Actualización en el Manejo de la

Esquizofrenia
Cristian Vargas U.
MD. Psiquiatra U de A. MSc.
Grupo de Investigación en Psiquiatría GIPSI
Docente Universidad de Antioquia.
2
Juan Carlos
25 años, músico y primer episodio

3
Matías
19 años, psicólogo, THC
Esquizofrenia > 2 años.
4
Gladys
34 años, Turbo, Vendedora,
Cristiana, 3 episodios psicóticos.
5
 6
Insel T. Et al. Nature. 2010
 Hipermetabolismo NMDA - Psicosis

Schobel SA. Et al. Imaging patients with psychosis and a mouse model establishes a spreading pattern of
hippocampal dysfunction and implicates glutamate as a driver. Neuron. 2013 Apr 10;78(1):81-93. 7
 Reorganización cerebral progresiva

Deprivación sensorial Respuesta Universal

Perdida auditiva /visual No siempre es benéfica

Disfunción Amputación TMS Primer episodio

Esclerosis hipocampal Sectorizado

(epilepsia)
Frontotemporal -
Lesión (ECV-TEC)
Insular

8
Palaniyappan L. Et al. Neurosci Biobehav Rev. 2017 Aug; 79: 1-13.
 ¿Hay un riesgo epigenético de las recaídas? 2 genes
(Esfingolípidos)
RAC1 – SPHK1

Psicosis

UHR

No psicosis
CpG (Metilación)

Kebir. O et al. Epigenetic variability in conversion to psychosis: novel findings from and innovative longitudinal methylomic analysis. Transl
9
Pychiatry. 2018 Apr 26; 8 (1): 93
Funcionalidad

Recaída

Hospital
10
11
¿Podemos cambiar el curso de la Esquizofrenia?

Inicio agudo, curso episodio, buen pronostico. 29%

Inicio gradual, curso simple, buen pronostico. 10%

Inicio gradual, episodio, buen pronostico. 23%

Inicio agudo, simple, pobre pronostico. 9%

Inicio agudo, curso episodio, pobre pronostico. 5%

Inicio gradual, simple, pobre pronostico. 14%

Inicio gradual, curso episodio, pobre pronostico. 4%

12
BJ Psychiatry. 178:506–517, 2001
¿Podemos cambiar el curso de la Esquizofrenia?
BJ Psychiatry. 178:506–517, 2001

Inicio agudo y gradual, curso episódico,

buen pronostico. 80%

Inicio gradual, curso episódio, pobre

pronostico. 20%
13
 Antipsicóticos
Hospitalización
Grupos Psicoeducativos

Otros síntomas

Intervenciones App - Adherencia Píldora con sensor

multimodales Terapia Celular
Hospitales día ¿Implantes subcutáneos?
Tratamiento Asertivo
Comunitario Monitoreo GPS

Pisos protegidos Clínica de inyectables 14

Razones de Recaída

Olivares et al. Annals of

General Psychiatry 2013,
12:32.

15
Razones de Recaída
Factores que puede reducir Tasas de
Recaídas

Olivares J. Et al. Definitions and drivers of relapse in patients with schizophrenia: a systematic
literature review. Annals of General Psychiatry 2013, 12:32.
16
 Consenso No-adherencia (2009)

Completa:
Adherencia: 100 %

> 80%
No
> 7 días Completa:
80-99 %

Velligan DI et al. The expert consensus guidelines series: adherence problems in patients with serious and persistent 17
mental illness. J Clin Psychiatry. 2009; 70 Suppl 4:1-46; quiz 47-8
 Enfermedad Crónica y Adherencia Enfermedad
Crónica 4

80%

35-50% 65-75% 74% 90% 82%

Hipertensión 1 Lupus2 Espondilitis Gota 4 Artritis

Anquilosante 3 Reumatoide 4

1
Márquez Contreras E. Et al. Hipertens Riesgo Vasc. 2017 Jan; 34 Suppl 1:29-35
2
Prados-moreno S. Et al. Med Clin (Barc) 2018 Jan 12; 150 (1): 8-15
Campbell NKJ et al. Curr Rheumatol Rep. 2017 Sep 18; 19 (10). 66.
18
3

4
Siddiqui A. Et al. Cureus 2017 Nov 29; 9 (11)
Adherencia en Esquizofrenia

1 de 1 de
50 % cada 5 cada 3

(8-86%)* (18.7%) (35%)

No adherencia Brechas Fines de Dosis y horario

*Brief Adherence Rating
Semana adecuado Scale (BARS)

Acosta F. Et al. Schizophrenia

Research 146 (2013) 196-200.

