PROTOCOLO DE VENTILACIÓN

MECÁNICA PULMONAR NEONATAL

La ventilación mecánica puede ser definida como el movimiento de gas
hacia adentro y fuera del pulmón por un mecanismo externo temporal que
reemplaza en forma parcial o total el trabajo de los músculos
respiratorios.
Cada paciente y cada patología requiere un tipo de ventilación diferente,
se debe elegir la más efectiva y menos agresiva pues no es inocua, por
ello la elección adecuada del tipo de respirador y sus modalidades a fin
de minimizar las complicaciones tanto inmediatas como tardías es un arte
basado en principios científicos.

Objetivos
• Mantener una presión arterial de oxígeno adecuada a las
necesidades de cada paciente.
• Aumentar la ventilación alveolar y la remoción de dióxido de carbono.
• Reducir total o parcialmente el trabajo respiratorio.
• Re expandir el colapso alveolar.

Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)

La ventilación mecánica neonatal debe ser aplicada en el ámbito de
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), espacio físico
acorde a las normas, equipado con aparatos de monitoreo y soporte
vital, con personal médico y de enfermería entrenado presente las 24
horas en el lugar y contar además con el apoyo continuo de laboratorio e
imágenes.

Modos convencionales
CPAP: consiste en el mantenimiento de una presión positiva durante la
espiración por medio de un equipo externo en un paciente respirando
espontáneamente.
Ventilación a presión positiva ciclada por tiempo y de presión
limitada: en esta modalidad un volumen de gas es entregado hasta que
un límite de presión previamente fijado sea alcanzado, el volumen puede
ser variable, pero la presión pico permanece constante en cada ciclo, los
tiempos de inspiración son fijados por el operador y es lo que determina
cada ciclo. Ejemplo: Sechrist, Newport E100.
Ventilación volumétrica: el equipo en esta modalidad entrega el
mismo volumen en cada ciclo fijado por el operador independiente de
la presión necesaria para ello. Ejemplo: Newport 500.
Modos y técnicas ventilatorias en el
modo convencional Ventilación
asistida
• Ventilación controlada (VC): todas las ventilaciones son dadas por la
máquina en la frecuencia programada.
• Ventilación mandatoria intermitente (IMV): el respirador cicla de
acuerdo a lo programado, permitiendo respiraciones espontáneas del
paciente que pueden coincidir o no con las iniciadas por el respirador.

Ventilación sincronizada
• Asistida y controlada (A/C): todas las respiraciones del paciente que
excedan el umbral de sensibilidad del respirador dan lugar a un
disparo del respirador.
• Ventilación intermitente mandatario sincronizada por el paciente
(SIMV): las respiraciones mecánicas administradas se sincronizan con
el inicio de las respiraciones espontáneas del paciente; el mismo
puede respirar espontá- neamente entre las respiraciones mecánicas
a partir del flujo continuo que pasa por el circuito ventilatorio.
• Ventilación con presión soporte (VSP): es un modo de ventilación
disparada por el paciente, limitada por presión y ciclada por flujo,
diseñada para asistir el esfuerzo espontáneo del paciente con un
“impulso” de presión. Se utiliza durante el destete para disminuir el
trabajo respiratorio.

Modos NO convencionales
• Ventilación de alta frecuencia: es una forma de ventilación mecánica
que utiliza pequeños volúmenes corrientes, algunas veces menores
que el espacio muerto anatómico, a frecuencias de ventilación
extremadamente altas, 600 a 900/min. Ejemplo: osciladores de alta
frecuencia Sensor Medics 3100ª.
•Ventilación con óxido nítrico: a cualquier modalidad de
ventilación asistida podemos incorporar en la rama inspiratoria este
gas que actúa como vasodilatador pulmonar directo, útil en algunos
casos de hipertensión pulmonar.
•ECMO: es una estrategia terapéutica que consiste en colocar al
paciente en un bypass cardiopulmonar mediante un sistema de
bomba extracorpórea y membrana de intercambio gaseoso.

