Está en la página 1de 98

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

RODRIGO MAUREIRA
Klgo UCI HSJD
Klgo Programa AVNIA
Contenidos
 Historia
 Indicaciones
 Generalidades
 Modos ventilatorios
 Análisis de Curvas y Bucles
 SDRA y Ventilación Protectiva
 Weaning
HISTORIA
 GENESIS Capítulo2; versículo7.
HISTORIA
 470 a 370 AC, Hipócrates: “ Tratado del Aire”

 Siglo II DC: Galeno de Pergamo: Movimiento rítmico del


tórax para que entre el aire.

 Siglo II al XV sin grandes avances.

 1864: “Tanque Ventilador”: Alfred Jones.

 1877: “Bath Cabinet”: Dr. Charles Breuillard de Paris


Pulmotor Drager 1907
PULMOTOR
DRINKER 1928, EEUU
Década del 50
 Pulmón de acero no funciono
en la epidemia de Polio en
Copenhague.

 27 de 31 pacientes fallecieron
(87%). ¿Acidosis respiratoria?

 Bojrn Ibsen inicia ventilación


a presión positiva (TQT,
TOT).

 Lassen. The Lancet 1:37-41,


1953
Evolución en el Tiempo
Generalidades en VM
 Volumen: cantidad de gas que se desplaza hacia o desde el
paciente al ventilador. (VC inspiratorio, VC espiratorio y Vol.
minuto)

 Presión: Fuerza que genera el volumen de aire que se


desplaza por las tuberías, VA y parénquima pulmonar.

 Flujo: relación entre volumen y el tiempo, ósea Velocidad.

 Ciclo respiratorio: inspiración + espiración.


Generalidades en VM
 Ecuación de movimiento:

P° Total= P° resistencia + P° elastancia


Ecuación de movimiento del sistema
respiratorio
Generalidades en VM
 Resistencia al flujo en una tubería:
Compliance o Distensibilidad
 Compliance : Cambio de volumen pulmonar por cada unidad
de presión aplicada a este.
 Unidad: ml/cmH2O
 Valor normal C.E.40 a 60 ml/cmH2O tanto en niños como
adulto
 VTe/P°distención
 Pausa inspiratoria
 Flujo cero
Compliance
Resistencia de la vía aérea
(RVA)

RVA = P° Peak - P° plateau (cmH2O)


Flujo (L/seg)
Tipo de Ventilación
Ventilación Volumétrica
 La más usada
 Variable no controlada es la P° peak de la VA (depende del
VC, Flujo, Resistencia VA, Adaptación)
Ventilación Volumétrica
 Vol. Tidal
programado para P°
plateau < 30 cmH2O

 P° Distención < 20
cm2H20 (Driving
pressure).

 Ventilación protectiva
Tipo de Ventilación
Presión media de la vía aérea

PMVA =K ( P°peak * Ti) + (PEEP * Te)


Ttot Ttot

 Unidad es cmH2O
Clasificación de los ventiladores
 Presión generada: (-) y (+)

 Fuente de Energía:
 Neumáticos
 Eléctricos o microprocesados

 Tipo de Flujo Entregado:


 Flujo a demanda
 Flujo Continuo (actuales)
Análisis del ciclo ventilatorio
 Triger o Gatillage: Corresponde a como se inicia el ciclo
inspiratorio y puede ser controlado por:
a) Ventilador mecánico (modo mandatorio o controlado)
b) Paciente (modo asistido o espontaneo)
c) Operador (manual “suspiro”)

 Fase inspiratoria o Limitación: Variable que permanece


constante, y puede ser:
a) Limitada por flujo (ventilación volumétrica)
b) Limitada por presión (ventilación presométrica)
Análisis del ciclo ventilatorio
 Fase de ciclaje o de fin de inspiración: paso de
inspiración a espiración. Ocurre cuando se alcanza la variable
que controla la ventilación :
a) Ciclaje por Volumen: (cuando se alcanza VC programado)
b) Ciclaje por tiempo: (presión constante hasta alcanzar el
total del tiempo inspiratorio.
c) Ciclaje por Flujo: (tiempo inspiratorio se detiene cuando el
flujo desciende un 25% del valor inicial.

 Fase espiratoria: Se reestablece la presión basal (PEEP)


Variables de Fase
 Presión
 Flujo
 Volumen
 Tiempo

 Se representan mediante curvas que entregan información


útil en tiempo real para corregir posible alteraciones.
Curva Presión Tiempo

Volumen control

Presión control
Curva Presión
Tiempo
Curva Flujo Tiempo
Curva Flujo Tiempo
Variables de Fase
 Curva de presión y flujo tiempo
Curva Volumen Tiempo
Bucles o Lazos

 Relacionan 2 variables entre si:


 Presión -Volumen
 Flujo-Volumen
Bucle Presión- Volumen
Bucle Presión- Volumen
Bucle Presión- Volumen
Bucle Presión- Volumen
Bucle Presión- Volumen
Bucle Presión- Volumen
Bucle Flujo-Volumen
Bucle Flujo-Volumen
Bucle Flujo-Volumen
Indicaciones de Ventilación Mecánica
 A todo paciente que presente insuficiencia respiratoria global
cuyo problema este en cualquiera de estos 3 grupos:

 Control neurológico de la ventilación (conducción


nervioso del impulso respiratorio o alteración central).