19
Adherencia en PEP vs. Crónico

5 veces 1 de
cada 8

Riesgo de Recaída Crónicos recaen a

después de Primer los 5 años 2
Episodio 1
1 Goff et al. 2010, Robinson
et al. 1999
2
Ascher-Svanum et al.
2006, Valenstein et al. 2006.

20
 Formas de medir adherencia

Entrevista
Autoreportes
Psicometria
Metabolitos Indirecta
Registros Farmacia
Observación
Directa MEMS*
Píldora con Sensor
Conteo Pastillas

21
Clínica Vs. MEMS

Byerly M. Et al. A compariso of electronic monitoring vs. Clinician rating of antipsychotic adherence in
outpatients with schizophrenia. Psychiatry Research 133 (2005) 129-133.
22
 Adherencia después del alta

16% Nunca Iniciaron

67% Descontinuación
Prematura

37% Adherencia

MEMS 6 meses
Misdrahi D. Et al. Evaluation of adherence patterns in schizophrenia using electronic monitoring (MEMS): A six-month post-discharge
23
prospective study. Schizophrenia Research 193 (2018) 114-118.
Interrupciones cortas se asocian con recaídas

24
Adaptado de: Weiden et al. Psychiatric Services 2004; 55 (8): 886- 891
 Socio-Demográficos Clínicos Tiempo de enfermedad
TUS * Insight *
Hombre Tipo de delirio
Joven Negativos y Cognitivos
Bajo ingreso Bajo bienestar subjetivo
DUP prolongado

Ambientales
Tratamiento Soporte Familiar
Actitudes y creencias Vivir solo
Efectos adversos Acceso a servicios
Atípicos > Típicos
Inyectables > orales Pobre alianza
Experiencia en Hospitalización
Plan post-alta

Relación Terapéutica
25
Acosta F. Et al. Medication adherence in Schizophrenia. World Journal of Psychiatry. 2010; 2 (5): 74-82.
 Seguimiento 5 años - PEP

Haan L de et al. Risk Factors for Medication Non-adherence in Patients with First Episode Schizophrenia and Related Disorders;
A Prospective five Year Follow-uP. Pharmacopsychiatry 2007; 40: 264-268.
26
 Primer episodio psicótico, THC y adherencia

No adherencia (<50%) Abandono

2.4 6.4

Miller R. Et al. A prospective study of cannabis use as a risk factor for non-adherence and treatment dropout in first-episode 27
schzophrenia. Achizophrenia Research. 113 (2009) 138-144.
Actitudes hacía la medicación

28
 Actitudes y Creencias hacía la Medicación

Cuestionario de Creencias Sobre la Medicación

(Horne et al. 1999)
Necesidad AP

Preocupación
AP
Insight

29
 Preocupación
0.65 AP
0.27

Desconfianza
Medicamentos
0.30
Necesidad
Adherencia
AP

- 0.45

0.02

Introspección

30
 Experiencias Previas en
Tratamiento y Adherencia

Lincoln T. Et al.
Comprehensive Psychiatr
70 (2016) 165-173

Satisfacción Relación
Terapéutica Reciente

Ayuda Percibida Previos

Psiquiatras

Utilidad Percibida
Previos Tratamientos

Información sobre AP

31
“ Predictor más fuerte de
recaída: descontinuación del
antipsicótico.

32
¿Cúal Es mi
Papel?

33
 52 Estudios corte transversal
1424 pacientes Primer episodio Psicótico

Volumen Hipocampal
Volumen Global

Tamaño Ventricular

34
 0.5 % x años
Esquizofrenia
Luego del primer episodio
Perdida de tejido cerebral

0.2 % x años
Controles sanos

Si Correlación  Síntomas negativos – cognitivos

No Correlación  Dosis acumulativa de Antipsicóticos diaria
10-15 años. Periodos entre > 1-2 años 35
 n = 654 scans

Tiempo en recaída Vs. Número de Recaídas

Volumen cerebral total y regional

1.5 cc/ año

0.99 cc/año (frontal

36
DUP y perdida de sustancia gris

37
PSYCHOTIC EPISODE

- PSYCHOSIS

38
TIME IS BRAIN
Tiempo en psicosis es cerebro perdido, cerebro
perdido es funcionalidad perdida y funcionalidad
perdida es calidad de vida y felicidad perdida.