Parámetros de la ventilación mecánica convencional

•Volumen: volumen corriente o tidal es la cantidad de mezcla gaseosa
que entra y sale del paciente en cada ciclo respiratorio, en RN
normales de término es aproximadamente 5 a 10 ml, estando muy
disminuido en los pacientes con membrana hialina. En los
respiradores volumétricos es determinado por el operador, en cambio
en los demás es una resultante según el estado del paciente
(compliance) y las presiones utilizadas.
•Frecuencia respiratoria: es la cantidad de ciclos en un minuto, se
programa fijando el tiempo inspiratorio y el espiratorio o fijando el
tiempo inspiratorio y la frecuencia respiratoria según los distintos
modelos.
•Flujo: volumen de mezcla gaseosa que el ventilador aporta al circuito
paciente, en RN usamos valores entre 4 y 8 litros por minuto.
•Tiempo inspiratorio (TI): es el tiempo que dura la fase inspiratoria, en
RN normales usamos tiempos inspiratorios de 0,4 a 0,5 seg.
•Relación inspiración-espiración (I:E): es la relación entre el TI y el
tiempo espiratorio, es muy variable pero nunca debe ser menor que
1:1 pues puede presentarse PEEP inadvertido es decir no logra salir
(pasivamente) todo el volumen corriente.
•Sensibilidad o Trigger: mecanismo con el que el ventilador es
capaz de detectar el esfuerzo inspiratorio del paciente. Mediante
diversos sistemas, el que disponemos es por medición de presión
negativa en el inicio del circuito. Usamos en SIMV y debe estar uno
o dos cm H2O debajo de la PEEP.
•FiO2: es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al paciente. En
el aire que respiramos es de 21% ó 0,21. Recordar que el oxígeno es
tóxico para las células, más aún las del prematuro por lo que debe
usarse la menor FIO2 posible para conseguir una saturación arterial
óptima según la edad y patología del paciente. La mezcla que llega al
paciente siempre debe estar calentada entre 35 y 36 ºC y
humidificada.
•PEEP: presión positiva al final de la espiración. El recién nacido tiene
por sus características anatómicas torácicas y fisiológicas pulmonares
una tendencia al colapso alveolar, por ésto nunca se ventila con
PEEP cero, siendo ésta más alta (4 - 6) cuando se trata de un
prematuro con membrana hialina.
•Presión media en la vía aérea (MAP): es la presión media resultante
en las vías aéreas pulmonares durante la ventilación mecánica,
siempre es positiva a diferencia de la respiración espontánea que
alterna entre negativa y levemente positiva. Algunos equipos la
calculan en cada ciclo y muestran la imagen. Su expresión gráfica
podemos verla en la siguiente figura y su fórmula para calcularla es la
siguiente:

(PIM x TI) + (PEEP x TE)