 Alteración de la estructura del sistema respiratorio (vías de


conducción, parénquima pulmonar y caja torácica).

 Fatiga de la musculatura respiratoria (patologías de placa


motora o miopatías avanzadas)
Control neurológico
 AVE
 Guillan Barre
 ELA
 Lesión Medular
Alteración de Estructura
 Neumonía grave
 Neumotórax
 Empiema
 Colapso mecánico de VA
 Obstrucción VA
 Edema Pulmonar
 Politraumatismo
Fatiga Muscular
 Miopatías
 Bloqueo neuromuscular farmacológico
 Miastenia Gravis
Objetivos de Ventilación Mecánica
 Consenso de expertos de Illinois en 1993:
 Objetivos Fisiológicos:
1. Optimizar el intercambio gaseoso
2. Aumentar el volumen pulmonar
3. Disminuir el trabajo respiratorio

 Objetivos Clínicos: Revertir hipoxemia y la acidosis


respiratoria, prevenir o revertir la fatiga muscular y
atelectasias, permitir la sedación o bloqueomuscular,
disminuir la PIC y el consumo de O2 miocárdico y sistémico;
y estabilizar la pared torácica.

Intensive Care Med. (1994) 20: 64 - 79


Modos Ventilatorios

 Convencionales
1.- Ventilación Mandatoria (CMV) ó Asistido-Controlado
(A/C):
 Ciclada por Volumen (VCV)
 Ciclada por Presión (PCP)
Modos Ventilatorios
2.- Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV) y Sincronizada
(SIMV)
Modos Ventilatorios
3.- Ventilación Espontanea (SV):
 Presión Positiva Continua en la vía aérea (CPAP)
 Ventilación con presión de Soporte (PSV)
Modos Ventilatorios

 No Convencionales:
1. Ventilación binivel o bifásica : APRV y PRVC
2. VAFO
3. ECMO
4. NAVA
5. ASV
Asistido
Controlado
por Volumen

¿ Qué Programo?

VC : 4-8 ml kg peso ideal


FR: 16-20 (GSA)
Flujo : 40 – 80 lpm
Sensib: 1 a 3 lpm
Curva: desacelerante
FiO2: para SaTO2 objetivo
PEEP: 5- 16 cmH2O
A/C VCV

PIP y Relación I:E varia considerablemente al variar el tipo de curva en el flujo


Onda cuadrada se reserva para pacientes muy obstructivos para barrer CO2 y evitar autoPEEP
Asistido
Controlado
por Presión

¿ Qué Programo?

Pi: 10 a 20 cmH2O
FR: 16- 20 rpm
Ti: 0,5 a 1,2 seg
Sensib: 1 a 3 lpm
Curva: desacelerante
FiO2: para SaTO2 objetivo
PEEP: 5- 16 cmH2O
Asistido
Controlado por
Presión

VC es % al Ti y Pi

P° Peak = Pi + PEEP (2)


SIMV
¿ Qué Programo?

VC : 6-8 ml kg peso ideal


FR: 8 – 14 rpm
Flujo : 40 – 80 lpm
PS: 8 – 16 cmH2O
Sensib: 1 a 3 lpm
Curva: desacelerante
FiO2: para SaTO2 objetivo
PEEP: 5- 8 cmH2O

A > PS > VC
Espontaneo
“PSV”

¿ Qué Programo?

VC : No
FR: No
Flujo : No
PS: 8 – 16 cmH2O
Sensib: 1 a 3 lpm
Curva: No
FiO2: para SaTO2 objetivo
PEEP: 5- 8 cmH2O
Programación de Alarmas
 Tanto o más importante como la programación del
ventilador.
 Dependerá del modo programado.
 Modo A/C ciclado por Volumen: Alarma más importante es
P° Peak (10 cmH2O sobre promedio)
 Modo A/C ciclado por Presión : Alarma más importante es
VC y Vol Minuto (mínimo y máximo).
 En modo Espontaneo : Alarma más importante es VC ,Vol
Min y FR. Además del tiempo de Apnea.
Programación de Alarmas
Tipo de humidificación

Sangre VA, secreciones adherentes y PCO2 alta


Tipo de humidificación
Sensor de O2
Compensación de Fugas
Ventilación no invasiva

Ventilación invasiva
Paciente desadaptado

¿Qué falta?
¿Qué Sucede?
Paciente adaptado

“MAGIA”

“CHISPEZA”

EU: “Ajustar sedación”


Klgo:“Cambiar de modo ventilatorio”

