Curso virtual autoadministrado con tutoría

«Rol de la Prevención Cuaternaria en la seguridad

del paciente»

Tema: Sangre oculta en materia fecal para

cribado del cáncer colorectal.

Expositor: Dr Cristián Panigadi.

Dirección Nacional de Calidad en Servicios de Salud

Y
Regulación Sanitaria (DNCSSyRS)
 A. Objetivos del aprendizaje
Al completar este módulo, ud. debería lograr:

• 1.Describir los criterios que cumple el Cáncer Colorrectal para

ser abordado con tamizaje preventivo.
• 2.Definir y calcular cada riesgo individual de desarrollar Ca
colorectal, con edad, antecedentes y preferencias de cada
paciente, antes del tamizaje indiscriminado o el orientado sólo
al alto riesgo.
• 3.Analizar qué pruebas de detección utilizar, de acuerdo
ecuación daño/beneficio y elección de cada paciente, haciendo
eje en el testeo de Sangre oculta en Materia Fecal.
• 4.Planificar estrategias de seguimiento en el tamizaje, a partir
de las decisiones conjuntas con el paciente.
 B. Marco. Qué es el tamizaje o cribado?
El tamizaje es "el exámen a personas asintomáticas para definir si es probable o
improbable que vaya a tener una enfermedad determinada".
El objetivo es encontrar esa enfermedad temprano en individuos que se sienten sanos
• El tamizaje eficaz implica, ante la falta de síntomas, seleccionar los grupos de
mayor riesgo, o los excluídos que no puedan acceder al sistema de salud.
• Estas selecciones mejoran la probabilidad de que se reciba atención preventiva o
temprana si las intervenciones consensuadas con el paciente tienen una clara
evidencia de efectividad. Algunas pruebas de uso común, pueden no tenerla, y
hasta pueden resultar dañinas: Los falsos + generan procedimientos invasivos en
escalada y ansiedad en el paciente. Además, el tamizaje en imprudente, puede
llevar a sobrediagnóstico (detección de otra enfermedad que no causarían
síntomas, complicaciones o mortalidad precoz si hubiera evolucionado), con más
pruebas y tratamientos inútiles.
• OJO: Tamizar es buscar enfermedad temprana en personas asintomáticas.
La búsqueda de casos es la valoración de pacientes sospechosos: que tienen
síntomas o inicio probable de los mismos con elevado riesgo de enfermedad.
C. Marco. Cáncer Colorrectal (CCR) en el mundo.

El n°de nuevos casos en 2020 según tipo de cáncer fue:

1- Mama (2,26 millones de casos);
2- Pulmon (2,21 millones de casos)
3- Colorrecto (1,93 millones de casos);
4- Próstata (1,41 millones de casos);
5- Piel (no melanoma) (1,20 millones de casos).

Los tipos de cáncer con el mayor n°de muertes en 2020:

1- Pulmón (1,8 millones de muertes);
2- Colorrecto (935 000 de muertes);
3- Hígado (830 000 de muertes);
4- Estómago (769 000 de muertes) ; Con casi 10 millones
de muertes totales.
5- Mama (685 000 de muertes).
D. Marco.CCR en Argentina: Incidencia y Mortalidad 2017/18
 E. Marco.Tamizar en cáncer Colorrectal. Preguntas.
1. Se debe tamizar o hacer screening en Ca. Colorrectal?
Es costo-efectiva la intervención en la población de Argentina y el mundo?

2. Se debe tamizar a toda la Población? entre 50 y 75 años?

Debemos identificar factores de riesgo específicos y No específicos individuales
que marquen mayor riesgo de CCR que el promedio para tamizar?
Y si no hay acceso al Sistema de Salud?

3. Que tests se utilizan para tamizar? pruebas de SOMF. Hay evidencia comproba
ble? Son sensibles/específicas? Y sus riesgos? Daño? Podremos usar otros tests?
Informamos al paciente? Cumplimos sus expectativas?

4. Cómo seguimos a los pacientes tamizados? Podremos armar estrategias acorde a

las intervenciones y modificar conductas o sostenerlas en el tiempo?
 1. Debemos hacer screening en CCR.
Bases que respaldan el Tamizaje en CCR.
Las guías de la OMS con las bases para armar programas de detección eficaces muestran
en Cáncer Colorrectal cumplir los criterios universales de Frame y Carlson para tamizaje:

--Como vimos,es un problema de salud jerarquizable desde incidencia/prevalencia/impacto.