TI + TE

+ PRESIÓN

20
PIM
Presión media
de la vía aérea:
PEEP
PAM o MAP
Monitorización de la función respiratoria
Las curvas de función respiratoria son la representación gráfica de los
cambios de volumen, presión o flujo durante el ciclo respiratorio.
Estos cambios pueden representarse respecto al tiempo:
• Curvas de volumen-tiempo.
• Curvas de presión-tiempo.
• Curvas de flujo-tiempo.
O bien puede representarse los cambios de una variable respecto a otra:
• Curvas de flujo-volumen.
• Curvas de volumen-presión.
En la práctica clínica, las curvas permiten:
• Evidenciar la presencia de fugas aéreas.
• Sospechar la existencia de una resistencia aumentada en la vía aérea.
• Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire.
• Detectar la presencia de volúmenes espiratorios anómalos.
• Advertir la presencia de secreciones en la vía aérea o agua en el circuito.
• Indicar cuál puede ser la PEEP óptima.
• Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar.
Principios fisiopatológicos útiles
• Compliance o distensibilidad: es una propiedad física del pulmón
que revela su capacidad de adaptar un fluido en su interior, se
puede decir que es la relación entre el cambio de volumen y cambio
de presión:
Compliance = Volumen / Presión
Los valores en RN sanos de término son aproximadamente 5 ml/cm
H2O, en pacientes con membrana hialina está típicamente
disminuida a valores tan bajos como 0,1 a 0,5 ml/cm H2O, otras
causas son edema pulmonar, atelectasia múltiple, ductus arterioso
persistente y enfisema intersticial.
• Resistencia: es la capacidad de las vías aéreas a oponerse a un flujo de
aire:
Resistencia = Presión / Flujo
Los valores en recién nacidos sanos de término son
aproximadamente de 30 cm H2O/litros/seg, en síndrome aspiración
meconial está típicamente aumentado a valores de 120 a 140 cm
H2O/litros/seg.
• Constante de tiempo: es un índice que mide la velocidad de
llenado (inspiratorio) o vaciamiento (espiratorio) de los pulmones, su
fórmula es kt = C x R siendo su unidad de medida en segundos y
los valores en RN sanos de término kt inspiratorio 0,15 segundos.
En RN con membrana hialina está disminuido a 0,015 segundos y
prolongado en SALAM a 0,6 segundos. Para un llenado completo
del pulmón se requiere de 3 constantes de tiempo.
El conocimiento de estos principios fisiológicos permite establecer las
estrategias que se utilizarán en las distintas patologías que se tratarán
con ventilación mecánica, las cuales deberán ser modificadas a lado de
cada paciente según las necesidades cambiantes.

VOLÚMENES PULMONARES
ml

volumen corriente o
tidal

seg

CURVAS DE PRESIÓN / VOLUMEN

SOBRE EXPANSIÓN
Volumen (ml)

NORMAL

ATELECTASIA

presión ( cm H2O )
 Curvas de Presión Volumen:

R.N. NORMAL

volumen (ml) R.N. E.M.H

presión (cm H2O)

PARÁMETROS DE OXIGENACIÓN
ÍNDICES DE OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN
ÍNDICES DE OXIGENACIÓN

• Diferencia alveolo-arterial de oxígeno

A-aDO2 = [(713 x FiO2 x PaCO2 / 0,8) - PaO2) ]
• Cociente arteriolo - alveolar de oxígeno
a/AO2 = PaO2 / [(713 × FiO2) - (PaCO2 / 0,8)]

ÍNDICES VENTILATORIOS

• Índice ventilatorio IV = MAP × FR

• Índice de oxigenación IO = MAP × FiO2 ×100
PaO2
Relación Pa/Fi de O2: PaO2
FiO2

MAP: presión media en la vía aérea.

pAO2: presión alveolar de oxígeno - presión atmosférica (760) - presión vapor de agua
(47) presión CO2 / 0,8*

*Cociente respiratorio: relación entre la excreción de CO2 y la captación de O2, varía

según
la dieta, si es alta en carbohidratos aumenta este número, con una dieta típica es cerca de
PARÁMETROS DE OXIGENACIÓN
Grado de insuficiencia
IO a/ADO2 A-aDO2 Pa/Fi
respiratoria
LEVE < 10 > 0,22
MODERADA >10 < 25 > 0,1 < 0,22 < 300
SEVERA > 25 < 0,1 > 600 < 200
Indicaciones de ventilación mecánica convencional en el R N
El ingreso a ARM debe ser previo al deterioro progresivo de la función
respiratoria expresado por cianosis persistente, compromiso del sensorio
y/o agotamiento respiratorio.

Indicaciones clínicas
• Aumento o disminución de FR acompañadas por aumento en el
esfuerzo respiratorio o en el distress respiratorio.
• Apneas intermitentes frecuentes que no responden a tratamiento
con xantinas, ni a CPAP nasal.
• Más de 5 apneas en 1 hora o apneas que requieran VPP.
• Inicio de tratamiento con surfactante en RN con dificultad respiratoria.
• Cianosis que no mejora con oxígeno.
• Hipotensión, palidez, perfusión periférica disminuida.