“TRABAJO EN EQUIPO”
(medico, EU, kine)
Análisis de Curvas
“Secreciones”
Análisis de Curvas
“Secreciones”
Análisis de Curvas • Cambiar de modo?
“Doble Gatillo” • Sedar?
• Ajustar flujo?
• Ajustar volumen?
Análisis de Curvas
“Fuga”

Cuff desinflado
Conecciones sueltas
Circuito roto?
Análisis de Curvas
“AutoPEEP”
Tendencia últimos años en VM
 VM No Iatrogénica
 VM Protectiva :
a) Presión plateau < 30
b) Driving Pressure < 20
c) VT entre 4 a 8 ml/kg peso (peso ideal según talla)
d) Hipercapnia permisiva
e) Uso de neurobloqueo en etapa aguda (24 a 48 hrs)
f) Privilegiar modo más activos (VMNI)
Efecto Deletéreo de VT alto

Dreyfuss et al. ARRD 1985; 132: 880-884


Ventilación Mecánica Inadecuada
Lower tidal vs Tradicional tidal
Injuria Pulmonar Aguda / SDRA
Biotrauma
Low PEEP vs High PEEP
Open Lung
 ARDnet ALVEOLI Brower NEJM 2004. 351; 327-36
 LOVS Canada Strategy Meade. JAMA 2008. 299; 637-45
 EXPRESS Mercat JAMA 2008. 299; 646-55
 ARIES Villar CCM 2006. 34; 1311-18 .

< mortalidad

Alto PEEP y BAJO VT


Volumen pulmonar en decúbito supino

GRAVEDAD
EFECTOS DEL PEEP

 Apertura de alveolos colapsados en zonas basales y


posteriores
 Mejora CRF
 Disminuye el Shunt intrapulmonar
 Mejora la oxigenación
 Disminuye el retorno venoso (hipotensión)
Efecto del PEEP en VM
Beneficios de la ventilación en Prono

 Mejora la excursión diafragmática.

 Incremento de los volúmenes pulmonares (aumento CRF).

 Mejor relación Ventilación perfusión (V/Q). “< Shunt.”

 Redistribución del peso del corazón sobre el parénquima


pulmonar. (42% a I° y 16% a D° en supino vs 1 y 4% en
prono).
Sobrevida PRONO vs SUPINO
Rotoprone Bed
¿VAFO? Después H1N1
VAFO

35%

47%
¿Cuando iniciar Weaning?
1. Evidence for some reversal of the underlying cause for respiratory failure.

2. Adequate oxygenation (eg, PaO2/Fio2 ratio 150 to 200; requiring


positive end-expiratory pressure [PEEP] <5 to 8 cmH2O; Fio2 0.4 to
0.5); and pH (eg, 7.35).

3. Hemodynamic stability: as defined by the absence of active myocardial


ischemia and the absence of clinically significant hypotension (ie, a
condition requiring no vasopressor therapy or therapy with only low-dose
vasopressors such as dopamine or dobutamine, 0.5 g/kg/min).

4. The capability to initiate an inspiratory effort.

CHEST / 120 / 6 / DECEMBER, 2001


Prueba de Ventilación Espontanea
(PVE)
 Cumple Criterios: Check List
 Método: TT (Esteban) vs PVS (Brochard)
 Ventajas y desventajas (insumos, costos, personal)
 Tiempo : 30 ó 120 min
 Supervisión de la prueba.
 Criterios de Fracaso claros para suspender la Prueba.
 PVE exitosa NO SIEMPRE culmina en extubación
 Extubación: Es fundamental:
 Nivel de conciencia (glasgow, SAS 3 a 4, delirium negativo)
 Tos efectiva (manejo de secreciones)
 Deglución (trastorno severo)
Cuando suspender la PVE
Predictores de Éxito
 PVE bien tolerada
 Índice de Tobin (< 60)
 PIM (presión inspiratoria máxima): > -30 cmH2O
(pimometro) ó NIF en modo espontaneo.
 P01(presión de oclusión): 0 a -2 cmH2O.
 Flujometria: > 200 lpm
 Test de Fuga: Mayor a 110 ml o disminución del15% del VC
programado al desinflar el cuff.
Predictores de Éxito
Predictores en VM
Predictores: Fuerza Inspiratoria
Negativa (NIF)
 Valor normal en
hombres sobre 80
cmHO2
 En mujeres sobre
60 cmH2O
 Umbral en VM
seria 20 cmH2O
Predictores en
VM: Tobin
INDICE DE TOBIN
 El más usado como predictor tanto en PVE en TT como
PSV en ventilación mecánica
 Limite en diversos estudios 100 es el punto de corte
 Lo ideal es que sea < a 60.
Test de Fuga
 Test (+): no hay fuga (peor para el paciente).
 Test (-): si hay fuga (mejor para el paciente).
 Valor de Corte: disminución de 110 ml del VC ó disminución
de un 15% del VC programado.

 Si no hay fuga hay > probabilidad de estridor postextubación


 Manejo con corticoides por 24 a 48 hrs y repetir el test.
Test de Fuga