMNI  Disminuir FR y aliviar sensación de disnea
 CPAP o PEEP o EPAP: 1 nivel de presión. Sin PEEP no tenemos alveolos  Mantener estabilidad hemodinámica
muy reclutados y con PEEP si tenemos mayor reclutamiento. Aparte,  Permite comunicación del paciente, así como preservar el mecanismo de la
tenemos efectos en términos positivos de la oxigenación. Sumado a al tos para eliminar las secreciones, y conservar la vía oral para la
complience o distensibilidad que puede verse mejorada, entendiendo eso alimentación. Mediante el uso de máscara nasal.
como cambios de presión vs el cambio de volumen. Entonces el CPAP tiene
efectos fisiológicos: CRITERIOS DE INCLUSIÓN
o Entrega flujo de aire a una p° constante, por encima de la
 Disnea moderada o severa
atmósfera, tanto en inspiración como en espiración. Esto resulta en:
 Frecuencia respiratoria > 25
aumento p° ½ de la VA, abre alveolos colapsados y recluta zonas
 Uso de músculos accesorios
hipoventiiladas, aumenta capacidad residual funcional (disminuye
 Ph menor a 7.35
trabajo respiratorio), aumenta espacio muerto fisiológico (mejora
oxigenación pero no es muy eficaz para eliminar CO2), reduce  Hipercapnia
postcarga y aumenta GC, compensa PEEP intrínseco en pacientes  PaFi <200
EPOC.
o Paciente que ronca, se obstruye la lengua, con un CPAP su vía CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
aérea queda permeable y deja de tener esta sintomatología.  Paro cardiorrespiratorio
 Presión de soporte: 2 niveles de presión. Puede dar mejores VC y  Inestabilidad hemodinámica
capacidades pulmonares  Arritmia grave
CONCEPTOS  Depresión de conciencia
 BPAP: bi-level PAP (presión positiva a 2 niveles)  Falta de cooperación
 IPAP: presión positiva inspiratoria en la VA (PS)  Traumatismo EC o maxilofacial
 EPAP: presión positiva espiratoria en la VA (CPAP, PEEP)  Cirugía digestiva reciente (puede abrir píloro y cardias y provocar vómito)
 Alto de riesgo de aspiración
EFECTOS FISIOLÓGICOS PEEP EFECTOS FISIOLÓGICOS PSV  Incapacidad eliminar secreciones
Aumenta CRF, mejora oxigenación, Mejora ventilación alveolar,  FOM
aumenta complience, reclutamiento disminuye trabajo musculatura  Obstrucción VAS
alveolar, evita colapso (protección respiratoria.
 INTERFASES  El rise time es la velocidad con la que yo quiero que llegue el flujo
 Espacio muerto: inspiratorio programado, velocidad de presurización de la VA. Tiempo que
o Nasal: 120 ml transcurre entre el disparo del paciente (cuando se dio el flujo de p°) y el
o Oronasal: 250 ml (es la mejor) momento en que se alcanza la presión inspiratoria establecida.
o Facial: 750 ml  Si ponemos valores mas bajos de rise time, la inspiración será más rápida y
la espiración más lenta  tiempos I/E.
 AEROSOLTERAPIA EN VNI  Se necesita tiempos de inspiraciones más prolongados en pacientes muy
 Posición del aerosol obstruidos para poder vaciar los alveolos.
 En flujo inspiratorio
 Coordinándose con el setting del ventilador OTROS MODOS VENTILATORIOS
 Cerca del lugar de la válvula espiratoria  AVAPS (Average volumen-assured pressure support ventilation): 2
 Densidad del gas inhalado niveles de presiones máximas, un IPAP máx y un IPAP mín, y siempre el
mismo PeeP (EPAP).
 Tipo y tamaño interfase
 VAP (Ventilación asistida proporcional): ventilación desarrollada por
 Cantidad de figa
Younes y cols, donde el ventilador actúa como músculo auxiliar. Gatillada
 Características del paciente
por paciente, VAP provee Q y P proporcional al esfuerzo inspiratorio
espontáneo del paciente. Esto significa que hace una sincronía dependiendo
 CUÁNTOS PUFF Salbutamol por ej, 4 puff según literatura. de la distensibilidad de sus pulmones.
 OXIGENACIÓN Proximal al equipo
CPAP ALTERNATIVOS
WEANING EN VMNI  No entregan p° positiva ni p° negativa  dilatadores nasales, bandas
 2 estrategias elásticas rígidas antironquidos, dilatadores nasales de otras características.
o Disminución gradual de IPAP/EPAP  La evidencia solo respalda los auto CPAP y binivel con PEEP + soporte.
o Desconexión intermitente progresiva: alimentación, descompresión
facial. Ej: un día lo saco unas horas, otro día también, noche no día
sí, etc.
 Pacientes con disfunción o trastorno cardíaco al sacarlo de VM: aumenta el
tono simpático, lo que se llama doble producto  aumenta la carga
adrenérgica por las catecolaminas, aumenta PA y Fc  aumento del doble
producto  mayor demanda O2 miocárdico. Esto se traduce en isquemia,
hipercapnia e hipoxemia. También en aumento del trabajo respiratorio
(WOB).

VMNI EN PACIENTES CON EDEMA PULMONAR AGUDO

CARDIOGÉNICO
 Se tiende a usar el CPAP, reduce la necesidad de intubación y mortalidad.
 Aunque la evidencia es alta tanto para el CPAP, no hay diferencias
significativas en resultados clínicos al comparar CPAP vs PSV.
 Pero se tiende a usar CPAP en EPA y PSV en pacientes con EPOC que
retienen CO2.
 EPA: VMNI induce a mejoras en este tipo de paciente en términos de los
disturbios metabólicos y el estrés respiratorio, pero la oxigenoterapia no
tiene efectos en la mortalidad, en sí por si sola no sirve en este sentido, solo
serviría el CPAP mantenido.

PSV Y RISE TIME