Indicaciones según gasometría

Si con FiO2 de 60% ó más se obtienen los siguientes valores:
• PaO2 < 50 mmHg.
• PaCO2 > 65 mmHg.
• Acidosis respiratoria persistente con pH < 7,25.

Indicaciones según tipo de patología

• Respiratorias: enfermedad por déficit de surfactante (EMH);
hipertensión pulmonar persistente (HPP), síndrome de aspiración
meconial (SALAM), hemorragia pulmonar, edema pulmonar,
displasia broncopulmonar, neumotórax, tumores, hernia
diafragmática, quilotórax.
• Vías aéreas: laringomalacia, atresia de coanas, síndrome de Pierre
Robin, tumor nasofaríngeo, estenosis subglótica, anillo vascular.
• Problemas del SNC: apneas del prematuro, convulsiones, asfixia
perinatal, encefalopatía hipóxico-isquémica, hemorragia intracraneal,
drogas (morfina, meperidina, sulfato de magnesio).
• Disminución o ausencia de esfuerzo respiratorio: parálisis del
nervio frénico, lesiones de la médula espinal, miastenia gravis,
síndrome de Werdnig- Hoffman.
• Disminución gasto metabólico ventilatorio: shock, sepsis,
hipoglucemia, insuficiencia cardiaca congestiva.
• Otros: anestesia general, manejo post operatorio, inmadurez
extrema, tétanos neonatal, anormalidades electrolíticas y ácido
básicas severas.
157
 PARÁMETROS INICIALES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
APNEA HERNIA
Parámetros (pulmón sano) EMH HPP SALAM ASFIXIA DIAFRAGMÁTICA

Modalidad SIMV SIMV AC AC SIMV AC

FiO2 0,25 0,5 0,8- 1 0,8- 1 p/sat 92-96% 0,8 - 1
PIM cmH2O 10 - 15 15 - 20 20 - 25 15 - 25 15 - 20 20 - 24
PEEP cmH2O 3-4 4-6 3-4 4-5 3-4 4-5
FR 10 - 40 40 - 60 50 - 70 40 - 60 30 - 45 40 - 80
TI 0,3 - 0.4 0,3 0,4 - 0,5 0,4 - 0,5 0,4 - 0,5 0,3 - 0,5
Sensibilidad 2 2-4 2-4 2-4 2 2-4
Flujo lts/min 4 6 8 8 4-8 8

GASES ARTERIALES DESEADOS

TÉRMINO
EDAD SEM < 28 28 BRONCODISPLASIA
CON HPP

PaO2 mmHg 45 - 46 50 - 70 80 - 120 50 - 80

PaCO2 mmHg 45 - 55 45 - 55 30 - 40 55 - 65

pH 7,20 7,20 7,30 - 7,50 7,35 - 7,45

Saturación de
O2 % 86 - 92 86 - 92 95 - 100 90

MÉTODOS PARA MEJORAR LOS GASES ARTERIALES

ACIDOSIS ACIDOSIS
PaCO2 PO2
RESPIRATORIA METABÓLICA

FR y PIM: FiO2: Expansión de volumen

al causará al O2 o bicarbonato de sodio.
de PaCO2 causará PO2
Mismos controles

Podría corregir con

que PaCO2

Relación I/E: PEEP: causará mejoría de la ventilación

mayor espiración PaO2, mientras a medida que la
causará PaCO2 no perfusión mejora.
esté sobre insuflado.
PEEP alto podría
PEEP: muy alto resultar en acidosis
o muy bajo Ti o relación I/E: metabólica debido a
podría PaCO2 su causará PaO2 la alteración del
PIM: retorno venoso.
causará PaO2
 ¿CÓMO MEJORAR LA VENTILACIÓN?

VENTILACIÓN
MINUTO
VOLUMEN
FRECUENCIA
TIDAL
C

PIM PEEP R
T.E. T.I. GRADIENTE Kt
PRESIÓN

RELACIÓN ¿CÓMO
I:E MEJORAR LA OXIGENACIÓN?

