CÓDIGO: 400114-CBS-SSOMA-XX-PR-0001-FR02

GERENCIA SSOMA
REVISIÓN: 02

HOJA DE INGRESO Y RECORRIDO FECHA: 26/10/2021

DE PERSONAL NUEVO Página 1 de 1

N° Contrato / OS:
Área usuaria Descripción de Contrato:
Consorcio BS
Nombre de Empresa Subcontratista: Firma/Sello persona autorizada de la Empresa:
SOLICITANT
EMPRESA

CONSORCIO MET
Apellidos y Nombres de la persona que autoriza:
E

SOPLIN GOMEZ LUIS ARMANDO

Cargo: ADMINISTRADOR DE OBRA

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

SIMON QUISPE DOMINGO PASCUAL
Área: Cargo que desempeña:
DATOS DE PERSONAL

EQUIPOS TECNICO MECANICO

Fecha Inicio Contrato: Fecha Termino Contrato: SCTR:

15/ 07 / 2023 15/ 08 / 2024 vence: 30 / 07 / 2023
Documento Identidad: Instrucción: Lugar Nacimiento: Fecha Nacimiento:
DNI Pasaporte C. Extranjería VIRU 3/04/1988
Primaria Secundaria
Firma de personal:
N°46714963 Técnica Superior

Dirección: Teléfono:
AV. REP ECUADOR P-14 74 SAN JOSE EL BOSQUE 948241824

Nombre Clínica Autorizada: Apellidos y nombres de Medico Evaluador:

SANTA MARIA
EVALUACIÓN MEDICA

Fecha de Examen médico: Fecha de Vencimiento Examen médico: Condición:

11/07/2023 11/07/2024 APTO APTO CON RESTRICCIONES NO APTO
Tipo se sangre:
Fecha revisión Examen Médico: / /
O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB- Nombre y apellidos de Medico Responsable Área Médica:
Observaciones:
Firma / Sello Medico Responsable Área Médica:
1- NINGUNO

INDUCCION GENERAL – SSOMA LICENCIA INTERNA CBS PARA CONDUCIR/OPERAR

Apellidos y nombre del Instructor:
APLICA NO APLICA
INDUCCION

Curso 4x4: / / Autorizado para

Fecha: / / APTO NO APTO Conducir/Operar:
Manejo Defensivo: / /
Firma / Sello Responsable Inducción: _________________
Lic. Interna: / /
Venc. Licencia: / / _________________
Tipo Licencia: _________________
Observaciones: Observaciones:
DESARROLLO Y CAPITAL HUMANO -

Apellidos y Nombres
INDUCCION GENERAL - CALIDAD
Responsable Desarrollo
CUMPLIMIENTO PLAN DE
RESPUESTA AL FRAUDE

Apellidos y nombre del Instructor:

y Capital Huamno Fecha: / /
INDUCCION

Fecha: / / APTO NO APTO

Firma / Sello Responsable Inducción:
Cargo Firma:

Observaciones: