ENDOSO NRO.

EXC62450345

Ref: Exclusión de Asegurados

Póliza Nro.: 1011315902 Producto: Vida Ley Trabajadores

Vigencia Desde: 01/09/2023 Hasta: 01/10/2023

Estimados SOCIEDAD DE BENEFICENCIA DE CUSCO

Enviamos constancia de la ejecución del endoso de la referencia de acuerdo a su solicitud de fecha 06/10/2023,
cuyos detalles se muestran a continuación:

PRINCIPAL
EMPLEADOS 1
1 DNI 47561857 JIMENEZ CARAZAS, KATHERINE LIZ

En consecuencia, La Positiva Seguros te devuelve la suma de S/ 17.00 correspondiente a la prima según Proforma
de Devolución Nro. 001702944755.

Inicio de vigencia del endoso: 16/09/2023

Fin de vigencia del endoso: 01/10/2023

T: 62450345/insis_gen_v10

El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza antes mencionada. Todos los términos y
condiciones de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso se mantienen igual.

Según Artículo 341 de la Ley 267021, es importante que este documento nos sea devuelto firmado en señal de
conformidad.

Cuzco, 06 de Octubre de 2023

La Positiva Seguros Contratante/Asegurado

1. Ley 26702: Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros.
 PROFORMA DE COBERTURA (Devolución)
Número de : 001702944755 Emisión: 06/10/2023
Proforma
R.U.C. : 20454073143 Trámite / 62450345
Operación:

DATOS DEL RECIBO

Oficina : 04 - Cuzco Moneda : Soles
Póliza N° : 1011315902 Certificado: Ramo : Vida Ley
Trabajadores
Vigencia Desde : 16/09/2023 Hasta : 01/10/2023
Vencimiento : 06/10/2023
Pagador : 20116320682 - SOCIEDAD DE BENEFICENCIA DE CUSCO
Contratante : 20116320682 - SOCIEDAD DE BENEFICENCIA DE CUSCO
Asegurado : 40400000 - TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRATANTE
Endosatario :
Dirección : SAN ANDRES NRO 318
Distrito : CUSCO Localidad : CUSCO
Teléfonos : Correo :
electrónico
Intermediario : 13352 - ROSALUZ CARMEN MONTOYA Sede : Detallada(s) en
BAZALAR Anexo de la Póliza

CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Prima S/ 14.41
Costo de Emisión S/ 0.00
Recargos y/o Descuentos S/ 0.00
Impuesto General a las Ventas S/ 2.59
Prima Total 17.00

Referencia: 6522310

CLIENTE

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros

MZA. G LOTE. 4 URB. MAGISTERIO
Telf.:
RUC: 20454073143
 PROFORMA DE COBERTURA (Devolución)
Número de : 001702944755 Emisión: 06/10/2023
Proforma
R.U.C. : 20454073143 Trámite / 62450345
Operación:

DATOS DEL RECIBO

Oficina : 04 - Cuzco Moneda : Soles
Póliza N° : 1011315902 Certificado: Ramo : Vida Ley
Trabajadores
Vigencia Desde : 16/09/2023 Hasta : 01/10/2023
Vencimiento : 06/10/2023
Pagador : 20116320682 - SOCIEDAD DE BENEFICENCIA DE CUSCO
Contratante : 20116320682 - SOCIEDAD DE BENEFICENCIA DE CUSCO
Asegurado : 40400000 - TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRATANTE
Endosatario :
Dirección : SAN ANDRES NRO 318
Distrito : CUSCO Localidad : CUSCO
Teléfonos : Correo :
electrónico
Intermediario : 13352 - ROSALUZ CARMEN MONTOYA Sede : Detallada(s) en
BAZALAR Anexo de la Póliza
Comisión : 10.00%

CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Prima 10.00% -1.44 S/ 14.41
Costo de Emisión S/ 0.00
Recargos y/o Descuentos S/ 0.00
Impuesto General a las Ventas S/ 2.59
Prima Total 17.00

Referencia: 6522310

BROKER

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros

MZA. G LOTE. 4 URB. MAGISTERIO
Telf.:
RUC: 20454073143