Electiva medica I

Caso clínico 1
Omar Rocha Trejo

07/08/2023
CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 48 años el cual acude a valoración a su consulta.

Signos vitales:

93kg 1.61 m TA: 130/95 mmHg FC 91x FR 20 Temp 36.0 APP.

Alergias negadas. Crónico-Degenerativos. Insuficiencia hepática pb alcohólica no clasificada.

Negados. Quirúrgicos negados. Hospitalizaciones Refiere antecedente de 2 ocasiones en urgencias
por cólico biliar aun en protocolo de estudio.

Trasfusiones negadas Tabaquismo de 10 años de evolución 6 cigarrillos/día

Alcoholismo durante 6 años hasta la embriaguez, suspendido hace 2 años.

Niega otros antecedentes de importancia.

Padecimiento actual:
Refiere inicia su padecimiento el día previo a las 15:30 horas estando en su trabajo, con sensación
de mareo, “todo le daba vueltas”, nauseas sin llegar al vomito, niega diarrea u otra sintomatología,
por lo que acude a enfermería en donde toma una glucometría capilar reportando 310 mg/dl,
refiere hidratación vía oral y reposo con mejoría. Niega historia de sintomatología similar previa,
niega polidipsia, poliuria, polifagia, refiere desde hace 4 años con aumento de peso, vida
sedentaria, principal alimentación a base de comida rápida.

Exploración física:
Paciente despierto, orientado, cooperador, con ligera palidez y rubicundez de tegumentos, se logra
apreciar en punta de nariz varicosidades venulo-capilares, ojos simétricos, con pupilas isocóricas
normorreflexicas, leve edema infraorbitario, orofaringe sin evidencia de lesiones, con mucosa oral
subhidratada, cuello corto, sin adenopatías, tiroides central, no se palpan nódulos, ingurgitación
yugular grado 1, precordio rítmico, tendencia a la taquicardia, no soplos o agregados, abdomen
globoso, se aprecian telangiectasias, signo de la ola negativo, matidez en flancos, no datos de IP,
ruidos peristálticos disminuidos, extremidades simétricas, edema biomaleolar +, llenado capilar 2
segundos, pulsos presentes, fuerza muscular 5/5 Daniels.

Paraclínicos
Preguntas

¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?

En este caso mi principal sospecha es diabetes mellitus tipo II

¿Qué criterios utilizaste para llegar al diagnóstico mencionado?

Esto se basa principalmente en su glucometría capilar, la cual se nos indica que inicialmente tenía
un valor de 310 mg/dL y después en los exámenes paraclínicos presento 215 mg/dL, ambos valores
son considerados como valores diagnósticos de diabetes. Además de esto el grado de sobrepeso
que presenta el paciente, así como los malos hábitos que tiene son factores predisponentes para
este padecimiento.

De igual manera los síntomas con los que llega el paciente como el mareo, palidez de tegumentos y
mucosa oral, nos pueden guiar hacia este mismo diagnóstico.

¿Qué factores de riesgo presenta para el padecimiento actual?

• Obesidad grado III
• Tabaquismo
• Insuficiencia hepática
• Estilo de vida

¿Qué comorbilidades presenta el paciente?

• Insuficiencia hepática
• Tabaquismo de 10 años
• Posible hipertensión

¿Solicitarías información adicional en cuanto a interrogatorio o paraclínicos?

Justifica la respuesta, dime que esperarías encontrar con lo que solicites
Podríamos realizar varias pruebas de tensión arterial sobre el paciente, pues en la que se nos
indicó en el caso este presenta valores sugestivos de hipertensión arterial, por lo que creo que
sería adecuado confirmar o negar este diagnóstico.
¿Cuál sería el tratamiento que iniciarías en este paciente para el padecimiento
actual? – Justifica tu respuesta, porqué consideras debería ser la primera elección.
Como primera instancia siempre es importante el indicar a nuestro paciente sobre
Como primer paso debemos de recalcar los cambios que debe realizar en cuanto a sus hábitos
alimenticios y de ejercicio, pues su sobrepeso es un gran factor de riesgo para complicaciones en
su padecimiento actual. De igual manera debe disminuir o idealmente dejar el tabaco.

Después de esto, de acuerdo con la guía de práctica clínica, debemos de iniciar con una dosis de
insulina de NPH de 10UI, esto debido al valor inicial con el que se presentó el paciente a consulta,
sin embargo, también podemos incluir metformina 850mg/8hrs para controlar los valores de
glucosa.

Si tienes algún comentario adicional, por favor, coméntalo.

Creo que se debe de tener cierto monitoreo sobre el tratamiento del paciente, pues presenta
muchos factores de riego que pueden agravar su condición actual, uno de estos siendo la
insuficiencia hepática, en la cual está relativamente contraindicada la metformina, sin embargo
sigue siendo el medicamento de preferencia.