39
 Errores comunes en Ordenes médicas
- Altas dosis de antipsicóticos
- Olvidar el biperideno (haloperidol)
- Solo ordenar antipsicóticos en caso de agitación
- No ordenar los paraclínicos para descartar causas primarias

- Inadecuado manejo del insomnio

- No conocer otras opciones más allá del haloperidol
- Utilizar estabilizadores

- Utilizar los 5 mg de Midazolam y 5 mg de haloperidol “Siempre y en todo

paciente”
- No explicar a la familia en manejo.
 ¿Cuales son la meta del tratamiento en APS?
• Control de síntomas en episodios agudos
• Disminuir el riesgo suicida
• Disminuir el estigma (Psicoeducación, familia, estudiantes y trabajadores de la salud)
• Suspensión del consumo de psicoactivos
• Mejoría de conciencia de enfermedad
• Reducción de los efectos adversos de los medicamentos
• Tratamientos de mantenimiento
• Recuperación y adaptación funcional
• Manejo adecuado de comorbilidades
 ¿Cuales son la meta del tratamiento en APS?

Etapas agudas Mantenimiento Rehabilitación Inserción social

Medicación
Psicoeducación
Hospitalización
Medicación liberación prolongada
Terapia Ocupacional
Psiquiatría Comunitaria
Psicoeducación en pacientes y familiares con esquizofrenia
 ¿Qué es el enfermedad?
 ¿Cuáles son los síntomas?
 ¿Cómo reconocer recaídas y pródromos?
 Adherencia al tratamiento y medicación
 Influencia de los psicoactivos en la recuperación (THC, cigarrillo, alcohol,
otros)
 Manejo de estrés y estilos de vida saludable
 Técnicas de resolución de problemas
 Habilidades sociales y terapia ocupacional
 Consejería genética y embarazo
 Medicamentos homeopáticos y terapias alternativas
 Derechos y deberes en el sistema de salud.
 Tratamiento farmacológico en Psicosis

Antipsicóticos Típicos:
• Haloperidol tab 5 mg tableta, ampolla y gotas.
• Pipotiazina ampolla 25-100 mg (mensual)
• Sulpiride 50-200 mg tableta
• Levomepromazina tab 25-100 mg, gotas (1 gota:1 mg)
 Tratamiento farmacológico en Psicosis
Antipsicóticos Atípicos:

• Olanzapina 10-20 mg / día

– Presentación: tab 5 y de 10 mg
– Dosis: 5-20 mg/día.
• Risperidona 2-6 mg/día.
• Presentación: 1-2-3 mg/ tab; gotas; inyección 25
mg/37.5 mg-cada 14 dias.
• Dosis: 3-6 mg/día
 Tratamiento farmacológico en Esquizofrenia

Antipsicóticos Atípicos:

• Quetiapina 300 mg-600 mg/día

• Aripiprazol 15-30 mg/día
• Asenapina: Saphris
• Paliperidona: Invega
• Amisulpiride
• Paliperdiona de deposito: Invega sustenna-cada mes
 Efectos adversos de los antipsicóticos
- Distonía aguda: Biperideno, bzds o antihistamínicos.
- Acatísia: Propanolol o benzodiacepinas.
- Extrapiramidalismo: Biperideno.
- Hiperprolactinemía: (Haloperidol y biperideno)
- Disquinesia tardía: Típicos > Atípicos.

- Prolongación del QT.

- Síndrome metabólico: (clozapina >olanzapina>quetiapina)
- Agranulocitosis: Clozapina.
- Elevación de transaminasas.
 Ordenes médicas episodio psicótico
Esquizofrenia

1. Hospitalizar
2. Vigilar alto riesgo de fuga OTRAS OPCIONES
3. Vigilar riesgo de auto y
heteroagresión - Risperidona tab 2 mg (0-0-1/2)
4. Acompañante permanente - Olanzapina tab 5 mg (0-0-1)
5. No permitir contacto con objetos
cortopunzantes - Levomepromazina gotas (0-0-15)
6. En caso de agitación: Midazolam 5 - Levomepromazina tab 25 mg (0-0-1/2)
mg IM + Haloperidol 5 mg IM, si
PA>90/60 y FR>12 rpm - Lorazepam tableta 1-2 mg
7. Haloperidol 5 mg tableta (0-0-1)
8. Biperideno tab 2 mg (1-0-0) - Clonazepam tab 0.5 – 2 mg y gotas (6
9. Clonazepam gotas (6-0-12) gotas:0-5 mg)
10. HLG, VDRL, VIH, uroanálisis,
creatinina, glucosa.
Equivalencias en efecto antipsicótico

49
 ¿Cúal Es mi
Papel?

50
CNS Drugs. 2018 Mar;32(3):241-257
 Rehospitalización

51
JAMA Psychiatry. 2017 Jul 1;74(7):686-693.
52
53
Gracias!
vargasupegui@gmail.com

54
Actualización en el Manejo de la
Esquizofrenia
Cristian Vargas U.
MD. Psiquiatra U de A. MSc.
Grupo de Investigación en Psiquiatría GIPSI
Docente Universidad de Antioquia.