• Tiene una etapa larga asintomática o temprana reconocible que permite intervenir.
• La historia natural del CCR, está claramente descripta y definidos sus factores de riesgo.
-- Y de los tests más utilizados a usar en el tamizaje, la Sangre oculta en Materia Fecal
es un estudio simple, (Gran Bretaña manda el kit por correo por ej), aunque irregular en
ser aceptado y mantenido el seguimiento en la población (el guayaco implica dieta…)
La Fibrocolonoscopía implica complejidad: anestesia, soporte técnico, anat patológica…
y la Fibrosigmoidoscopía podría ser más simple y mejor aceptada.
Pero nos faltan algunos estudios para ver cuanto son de efectivos y eficaces.
NO HAY ESTUDIOS ÓPTIMOS.
--Y respecto al tratamiento a plantear
• Es eficaz para los pacientes, y el inicio temprano mejora los resultados, tiene normas
claras
de indicación, baja la mortalidad, morbilidad y dá mejor calidad de vida. En este sentido el
costo es equilibrado con los totales.
 2. Debemos tamizar en CCR a toda la Población???
1- UNA CUARTA PARTE de los CCR TIENEN FACTORES HEREDITARIOS ESPECÍFICOS.
2- TRES CUARTAS PARTE de los CCR TIENEN FACTORES NO ESPECÍFICOS: ASOCIACIONES de

1- un 25% de los CCR TENÍAN RIESGO MAYOR impacto

AUMENTADO POR(adenomas) y de MENOR
factores hereditarios impacto (varias)
ESPECÍFICOS:
-la poliposis adenomatosa familiar(1%) Autosóm dom.
-el CCR hereditario sin poliposis: Sme Linch (1%) Autosóm dom. Criterios de Amsterdam2
-el CCR familiar no hereditario: (24%) Fliar de 1er grado c/CCR= 2/3 veces +chance CCR
-La enfermedad inflamatoria intestinal.
2- un 75% de los CCR NO TENÍAN factores de riesgo específicos. Aunque…
-90% de los CCR son ASOCIADOS a ADENOMAS (pólipos adenomatosos: les precancerosas).
(+ riesgo con más de 2cm, sésiles e histología vellosa) Transforman a CCR en 10 a 15 años.
Los adenomas AUMENTAN con la EDAD: las personas tienen el 4% a los 30ª y 50% a los 70.
MÁS EDAD = MÁS % de ADENOMAS = MÁS + Cáncer Colorrectal
-Otros Factores de Riesgo, de menor Impacto, son las asociaciones del CCR con sexo
masculino, etnia (afroamericana), consumo de alcohol/ tabaco/ grasa animal, Diabetes II,
aumento del índice de masa corporal, y antecedentes de otros tumores gastrointestinales y
mama, útero, cuello, ovario en la mujer y pulmón, cavidad oral ,tumores hematológicos en el
hombre.
 2. Debemos tamizar en CCR a toda la población?
Para Tamizar: Buscamos en la población por grupos de riesgo: Posibles grupos…

1- Alto riesgo: con factor de Riesgo específico

-HEREDITARIOS: Poliposis Adenomatosa Fliar y CCR hereditario no
asociado a pólipos ,sme Linch. Autosómicos dominantes.
-Enfermedad inflamatoria intestinal o Historia familiar de CCR:

Sin patente genómica.

2- Riesgo intermedio: con factor de Riesgo específico

-CCR o adenoma como antec personal o fliar.

3- Riesgo promedio:
-edad mayor a 50 años, sin factores de riesgo
 2. Debemos tamizar en CCR a toda la población?
Los que pertenecen al «riesgo promedio» o sea…con variables como:
• Edad: a + edad, + adenomas, + CCR: 90% aparece luego de los 50años.
• Sexo: varón, + chance de CCR.
• Etnia: afroamericano + % de CCR, caucásico menor % CCR.
• Consumo de alcohol y tabaco; grasa animal: +% CCR.
• Antec de ca gastrointestinal, más ca de mama/útero/cuello/ ovario en la
mujer y ca de pulmón/cav oral/sangre en el varón: +% CCR.
• Antec de Diabetes tipo II. Indice de Masa Corporal alto. +CCR.

La edad y su relación con adenomas es la de mayor impacto(90%?)

Pero es evidente que no es la misma chance un varón de 50 años sin otro
factor que un varón de 65años, diabético, obeso, importante tabaquista con
Abundante ingesta inapropiada de alcohol…
Intervenciones globales? Valoración de Riesgo Individual?
 2. Debemos tamizar en CCR a toda la población?
-SOBRE RIESGOS ESPECÍFICOS DEFINIDOS.
CERTEZA: DEBEMOS SEGUIR a los ALTO riesgo y riesgo
INTERMEDIO: (tamizaje y pesquisa de casos??)
(Contradictoriamente, la evidencia que respalda las recomen-
daciones en estos grupos,es más débil que la que tenemos
para pacientes de riesgo promedio, y se sostiene por opinión
de expertos y la teoría fisiopatológica del CCR)
-QUE HACER CON EL RIESGO «PROMEDIO»?
-TAMIZAJE a todos?
-VALORACIÓN INDIVIDUAL sobre riesgos NO DEFINIDOS
y separar «la paja del trigo»…(más de 3% de riesgo o menos)
En el listado de recomendaciones siguientes se puede ver la
heterogeneidad de las RECOMENDACIONES en el mundo!!!
 2. Variabilidad del tamizaje en CCR: guías
ENTIDAD al 2019 EDAD DE FUERZA DE TEST E INTERVALO
SCREENING RECOMENDACIÓN
Colegio Americano de Inicio a los 50 Rec fuerte x tamizaje FCC c/10 años.
Gastroenterología (2009)
Colegio Americano de De 50 a 75 NO ACLARA SOMF (g/iq) c/año (+sens)
Médicos 2015 Más edad NO SOMF c/3añ o Sigm c/5 añ
FCC cada 10 años
Task Force US De 50 a 75 NO ACLARA SOMF (g/iq) c/año
Serv Preventivos 76 a 85 según DNA c1/3añ o Sigm c/10 añ
2016 paciente SIGM c/5añ FCC c/10 añ
Guías Nacionales De 50 a 75 NO ACLARA FCC cada 10años
Red integrada del 76 a 85 según SOMF (G/IQ) cada año
Cáncer EEUU paciente DNA fecal c/3 añ
2017 Sigm c5-10/añ+somf/anual
Colonog TAC c/5años
Guías Multisociedades De 50 a 75 Tamiz 50/75 Rec fuer SOMF IQ cada año
EEUU CRCancer 2017 76 a 85 s/paciente 76/85 Rec débil FCC c/10 años

Sociedad Americana De los 45a/50a a tamizaje FCC cada 10años

Del cáncer 2018 75. 45 a 49 Rec débil SOMF (G/IQ) cada año
75 a 85 según 50 a 75 Rec fuerte DNA fecal c/3 añ
preferencia, y expec 76 a 85 Rec débil Sigm c/5años
tativa de vida Colonog TAC c/5años
ENTIDAD al 2019 EDAD SCREENING FUERZA de RECOM TEST E INTERVALO
Task Force Canadá 2016 Tamiz 50-74ª/ no +75a Recomend débil 50/59y SOMF c/2ª y Sigm c/10a
75.Recom fuerte 50/74.
Guía Alemana cáncer2019 Tamiz desde 50 años NO ACLARA FCC c/10 años
Soc Española Onco 2014 Tamiz 50/74 años NO ACLARA SOMF c/2ª y Sigm c/5a
FCC c/10 años
Suecia/Nzeland/UK Tamiz 60/74 años NO ACLARA SOMF IQ cada 2 años
Progr Nac Francia/Dinam Tamiz 50/74 años NO ACLARA SOMF IQ cada 2 años
Progr Nac Korea 2012 Tamiz desde 50años Fuerte para screening FCC cada 5 años
Soc China GEnter 2014 Tamiz 50/74 años NO ACLARA SOMF IQ c/3ª +
cuestionario
Consenso Asiático 2015 Tamiz 50/75 años NO ACLARA SOMF IQ sin interv
Guía Arabia Saudita 2015 Tamiz 45/70 NO+70a Rec fte 54/70 resto déb FCC cada 10 años
Soc Mundial Gent 2007 Desde 50 años NO ACLARA FCC cada 10 años
Guías Australiana 2017 Tamiz 50/74 años NO ACLARA SOMF IQ cada 2 años
Guía Nac Japonesa Desde 40 años NO ACLARA SOMF IQ cada año
INST ARGENTINO Cáncer Tamiz 50/75 años Fuerte para screening SOMF IQ cada año
2. Tamizar en Cáncer Colorrectal a toda la Población?
La mayoría de las guías plantea que a todo riesgo promedio, entre los 50 y 79a, se
debe tamizar para CCR. Grupo objetivo son TODOS…
En general, a los 50 años el riesgo de hacer un CCR en los próx 15 años es un 1% a 2%.
1a2 personas solamente cada 100 en 15 años…. En ese mismo grupo, a los 70 con otras
asociaciones inespecíficas, ese riesgo se duplica o triplica.
El Tamizaje por riesgo individual nos centra en los pacientes de mayor riesgo, mejora
seguimiento de este grupo, nos obliga a buscar a quienes no participan, baja el
sobrediagnóstico a los de menor riesgo, el personalizar hace informar a c/u pros y contras.
Según revisiones de los últimos meses del 2019, desde el panel de expertos del BMJ,
EL BENEFICIO DEL TAMIZAJE APARECERÍA sobre el 3% del RIESGO INDIVIDUAL.
Y cómo evaluar el riesgo INDIVIDUAL? Y cuando se alcanza ese 3%?
-1 Con la entrevista individual y antecedentes de c/uno estimando factores no específicos.
-2 Con alguna herramienta práctica validada, tipo: «Qcancer» (generada en Gran Bretaña)
QCancer®(15yr,colorectal) risk calculator: http://qcancer.org/15yr/colorectal (gratis)
Valora el % de riesgo con: edad, sexo, etnia, consumo de alcohol y tabaco, antec de ca
gastrointestinal, y ca de mama, útero, cuello y ovario en la mujer y ca de pulmón, cav oral, y
sangre en el hombre, antec de DBT, colitis ulcerosa, polipos en colon y IMC.
MARCA EL % DE RIESGO, y permite TAMIZAR a los de más del 3%: ejemplos:
2. Tamizar en Cáncer Colorrectal a toda la Población?
Al margen…

• En general, se coincide en que la población más beneficiada

con el tamizaje son adultos asintomáticos de riesgo promedio a
partir de los 50 años de edad.

• Hasta que edad? 75 años (algunos autores proponen continuar

cuando se mantengan una expectativa de vida +de 10 años).

• Se contraindica en mayores de 85 (certeza moderada que los

beneficios sean mayores a los riesgos (años de vida + vs
riesgo).
 3. Que tests o herramientas se utilizan en el tamizaje
del Cáncer Colorrectal? Y adenoma?

USO GENERAL DIFUNDIDO Y ACEPTADO

1. Sangre oculta en Materia fecal por método de guayaco.
2. Sangre oculta en Materia fecal por método de InmunoQuímica
3. Endoscopías: Fibrocolonoscopía y Sigmoidoscopía.

OTROS UTILIZADOS
4. ADN en heces: S-DNA fit
5. Colon por TAC (colonoscopía virtual)
6. Colon por enema, otros
 3. Que tests se utilizan en el tamizaje del CCR?
1. Sangre oculta en Materia fecal por método de guayaco.
Buscan el sangrado de adenomas o carcinomas: Detecta sangre en la
materia fecal por la actividad de la pseudoperoxidasa en grupo hemo.
-Requiere dieta como preparación previa para mejorar validez, evitando AAS,
AINES, vitamina C, carne roja, pescado aves, y vegetales crudos que
aumentan falsos positivos.
-FALSOS POSITIVOS (2-10%).Cuanto más rígida la dieta, menos
cumplimiento y más falsos+.
-Hay que tomar 2 muestras de c/deposición x 3 días consecutivos (porque
los pólipos a veces no sangran o lo hacen intermitentemente). El falso +
arrastra angustia y escalada a la FCC. Frecuencia anual/bianual/trianual.
-Por ECA: Reducción demostrada en mortalidad por CCR de 23% a 10a, con
posterior FCC en el 80%.Fuera de los ECA, la aceptación de la FCC es 50%.
 3. Que tests se utilizan en el tamizaje del CCR?
2. Sangre oculta en Materia fecal por método de InmunoQuímica.
-Detectan sangre en M Fecal por la actividad de anticuerpos monoclonales
sobre HB humana entera: Falsos (-) en sangrados altos x degradación d HB
y mayor tasa de error con temperaturas + de 20 grados (degrada HB)
-No requiere dieta como preparación (no se sabe efecto de medicam?)
-Falsos + 4%.(menores por su especificidad sobre humana)
-Con única muestra. Frecuencia cada 1-2-3 años.
-Mayor aceptación de la población. Permite uso de kits a distancia.
-Método más caro que el guayaco… al tener menos F+ pareciera equiparar
en costo efectividad al bajar el n°de fcc secundarias.
-Hay RS/MA con mayor poder diagnóstico de la IH.Se usan c/resultados
cuantitavos (c/valores de corte definidos por el usuario) o cuantitativo (con
valor de corte fijo en los kits). Los datos actuales no confirman superioridad
clara de ningún valor de corte cuanti o cualitativo.