OXIGENACIÓN

PIM

PEEP
FiO2 MAP
T.I.

FLUJO

¿Cúando extubar?
El objetivo debe ser lograr la extubación lo antes posible, es preferible ir
con pequeños cambios frecuentes en los parámetros respiratorios, antes
que cambios grandes e infrecuentes.
Para extubar al RN debe haberse resuelto o mejorado la patología de
base, estar hemodinámicamente estable, estar en estado neurológico de
alerta, libre de drogas depresoras del SNC.
Un balance calórico apropiado también es esencial para un destete
exitoso. La alimentación enteral debe ser suspendida 4 horas antes del
intento de extubación y reiniciada como mínimo 4 horas después del
evento.
159
Evaluación para la extubación
• FiO2 menor de 40% con mantención de PaO2: 50-80 mmHg.
• Aumento del número de respiraciones espontáneas y disminución
de la FR de 10 a 15/min.
• Cociente arterio alveolar de oxígeno: a/A > 0,40.
• Gradiente de oxigenación: A-a DO2 < 250 mmHg.
• El monitoreo de volumen corriente debería mostrar una disminución
progresiva de PIM requerida (ejemplo de 28 a 15 cm H2 O).
• Aminofilina profiláctica: 4 hs antes en RN menores de 1.250 gr,
dosis de carga 5 mg/kp y luego 2 mg/kp /dosis cada 8 a 12 horas.
• Dexametasona: evaluar su uso en RN con intubaciones prolongadas
y/o en aquellos con antecedentes de fracasos en extubaciones
anteriores, dosis 0,5 mg/kg/día dividido en dos dosis e iniciado 24
hs antes de la extubación, continuar por 24 horas más.

Procedimiento
• Radiografía de tórax y gases arteriales recientes.
• Aspirar tubo endotraqueal minutos antes para eliminar secreciones.
• Cortar la fijación del tubo endotraqueal.
• Dar al RN un profundo y prolongado suspiro con una bolsa mientras
se retira el tubo endotraqueal, no extubar aspirando porque la
presión negativa facilita la formación de atelectasias.
• Colocar al RN en halo cefálico con FiO2 10% más alta que la que
tenía antes de la extubación, NO 100%.
• Alternativa colocar al RN en CPAP nasal, preferente para RN MBP.
• Evaluar cuidadosamente al RN en los siguientes minutos y horas,
ver que la saturación transcutánea se mantenga entre 92 y 96 %,
observar si tiene disfonía, dificultad respiratoria marcada, apneas.
• Realizar una gasometría entre 2 y 4 horas después de la extubación
y si está con retención de CO2 , realizar una radiografía buscando
atelectasias.

Uso de adrenalina
No usar sistemáticamente nebulizaciones con adrenalina, sólo en caso
de evidente disfonía post-extubación, en ese caso dar nebulización con la
dosis recomendada para RN, diluir una ampolla hasta 10 ml y usar 0,2 a
0,4 ml/kp.

Extubación accidental
Ocasionalmente ocurre por diversas causas, si el RN estaba estable con
parámetros en descenso, administrar O2 unos minutos por halo cefálico o
CPAP nasal y evaluar si es posible mantenerlo extubado.
MECÁNICA PULMONAR NEONATAL

Emergencia

RN en asistencia mecánica súbitamente cianótico:

• Ventilar con bolsa: siempre debe estar una bolsa al lado de cada
paciente.
• Mejora: no hay prisa, solicitar ayuda para evaluar el circuito
paciente, lo más frecuente es que se dilate y haya fugas en el
calentador, evaluar la máquina, la fuente de gases y de energía
eléctrica.
• No mejora: urgente pensar y actuar.
- Extubación – reintubar.
- Tubo obstruido – cambiar el tubo.
- Neumotórax – toracocentesis con punzocath y verificar si
hay aire para drenarlo, iniciar con el lado derecho, luego el
izquierdo.