CERTIFICADO DE INCAPACIDAD O LICENCIA

No. Incapacidad: 12782207 Fecha Expedición: 2024-01-02 Ciudad: BOGOTA

DATOS AFILIADO
Nombre Afiliado: BRANDON STEVENS HERRERA SALGADO Id: CC-1012427586
Empresa donde labora: Id:

DATOS INCAPACIDAD / LICENCIA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Días solicitados: 02
Diagnóstico principal: TRAUMATISMOS SUPERFICIALES MULTIPLES DEL ABDOMEN, DE LA Código: S307
REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS Código:
Diagnóstico secundario: S808, S840
Fecha Accidente:
¿Prorroga? ¿NO Accidente de tránsito? SI Días acumulados: 02
02
Fecha inicial: 2024-01-02 Fecha Final: 2024-01-03 Días autorizados:

DATOS DEL MÉDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO

Nombre Profesional: RTS S.A.S&ANDRES#ALBERTO#SOTO#MORON Reg. Profesional: 2197
Especialidad: ORTOPEDIA Ciudad Prestador: BOGOTA
Razón Social prestatario: Christus Sinergia Salud

RECONOCIMIENTO ECONÓMICO Tipo Salario: FIJO

Días reconocidos: % liquidación 0 IBC: 1 ´ 1 6 0 . 0 0 0
NOTAS ACLARATORIAS

Ley 828 de 2003 Art. 8 "Si la causa de la suspensión es imputable al empleador, este deberá sufragar directamente la atención en salud del afiliado cotizante y sus

beneficiarios, así como el pago de la incapacidad por enfermedad general del afiliado cotizante durante el período de suspensión de servicios" /

ANDRES ALBERT SOTO MORÓN

Oficina: BOGOTA
Firma autorización Eps

Mod. Enero/2024 EMPLEADOR EPS-FT-448